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1080 SECCIÓN 15 Psiquiatría y toxicomanía

Bulimia nerviosa
• Gastrointestinal: hipertrofia de las glándulas salivales, erosión dental por exposición a ácido
gástrico.
• Líquidos y electrolitos: hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis (por vómito) o acidosis (por
consumo excesivo de laxantes).
• Otras: callo en el dorso de la mano (por raspaduras repetidas de los dientes durante la inducción
de vómito).

TRATAMIENTO TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN


ANOREXIA NERVIOSA
El tratamiento familiar basado en el modelo Maudsley es eficaz en individuos jóvenes con
contingencias conductuales estrictas utilizados cuando la pérdida de peso se torna crítica.
Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser específicamente beneficioso, pero
deben tratarse la depresión y ansiedad que ocurren en forma simultánea. El aumento de peso
debe llevarse a cabo de manera gradual con un objetivo de 250 a 500 g por semana para evitar
complicaciones por la realimentación rápida (retención de líquidos, insuficiencia cardiaca
congestiva, dilatación gástrica aguda). La mayor parte de los individuos son capaces de lograr
la remisión en cinco años a partir del diagnóstico original.
BULIMIA
Los métodos terapéuticos eficaces incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
nina (SSRI), antidepresivos, por lo general en combinación con terapias cognitivo-conductua-
les, regulación de las emociones o psicoterapia interpersonal.

PRONÓSTICO
El pronóstico de la anorexia nerviosa es variable, pues algunos individuos se recuperan después de
un solo episodio, mientras que otros muestran episodios recurrentes o una evolución crónica. La
mortalidad sin tratamiento es de 5.1/1 000 por año, la más elevada entre las enfermedades psiquiá-
tricas. La bulimia tiene una evolución más benigna pero en 10 a 15% de los casos ocurre transición
a anorexia.

Para una revisión más detallada, véase Reus VI: Trastornos menta-
les, cap. 466, p. 2708, en Harrison, Principios de medicina interna,
19a ed.

199 Trastornos por consumo de alcohol

Estos trastornos se definen como dificultades repetidas por el consumo de alcohol en al menos dos
de 11 áreas de la vida que se agrupan en un mismo periodo de 12 meses (cuadro 199-1). Su grave-
dad se basa en el número de criterios positivos: leve con dos o tres criterios, moderado de cuatro a
cinco y grave de seis o más.

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Trastornos por consumo de alcohol CAPÍTULO 199 1081

  CUADRO 199-1    Clasificación de los trastornos por consumo de alcohol (AUD) con base en la quinta edición
del Diagnostic and statistical manual of mental disorder
Criterio
Cuando dos o más de los siguientes criterios ocurren en el mismo periodo de 12 meses se sugiere el diagnóstico de AUDa:
  El consumo de alcohol ocasiona incapacidad recurrente para satisfacer las obligaciones del individuo
  Beber de manera recurrente en situaciones de riesgo
 Consumir de manera continua alcohol pese a los problemas sociales o interpersonales relacionados con el consumo de
alcohol
 Tolerancia
  Síndrome de abstinencia o abuso de sustancias para evitar o aliviar los síntomas de abstinencia
  Beber en grandes cantidades o por un periodo más prolongado del programado
  Deseo persistente/intentos fallidos de detener o reducir el consumo de alcohol
  Dedica mucho tiempo a obtener o consumir alcohol o bien, a recuperarse de su consumo
 Deja de realizar actividades importantes o reduce el tiempo dedicado a las mismas a causa del consumo de alcohol
  Continúa bebiendo pese al conocimiento de los problemas físicos o psicológicos causados por el alcohol
  Deseo de consumo de alcohol

a AUD leve: se requieren dos a tres criterios; AUD moderada: se requieren cuatro a cinco criterios; AUD grave:

se requieren seis o más criterios.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El riesgo de dependencia del alcohol en el curso de la vida es de 10 a 15% para los varones y de 5 a
8% para las mujeres. En general, el primer problema vital importante derivado del consumo exce-
sivo de alcohol aparece al comienzo de la edad adulta, seguido de periodos de exacerbación y remi-
sión. La evolución no es irremediable; después del tratamiento, entre la mitad y dos tercios de los
pacientes mantienen la abstinencia por años y a menudo en forma permanente. Si el alcohólico no
deja de beber se acorta la duración de su vida en un promedio de 10 años debido al mayor riesgo
de muerte por cardiopatía, cáncer, accidentes o suicidio.
La detección sistemática del alcoholismo es importante dada su alta prevalencia. Es necesario
investigar acerca de problemas maritales o laborales, dificultades legales, antecedente de acciden-
tes, trastornos médicos y evidencia de tolerancia al alcohol. Otros cuestionarios estandarizados son
de utilidad en consultas saturadas, incluida la prueba de identificación de trastornos por consumo
de alcohol (AUDIT) que consta de 10 apartados (cuadro 199-2).
La asistencia médica sistemática exige atención a posibles enfermedades relacionadas con el al-
cohol y el propio alcoholismo:
1. Neurológicos: desmayos, convulsiones, delirium tremens, degeneración cerebelosa, neuropatía y
miopatía.
2. Gastrointestinales: esofagitis, gastritis, pancreatitis, hepatitis, cirrosis y hemorragia del tubo
digestivo.
3. Cardiovasculares: hipertensión y miocardiopatía.
4. Hematológicas: macrocitosis, deficiencia de folato, trombocitopenia y leucopenia.
5. Endocrinas: ginecomastia, atrofia testicular, amenorrea y esterilidad.
6. Esqueléticas: fracturas y osteonecrosis.
7. Cáncer: cáncer de mama, neoplasias malignas bucales, esofágicas y rectales.

Intoxicación alcohólica
El alcohol es un depresor del SNC que actúa sobre los receptores del ácido aminobutírico γ
(GABA), el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso. Pueden presentarse cambios
conductuales, cognitivos y psicomotores con concentraciones sanguíneas de alcohol de un mínimo
de 0.02 a 0.03 g/100 mL, una concentración que se alcanza con la ingestión de una o dos bebidas

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1082 SECCIÓN 15 Psiquiatría y toxicomanía

  CUADRO 199-2    Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT)a


Apartado Escala de cinco puntos (de menor a mayor)
  1.  ¿Con qué frecuencia toma una bebida alcohólica? Nunca (0) a 4+ por semana (4)
  2.  ¿Cuántas bebidas alcohólicas toma durante un día típico? 1 o 2 (0) a 10+ (4)
  3. ¿Con qué frecuencia toma seis o más bebidas en una sola Nunca (0) a todos los días o casi todos los días (4)
ocasión?
  4. ¿Con qué frecuencia durante el último año ha sentido que no Nunca (0) a todos los días o casi todos los días (4)
podía dejar de beber una vez que hubiera comenzado?
  5. ¿Con qué frecuencia durante el último año no ha hecho lo que Nunca (0) a todos los días o casi todos los días (4)
normalmente se esperaría de usted a causa de la bebida?
  6. ¿Con qué frecuencia en el último año ha necesitado una primera Nunca (0) a todos los días o casi todos los días (4)
bebida por la mañana para comenzar sus actividades después
de una sesión de intensa bebida?
  7. ¿Con qué frecuencia en el último año ha tenido la sensación de Nunca (0) a todos los días o casi todos los días (4)
culpa o remordimiento después de beber?
  8. ¿Con qué frecuencia en el último año no ha podido recordar lo Nunca (0) a todos los días o casi todos los días (4)
que ocurrió la noche previa por haber estado bebiendo?
  9. ¿Se ha lesionado usted o alguien más a consecuencia de su No (0) a sí, en el último año (4)
manera de beber?
10. ¿Algún familiar, amigo, médico u otro profesional de salud se No (0) a sí, en el último año (4)
ha preocupado por su manera de beber o le han recomendado
que deje de hacerlo?
aEn la prueba AUDIT, una puntuación total > 8 indica un consumo nocivo de alcohol y posible dependencia
del alcohol.

típicas. En la mayoría de los estados, la “intoxicación legal” se refiere a una concentración sanguí-
nea de alcohol de 0.08 g/100 mL; las concentraciones dos veces mayores a ésta pueden causar sueño
profundo, pero alterado. Puede ocurrir descoordinación, temblores, ataxia, confusión, estupor,
coma e incluso muerte con cifras de alcoholemia progresivamente más altas.

Abstinencia de alcohol
El consumo crónico de alcohol produce dependencia del SNC y el signo más incipiente de la absti-
nencia de alcohol son los temblores (“alucinosis alcohólica” o “desasosiego”), que se presenta cinco
a 10 h después de que decrece la ingestión de etanol. Esto puede ir seguido de convulsiones gene-
ralizadas en las primeras 24 a 48 h, que no requieren el inicio de tratamiento antiepiléptico. Con la
abstinencia grave sobreviene una hiperactividad autonómica (sudación, hipertensión, taquicardia,
taquipnea y fiebre) que se acompaña de insomnio, pesadillas, ansiedad y síntomas gastrointestina-
les.

Delirio (DT)
Es un síndrome de abstinencia muy grave que se caracteriza por hiperactividad autonómica pro-
funda, confusión extrema, agitación, ideas delirantes vívidas y alucinaciones (a menudo visuales y
táctiles) que comienza tres a cinco días después de la última bebida. La mortalidad es de 5 a 15%.

Encefalopatía de Wernicke
Síndrome relacionado con el alcohol que se caracteriza por ataxia, oftalmoplejía y confusión, a
menudo con nistagmo adjunto, neuropatía periférica, signos cerebelosos e hipotensión; hay altera-
ciones de la memoria inmediata, inatención y labilidad emocional.

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Trastornos por consumo de alcohol CAPÍTULO 199 1083

Sobreviene un síndrome de Wernicke-Korsakoff, que se distingue por amnesia anterógrada y


retrógrada y confabulación. El síndrome de Wernicke-Korsakoff es efecto de la deficiencia crónica
de tiamina, que origina lesión de los núcleos talámicos, los cuerpos mamilares y estructuras tron-
coencefálicas y cerebelosas.

DATOS DE LABORATORIO
Éstos consisten en anemia leve con macrocitosis, deficiencia de folato, trombocitopenia, granulo-
citopenia, pruebas funcionales hepáticas anormales, hiperuricemia e hipertrigliceridemia. Dos
pruebas sanguíneas con una sensibilidad y una especificidad ≥ 60% son la glutamiltransferasa γ
(GGT) (> 35 U) y la transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) (> 20 U/L o > 2.6%); es proba-
ble que la combinación de las dos sea más exacta que cualquiera de ellas por separado en la detec-
ción sistemática de altos grados de consumo de alcohol. Diversos estudios diagnósticos pueden
mostrar signos de disfunción orgánica relacionada con el alcohol.

TRATAMIENTO ALCOHOLISMO
ABSTINENCIA AGUDA
• La abstinencia aguda de alcohol se trata con múltiples vitaminas del grupo B, entre ellas
tiamina (50 a 100 mg IV o VO todos los días durante ≥ 1 semana) para restituir las reservas
agotadas; se utiliza la vía intravenosa cuando se sospecha síndrome de Wernicke-Korsakoff
porque en los alcohólicos no es fiable la absorción intestinal.
• Se administran fármacos depresores del SNC cuando se presentan convulsiones o hiperacti-
vidad autonómica, para detener el rápido estado de abstinencia en el SNC y permitir una
reducción más lenta y controlada de la sustancia. Las benzodiazepinas de baja potencia con
semividas prolongadas constituyen el fármaco de elección (p. ej., 10 mg VO cada 4 a 6 h de
diazepam y clordiazepóxido, 25 a 50 mg VO cada 4 a 6 h), porque producen concentraciones
sanguíneas muy estables del fármaco con un intervalo amplio de dosificación en el cual
funcionan. Los riesgos comprenden sobremedicación y sobresedación, que ocurre con
menos frecuencia en el caso de los fármacos de acción más breve (p. ej., oxazepam y loraze-
pam).
• En la abstinencia grave o el delirio suelen ser necesarias dosis altas de benzodiazepinas. Se
debe vigilar de manera rigurosa el estado hidroelectrolítico y los valores de glucemia. Es
decisivo el seguimiento cardiovascular y hemodinámico, ya que no son raros el colapso
hemodinámico ni las arritmias cardiacas.
• Las convulsiones generalizadas por abstinencia raras veces necesitan intervención farmaco-
lógica intensiva más allá de los fármacos que se administran al paciente habitual que expe-
rimenta un síndrome de abstinencia, es decir, dosis adecuadas de benzodiazepinas.

RECUPERACIÓN Y SOBRIEDAD
Asesoramiento, educación y métodos cognitivos
• En primer lugar, debe procurarse ayudar al alcohólico a lograr y mantener un alto grado de
motivación hacia la abstinencia. Para ello es necesario proporcionar educación en torno del
alcoholismo y dar instrucciones a la familia y los amigos para que dejen de proteger a la
persona de los problemas causados por el alcohol.
• Un segundo objetivo es ayudar al paciente a reajustarse a la vida sin alcohol y restablecer un
estilo de vida funcional a través de la asesoría, la rehabilitación vocacional y los grupos de
autoayuda, como Alcohólicos Anónimos (AA).
• Un tercer componente, la llamada prevención de las recaídas, ayuda a la persona a identificar
situaciones en las cuales es probable que vuelva a beber, y a formular métodos para contro-
lar estos riesgos e idear formas de adaptación que aumenten las posibilidades de volver a la
abstinencia en caso de que ocurra algún desliz.
• No se dispone de pruebas convincentes que indiquen que la rehabilitación de los pacientes
ingresados sea más eficaz que en condiciones ambulatorias.

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1084 SECCIÓN 15 Psiquiatría y toxicomanía

Tratamiento farmacológico
Varios fármacos son de utilidad en la rehabilitación alcohólica; por lo general, los fármacos se
continúan durante seis meses cuando se observa una respuesta positiva.
• El fármaco antagonista opioide naltrexona (50 a 150 mg/día VO o 380 mg/mes inyectados)
disminuye la probabilidad de volver a beber y acorta los periodos de recaída.
• Se puede utilizar un segundo compuesto, el acamprosato (2 g/día dividido en tres dosis
orales), un inhibidor del receptor de N-metil-d-aspartato; la eficacia al parecer es similar a la
de la naltrexona.
• La combinación de naltrexona y acamprosato puede ser mejor que cualquiera de estos fár-
macos aislados, aunque no todos los estudios concuerdan en esto.
• El disulfiram (250 mg/día), un inhibidor de la deshidrogenasa de aldehído, produce una
reacción desagradable y en potencia peligrosa en presencia de alcohol.

Para una revisión más detallada, véase Schuckit MA: Alcohol y


alcoholismo, cap. 467, p. 2723, en Harrison, Principios de medicina
interna, 19a ed.

200 Dolor de tórax

Los narcóticos u opiáceos se unen con receptores opioides específicos en el sistema nervioso cen-
tral (SNC) u otras partes del cuerpo. Estos receptores median los efectos opiáceos de la analgesia,
euforia, depresión respiratoria y estreñimiento. Los péptidos opioides endógenos (encefalinas y
endorfinas) son ligandos naturales para los receptores opioides y participan en la analgesia, memo-
ria, aprendizaje, gratificación, regulación del estado de ánimo y tolerancia al estrés.
Los opiáceos prototípicos, morfina y codeína, se obtienen del jugo de la amapola del opio. Los
fármacos semisintéticos producidos a partir de la morfina incluyen hidromorfona, diacetilmorfina
(heroína) y oxicodona. Los opioides sintéticos y los compuestos relacionados incluyen meperidina,
propoxifeno, difenoxilato, fentanilo, buprenorfina, tramadol, metadona y pentazocina. Todas estas
sustancias producen analgesia y euforia, además de dependencia física cuando se toman en dosis lo
bastante elevadas por periodos prolongados.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La prevalencia anual de 0.1% de dependencia a la heroína en Estados Unidos sólo representa un
tercio de la tasa de abuso de opiáceos con prescripción y es mucho menor a la tasa de 2% de depen-
dencia de la morfina en algunas partes de Asia. Desde 2007, los opiáceos por prescripción rebasaron
a la mariguana como la sustancia ilegal más frecuente con la que inician el abuso los adolescentes.

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