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Cefalea CAPÍTULO 49 215

49 Cefalea

ESTUDIO DEL PACIENTE


Cefalea
Es una de las razones principales por las que los pacientes buscan atención médica; puede ser
primaria o secundaria (cuadro 49-1). El primer paso es distinguir las causas benignas de las
afecciones graves. En el cuadro 49-2 se enumeran los síntomas que despiertan la sospecha de
una condición grave. La intensidad del dolor rara vez tiene utilidad diagnóstica; la mayoría de
los pacientes que acuden a urgencias con el peor dolor de cabeza de su vida padece de migraña.
La ubicación de la cefalea en ocasiones sugiere lesión de ciertas estructuras locales (dolor
temporal en la arteritis de células gigantes, dolor facial en la sinusitis). Tanto un aneurisma roto
(inicio súbito) como la cefalea en racimos (que alcanza su punto máximo en 3 a 5 min) y la
migraña (que se establece en un lapso de minutos u horas) difieren en cuanto al tiempo para
alcanzar la intensidad máxima. El dolor desencadenado por algún factor ambiental sugiere
etiología benigna.
En el estudio de la cefalea es importante realizar una exploración neurológica completa.
Cuando los resultados son anormales o se sospecha una causa grave, está indicado realizar
algún estudio de imagen (CT o MRI). Cuando existe posibilidad de meningitis (rigidez cervi-
cal, fiebre) o hemorragia subaracnoidea (después de un estudio de imagen negativo) se requie-
re una punción lumbar (LP). También es importante valorar el estado psicológico del paciente,
puesto que existe cierta relación entre el dolor y la depresión.

MIGRAÑA
Se trata de un síndrome de cefalea benigna y recurrente acompañada de otros síntomas de disfun-
ción neurológica en combinaciones diversas. La causa más común es secundaria a tensión; afecta
alrededor de 15% de las mujeres y 6% de los varones, anualmente. En el cuadro 49-3 se enumeran los
criterios para el diagnóstico de migraña. Por lo general, inicia en la infancia, adolescencia o juventud,
pero la primera crisis puede ocurrir a cualquier edad. A menudo se presentan antecedentes heredo-
familiares. Las mujeres podrían ser más propensas a sufrir crisis durante el ciclo menstrual. La tríada
clásica es: síntomas visuales (escotomas o centelleos), sensitivos o motores prodrómicos, cefalea pul-
sátil unilateral, náusea y vómito. La mayor parte de los pacientes no presenta aura visual o algún otro
síntoma premonitorio, por lo que se refiere como “migraña común”. La fotofobia y la fonofobia son
comunes. Algunas veces aparece vértigo. También puede haber alteraciones neurológicas focales sin
cefalea o vómito (equivalentes de migraña). En forma típica, una crisis dura entre 4 y 72 h y se alivia
después de dormir. Las crisis pueden desencadenarse por la luz intensa o brillante, ruido, enojo,
estrés, esfuerzo físico, cambios hormonales, falta de sueño, alcohol u otra estimulación química.

  CUADRO 49-1    Causas frecuentes de cefalea


Cefalea primaria Cefalea secundaria
Tipo % Tipo %
Tensional 69 Traumatismo craneoencefálico 63
Migraña 16 Infección generalizada 4
Punzante idiopática 2 Trastornos vasculares 1
De esfuerzo 1 Hemorragia subaracnoidea <1
Histamínica 0.1 Tumor cerebral 0.1
Fuente: After J Olesen et al.: The Headaches. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005.

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216 SECCIÓN 3 Síntomas comunes

  CUADRO 49-2    Síntomas de cefalea que sugieren un trastorno de fondo grave


Cefalea de inicio súbito
Primera cefalea intensa
Se trata de la “peor” cefalea de la vida
Vómito que precede a la cefalea
Aumenta de manera subaguda en días o semanas
Dolor inducido por flexionarse, levantar objetos, toser
Dolor que altera el sueño o se manifiesta de inmediato al despertar
Enfermedad sistémica conocida
Comienza después de los 55 años
Fiebre o signos generalizados inexplicables
Exploración neurológica anormal
Se acompaña de hipersensibilidad circunscrita, p. ej., en la región de la arteria temporal

TRATAMIENTO MIGRAÑA
• Existen tres estrategias terapéuticas para la migraña: medidas no farmacológicas (como evi-
tación de factores específicos que desencadenan la migraña; los pacientes pueden obtener
información en www.achenet.org); tratamiento de las crisis agudas con fármacos (cuadros
49-4 y 49-5); y profilaxia (cuadro 49-6).
• En la mayor parte de los pacientes con migraña, es necesario administrar tratamiento
farmacológico, pero en algunos basta con evitar o regular los factores ambientales
desencadenantes.
• Los principios generales del tratamiento farmacológico son los siguientes:
– Los índices de respuesta varían de 50 a 70%;
– La elección del fármaco inicial es empírica, depende de la edad, enfermedades concomi-
tantes y perfil de efectos colaterales;
– Es posible que se requieran varios meses para valorar la eficacia de cada tratamiento
profiláctico;
– Cuando en una crisis aguda se requieren fármacos adicionales 60 min después de la pri-
mera dosis, la dosis inicial debe aumentarse en la crisis ulterior u otra clase de fármacos
administrados.
• Las crisis agudas de migraña leve o moderada a menudo responden a los antiinflamatorios
no esteroideos (NSAID) que se venden sin prescripción médica, cuando se administran en
fase temprana.
• Los triptanos se utilizan mucho, pero a menudo existen varias presentaciones.

  CUADRO 49-3    Criterios simplificados para el diagnóstico de migraña


Crisis repetidas de cefalea con duración de 4 a 72 h en pacientes con exploración física normal, sin otra
causa razonable de cefalea, y:
Al menos dos de las características siguientes: Además de al menos una de las características siguientes:
Dolor unilateral Náusea/vómito
Dolor pulsátil Fotofobia y fonofobia
Aumenta con el movimiento  
Intensidad moderada o alta  
Fuente: Adaptado de la International Headache Society Classification (Headache Classification Committee of the
International Headache Society, 2013).

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Cefalea CAPÍTULO 49 217

  CUADRO 49-4    Tratamiento de la migraña aguda


Fármaco Dosis
Analgésicos simples  
Paracetamol, ácido acetilsalicílico, cafeína 2 tabletas o comprimidos c/6 h (máximo 8/día)
NSAID  
Naproxeno 220-550 mg VO c/12 h
Ibuprofeno 400 mg VO c/3-4 h
Ácido tolfenámico 200 mg VO. Puede repetirse transcurridas 1-2 h
Diclofenaco K 50 mg PO con agua
Agonistas del receptor 5-HT1
Orales  
Ergotamina 1 mg, cafeína 100 mg 1 o 2 tabletas al inicio, luego 1 tableta c/30 min
(máximo 6/día, 10/semana)
Naratriptán 1 tableta de 2.5 mg al inicio; puede repetirse después
de 4 h
Rizatriptán 1 tableta de 5 a 10 mg al incio; puede repetirse después
de 2 h (máximo 30 mg/día)
   
Sumatriptán 1 tableta de 50 a 100 mg al inicio; puede repetirse después
de 2 h (máximo 200 mg/día)
Frovatriptán 1 tableta de 2.5 mg al inicio; puede repetirse después
de 2 h (máximo 5 mg/día)
Almotriptán 1 tableta de 12.5 mg al inicio; puede repetirse después
de 2 h (máximo 25 mg/día)
Eletriptán 40 u 80 mg
Zolmitriptán 1 tableta de 2.5 mg al inicio; puede repetirse después
de 2 h (máximo 10 mg/día)
   
Nasales  
Dihidroergotamina Antes de aplicar el aerosol nasal, debe purgarse la bomba
cuatro veces; se aplica 1 aspersión (0.5 mg) seguida 15 min
después por otra
Sumatriptán 5 a 20 mg mediante 4 aspersiones de 5 mg o una de 20 mg
(puede repetirse después de 2 h, sin exceder 40 mg/día)
Zolmitriptán 5 mg en una sola aspersión (puede repetirse después
de 2 h, sin exceder 10 mg/día)
Parenteral  
Dihidroergotamina 1 mg IV, IM o SC al inicio y c/h (máximo 3 mg/día, 6 mg/
semana)
Sumatriptán 6 mg SC al inicio (puede repetirse después de 1 h; máximo
2 dosis/24 h)

(continúa)

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218 SECCIÓN 3 Síntomas comunes

  CUADRO 49-4    Tratamiento de la migraña aguda (Continuación)


Fármaco Dosis
Antagonistas dopaminérgicos
Orales  
Metoclopramida 5-10 mg/día
Proclorperazina 1-25 mg/día
Parenteral  
Clorpromazina 0.1 mg/kg IV a 2 mg/min; máximo 35 mg/día
Metoclopramida 10 mg IV
Proclorperazina 10 mg IV
Otros  
Orales  
Paracetamol, 325 mg, más diclorofenazona, 100 mg, más 2 cápsulas al inicio seguidas por 1 cápsula c/h
isometepteno, 65 mg (máximo 5 cápsulas)
Nasales  
Butorfanol 1 mg (1 aspersión en una narina); puede repetirse si es
necesario en 1-2 h
Parenterales  
Opioides Formulaciones y dosis múltiples; véase el cuadro 5-2
aNo todos los fármacos están indicados específicamente para la migraña de acuerdo con la FDA. Deben
consultarse las guías y leyes locales.
Nota: algunas veces los antieméticos (p. ej., domperidona 10 mg u ondansetrón 4 a 8 mg) o procinéticos (p. ej.,
metoclopramida, 10 mg) constituyen complementos útiles.
Abreviaturas: NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; 5-HT, 5-hidroxitriptamina.

• La recurrencia es menor con los derivados de la ergotamina, pero más frecuente náusea.
• Los antidepresivos tricíclicos son el tratamiento de primera elección como profilácticos para
las personas jóvenes con dificultad para dormir; en ancianos, el fármaco de primera elección
suele ser el verapamilo.

Cefalea tensional
Es frecuente en todos los grupos de edad. El dolor suele ser bilateral de tipo opresivo. Puede persis-
tir por horas o días. Por lo general evoluciona en forma lenta.
• Suele responder a analgésicos simples como paracetamol, ácido acetilsalicílico o NSAID.
• Muchas veces se relaciona con estrés; responde a ciertas medidas conductuales, incluida la rela-
jación.
• En la profilaxia de la cefalea crónica de tipo tensional puede ser útil la amitriptilina.

Cefalea histamínica
Es una variedad poco común de cefalea primaria; su frecuencia en la población general es de 0.1%.
Se caracteriza por episodios de dolor retroorbitario recurrente, profundo y unilateral. Puede haber
lagrimeo y escurrimiento nasal y congestión conjuntival unilaterales. Rara vez se acompaña de
molestias visuales, náusea o vómito. A diferencia de la migraña, los pacientes con cefalea histamí-

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Cefalea CAPÍTULO 49 219

  CUADRO 49-5    Clasificación clínica de los tratamientos específicos para la migraña aguda
Situación clínica Opciones terapéuticas
NSAID/otros analgésicos que fallan Primer nivel
  Sumatriptán, 50-100 mg VO
  Almotriptán, 12.5 mg VO
  Rizatriptán, 10 mg VO
  Eletriptán, 40 mg VO
  Zolmitriptán, 2.5 mg VO
  Efecto más lento/mejor tolerancia
  Naratriptán, 2.5 mg VO
  Frovatriptán, 2.5 mg VO
  Cefalea poco frecuente
  Ergotamina, 1-2/100 mg VO
  Dihidroergotamina, 2 mg en aerosol nasal
Náusea temprana o dificultad para deglutir las Zolmitriptán, 5 mg en aerosol nasal
tabletas  Sumatriptán, 20 mg en aerosol nasal
Rizatriptán, 10 mg en oblea
Recurrencia de cefalea Ergotamina, 2 mg (más efectiva PR; por lo general, con cafeína)
  Naratriptán, 2.5 mg VO
  Almotriptán, 12.5 mg VO
  Eletriptán, 40 mg
El paciente no tolera el tratamiento Naratriptán, 2.5 mg
Almotriptán, 12.5 mg
Vómito temprano Zolmitriptán, 5 mg en aerosol nasal
  Sumatriptán, 25 mg PR
  Sumatriptán, 6 mg SC
Cefalea vinculada con la menstruación Profilaxia
  Ergotamina VO por la noche
  Parches de estrógenos
  Tratamiento
  Triptanos
  Dihidroergotamina en aerosol nasal
Síntomas que evolucionan con gran rapidez  Zolmitriptán, 5 mg en aerosol nasal
Sumatriptán, 6 mg SC
Dihidroergotamina, 1 mg IM

nica tienden a desplazarse durante las crisis. Una de sus características principales es la periodici-
dad. En forma típica, ocurre diario con una o dos crisis unilaterales, de duración relativamente
corta por ocho a 10 semanas en un año. El alcohol es un desencadenante.
• La profilaxia se basa en verapamilo (40 a 80 mg c/12 h al inicio), litio (400 a 800 mg/día), pred-
nisona (60 mg/día por siete días, seguida por una reducción adicional de 21 días).
• Durante la crisis aguda es útil administrar un flujo alto de oxígeno (10 a 12 L/min por 15 a 20
min) o sumatriptán (6 mg SC o 20 mg en aerosol nasal).

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220 SECCIÓN 3 Síntomas comunes

  CUADRO 49-6    Tratamientos preventivos de la migrañaa


Fármaco Dosis Efectos secundarios seleccionados
Pizotifénb 0.5-2 mg/día Aumento de peso
    Somnolencia
β Bloqueador    
 Propanolol 40-120 mg c/12 h Reducción de energía
 Metoprolol 25-100 mg c/12 h Cansancio
    Síntomas posturales
    Contraindicado en asma
Antidepresivos    
 Amitriptilina 10-75 mg por la noche Somnolencia
 Dotiepina 25-75 mg por la noche  
 Nortriptilina 25-75 mg por la noche Nota: algunos pacientes podrían necesitar una dosis total
de 10 mg, aunque en términos generales se requieren 1 a
1.5 mg/kg de peso corporal.
 Venlafaxina 75-150 mg/día  
Anticonvulsivos    
 Topiramato 25-200 mg/día Parestesias
    Síntomas cognitivos
    Pérdida de peso
    Glaucoma
    Precaución en nefrolitiasis
 Valproato 400-600 mg c/12 h Somnolencia
    Aumento de peso
    Temblor
    Caída del pelo
    Malformaciones fetales
    Anomalías hematológicas o hepáticas
Serotonérgicos    
 Metisergidac 1-4 mg/día Somnolencia
    Calambres en miembros inferiores
    Caída del pelo
    Fibrosis retroperitoneal (necesario suspender 1 mes cada
6 meses)
Otras clases    
 Flunarizinab 5-15 mg/día Somnolencia
    Aumento de peso
    Depresión
    Parkinsonismo
 Candesartán 16 mg c/24 h Mareo
Migraña crónica    
 Toxina onabotulínica tipo 155 U Pérdida del surco de la frente
A
No existe evidencia convincente en estudios con grupo  
testigo
 Verapamilo    
(continúa)

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Cefalea CAPÍTULO 49 221

  CUADRO 49-6    Tratamientos preventivos de la migrañaa (Continuación)


Fármaco Dosis Efectos secundarios seleccionados
Los estudios con grupo testigo demuestran que carece de  
efecto
 Nimodipina    
 Clonidina    
 Inhibidores de la capta-    
ción de serotonina:
fluoxetina
a Se enumeran los fármacos profilácticos más utilizados con dosis razonables y efectos secundarios. No todos

los fármacos están aprobados por la FDA; deben consultarse los reglamentos y lineamientos locales.
b No está disponible en Estados Unidos.
c A la fecha no se encuentra disponible a nivel mundial.

• Muchos casos resistentes responden a la estimulación cerebral profunda de la materia gris hipo-
talámica posterior que es el tratamiento con menos penetración corporal de la estimulación del
nervio occipital.
Cefalea posconcusión
Es frecuente después de accidentes automovilísticos u otros traumatismos craneoencefálicos; no
suele acompañarse de lesión grave ni de pérdida del conocimiento. Cefalea, mareo, vértigo, altera-
ciones de la memoria, concentración deficiente e irritabilidad; remiten en forma característica tras
semanas o meses. La exploración neurológica y los estudios de neuroimagen son normales. No es
un trastorno funcional; su causa se desconoce y el tratamiento no suele ser satisfactorio.
Cefalea por punción lumbar
Es típico que inicie 24 a 48 h después de una punción lumbar; ocurre en 10 a 30% de estos proce-
dimientos. Postural: inicia cuando el paciente se sienta o se pone de pie, disminuye al acostarse. La
mayor parte de los casos tiene remisión espontánea en menos de una semana. En muchos de los
pacientes es beneficiosa la administración oral o intravenosa de cafeína (500 mg IV transcurridas
2 h); los cuadros resistentes al tratamiento responden de inmediato a un parche epidural hemático.
Cefaleas que responden a la indometacina
Un grupo de enfermedades que responde de manera favorable a la indometacina (25 mg c/8 h o
c/12 h). Incluye:
• Hemicrania paroxística: episodios de cefalea unilateral intensa y de corta duración, por lo gene-
ral retroorbitaria y acompañada de fenómenos autónomos como epífora y congestión nasal.
• Hemicrania continua: dolor unilateral moderado y continuo intercalado con dolor intenso, que
algunas veces se acompaña de características autonómicas.
• Cefalea punzante primaria: dolor punzante confinado a la cabeza o rara vez a la cara, que dura
segundos o minutos.
• Cefalea primaria por tos: flexión del tronco o estornudos, que dura varios minutos. Por lo gene-
ral suele ser benigna, pero en algunos pacientes puede ser consecuencia de tumoraciones en la
fosa posterior; debe considerarse la realización de MRI de cráneo.
• Cefalea primaria de esfuerzo: características similares a la cefalea por tos y la migraña; pero
puede desencadenarse por cualquier tipo de ejercicio.

DOLOR FACIAL
La causa más frecuente de dolor facial es la dental: se desencadena por el contacto con alimentos
calientes, fríos o dulces. La exposición repetida al frío induce dolor odontológico. La neuralgia del
trigémino consta de episodios paroxísticos de dolor semejante a descargas eléctricas en la distribu-
ción del nervio trigémino; la neuralgia occipital se caracteriza por dolor occipital lancinante. Estos
trastornos se describen en el capítulo 187.

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