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EDUCAR-01PREGRADO2019-2 CREDITO -

EDUCACION SUPERIOR

Tipo de identificacion

Numero de identificacion

NOMBRES Y APELLIDOS

Departamento ,ciudad y fecha de nacimiento

Ciudad y fecha de expedicion del Documento de


Idetificacion
Direccion de residencia, departamento y municipio Nucleo
Familiar - ESTRATO - Como registra en el recibo de
energia
Telefono de residencia y Celular

Correo electronico y contraseña ( para poder ingresar el


formualrio luego lo pueden moficar la clave)

Estado civil

Universidad donde va estudiar

Departamento y Municipio sede de estudios

Carrera que va estudiar

Nivel Academico ( tecnico, tecnologico o universitario)


Duracion del programa en semestre

A que semestre ingresa

Tipo de Solicitud ( Matricula o Sostenimiento)

Promedio de notas semestre anterior

Valor matricula semestre

Valor solicitado (de 1 a 5 SLMLV) Sostenimiento


Fecha de presentacion SNP ICFES y con que numero de
identificacion la realizo

Codigo SNP ICFES (AC)

Si perteneces COMUNIDAD INDIGENA o Victima Conflicto

Colegio donde se graduo BACHILLER

Tipo de Colegio que se graduo ( privado, oficial u otro)

Departamento y Municipio donde se graduo


INFORMACION DEL NUCLEO FAMILI
INFORMACION PADRE
Numero de identificacion

NOMBRES COMPLETOS

Telefono de residencia o Celular


INFORMACION MADRE

Numero de identificacion

NOMBRES COMPLETOS

Telefono de residencia o Celular


DATOS LABORALES DEL NUCLEO FAM

DATOS LABORALES DEL PADRE

Actividad Laboral
DATOS LABORALES DE LA MADR

Actividad Laboral
UNA REFRENCIA PERSONAL DEL ESTU

Numero de identificacion

NOMBRES COMPLETOS

Direccion de residencia, departamento y municipio


Estrato - Telefono de residencia o Celular

OTRO FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED DEL

Numero de identificacion

NOMBRES COMPLETOS

Direccion de residencia, departamento y municipio

Estrato - Telefono de residencia o Celular


INFORMACION DEL CODEUDOR

Numero de identificacion

NOMBRES COMPLETOS

Departamento ,ciudad y fecha de nacimiento

Ciudad y fecha de expedicion dela cedula

Direccion de residencia, departamento y municipio

Tipo de vivienda : Propia, arrendada , familiar

celular

Estado civil

ocupacion

Si la labora en alguna empresa de nomina **

Empresa donde labora

Direccion de la Empresa

Telefono de la Empresa

Cargo
Antigüedad
Sueldo actual

Tipo de contrato

Actividad Independiente - en lo que se desempeña

DATOS ACADEMICOS - CODEUDO

Estudios realizados ( bachiller, tecnico, tecnologico,


universitario, posgrado)
DATOS FINANCIEROS CODEUDO
Sueldo

Ingresos por arrendamiento

Ingresos por pension

Otros ingresos

concepto otros ingresos

Gastos familiares

Gastos Arrendamiento

Pagos otras deudas - Bancos

Personas a cargo

Total gastos

Pasivos : lo que le debe a Bancos

Activos : Bienes

Patrimonio : Propiedades a nombre del codeudor


CEDULA DE CUIDADANIA

1124866627

JUAN DAVID MORENO LAVAO

FLORENCIA-CAQUETA 02 DE ENERO DE 1999

MOCOA-PUTUMAYO 19 DE ENERO 2017

BARRIO LOS PRADOS

312288001

jdm10299@hotmail,com (1124866627JDML)

SOLTERO

FONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

MOCOA-PUTUMAYO

INGENIERIA CIVIL
INSTITUCION EDUCATIVA PIO XII

OFICIAL

MOCOA-PUTUMAYO
INFORMACION DEL NUCLEO FAMILIAR
INFORMACION PADRE

79946189

JUAN CARLOS MORENO ZARATE

3133720336
INFORMACION MADRE

40079000

ADRIANA LILIAN LAVAO IBAÑEZ

3214800341
DATOS LABORALES DEL NUCLEO FAMILIAR

DATOS LABORALES DEL PADRE

INDEPENDIENTE
DATOS LABORALES DE LA MADRE

AUXILIAR EN SALUD ORAL


UNA REFRENCIA PERSONAL DEL ESTUDIANTE

1118292800

YESSICA SAMPEDRO

MOCOA-PUTUMAYO
311442645

AMILIAR QUE NO VIVA CON USTED DEL ESTUDIANTE

1117487097

ANDRES MORENO ZARATE

MOCOA-PUTUMAYO

3107720106
INFORMACION DEL CODEUDOR

40079000

ADRIANA LILIAN LAVAO IBAÑEZ

FLORENCIA-CAQUETA 22 DE MAYO DE 1980

FLORENCIA-CAQUETA 04 DE AGOSTO DE 1998

MOCOA-PUTUMAYO

ARRENDADA

3214800341

SEPARADA

AUXILIAR EN SALUD ORAL


DATOS ACADEMICOS - CODEUDOR

TECNICO
DATOS FINANCIEROS CODEUDOR