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ACN�

INTRODUCCI�N
Tambi�n llamado acn� vulgar, acn� juvenil, acn� polimorfo. Deriva del griego akme
(punto de elevaci�n, eflorescencia, apogeo).

Figura 1. Acn� juvenil


El acn� es la patolog�a dermatol�gica m�s frecuente, afecta alrededor del 80-90% de
los adolescentes, con un pico m�ximo de incidencia entre los 14 y 17 a�os. La
incidencia es igual en pacientes de todas las etnias, con una edad de inicio
variable, en mujeres entre los 12 y 13 a�os y en varones a los 13-14 a�os; la mayor
parte de los casos tienen resoluci�n durante la adolescencia, sin embardo en 12% de
las mujeres y 3% de los varones puede persistir hasta despu�s de los 44 a�os.
Representa el 25% de las consultas al dermat�logo , sin embargo, la prevalencia es
dif�cil de estimar, ya que frecuentemente se considera un fen�meno fisiol�gico
asociado al desarrollo, a la maduraci�n sexual, m�s que una enfermedad, tambi�n
porque las definiciones de acn� y su severidad var�an en los diferentes estudios y
textos de dermatolog�a.
El impacto psicol�gico negativo en los pacientes con acn� es una realidad que
afecta su calidad de vida y estabilidad emocional, por lo que la detecci�n y manejo
adecuado puede amortiguar y revertir las secuelas psicol�gicas.

DEFINICI�N
El acn� es una enfermedad multifactorial que afecta la unidad piloseb�cea. Afecta
la estructura y funci�n de esta �ltima, cl�nicamente se caracteriza por el
desarrollo de comedones, p�pulas, p�stulas, n�dulos, quistes, abscesos y flemones,
lesiones que a veces pueden tener secuelas cicatrizales. 3
Las lesiones se localizan en �reas de la piel en las que abundan los fol�culos
piloseb�ceos y con sensibilidad particular a los andr�genos: cara, tronco (�rea
central del t�rax anterior y parte superior de la espalda). En casos severos se
extiende a la mitad inferior del dorso y al tercio superior de los brazos. 3

ETIOPATOGENIA
En la patogenia del acn� existen cuatro factores b�sicos (Figura 2): aumento de la
secreci�n seb�cea, hiperqueratosis ductal con obstrucci�n del fol�culo piloseb�ceo,
colonizaci�n bacteriana por Propionibacterium acnes e inflamaci�n secundaria. 4

Figura 2. Representaci�n esquem�tica de la fisiopatolog�a del acn�.


El microcomed�n es la lesi�n inicial, resultado de la obstrucci�n de los fol�culos
seb�ceos por un exceso de sebo junto con c�lulas epiteliales descamadas procedentes
de la pared folicular (hiperqueratosis ductal). Estos dos factores causan lesiones
no inflamatorias como los comedones abiertos (puntos negros o barrillos) y los
microquistes o comedones cerrados. Una bacteria anaerobia, el P. acnes, prolifera
con facilidad en este ambiente y provoca la aparici�n de mediadores de la
inflamaci�n. 4

FACTORES ASOCIADOS
Los factores hereditarios juegan un papel importante en el acn�. La aparici�n del
cuadro en la posadolescencia se asocia en un 50% con la existencia de parientes en
primer grado afectados. Dentro de su patogenia se encuentran involucradas anomal�as
cromos�micas, fenotipos HLA, polimorfismo de genes y citocromos.3
Existen diversos s�ndromes en los que el acn� es una manifestaci�n importante, lo
que contribuye a su diagn�stico, entre ellos se encuentra: s�ndrome de Apert,
ectrodactilia/sindactilia, s�ndrome PAPA, diabetes mellitus tipo A resistente a la
insulina asociada a quintos metacarpianos cortos, s�ndrome de resistencia
hereditaria a los glucocorticoides, nevo de Becker, SAPHO, entre otros. 3
Se han asociado factores diet�ticos al desarrollo de acn� como el consumo de
chocolate, l�cteos, alimentos ricos en az�cares y grasas, sin embargo los estudios
realizados anteriormente no lograron demostrar relaci�n significativa con el
chocolate, leche, cacahuate y refresco de cola. Estudios recientes han identificado
una relaci�n entre las dietas no-occidentales, muy bajas en az�car y l�cteos, en
los que la poblaci�n no presenta acn�, incluso en personas entre 15 y 25 a�os.
Dichos estudios demostraron la influencia diet�tica en el desarrollo de acn� por
medio de la insulina y el factor de crecimiento similar a insulina tipo 1 (IGF-1),
donde los altos niveles gluc�micos estimulan la producci�n de estas hormonas, que
act�an como un amplificados de los efectos de andr�genos en la piel.
Entre otros factores nutricionales que influyen en esta patolog�a se encuentran el
zinc y los �cidos grasos esenciales. El zinc tiene m�ltiples efectos inmunol�gicos,
act�a como bacteriost�tico contra P. acnes, regula la producci�n de IGF-1 y IGF-R,
facilita la conversi�n de retinol a �cido retinoico, estimula la s�ntesis de
prote�na fijadora de retinol, inhibe la 5a-reductasa y la quimiotaxis de
neutr�filos.8
�cidos grasos omega-3 como EPA y DHA han demostrado tener propiedades
antiinflamatorias al reducir la producci�n de eicosanoides proinflamatorios y
leucotrienos.8
Se ha demostrado que el estr�s empeora las dermatosis inflamatorias, incluyendo al
acn�.8
El tabaquismo tambi�n participa en el acn� al disminuir los niveles de vitamina A y
E. El �cido nicot�nico se une al receptor de acetilcolina, lo cual conduce a
hiperplasia epitelial y obstrucci�n folicular.8

CLASIFICACI�N
El acn� se clasifica seg�n el tipo de lesi�n predominante en: no inflamatorio
(comed�nico), inflamatorio (papuloso), pustuloso, qu�stico, conglobata, queloideo y
fulminans.
Seg�n la intensidad se puede clasificar en leve, moderado y grave. El Grupo Ibero
Latinoamericano de Estudio del Acn� (GILEA) del CILAD propone la clasificaci�n que
se muestra en la tabla 1. 7
Seg�n la edad de presentaci�n Seg�n la lesi�n predominante y el grado de severidad
Formas
especiales Variantes
En la infancia Comed�nico Fulminans Neonatal
Infantil Cosm�tico
De la ni�ez Papulopustuloso Conglobata Por f�rmacos
Del adolescente Excoriado
Del adulto Noduloqu�stico Estival
Mec�nico o friccional
Ocupacional

MANIFESTACIONES CL�NICAS

Las lesiones suelen aparecer al inicio de la adolescencia; se presentan en la cara,


la frente, las mejillas, dorso de la nariz y ment�n; algunas veces se extienden al
cuello y t�rax.
Al principio hay comedones cerrados (blancos) o abiertos (negros) que se
transforman en p�pulas y p�stulas de diferente tama�o.

El pron�stico es peor si al inicio se presenta una distribuci�n facial central de


las lesiones. Si estas lesiones no se manipulan, evolucionan por brotes sin dejar
huella; por el contrario, en caso de maltrato o cuando son profundas, como los
quistes y abscesos, pueden dejar cicatrices.
La hiperpigmentaci�n posinflamatoria es m�s com�n en pieles oscuras, puede tardar
meses en desaparecer y a veces es permanente. Las lesiones persisten varios a�os y
evolucionan hacia la curaci�n espont�nea. A veces persisten m�s all� de los 25 a�os
de edad, lo que obliga a buscar causas hormonales, o ingesti�n de hal�genos,
vitaminas (complejo B) y otros medicamentos, entre ellos corticosteroides,
anticonvulsivos, antidepresivos, antipsic�ticos, antivirales, isoniazida, litio,
azatioprina y ciclosporina.
En el acn� conglobata las lesiones afectan la cara y el cuello, y est�n muy
extendidas en el tronco, donde son m�s intensas; hay comedones dobles (comunicados
por debajo de la piel), y predominio de grandes quistes, n�dulos y abscesos. Es una
entidad cr�nica que puede durar hasta los 40 a 50 a�os.

La variedad queloidea se presenta en pacientes con tendencia a formar cicatrices


hipertr�ficas o queloides; afecta con mayor frecuencia la regi�n esternal.

El acn� fulminans es una variedad ulcerosa rara de causa desconocida, casi


exclusiva de varones j�venes con antecedentes de acn� juvenil que presenta una
exacerbaci�n fulminante; en cara y tronco hay lesiones inflamatorias necr�ticas
ulceradas y costrosas sobre lesiones noduloqu�sticas.

En 50% de los enfermos hay mialgias y artralgias, con p�rdida de peso, fiebre,
anemia, leucocitosis y aumento de la sedimentaci�n eritroc�tica; puede coexistir
con lesiones osteol�ticas en hasta 40% de los casos, y con sinovitis, alopecia,
eritema nudoso y enfermedad de Crohn.

Otras formas cl�nicas son:


Acn� inverso
Se caracteriza por la tr�ada o t�trada de oclusi�n folicular: acn� conglobata,
hidradenitis supurativa perineogl�tea o axilar, foliculitis disecante de piel
cabelluda y quiste pilonidal. S�ndrome SAPHO. Cursa con: sinovitis, acn� grave,
pustulosis palmoplantar, hiperostosis y osteoartropat�a seronegativa. S�ndrome
PAPA. Trastorno muy raro de herencia autos�mica dominante que cursa con artritis
pi�gena est�ril, pioderma gangrenoso y acn� qu�stico; puede llegar a producir
destrucci�n articular grave.

Acn� neonatorum e infantil


Es m�s frecuente en varones; se observa en hasta 20% de los reci�n nacidos y puede
aparecer aun durante las primeras semanas de vida. Se relaciona con la gl�ndula
suprarrenal fetal desproporcionadamente grande, que produce una mayor cantidad de
dehidroepiandrostenediona (DHEA). Se observan comedones cerrados, p�pulas y
p�stulas en las mejillas, la frente y la nariz . Se desconoce la causa del acn�
infantil; aparece entre el tercer y sexto meses y desaparece entre los tres y
cuatro a�os de edad.

Acn� androg�nico
Es consecuencia de la producci�n excesiva de andr�genos por ovarios poliqu�sticos
(s�ndrome de Stein-Leventhal) u otras alteraciones endocrinas, como el s�ndrome
adrenogenital o de Cushing; suele estar representado por el s�ndrome SAHA:
seborrea, acn�, hirsutismo y alopecia. El diagn�stico se confirma por mediciones
hormonales: testosterona plasm�tica total y libre, androstenediona, sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S), hormona estimulante del fol�culo y prolactina,
adem�s de ecograf�a ov�rica.

Acn� excoriado de las j�venes


Es inducido por neurosis y casi exclusivo de mujeres. Hay unos cuantos comedones y
p�pulas que al ser manipulados dejan excoriaciones, costras y cicatrices.

Dermatosis acneiformes
Ocurren por inducci�n externa o por contacto, y reciben el nombre de los productos
relacionados: acn� cosm�tico, acn� por pomada, acn� por detergente, acn� mec�nico,
acn� estival por cremas o fotoprotectores, por corticosteroides, demodecidosis o
demodicosis y el cloracn�, que es una enfermedad ocupacional causada por contacto
cr�nico con hidrocarburosarom�ticos halogenados que cursa con complicaciones
sist�micas (h�gado, ojos, sistema nervioso y l�pidos).

Ros�cea fulminans o pioderma facial


Se presenta en mujeres j�venes con antecedente de ros�cea; se caracteriza por la
aparici�n repentina, en la regi�n centrofacial, de eritema, p�pulas, p�stulas,
n�dulos, quistes y f�stulas; no hay comedones. Edema s�lido facial o enfermedad de
Morbihan. Se ha descrito como asociaci�n o complicaci�n del acn� o de ros�cea, y se
asocia con una alteraci�n del flujo sangu�neo cut�neo y del drenaje linf�tico.
Consiste en una tumefacci�n s�lida y persistente de la parte central de la cara.

Para evaluar la gravedad no hay un m�todo �nico. Se considera leve si hay menos de
20 comedones, menos de 15 lesiones inflamatorias o menos de 30 lesiones en total;
moderado, de 20 a 100 comedones, 15 a 50 lesiones inflamatorias o 30 a 125 lesiones
en total; grave, si hay m�s de cinco quistes, m�s de 100 comedones, m�s de 50
lesiones inflamatorias o m�s de 125 lesiones en total.

Las cicatrices secundarias pueden depender de p�rdida o da�o de tejido (atr�ficas)


o de aumento de tejido (hipertr�ficas y queloides). Las atr�ficas se clasifican de
acuerdo con su anchura, profundidad y estructura tridimensional: en rollo (rolling)
que son superficiales, suaves y con bordes no definidos, y desaparecen al distender
la piel; en picahielo (ice pick) profundas y con apertura epid�rmica estrecha, y en
caja (boxcar) de bordes n�tidos cortantes y fondo plano con profundidad variable. 7

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser dirigido a todos los factores etiopatog�nicos posibles. Es


importante, evitar el uso de antibi�ticos orales o t�picos en monoterapia para
evitar resistencias bacterianas.5

ATENCI�N PRIMARIA EN PEDIATR�A


Se debe conocer de una forma adecuada el tratamiento t�pico del acn�, ya que el
manejo adecuado de las opciones terap�uticas ser� lo que determine el control o
evoluci�n del cuadro que presente el paciente.

Es importante tambi�n, saber identificar las formas de acn� que no responden al


tratamiento o que van a dejar cicatriz de forma precoz, con el fin de derivar
correctamente a los pacientes con el dermat�logo.5
Tratamiento t�pico
El principal criterio de derivaci�n es la existencia de n�dulos, quistes o
tendencia a la cicatrizaci�n.
Los agentes t�picos usados solos o en combinaci�n est�n indicados para el acn� leve
o moderado, con comedones y escasas lesiones inflamatorias.
Cualquier acn� con n�dulos, quistes o evidencia de cicatrices debe ser derivado
para tratamiento oral con isotretino�na.
Los tratamientos t�picos solo funcionan en el lugar de aplicaci�n, por lo que no
deben limitarse �nicamente a las lesiones individuales, sino que es recomendable
extenderlos en la zona donde aparece el acn�; es decir, si existen varias lesiones
inflamatorias o comedones en la mejilla, se debe aplicar el tratamiento en la piel
de toda la mejilla y no exclusivamente sobre las lesiones.
La mayor parte de los tratamientos t�picos producen irritaci�n cut�nea, a ello se
debe la escasa adherencia al tratamiento.
Se debe iniciar por concentraciones bajas, realizar aplicaciones de forma gradual
unas horas, a noches alternas hasta poder aplicarlo cada noche; en caso de
irritaci�n, es mejor espaciar el tratamiento. El uso de cosm�ticos y limpiadores
adecuados hace m�s confortable el tratamiento y mejorar� la adherencia al mismo.
? Per�xido de benzoilo
Tratamiento est�ndar del acn� leve o moderado.
El per�xido de benzoilo es el tratamiento cl�sico t�pico del acn�, es seguro y
efectivo, antiinflamatorio, antibacteriano y ligeramente comedol�tico. Aislado, es
eficaz en acn� leve o moderado; asociado a antibi�tico oral, o en su combinaci�n
con antibi�tico t�pico o retinoide t�pico. Tiene mayor actividad que los retinoides
t�picos en lesiones inflamatorias, por lo que la asociaci�n con adapaleno ser� una
buena opci�n.
El per�xido de benzoilo provoca irritaci�n cut�nea; por lo que hay que informar a
los pacientes sobre esta posibilidad y suspender el tratamiento si esta es intensa.

La irritaci�n se puede minimizar si se comienza a usar d�as alternos y aumenta la


frecuencia gradualmente en los d�as posteriores.
Se recomiendan concentraciones bajas, menores del 10%, por ser menos irritativa y
por no existir evidencia de que concentraciones m�s altas sean m�s efectivas.5
? Retinoides t�picos
Tretino�na, adapaleno e isotretino�na.
Todos los retinoides t�picos est�n contraindicados durante el embarazo, y las
mujeres en edad f�rtil deben ser advertidas o utilizar anticonceptivos. Su
principal efecto es la regulaci�n o modulaci�n de proceso de queratinizaci�n, por
lo que son queratol�ticos y tienen un efecto antiinflamatorio y son �tiles en todas
las formas de acn�.
Adem�s de la irritaci�n que puede observarse en algunos pacientes, no debemos
olvidar que producen fotosensibilidad; por tanto, debemos prescribirlos en
aplicaci�n nocturna. El uso de emolientes adecuados por la ma�ana va a mejorar la
tolerancia y, como en el caso del per�xido de benzoilo, favorecer la adherencia al
tratamiento.
? Antibi�ticos t�picos
Los antibi�ticos t�picos han sido sin duda los f�rmacos m�s usados para el acn�,
sin embargo, su mecanismo de acci�n en el acn� no est� totalmente definido. Parece
que act�an directamente sobre P. acnes y reducen, por tanto, la inflamaci�n.
Los antibi�ticos t�picos tambi�n tienen un efecto antiinflamatorio directo; tienen
mucha menor actividad que otros tratamientos t�picos en lesiones no inflamatorias.
Generalmente, se usan en combinaci�n con retinoides t�picos o per�xido de benzoilo.

Los antibi�ticos t�picos incluyen: clindamicina, eritromicina y tetraciclina. En


combinaci�n con: per�xido de benzoilo, acetato de zinc y tretino�na. Las
preparaciones alcoh�licas son m�s secantes y, por lo tanto, m�s adecuadas para
pieles m�s grasas. La eficacia de la eritromicina est� disminuyendo por las
resistencias bacterianas. Nunca deben usarse en monoterapia.
? Otros tratamientos t�picos
El �cido salic�lico es un exfoliante que se encuentra en m�ltiples formulaciones de
venta libre. No hay estudios que avalen el uso rutinario de �cido salic�lico frente
a otros tratamientos t�picos.
El �cido azelaico tiene efectos antimicrobianos y anticomedonianos, pero puede
causar hipopigmentaci�n y no se usa de forma habitual.
Combinaciones t�picas
El uso de combinaciones t�picas est� justificado desde el punto de vista de la
eficacia y de la adherencia al tratamiento, ya que suelen aplicarse solo una vez al
d�a. Hay evidencia de que las combinaciones de tratamientos t�picos con distintos
mecanismos de acci�n, son m�s eficaces que los agentes por separado. 5
TRATAMIENTOS ORALES
Antibi�ticos orales
Los antibi�ticos orales, normalmente, se reservan para: acn� m�s grave, acn�
predominantemente en el tronco (por la dificultad de aplicar el tratamiento
t�pico), acn� que no responde a tratamiento t�pico y pacientes con riesgo elevado
de cicatrizaci�n. Aunque los antibi�ticos han demostrado su eficacia en t�rminos de
reducir el n�mero de lesiones inflamatorias, no suelen aclarar el acn�
completamente, cuando este es moderado o severo. No hay evidencia de que las dosis
m�s altas sean m�s efectivas que las dosis m�s bajas o que sean necesarias
formulaciones de liberaci�n controlada. La mayor�a de las gu�as, de los expertos y
nuestra propia pr�ctica cl�nica, hacen de la doxiciclina el antibi�tico m�s eficaz
y seguro para el tratamiento del acn�. La minociclina tiene efectos adversos
significativos, por lo que, actualmente, no se recomienda como primera elecci�n.
Las tetraciclinas deben evitarse en ni�os menores de 8 a�os, por el riesgo de
alteraci�n permanente del esmalte dentario. Se ha cuestionado el uso de
antibi�ticos para el acn� debido al problema de las resistencias, especialmente
desde que se utilizan durante largos periodos de tiempo a baja dosis. El uso
simult�neo con per�xido de benzoilo puede disminuir las resistencias bacterianas,
mientras que el tratamiento concurrente con diferentes antibi�ticos oral y t�pico
debe evitarse. Los datos de un ensayo controlado aleatorizado amplio indican que
ser�a apropiado un periodo de 6-8 semanas para valorar la respuesta. Si el paciente
no responde o deja de responder, no hay evidencia de que el aumento de frecuencia o
de la dosis sea beneficioso.

? Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos combinados orales (ACO) contienen un estr�geno
(etinilestradiol) y un progest�geno. Se prescriben habitualmente ACO en
adolescentes con acn�, porque los estr�genos suprimen la actividad de las gl�ndulas
seb�ceas y disminuyen la formaci�n de andr�genos ov�ricos y suprarrenales. Las
Gu�as de la Alianza Global afirman que la terapia hormonal es una opci�n excelente
para contracepci�n oral y que podr�a ser un componente de la terapia combinada en
mujeres con o sin anomal�as endocrinol�gicas.
La terapia hormonal puede ser utilizada precozmente en mujeres con acn� moderado a
grave o en aquellas con: seborrea, acn�, hirsutismo y alopecia.
Aunque las f�rmulas que contienen acetato de ciproterona se han utilizado
tradicionalmente en el acn�, hay escasa evidencia que muestre su superioridad
frente a otros progest�genos. Esto mismo es aplicable a las acciones antiandr�genos
de la espironolactona, aunque su uso en adolescentes con hiperandrogenismo se ha
comunicado como exitoso

? Isotretino�na oral
La isotretino�na oral es el tratamiento m�s eficaz, con una curaci�n de
aproximadamente el 85% de los casos, con las dosis adecuadas. Las reca�das son
alrededor del 21% y son dosis-dependiente; la mejor respuesta se observa con dosis
diaria de 1 mg/ kg/d�a o un total de 150 mg/kg a lo largo del tratamiento.
Habitualmente se reserva este f�rmaco para el acn� noduloqu�stico grave cicatricial
o el acn� resistente a otros tratamientos.
La isotretino�na produce: quelitis, piel seca, sangrado nasal, infecciones
secundarias, empeoramiento transitorio de las lesiones y aumento de los l�pidos
sangu�neos, pero es infrecuente que estos efectos obliguen a suspender el
tratamiento. Debido a su teratogenicidad, la isotretinoina debe administrarse con
un m�todo anticonceptivo adecuado en mujeres en edad f�rtil.
Puede utilizarse en todas la edades de la vida, desde los primeros a�os de vida,
pues el manejo del acn� prepuberal es similar al del adulto, debemos elegir el
tratamiento en funci�n de la cl�nica. 5