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1102 SECCIÓN 16 Prevención de las enfermedades y mantenimiento de salud

204 Suspensión del tabaquismo

En Estados Unidos, cada año mueren más de 400 000 personas a causa del tabaquismo: 1 de cada 5 muer-
tes en todo el país. Cerca de 40% de los fumadores muere en forma prematura, a menos que abandone
el hábito; en el cuadro 204-1 se enumeran las principales enfermedades que provoca el tabaquismo.

ESTUDIO DEL PACIENTE


ADICCIÓN A LA NICOTINA
A todos los pacientes se les debe interrogar sobre tabaquismo, qué tanto fuman, cuánto tiempo
han fumado, si han intentado dejar de fumar en el pasado y si a la fecha están interesados en
dejar de fumar; incluso aquellos individuos que refieren no estar interesados en dejar de fumar
deben ser alentados a que abandonen el tabaquismo. Es necesario ofrecer un mensaje médico
claro, enfático y personalizado acerca de que el tabaquismo constituye un problema grave de
salud. Se debe establecer una fecha para renunciar en las siguientes semanas después de la con-
sulta y alguna persona adscrita al consultorio debe llevar a cabo el seguimiento alrededor de la
fecha fijada. La incorporación de la ayuda de la medicina para que el paciente abandone el
tabaquismo exige algunos cambios en la infraestructura. Algunos de éstos son los siguientes:
• Incluir en la anamnesis del paciente preguntas sobre el tabaquismo y el interés en dejar de fumar
• Preguntar a los individuos si fuman, como parte del interrogatorio inicial que lleva a cabo el
personal que trabaja en el consultorio
• Señalar al tabaquismo como un problema en el expediente médico
• Programar el seguimiento del sujeto en la fecha fijada para abandonar el hábito

  CUADRO 204-1    Riesgos relativos de los fumadores actuales


  Fumadores actuales
Enfermedad o problema Varones Mujeres
Cardiopatía coronaria
  Edad 35 a 64 2.8 3.1
  Edad ≥65 1.5 1.6
Apoplejía
  Edad 35 a 64 3.3 4
  Edad ≥65 1.6 1.5
Aneurisma aórtico 6.2 7.1
Obstrucción crónica de las vías respiratorias 10.6 13.1
Cáncer
  Pulmonar 23.3 12.7
 Laríngeo 14.6 13
  Labio, cavidad bucal, faringe 10.9 5.1
  Esófago 6.8 7.8
  Vejiga, otros órganos urinarios 3.3 2.2
  Riñón 2.7 1.3
  Páncreas 2.3 2.3
  Estómago 2 1.4
 Hígado 1.7 1.7
  Colorrectal 1.2 1.2
  Cuello uterino 1.6
  Leucemia mieloide aguda 1.4 1.4
Síndrome de muerte súbita infantil 2.3
Síndrome de insuficiencia respiratoria infantil 1.3
Bajo peso al nacer 1.8

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Suspensión del tabaquismo CAPÍTULO 204 1103

TRATAMIENTO ADICCIÓN A LA NICOTINA


• Las normas del ejercicio clínico sugieren diversas acciones farmacológicas y no farmacológi-
cas para ayudar a dejar de fumar (cuadro 204-2).
• Existen diversos productos que sustituyen a la nicotina, parches, goma de mascar y pastillas
de nicotina que se expenden sin receta, además de inhaladores nasales y bucales de nico-
tina que se venden con prescripción; estos productos se pueden utilizar durante tres a seis
meses y la dosis se reduce de manera gradual a medida que aumenta la duración de la abs-
tinencia.
• Algunos fármacos cuya eficacia se ha demostrado son los antidepresivos como el bupropión
(300 mg diarios divididos en varias dosis durante seis meses) y la vareniclina, un agonista
parcial del receptor nicotínico de acetilcolina (dosis inicial, 0.5 mg diario, con aumento hasta
1 mg cada 12 h al octavo día; el tratamiento se puede prolongar hasta seis meses). Los anti-
depresivos son más eficaces en los individuos con antecedentes de síntomas depresivos.
• La clonidina y la nortriptilina son de utilidad para individuos en los que han fracasado trata-
mientos de primera línea.
• En la actualidad se recomienda ofrecer tratamiento farmacológico, casi siempre con alguna
sustancia que sustituya a la nicotina y vareniclina, a toda persona que lo acepte y suministrar
asesoramiento y otros apoyos como parte de los intentos por suspender el tabaquismo.

PREVENCIÓN
Alrededor de 85% de los fumadores empieza a fumar durante la adolescencia; la prevención debe
comenzar en una etapa muy temprana, de preferencia durante la primaria. Los médicos que tratan

  CUADRO 204-2    Protocolo de práctica clínica


Acciones médicas
Preguntar: es necesario identificar de manera sistemática en cada consulta a los individuos que consumen tabaco
Asesorar: hay que pedir de forma insistente a los fumadores que abandonen el tabaquismo
Identificar a los fumadores que desean suspender el hábito
Ayudar al paciente a renunciar al hábito
Concertar las consultas de seguimiento
Acciones farmacológicas eficacesa
Tratamientos de primera línea
  Goma de mascar de nicotina (1.5)
  Parche de nicotina (1.9)
  Inhalador nasal de nicotina (2.7)
  Inhalador bucal de nicotina (2.5)
  Pastillas de nicotina (2.0)
  Bupropión (2.1)
  Vareniclina (2.7)
Tratamientos de segunda línea
  Clonidina (2.1)
  Nortriptilina (3.2)
Otras acciones eficacesa
Asesoramiento médico o de otro tipo (10 min) (1.3)
Programas intensivos para renunciar al tabaquismo (cuando menos cuatro a siete sesiones de 20 a 30 min de duración
a intervalos de dos y de preferencia ocho semanas) (2.3)
Sistema para identificar el tabaquismo con bases clínicas (3.1)
Asesoramiento por personal que no es médico y apoyo social de la familia y los amigos
Asesoramiento telefónico (1.2)
a La cifra que aparece después de la acción corresponde al múltiplo del éxito de la suspensión del tabaquismo en

comparación con la falta de acciones.

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1104 SECCIÓN 16 Prevención de las enfermedades y mantenimiento de salud

a adolescentes deben conocer la prevalencia de este problema e identificar si sus pacientes consu-
men tabaco, así como reforzar el hecho de que la mayoría de los adolescentes y adultos no fuma y
explicar que todos los tipos de tabaco son adictivos y nocivos.

Para una revisión más detallada, véase Burns DM: Adicción a la


nicotina, cap. 470, p. 2729, en Harrison, Principios de medicina inter-
na, 19a ed.

205 Salud de la mujer

Las causas más frecuentes de muerte, tanto en varones como en mujeres, son las cardiopatías y el
cáncer; pese a que se presupone que el cáncer de mama es la causa más común de muerte por cáncer,
en realidad es el cáncer pulmonar la causa primera de muerte. Estas creencias erróneas perpetúan la
atención incorrecta hacia los factores de riesgo que se pueden modificar en la mujer, como dislipide-
mia, hipertensión y tabaquismo. Además, puesto que las mujeres en Estados Unidos viven un pro-
medio de 5.1 años más que los varones, la mayor parte de la carga de la enfermedad por numerosos
trastornos ligados a la edad (p. ej., hipertensión, enfermedad de Alzheimer) recae en las mujeres.

DIFERENCIAS DE GÉNERO EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD


ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (CAP. 182)
La enfermedad de Alzheimer es dos veces más frecuente en mujeres que en varones debido a que
éstas son más longevas y en virtud de algunas diferencias de género en cuanto al tamaño del cere-
bro, así como su estructura y organización funcional. El impacto del tratamiento hormonal posme-
nopáusico sobre la función cognitiva y el desarrollo de enfermedad de Alzheimer no son conclu-
yentes, aunque algunos estudios sugieren incremento en el riesgo.

CARDIOPATÍA CORONARIA (CAPs. 119-121)


La presentación de la cardiopatía coronaria es diferente en las mujeres, quienes suelen ser entre 10
y 15 años mayores que los varones con el mismo problema y es más probable que padezcan otras
enfermedades, como hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva y diabetes. Las mujeres más a
menudo tienen síntomas atípicos como náusea, vómito, indigestión, dorsalgia y tienen menos pro-
babilidad de reconocer estos síntomas y realizar llamadas a los servicios de urgencias. Los médicos
tienen menos probabilidades de sospechar una cardiopatía en la mujer con dolor torácico y realizar
procedimientos cardiacos, tanto diagnósticos como terapéuticos, en la mujer. Los factores de riesgo
convencionales de cardiopatía coronaria son los mismos en varones y mujeres, si bien las mujeres
se someten a menos maniobras destinadas a reducir sus factores de riesgo modificables que los
varones. La prevalencia de CHD se ha incrementado en mujeres de edad madura, momento en el
cual la prevalencia en varones permanece sin cambios o tiende a disminuir. El marcado aumento
de la cardiopatía coronaria observado después de la menopausia u ooforectomía sugiere que los
estrógenos endógenos tienen efecto cardioprotector. Sin embargo, en estudios controlados como el
Women’s Health Initiative y otros protocolos aleatorizados no se ha demostrado que el tratamiento
de reemplazo hormonal en mujeres posmenopáusicas tenga el mismo efecto. El tratamiento con
estrógeno más progestina se ha relacionado con aumento de los incidentes cardiovasculares. No se

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