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L ib ertad y O rd e n

COLCIENCIAS
L ibertad y O rd e n

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación

Guía de práctica clínica


basada en la evidencia para
la prevención, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)
en población adulta
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia
Guía para profesionales de la salud 2014 - Guía No. 28

Centro Nacional de Investigación en Evidencia


y Tecnologías en Salud CINETS
© Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias

Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención,


diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta -
2014 - Guía No. 28

ISBN: 978-958-8361-XXXXX
Bogotá. Colombia
Junio de 2014

Nota legal
Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo
dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la
cláusula DÉCIMO TERCERA-PROPIEDAD INTELECTUAL “En el evento
en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre
los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo
de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento
resultante de ella, estos serán de COLCIENCIAS y del Ministerio de
Salud y Protección Social” y de conformidad con el clausulado de los
contratos suscritos para este efecto.
L ibertad y O rd e n

Ministerio de Salud y Protección Social


Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Protección Social
Fernando Ruiz Gómez
Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios
Norman Julio Muñoz Muñoz
Viceministro de Protección Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
José Luis Ortiz Hoyos
Jefe de la Oficina de Calidad

Equipo técnico de apoyo


Leonardo Arregocés
Abel Ernesto González
Indira Tatiana Caicedo Revelo
Óscar Ariel Barragán Ríos
L ib ertad y O rd e n

COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación

Departamento Administrativo de Ciencia,


Tecnología e Innovación - Colciencias
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Directora General
Héctor Jaime Rendón Osorio
Subdirector General
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Secretaria General
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Gestor del Programa de Salud en Ciencia,
Tecnología e Innovación
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Seguimiento técnico e interventoría
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Seguimiento técnico e interventoría
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Director Ejecutivo
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Subdirector de Evaluación
de Tecnologías en Salud
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Subdirector de Producción de Guías de Práctica Clínica
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Subdirección de Implantación y Diseminación
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Subdirectora de Participación y Deliberación
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Subdirección de Difusión y Comunicación

Equipo técnico de apoyo


Laura Catalina Prieto
Ángela Viviana Pérez
Lorena Andrea Cañón
Diana Isabel Osorio
EQUIPO DESARROLLADOR
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Líder del grupo desarrollador Médico internista neumólogo
Darío Londoño Trujillo Fundación Neumológica Colombiana
Experto metodológico y temático Carlos Torres
Médico internista neumólogo. Médico internista neumólogo
Magíster en Economía de la salud. Fundación Neumológica Colombiana
Pontificia Universidad Javeriana. Rafael Acero Colmenares
Hospital Universitario San Ignacio. Médico internista neumólogo
Asociación Colombiana de Neumología
Coordinador del Grupo desarrollador y Cirugía de Tórax
Olga Milena García Morales Profesor asociado, Facultad de
Experta metodológica Medicina, Universidad de los Andes.
Médica internista. Rubén Contreras
Especialista en Epidemiología. Médico internista neumólogo
Pontificia Universidad Javeriana. Asociación Colombiana de Neumología
Hospital Universitario San Ignacio. y Cirugía de Tórax

EQUIPO DESARROLLADOR EXPERTO TEMÁTICO Y


METODOLÓGICO
EXPERTOS TEMÁTICOS
Rodolfo Dennis
Médico internista neumólogo.
Carlos Celis Preciado
Magíster en Epidemiología clínica
Médico internista neumólogo
Pontificia Universidad Javeriana.
Hospital Universitario San Ignacio
Fundación Cardioinfantil
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Médico internista neumólogo
EXPERTO METODOLÓGICO
Fundación Neumológica Colombiana
Héctor Ortega María Ximena Rojas
Médico neumólogo Enfermera.
Universidad de Antioquia Magíster en Epidemiología clínica.
Alfredo Saavedra Doctorado en Salud pública
Médico internista neumólogo Pontificia Universidad Javeriana
Universidad Nacional de Colombia
Alejandro Casas Asistente de investigación
Médico internista neumólogo Melissa Giraldo Duque
Asociación Colombiana de Neumología Asistente de investigación
y Cirugía de Tórax Médica rural.
Fundación Neumológica Colombiana Pontificia Universidad Javeriana
EXPERTOS DE LA FUERZA
EQUIPO DE EVALUACIÓN DE TAREA AMPLIADA
ECONÓMICA
Lucy Yaquelin Sánchez
Darío Londoño Trujillo Enfermera Jefe
Coordinador Hospital Universitario San Ignacio
Médico internista neumólogo. Édgar Hernández Álvarez
Magíster en Economía de la salud Fisioterapeuta.
Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en fisioterapia del cuidado
Hospital Universitario San Ignacio crítico. Magíster en Epidemiología
clínica
COLABORADORES Representante de la Asociación
Colombiana de Fisioterapia y
Olga Milena Garcia Morales Rehabilitación
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Especialista en Epidemiología Médico internista
Pontificia Universidad Javeriana. Representante Asociación Colombiana
Hospital Universitario San Ignacio de Nutrición Clínica
Natalia Londoño
Carlos Celis Preciado
Médico internista neumólogo
Médico internista neumólogo
Representante de la Asociación
Hospital Universitario San Ignacio
Colombiana de Medicina Interna
Melissa Giraldo Duque (ACMI)
Asistente de investigación Representante de los pacientes
Médico rural. Silvia Motta
Pontificia Universidad Javeriana Licenciada en enfermería
Carlos Restrepo
EQUIPO DE IMPLEMENTACIÓN Administrador de empresas

Andrés Duarte Osorio EQUIPO DE SOPORTE


Desarrollador ADMINISTRATIVO
Pontificia Universidad Javeriana
Médico especialista en medicina Carlos Gómez Restrepo
familiar. Magíster en Epidemiología Pontificia Universidad Javeriana
clínica Gerencia General
Natalia Sánchez Díaz Jenny Severiche Báez
Desarrollador Pontificia Universidad Javeriana
Pontificia Universidad Javeriana Asistente de gerencia
Médico psiquiatra. Marisol Machetá Rico
Magíster en Salud pública Pontificia Universidad Javeriana
internacional Asistente de gerencia
EQUIPO DE COORDINACIÓN
METODOLÓGICA Y EDITORIAL

Ana María de la Hoz Bradford


Pontificia Universidad Javeriana
Carlos Gómez Restrepo
Pontificia Universidad Javeriana

EQUIPO DE COMUNICACIONES

Mauricio Ocampo Flórez


Pontificia Universidad Javeriana
Pedro Mejía Salazar
Pontificia Universidad Javeriana
Carlos Prieto Acevedo
Pontificia Universidad Javeriana REVISOR EXTERNO
Jenny Severiche Báez Pendiente
Pontificia Universidad Javeriana Pendiente
Marisol Machetá Rico
Pontificia Universidad Javeriana ENTIDADES PARTICIPANTES
Paola Andrea Velasco Escobar Alianza CINETS
Pontificia Universidad Javeriana Asociación Colombiana de Neumología
y Cirugía de Tórax
EQUIPO DE COORDINACIÓN GENERAL Fundación Neumológica Colombiana
ALIANZA CINETS Hospital Universitario San Ignacio
Fundación Cardioinfantil
Carlos Gómez Restrepo Asociación Colombiana de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana Interna (ACMI)
Rodrigo Pardo Turriago Asociación Colombiana de Medicina
Universidad Nacional de Colombia Física y Rehabilitación
Luz Helena Lugo Agudelo Asociación Colombiana de Nutrición
Universidad de Antioquia Clínica
Contenido

11 I. Siglas
14 II. Introducción
18 III. Alcance y objetivos
18 1. Objetivos
20 2. Alcances
20 3. Población
21 4. Ámbito asistencial
21 5. Aspectos clínicos centrales
22 6. Usuarios
23 IV. Metodología
25 V. Recomendaciones
61 Referencias
65 Anexos
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I. Siglas

6MWT o C6M: del inglés 6 Minute Walk Test. Prueba de caminata de seis minutos.
AAE: aminoácidos esenciales
ACCA: Anticolinérgicos de corta acción
ACLA: Anticolinérgicos de larga acción
ACP: del inglés American College of Physicians. Colegio americano de médicos.
ADO: del inglés Age, dyspnoea, and airflow obstruction Index.
AGREE II: del inglés Appraisal of Guidelines Research and Evaluation.
AMPc: Adenosín monofosfato cíclico
ATS: del inglés American Thoracic Society. Sociedad americana del tórax
AUC: del inglés area under the curve. Área bajo la curva
BACA: Beta agonistas de corta acción
BALA: Beta agonistas de larga acción
BODE del inglés: The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise
Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
BODEX: Índice BODE modificado, con reemplazo de 6MWT por exacerbaciones
BOLD: del inglés: Burden of obstructive lung disease
BTS: del inglés British Thoracic Society
CAGR del inglés: Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials. Registro
especializado de ensayos del grupo de vía aérea de Cochrane
CAT del inglés: COPD assessment test
CENTRAL del inglés The Cochrane Central Register of Controlled Trials. Registro
Central de Cochrane de EnsayosCcontrolados
CINAHL del inglés Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
CO: Monóxido de carbono
COR: Características operativas del receptor
CPI: del inglés COPD Prognostic Index
CPT: Capacidad pulmonar total
CRDQ o CRQ: del inglés Chronic Respiratory Disease Questionnaire.
CSI: Corticoides sistémicos inhalados
CVF: Capacidad vital forzada
DLCO: Difusión de monóxido de carbono
DM: Diferencia de medias
DMS: Diferencia de medias estandarizada
DMW: Diferencia de Medias ponderadas.
DOREMI BOX del inglés Dyspnoea, Obstruction, Rate of Exacerbation, Movement,
BMI and Blood OXygen index
DOSE del inglés: Dyspnea, Obstruction, Smoking, Exacerbations index
DS: Desviación estándar

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Siglas y acrónimos

eBODE: Índice BODE con adición de exacerbaciones


EE: Error estándar
EI: Esteroides inhalados
EMEA del inglés: European Medicines Agency
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
ERS: del inglés European Respiratory Society.
FDA del inglés: U.S. Food and Drug Administration
GDG: Grupo desarrollador de la guía
GesEPOC: Guía Española de EPOC
GOLD del inglés: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GPC: Guías de Práctica Clínica
GRADE: del inglés Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation
HADO: Health, Activity, Dyspnea, Obstruction Index.
HR: del inglés Hazard Ratio, riesgo de hacer daño.
HRQoL: del ingles Health-Related Quality of Life
I2: Índice I2
IB: Índice de Brinkman
iBODE: Índice BODE modificado, con reemplazo de 6MWT por prueba de caminata
de carga progresiva.
IC: Intervalo de confianza
IMC: Índice de masa corporal
INVIMA: Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos
IRA: Infección respiratoria aguda
LIN: Límite inferior de la normalidad
LR: del inglés likelihood radio. Razón de probabilidad
LTOT: del inglés Long Term Oxygen Therapy. Terapia con oxígeno domiciliario a
largo plazo
M: Metros
mBODE: Índice BODE modificado, con reemplazo de 6MWT por consumo pico de
oxígeno
mcg: Microgramos
MEDLINE del inglés Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
ml: Mililitros
MRCm: Escala modificada del Medical Research Council
MPI: Intervención psicológica mínima
MRC: Escala del Medical Research Council
N: Número
NHANES: del inglés National Health and Nutrition Examination Survey
NHS: del inglés National Health Service. Servicio Nacional de Salud del Reino Unido
NICE: del inglés National Institute for Health and Care Excellence
NNH: Número necesario a hacer daño

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NNS: del inglés Number needed to screen. Número necesario a tamizar


NNSE: Número necesario a tamizar en el estudio.
NNSP: Número necesario a tamizar en la población
NNT: Número necesario a tratar
NOTT: del inglés Nocturnal Oxygen Therapy Trial
OCA: Obstrucción crónica al flujo aéreo.
OR: del inglés Odds Ratio
p: Valor de p
PaO2: Presión arterial de oxígeno
PEDRO: del inglés Physiotherapy Evidence Database
PEF: del inglés peak-flow. Flujo espiratorio máximo.
PILE: del inglés Percent predicted forced expiratory volume in one second, interleu-
kin-6 and knee extensor strength score
PLATINO: Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar
PREPOCOL: Prevalencia de EPOC en Colombia
QUADAS: del inglés Quality Assessment Diagnostic Accuracy Studies
r2: Coeficiente de determinación
RR: Riesgo relativo
RRI: Riesgo relativo indirecto
RSL: Revisión sistemática de la literatura
Rx: Radiografía
SAFE del inglés the SGRQ, Air-Flow limitation and Exercise tolerance Index
SBQ: del inglés Shortness of Breath Questionnaire. Cuestionario de disnea
SGRQ: del inglés St George’s Respiratory Questionnaire
SIGN: del inglés Scottish Intercollegiate Guidelines Network
TAC: Tomografía axial computada de tórax
TARDIS: del inglés Tayside Allergy and Respiratory Disease Information System
TB: Tuberculosis
TDI: del inglés Transitional Dyspnea Index. Índice Transicional de Disnea
UE: Unión Europea
VEF1/CVF: Relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo sobre ca-
pacidad vital forzada
VEF1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
VEF6: Volumen espiratorio forzado a los seis segundos
VMNI: Ventilación mecánica no invasiva
VPN: Valor predictivo negativo
VPP: Valor predictivo positivo
VR/CPT: Relacion volumen residual sobre capacidad pulmonar total
VR: Volumen residual
Κ: Coeficiente de correlación kappa

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1. Antecedentes y justificación de la guía

II. Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidad que causa una
gran carga desde el punto de vista económico y de morbimortalidad a escala mun-
dial y nacional. Se relaciona con incremento del ausentismo laboral del paciente y
de los miembros de su familia, ocasiona pérdida laboral, así como de oportunidades
futuras (por discapacidad), lo cual muestra claramente el impacto negativo en el
paciente y sus familias. Este fenómeno fue resaltado en abril de 2007 por el Grupo
del Banco Mundial para Salud, en su informe “Tratando de sobrevivir y de prote-
ger a los hogares contra la crisis de salud”; allí se menciona que después de dos
décadas de reformas en el sector de la salud, los hogares de la región de América
Latina y el Caribe aún se encuentran sobreexpuestos a las consecuencias de salud
o enfermedades que los pueden obligar a reducir el presupuesto destinado a otras
necesidades básicas e incluso dejarlos en la pobreza (1,2).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año la EPOC provoca la


muerte de al menos 2,9 millones de personas. Las estimaciones globales de mor-
talidad realizadas en 1990 se han actualizado recientemente, y reiteran que la
EPOC, que era la quinta causa de muerte en 1990, ya es la cuarta desde el 2000 y
pasará a ser la tercera en 2020. Posteriormente a esa fecha, e incluso asumiendo el
escenario más pesimista respecto a la expansión mundial del virus de la inmunode-
ficiencia humana/sida, la OMS indica que en 2030 la EPOC seguirá siendo la causa
del 7,8% de todas las muertes y representará el 27% de las muertes relacionadas
por el tabaco, solo superada por el cáncer, con el 33%, y por las enfermedades car-
diovasculares, con el 29% (1,3).

Mientras que se ha documentado reducción en la mortalidad por enfermedad car-


diovascular, entre 1970 y el 2002 existió aumento de casi el 100% en mortalidad
ajustada por la edad dada por la EPOC (1).

En Colombia, en el 2007, el estudio PREPOCOL, efectuado en cinco ciudades del


país (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín), estableció que la pre-
valencia nacional de la EPOC era de 8,9% en mayores de 40 años. Es decir que si
para el censo del 2005 en Colombia se registraban 41.468.465 personas, de las
cuales 11.611.170 eran mayores de 40 años, probablemente, y de acuerdo con el
dato de la prevalencia, hay al menos un total de 1.033.394 pacientes con EPOC (4).

En evaluación adelantada sobre las 20 primeras causas de mortalidad en el país


para el 2000 se encontró que la EPOC fue la sexta causa de muerte entre hombres,
con una tasa de 24,3 por 100.000 habitantes (5).

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En la Unión Europea se ha estimado que los costos totales directos por enfermedad
respiratoria corresponden a cerca del 6% de todo el presupuesto de salud y la EPOC
es responsable del 56% (38,6 billones de euros). En el 2002, en Estados Unidos
se estimó que los costos directos de la EPOC fueron de 18 billones de dólares y los
indirectos sumaron 14 billones adicionales (1,2).

En ambos sistemas de salud, los costos totales pueden llegar a US$4.119 por pa-
ciente con EPOC cada año, con cerca del 45% de ellos debidos a hospitalizaciones
y 6% a consultas no programadas; los medicamentos dieron cuenta del 16% de los
costos; el oxígeno, del 3%, y los paraclínicos, de un 5% adicional (1,2).

El costo promedio varió según la gravedad; en el caso de la EPOC leve fue de


US$2.088; en moderada de US$2.853 (incluyendo manejo de urgencias de una
exacerbación cada año), y en la EPOC grave alcanzó los US$9.229 (incluyendo el
manejo de urgencias de tres exacerbaciones y una hospitalización al año). En este
último grupo, el 31% de los gastos obedecieron al manejo de unidad de cuidado
intensivo (1,2).

Sin importar la definición empleada de exacerbación, es claro que una alta propor-
ción de los costos de la EPOC se atribuye a esta, que en algunos países puede llegar
a representar hasta un 75% del total de costos directos, con un costo promedio de
US$7.100 por cada exacerbación que requiere hospitalización (1,2). Sin embargo,
hasta el 60% de los costos totales pueden ser atribuidos a costos indirectos, de-
rivados de días de trabajo perdidos y pérdidas de productividad por ausentismo
laboral (1,2).

En Colombia, se estimó que en el 2007 se invirtió el 0,7% del PIB en la atención


médica de las enfermedades atribuibles al tabaco-cáncer de pulmón, infarto agu-
do del miocardio y EPOC; los costos totales de estas enfermedades fueron de
US$19,8 millones, US$226 millones y US$3.894 millones, respectivamente.
Dicha información resulta de gran relevancia para la toma de decisiones en polí-
tica pública frente al consumo de tabaco y en las acciones de intervención que un
asegurador debe realizar sobre su población fumadora (6).

La EPOC es una enfermedad evitable y tratable, con efectos extrapulmonares impor-


tantes que pueden contribuir a su gravedad en algunos pacientes. Su componente
pulmonar se caracteriza por una limitación de flujo aéreo que no es completamente
reversible. Esta limitación del flujo aéreo habitualmente es progresiva y se asocia
con una respuesta inflamatoria anormal del pulmón frente a partículas o gases
nocivos (7,8). Es lógico que dentro de los objetivos de un administrador de riesgo
en salud esté la búsqueda de individuos sanos con factores de riesgo para la enfer-
medad (EPOC) y la detección de sujetos afectados de forma temprana para poder

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2. Alcance y objetivos de la guía

realizar acciones de prevención e intervención, y así tratar de evitar la aparición


o progresión de esta, con el fin de lograr un grupo de afiliados más sano y con un
menor consumo de recursos (1,9).

Es una enfermedad compleja y multifactorial; en la actualidad se cree que, aunque


determinadas alteraciones genéticas pueden condicionar la enfermedad, la aso-
ciación entre los polimorfismos génicos y el fenotipo probablemente no sea lineal,
y el fenotipo final depende de la genética, el ambiente y el entorno en el que ese
genotipo se desarrolle (1,8).

Así mismo, aunque el hábito del tabaco es su principal causa, solo el 20-40% de los
fumadores desarrolla la enfermedad, lo que indica que deben existir otros factores,
tanto genéticos como ambientales, que interactúen entre sí, para dar lugar a una
mayor susceptibilidad del sujeto para presentar la enfermedad (1,6). En Colombia,
la prevalencia total del tabaquismo, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud
(ENS) del 2007 es del 12,8%, lo que muestra una disminución importante frente
al 21,4% que se obtuvo en 1993. Así mismo, se pudo establecer que el 21,2% de
la población colombiana entre 18 y 69 años ha fumado 100 cigarrillos o más en la
vida, y de estos, el 60% fuma en la actualidad; es decir, el 8,4% de la población es
exfumadora. La prevalencia en hombres es del 19,5% y en mujeres, del 7,4%, y el
descenso en la prevalencia ha sido mayor en hombres que en mujeres, al pasar del
26,8 al 11,3%, respectivamente, en 1993. Al igual que en otras encuestas, la ENS del
2007 evidencia que se mantiene la tendencia a disminuir el consumo en la medida
en que aumenta el nivel educativo (10).

Lo anterior, por supuesto, se encuentra ligado con las acciones definidas del Plan
Nacional de Salud Pública, cuyo ámbito de intervención son factores de riesgo
distales al asegurador y cuyo propósito se centra en cambios de comportamien-
to e incorporación de hábitos saludables. Así mismo, se apoya y beneficia en la
normatividad complementaria, como la Ley 1335 de 2009 o Ley Antitabaco, que
pretende garantizar los derechos a la salud, especialmente la de los menores de 18
años de edad y la población no fumadora, al regular el consumo, venta, publicidad
y promoción de los cigarrillos, tabaco y sus derivados.

Los síntomas principales de la EPOC son disnea, tos y expectoración. La disnea cons-
tituye el síntoma principal, aunque puede ser percibida de forma desigual, sobre
todo entre los pacientes de mayor edad. Con frecuencia, los pacientes adaptan su
grado de actividad física para reducir los síntomas. La disnea aparece en las fases
más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva, hasta limitar
las actividades de la vida diaria. Los pacientes con EPOC leve pueden presentar
pocos síntomas o incluso no tenerlos (1,11).

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También, debe recogerse la presencia o ausencia de síntomas derivados de las


complicaciones asociadas, los episodios de exacerbación y la existencia de co-
morbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, los trastornos de
ansiedad-depresión y la osteoporosis, por su impacto en la historia natural de la
enfermedad (1,11).

Los signos de la exploración física son poco precisos en la enfermedad leve a mo-
derada. En los casos de la EPOC grave se recomienda valorar periódicamente el
estado nutricional mediante el índice de masa corporal y la capacidad de ejercicio.
Un índice de masa corporal menor de 21 kg/m2 indica mal pronóstico.

La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite: a. establecer el diag-


nóstico de la enfermedad; b. cuantificar su gravedad; c. estimar el pronóstico; d.
seguir la evolución de la función pulmonar y la respuesta al tratamiento, y e. valorar
la gravedad de los episodios de exacerbación y la respuesta al tratamiento (1,8).

La espirometría es imprescindible para establecer el diagnóstico de la EPOC y valo-


rar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. Se considera que hay obstrucción al
flujo aéreo si el cociente VEF1/CVF tras broncodilatación es inferior a 0,7, y existe
controversia sobre si el que se debe usar es el límite inferior de la normalidad para
evitar el sobrediagnóstico (1,8).

Con el propósito de encontrar factores pronósticos de mortalidad en pacientes con


EPOC, se ha estudiado la asociación entre varios parámetros de esta enfermedad y
la tasa de mortalidad. Durante décadas, con base en los resultados informados por
Fletcher y colaboradores, el primer objetivo del tratamiento de la EPOC se ha cen-
trado en la mejoría de la función respiratoria, valorada de forma casi exclusiva con
el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) (4,7,12,13). Más recien-
temente, Celli y colaboradores, con su propuesta de evaluación multidimensional,
han producido un importante avance, ya que los nuevos enfoques terapéuticos, sin
abandonar el VEF1, tienen en cuenta otros aspectos de la mecánica respiratoria,
variables clínicas como la disnea y las exacerbaciones, el grado de tolerancia al
esfuerzo, y el impacto de la enfermedad y del tratamiento en la calidad de vida.

Este cambio conceptual nos ha hecho pensar que para obtener el mayor beneficio
posible en un determinado paciente puede ser necesario actuar sobre objetivos
aparentemente no relacionados entre sí, algunos de los cuales ha enumerado re-
cientemente la iniciativa GOLD (del inglés Global Initiative for Obstructing Lung
Disease), como son: aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio y mejorar
el estado general de salud (14).

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2. Alcance y objetivos de la guía

Teniendo en cuenta si el paciente se encuentra sintomático, una manera importante


de seguimiento está dada por la disminución de los síntomas, pero es necesaria la
aplicación de una evaluación completa de otros aspectos, con una frecuencia que
debe variar de acuerdo con la gravedad de la enfermedad.

Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal del


paciente; en la actualidad, la prevención y el manejo adecuado de las exacerbaciones
de la EPOC constituye el objetivo más importante en el manejo de la enfermedad,
pues son responsables de al menos el 50% de los costos directos relacionados con
la EPOC y se relacionan con mortalidad (intrahospitalaria hasta del 11% y al año
hasta del 43%) y deterioro de la calidad de vida (1,8,14,15).

III. Alcance y objetivos

1. Objetivos

Objetivo general de la Guía:

• Determinar, basado en la mejor evidencia científica disponible, cómo


optimizar la atención en salud y la utilización de recursos en relación
con la prevención primaria en población a riesgo para desarrollar la
EPOC, la prevención secundaria y terciaria, el diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de los pacientes con la EPOC.

Objetivos específicos de la Guía:

• Determinar, basado en la mejor evidencia científica disponible:

 Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC que


permiten la caracterización de grupos de riesgo
 Cuál es la estrategia más eficiente para la búsqueda de caso y el
diagnóstico temprano de la EPOC en sujetos en riesgo.
 Los parámetros de práctica clínica para el diagnóstico y clasificación,
según la gravedad, de los pacientes con EPOC.
 Los parámetros de práctica clínica del mejor tratamiento farmaco-
lógico y no farmacológico de los pacientes con EPOC.
 Los parámetros de seguimiento y las indicaciones de movilidad y
remisión dentro de los niveles de atención.

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 Los parámetros de práctica clínica para identificar y tratar las exa-


cerbaciones de la EPOC.
 La mejor información que ayude a los pacientes con la EPOC en la
toma de decisiones sobre su cuidado.

Objetivos generales del desarrollo metodológico de la Guía:

• Desarrollar de manera sistemática una guía de práctica clínica basada en


la mejor evidencia científica disponible para la prevención primaria en
sujetos en riesgo para el desarrollo de la EPOC y prevención secundaria
y terciaria; diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes con
la enfermedad.
• Preparar de forma sistemática una versión de la Guía basada en la mejor
evidencia científica para la prevención primaria, secundaria y terciaria;
diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la enfermedad, adecuada
para los pacientes y/o cuidadores.
• Aplicar una evaluación económica de las diferentes alternativas de
tamizado y de búsqueda de casos, objeto de las recomendaciones de
la guía, cuando esto sea adecuado y de acuerdo con criterios estrictos
de priorización.
• Proponer indicadores de seguimiento de la implementación y adhe-
rencia a la guía.

Objetivos específicos del desarrollo metodológico de la Guía:

• Constituir grupos de trabajo multidisciplinarios integrados por expertos


temáticos provenientes de la academia, de las sociedades científicas,
de las facultades de salud; profesionales en atención primaria, usua-
rios y cuidadores, expertos metodológicos de apoyo con suficiencia
comprobada, para el desarrollo de las distintas etapas del proceso de
elaboración de las recomendaciones.
• Hacer un diagnóstico metodológico y de contenidos de las principales
guías de práctica clínica sobre la EPOC.
• Desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia acerca
de los tópicos relacionados con la prevención primaria y secundaria,
diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la EPOC.
• Construir documentos basados en el contenido de la Guía con funda-
mento en la mejor evidencia científica desarrollada, en formatos es-
peciales y apropiados para cada audiencia, dirigidos específicamente
a los usuarios de las recomendaciones y los pacientes y/o cuidadores
interesados en la temática de la presente Guía.

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3. Metodología

Objetivos específicos de la evaluación económica:

• Priorizar y seleccionar las preguntas clínicas que ameriten aplicar una


evaluación económica.
• Practicar una revisión sistemática de la literatura sobre evaluaciones
económicas en relación con las preguntas seleccionadas para evalua-
ción económica.
• Identificar una de las preguntas económicas pertinentes para el país
que requerirán evaluación económica de novo.

2. Alcances

El proceso de desarrollo de la Guía se describe detalladamente en el Manual para


el desarrollo de guías de práctica clínica (disponible en la página web del Ministerio
de Salud y de la Protección Social). Dicho manual se generó en un proceso con dos
componentes fundamentales: uno técnico, basado en el análisis de la mejor eviden-
cia disponible en el tema, y uno participativo, en el que múltiples grupos de expertos
y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la generación del manual.

3. Población

Grupos que se consideran:

• Población colombiana y residentes en el territorio nacional mayores de


18 años con diagnóstico de la EPOC.
• Población en riesgo de desarrollo de EPOC.
• Grupos que no se toman en consideración:
• Sujetos menores de edad, excepto para las recomendaciones de pre-
vención.
• Pacientes que requieran:

 Cirugía de reducción de volumen pulmonar.


 Ventilación mecánica (invasiva y no invasiva).
 Trasplante pulmonar.
 Hospitalización en unidad de cuidados intensivos.

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Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta | 2014 Guía No. 28

4. Ámbito asistencial

• La presente guía dará recomendaciones para la prevención primaria en


sujetos en riesgo para el desarrollo de la EPOC y prevención secundaria
y terciaria, diagnóstico, clasificación, seguimiento y manejo de pacientes
con EPOC, para definir las acciones por parte del equipo de salud, así
como de los pacientes y sus familias.
• A partir de la evidencia y las acciones derivadas de la mejor práctica
clínica y la optimización de la atención en salud y el empleo de recursos,
se espera reducir de la morbilidad y mortalidad por la EPOC.
• Al ser una Guía del Ministerio de Salud y de la Protección Social, las
recomendaciones generadas serán aplicables en el contexto nacional.

5. Aspectos clínicos centrales

5.1 Aspectos clínicos abordados por la Guía

La Guía basada en la mejor evidencia científica se referirá a los métodos de detec-


ción temprana, diagnóstico e intervenciones terapéuticas usados para el diagnós-
tico, manejo y seguimiento de la EPOC estable y de la exacerbación de la EPOC.

Abordará los siguientes aspectos del manejo clínico basados en la mejor evidencia
científica:

• Prevención primaria y secundaria de la EPOC, aplicación de diagnóstico


clínico, tecnologías y estrategias necesarias para este fin.
• Con respecto a las estrategias de prevención primaria se realizará la
identificación de los factores de riesgo; las intervenciones para evitar
la exposición a dichos factores no serán abordadas en profundidad en
la actual guía, dado que para la cesación de tabaco se cuenta con una
guía del Ministerio de la Protección Social; con respecto al humo de bio-
masa las intervenciones serían a nivel de salud pública para garantizar
el acceso a otros tipos de combustibles, lo cual está fuera del alcance
de la actual Guía.
• Clasificación de la gravedad de la enfermedad, basada en los síntomas,
la obstrucción bronquial, la limitación funcional y de la calidad de vida,
así como en las exacerbaciones.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 21


4. Recomendaciones

• Tratamiento farmacológico y no farmacológico para control de sínto-


mas, mejoría de la obstrucción bronquial, disminución de las exacerba-
ciones y de las hospitalizaciones, y mejoría de la capacidad de ejercicio
y de la calidad de vida.
• Seguimiento. Como se trata de una enfermedad crónica, es básico poder
definir la manera de hacer la revisión de la mejoría y progresión de la
enfermedad, de la respuesta a las terapias farmacológicas y no farma-
cológicas, y de las comorbilidades.
• Exacerbaciones o episodios en los cuales se presenta aumento de los
síntomas, en los que es primordial definir cómo practicar el diagnóstico,
clasificar su gravedad y definir cuál es el manejo adecuado.
• Evaluación económica. Se evaluarán estrategias como la tamización y
la búsqueda de caso.

Cuando no haya evidencia científica de calidad, se recurrirá a métodos de consenso


de expertos para generar las recomendaciones.

La guía no cubrirá los siguientes aspectos clínicos:

a. Tratamiento de las comorbilidades, pues se considera que estas deben


seguir las recomendaciones o guías de manejo disponibles para cada
una de ellas.
b. Atención de pacientes que requieran servicio de alta complejidad, como
cirugía de reducción de volumen pulmonar, ventilación mecánica, tras-
plante pulmonar u hospitalización en unidad de cuidados intensivos.

6. Usuarios

La presente guía dará recomendaciones para el manejo de pacientes adultos con


EPOC, por parte de médicos generales y especialistas (médicos de familia, médicos
internistas, neumólogos), fisioterapeutas, nutricionistas y enfermeras, pacientes
y cuidadores (usuarios finales de la guía), para ayudar en la toma de decisiones
clínicas, o de planificación sanitaria y para establecer estándares de cuidados en
los niveles de atención, en tratamiento ambulatorio y hospitalario.

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IV. Metodología

La Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnósti-


co, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) en población adulta fue desarrollada por un grupo multidisciplinario de
profesionales de la salud con experiencia y conocimiento en diferentes áreas (neu-
mólogos, internistas, metodólogos, médicos generales, fisioterapeutas respiratorios
y enfermeras) y con representantes de los pacientes. La Guía Metodológica para
la elaboración de guías de práctica clínica con evaluación económica en el sistema
general de seguridad social en salud colombiano sirvió de marco de referencia me-
todológico para su elaboración.

Este documento, en el cual se abordan aspectos de detección temprana, identifi-


cación de factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y manejo de la
exacerbación, está dirigido principalmente a los médicos encargados del manejo de
pacientes en centros de baja complejidad de atención. Las recomendaciones fueron
formuladas para pacientes con diagnóstico de la EPOC en el territorio colombiano;
sin embargo, existen poblaciones para las cuales dichas recomendaciones podrían
no ser apropiadas, como aquellos pacientes que requieren intervenciones de alta
complejidad como cirugía de reducción de volumen o ventilación mécanica. A pesar
de que se tocan temas rehabilitación en la exacerbación y ventilación mecánica no
invasiva (VMNI), estos temas no están dentro del alcance de la presente guía y, por
lo tanto, no se abordan en su totalidad.

La presente guía tiene como objetivo brindar parámetros de atención en salud ba-
sados en la mejor y más actualizada evidencia disponible, disminuir la variabilidad
en la detección y tratamiento y guiar el curso de acción del equipo de salud en el
abordaje de los pacientes con diagnóstico de la EPOC independiente de la grave-
dad. Adicionalmente, con las recomendaciones formuladas se espera que se pueda
brindar información pertinente y actualizada a los pacientes y a sus familiares para
ayudar a tomar decisiones informadas sobre el manejo de su condición.

La fuerza asignada a cada recomendación, de acuerdo con el sistema GRADE (véa-


se tabla 1), se basa no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino también en
información y juicio de los expertos acerca del balance entre riesgos y beneficios
de las intervenciones, la coherencia de las recomendaciones con los valores y
preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y la utilización de recursos y
costos asociados.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 23


4. Recomendaciones

Esta Guía incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador formuló para la
detección, manejo, seguimiento y diagnóstico de tratamiento de la exacerbación de
los pacientes con la EPOC. El documento completo de la guía contiene, además de
la totalidad de las recomendaciones formuladas, la información completa respecto
a la metodología utilizada para su desarrollo, análisis de datos, detalles sobre la
evidencia y procesos de formulación de las recomendaciones y su calidad. Existe
también un documento de información para los pacientes y familiares. Toda la
documentación se encuentra disponible en la página web del Ministerio de Salud
y Protección Social: www. http://gpc.minsalud.gov.co.

Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendación


para el sistema GRADE
Grupo de usuarios Recomendación fuerte Recomendación débil
La gran mayoría de las Una parte importante de
personas en su situación las personas en su situación
querrán el curso de acción querrán utilizar el curso de
Pacientes
recomendado y solo una acción recomendado, pero
pequeña proporción no muchas no querrán utilizarla.
querrá utilizarla.
La mayoría de los pacientes Reconozca que diferentes
deberían recibir el curso de opciones pueden ser
acción recomendado. apropiadas para diferentes
pacientes y haga un esfuerzo
adicional para ayudar al
paciente a tomar decisiones
Profesionales de
de manejo consistentes
la salud
con sus propios valores y
preferencias; las ayudas
para la toma de decisiones
y la toma de decisiones
compartidas pueden ser
particularmente útiles.
La recomendación puede ser La formulación de
Trazadores de adoptada como política en la políticas requiere debate y
políticas mayoría de las situaciones. participación de varios grupos
de interés.

24 | CINETS
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V. Recomendaciones

Pregunta 1

1.1. ¿Los pacientes adultos expuestos a tabaquismo, tabaquismo de segunda mano,


humo de biomasa, exposición ocupacional o tuberculosis pulmonar están en riesgo
de desarrollar la EPOC?

1.2. Resumen de la evidencia

Para la elaboración de esta recomendación se tuvo en cuenta información prove-


niente de revisiones sistemáticas elaboradas con estudios de cohorte, estudios
poblacionales (cohortes transversales) y estudios de casos y controles, en los
cuales se evaluaron los diferentes factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC;
en general, la evidencia es de muy baja calidad por las limitaciones relacionadas
con los diseños observacionales (Ver anexo 7 de la versión completa de la GCP).

1.2.1. Tuberculosis (TB)

La revisión sistemática efectuada por Allwood y colaboradores (15) proporciona


evidencia sobre la asociación positiva entre la obstrucción crónica de la vía aérea
evaluada por VEF1 y el antecedente de TB pulmonar; esta se puede presentar al
finalizar el tratamiento o varios años después. No es claro si dicha asociación cons-
tituye evidencia de relación entre TB pulmonar y la EPOC.

1.2.2. Humo de biomasa

Kurmi y colaboradores (16) condujeron una revisión sistemática de la literatura,


con el fin de describir la relación entre el empleo doméstico de combustibles sóli-
dos y la EPOC o bronquitis crónica; se encontró una asociación con combustible de
biomasa con OR 2,49 (IC 95%: 1,54-4,01), humo de leña con OR de 4,29 (IC 95%:
1,35-13,7) y carbón con OR de 1,84 (IC 95%: 1,01-1,35). Se documentó, entonces,
que la exposición a humo de combustible sólido se asocia de forma consistente con

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 25


4. Recomendaciones

el desarrollo de la EPOC y bronquitis crónica, sin importar el tipo de combustible


empleado.

1.2.3 Tabaquismo

La revisión sistemática de Forey (17), al comparar los sujetos con antecedente de


tabaquismo con aquellos sujetos que nunca fumaron, mostró que hay una asocia-
ción clara para el desarrollo de enfisema con RR de 4,51 (IC 95%: 3,38-6,02). En los
artículos de la actualización se evaluó la exposición al cigarrillo mediante el índice
de Brinkman (IB) (multiplicación del número de cigarrillos al día por el total de
años por los que ha fumado) y se informó una relación dosis-respuesta: el riesgo
relativo indirecto (RRI) en los fumadores fue de 1,2 (IC 95%: 1,9-3,8) para IB de
400 a 799, y de 4,6 (IC 95%: 3,3-6,5) para IB ≥ 800 en hombres (18).

1.2.4 Tabaquismo de segunda mano

La revisión sistemática llevada a cabo por la ATS señala una asociación entre ex-
posición al humo de segunda mano y el desarrollo de la EPOC, independiente del
tabaquismo (19), con un OR de 1,56 (IC 95%: 1,40-1,74).

1.2.5 Exposición ocupacional

La revisión sistemática llevada a cabo por la ATS (19) mostró una importante
heterogeneidad entre las diferentes exposiciones ocupacionales; estas fueron
agrupadas en general como humos, polvos, gases y vapores, sin especificar la acti-
vidad laboral, pero con un desenlace común dado por el desarrollo de la EPOC; se
demostró una asociación entre la exposición y la EPOC, con un aumento del riesgo
desde 1,53 hasta 3,13 veces.

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1.3 Recomendaciones

R1. Tuberculosis
Se sugiere en pacientes con antecedente de Tubercu-
losis pulmonar realizar búsqueda de obstrucción Recomendación débil a
bronquial con espirometría, la evidencia no soporta favor de la intervención
que la tuberculosis sea un factor de riesgo para el é⊕OOO
desarrollo de la EPOC pero si para el desarrollo de
obstrucción bronquial.

R2. Biomasa
En sujetos adultos con exposición a biomasa por más Recomendación fuerte a
de diez años se recomienda practicar una búsqueda favor de la intervención
éé⊕OOO
activa con espirometría para la EPOC.

R3. Se sugiere intensificar las acciones para la pre- Sugerencia débil a


favor de la intervención
vención de la exposición a biomasa y fomentar acti-
é⊕OOO
vamente la cesación de la exposición a biomasa en Consenso de expertos
los sujetos expuestos. y preferencia de los
pacientes
R4. Tabaquismo
Se recomienda la búsqueda activa de la EPOC en
todos los sujetos con antecedente de tabaquismo Recomendación fuerte a
favor de la intervención
medido por índice de Brinkman ≥ 400 o índice pa- éé⊕OOO
quetes/año ≥ 20, aunque no tenga síntomas.
Sugerencia débil a
R5. Se sugiere intensificar las acciones para la pre- favor de la intervención
vención del tabaquismo y fomentar activamente é⊕OOO
la cesación de tabaco a los sujetos con exposición Consenso de expertos
a este. y preferencia de los
pacientes

Puntos de buena práctica clínica

• Se debe interrogar a los pacientes sobre el hábito del tabaco.


• Todo paciente fumador debe recibir consejería del profesional de la
salud respecto a la suspensión del consumo de tabaco.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 27


4. Recomendaciones

Nota Clínica
Favor remitirse a la Guía Nacional de Cesación del Tabaquismo, en la que se espe-
cifican de forma detallada las diferentes estrategias.

R6. Tabaquismo de segunda mano


Se recomienda hacer una búsqueda activa de la
Recomendación fuerte a
EPOC en adultos expuestos a tabaquismo de segunda favor de la intervención
mano (exposición frecuente a persona que fume en éé⊕OOO
el hogar o en el sitio de trabajo).
Sugerencia débil a
R7. Se sugiere intensificar las acciones para la pre- favor de la intervención
vención del tabaquismo y fomentar activamente é⊕OOO
la cesación de tabaco a los sujetos con exposición Consenso de expertos
a este. y preferencia de los
pacientes

Nota Clínica

• Favor remitirse a la Guía Nacional de Cesación del Tabaquismo, en la que


se especifican de forma detallada las diferentes estrategias.

R8. Exposición ocupacional


En los sujetos expuestos en su trabajo a polvos, Recomendación fuerte a
favor de la intervención
gases y/o humos se recomienda la búsqueda activa
éé⊕OOO
de la EPOC.

R9. Se sugiere practicar una búsqueda activa cada Sugerencia débil a


año en sujetos expuestos a polvos, gases y/o humos favor de la intervención
durante la actividad laboral. é⊕OOO
Consenso de expertos

Pregunta 2

2.1. ¿Cuál es la mejor estrategia para la búsqueda de caso y/o diagnóstico temprano
en pacientes con sospecha de EPOC?

2.2 Resumen de la evidencia


Tras la revisión de la evidencia para determinar cuál o cuáles eran las mejores
estrategias para la búsqueda de caso y diagnóstico temprano de la EPOC, se consi-
deraron diferentes opciones, que se mencionan a continuación.

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Para la búsqueda de caso —entendida como el diagnóstico de la EPOC en sujetos


expuestos a factores de riesgo sin signos ni síntomas de la enfermedad—para esta
estrategia se evaluaron dos posibles abordajes: la aplicación de cuestionarios o el
uso del dispositivo manual Piko-6®; se revisaron en la literatura las característi-
cas operativas de dichas pruebas diagnósticas y se estableció, a partir de la preva-
lencia estimada para la población a riesgo, la sensibilidad, especificidad y valores
predictivos para los diferentes cuestionarios y se seleccionó aquel con mejores
características y se comparó con la mejores características operativas informadas
para el Piko-6®.

Del análisis efectuado se obtuvieron los números necesarios por tamizar con las
diferentes estrategias; para el cuestionario fue de 1,78 y de 2,27 para el Piko-6®,
estos datos se compararon con el número necesario de tamizar cuando se realiza
espirometría en la población general, teniendo en cuenta la prevalencia estimada
por el estudio PREPOCOL de 8,9% (4) la cual es de 11 sujetos para diagnosticar 1
caso (anexo1).

Para la estrategia de diagnóstico temprano se realizó una búsqueda sistemática


de la literatura en la que se seleccionaron estudios que evaluaban población
con factores de riesgo y síntomas; en todos se realizó espirometría como prueba
diagnóstica para evaluar la presencia de obstrucción bronquial; tras la extracción
de datos se calculó la prevalencia ponderada, del 33%, lo cual se traduce en una
reducción del NNS a 3.

Dado que los datos previamente mencionados fueron el soporte para la elabora-
ción de la evaluación económica y estos muestran su impacto en función de los
desenlaces de interés (exacerbaciones), las recomendaciones de esta pregunta se
derivarán de la evaluación económica. La calidad de la evidencia fue alta (Favor ver
anexos 6 y 7, QUADAS y GRADE de la versión completa de la GPC).

A continuación se presentan las recomendaciones; para mejor comprensión del


lector favor remitirse a la Sección II de la versión completa de la GPC (Evaluación
Económica)

R10. Tamización
No es costo-benéfico tamizar con espirometría en la población general

R11. No es costo-efectivo tamizar con espirometría en la población general.

R12. Búsqueda de caso


Es costo-efectivo la búsqueda de casos de la EPOC en pacientes con factores de
riesgo usando cuestionarios prediseñados

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 29


4. Recomendaciones

Pregunta 3

3.1. ¿Cuáles son los parámetros necesarios para el diagnóstico de la EPOC y


diagnóstico diferencial?

3.2 Resumen de la evidencia

Para la elaboración de las recomendaciones se tuvo en cuenta información pro-


veniente de revisiones sistemáticas elaboradas con estudios observacionales. A
continuación se describirán los aspectos más relevantes que influyeron en el de-
sarrollo de la recomendación.

3.2.1 Síntomas y signos

Ninguno de los elementos de la historia clínica, síntomas o signos es patognomónico


para el diagnóstico de la EPOC. La revisión sistemática de Broekhuizen y colabo-
radores (20) evaluó diez características de la historia clínica y nueve del examen
físico; los estudios incluidos tuvieron una adecuada calidad metodológica, pero no
se pudo efectuar un metaanálisis por la marcada heterogeneidad de los trabajos;
no fue posible determinar con suficiente confianza cuál o cuáles ítems de la historia
clínica pueden emplearse para seleccionar a aquellos pacientes con sospecha de
EPOC, pero se consideró que la disnea, las sibilancias, la tos, la historia previa de la
EPOC, la edad, el tabaquismo, el tiempo espiratorio forzado, la altura laríngea y la
espiración prolongada son los parámetros diagnósticos con mayor asociación. La
calidad de evidencia fue moderada por riesgo de sesgo (anexo 6, QUADAS versión
completa de la GPC).

3.2.2 Espirometría

No se encontró evidencia disponible respecto a la espirometría como patrón de


oro para el diagnóstico de la EPOC o comparaciones con otros métodos diagnós-
ticos, por lo que se sometió a consenso de expertos, apoyados en la información
disponible en las guías seleccionadas por evaluación AGREE II: NICE y GesEPOC.

30 | CINETS
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta | 2014 Guía No. 28

3.2.3 Características operativas de la espirometría

3.2.3.1. VEF1 pre- frente a posbroncodilatador

La revisión sistemática efectuada por la guía NICE (21) comparó VEF1 pre- y el pos-
broncodilatador en términos de sensibilidad/especificidad para el diagnóstico de
la EPOC y la clasificación de la gravedad; se incluyeron dos estudios, el desarrollado
por Calverley y colaboradores (22) y el estudio latinoamericano PLATINO (23).

El estudio PLATINO estimó la prevalencia de la EPOC evaluada por VEF1/CVF < 0,7,
tanto pre- como posbroncodilatador, siendo de 17,4 frente al 26,2% en los grupos
de alto riesgo de EPOC (antecedente exposicional y síntomas), y de 8,2 frente al
13,8% en los grupos de bajo riesgo, respectivamente; Calverley evaluó el VEF1 pre-
y posbroncodilatador y valoró la correlación intraclase, la cual mostró un coefi-
ciente de 0,91 y 0,93, respectivamente. Teniendo en cuenta estos dos trabajos, los
desarrolladores de la revisión sistemática y la guía NICE recomiendan el empleo
del VEF1 posbroncodilatador. La calidad de la evidencia fue alta.

3.2.3.2 Relación fija VEF1/CVF < 0,7 frente a límite inferior de la normal (LIN)

Dados los informes sobre sub- y sobrediagnósticos en poblaciones de edad extre-


mas con el uso de la relación fija, diferentes autores han evaluado el beneficio del
uso del LIN sobre el VEF1/CVF <0,7. Seleccionamos la revisión sistemática conduci-
da por Mohamed y colaboradores (24), en la que se incluyeron 18 estudios con los
cuales no se pudo realizar metaanálisis por heterogeneidad entre los resultados;
uno de los estudios mostró que el HR para hospitalización fue de 2,6 y para mor-
talidad, de 1,3; esta medida fue significativamente mayor en aquellos sujetos con
relación VEF1/CVF < 0,7, pero con valores por encima del LIN, lo que sugiere que
el uso del LIN no detecta sujetos en riesgo, que sí se obtienen al usar la relación
fija. Otro de los estudios fue el proyecto CONSISTE (Consecuencias Sistémicas de la
EPOC) (25), el cual concluyó que cuando la EPOC se define por criterio del LIN en la
práctica clínica habitual, los pacientes excluidos presentan importantes manifes-
taciones clínicas y un elevado consumo de recursos sanitarios, tanto asistenciales
como farmacológicos.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 31


4. Recomendaciones

3.3. Recomendaciones

R13. Historia clínica, signos y síntomas


De la historia clínica, ciertos síntomas y hallazgos del
examen físico permiten apoyar el diagnóstico de la
EPOC, como disnea, sibilancias, tos, historia previa
de la EPOC, edad, tabaquismo, tiempo espiratorio Recomendación débil a
forzado, altura laríngea y espiración prolongada; sin favor de la intervención
embargo, ninguno de ellos es patognomónico de la é⊕⊕⊕O
enfermedad. Se sugiere apoyar el diagnóstico clínico
con estudios paraclínicos.
Recomendación fuerte a
R14. Espirometría favor de la intervención
Se recomienda practicar espirometría pre- y pos- éé⊕OOO
broncodilatadora para la confirmación del diagnós- Valores y preferencias
tico de la EPOC. de los pacientes.
Consenso de expertos

R15. VEF1 pre- frente a posbroncodilatador


Se recomienda el empleo del VEF1 posbroncodilata-
dor para el diagnóstico de la EPOC. No se encontró Recomendación fuerte a
favor de la intervención
evidencia comparando VEF1 pre- y pos- para cla-
éé⊕⊕⊕⊕
sificar la gravedad de la enfermedad o respecto a
mortalidad como desenlace.

Puntos de buena práctica clínica


Para el diagnóstico diferencial de los pacientes con patología respiratoria crónica
se sugiere practicar radiografía de tórax, oximetría de pulso y, si están disponibles,
gases arteriales.

Pregunta 4

4.1. Entre las diferentes herramientas de medición de la gravedad de la EPOC es-


table, ¿cuál o cuáles serían las de mejor desempeño?

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4.2 Resumen de los hallazgos

Tras la revisión de la evidencia para determinar cuál o cuáles eran las mejores he-
rramientas para evaluar la gravedad en la EPOC estable se revisaron el VEF1 como
predictor independiente, diferentes índices multidimensionales, y la historia de
exacerbaciones; a partir de los hallazgos de las diferentes intervenciones, se generó
una recomendación global a la pregunta.

A continuación se mencionarán las intervenciones y su correlación con los desen-


laces que influyeron en el desarrollo de la recomendación: Hoogendoorn y cola-
boradores (26) evaluaron la correlación entre el porcentaje del predicho del VEF1
y las exacerbaciones; se observó un aumento de la frecuencia de exacerbaciones a
medida que el promedio del VEF1 era menor, pero con sobreposición de los interva-
los de confianza, lo cual dio como resultado que el VEF1 fuera un predictor apenas
limítrofe de las exacerbaciones; en la actualización de la evidencia se encontró que
el VEF1 se relacionó de manera inversa con el número de exacerbaciones, a menor
VEF1, mayor número de exacerbaciones, pero esta evidencia tiene limitaciones,
dado que en el análisis de subgrupos dicha asociación solo se encontró en mujeres
y no para los hombres.

Para la exposición, la historia de exacerbaciones como herramienta de medición de


la gravedad de la EPOC estable, se hizo una revisión sistemática de novo y se encon-
tró evidencia para cuatro desenlaces: mortalidad, calidad de vida, exacerbaciones
y obstrucción bronquial. Respecto a mortalidad se encontró una asociación esta-
dísticamente significativa entre el número de exacerbaciones graves (tres o más)
con el riesgo de morir (HR 3,16; IC95%: 1,88-5,30). Al evaluar la asociación entre
la historia de exacerbaciones y la calidad de vida medida por SGRQ, se encontró un
deterioro en los pacientes con exacerbaciones (DM 4,6; EE 1,23; IC95%: 2,20-7,04).

Respecto a la relación entre la historia de exacerbaciones y el desarrollo de nuevas


exacerbaciones, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el
número de exacerbaciones previas y la aparición de una nueva.

Para la obstrucción bronquial, medida como el cambio en VEF1, se realizó un me-


taanálisis, y se encontró una diferencia estadísticamente significativa (DM 10,92, SE
43,8; IC 95%: -74,49 - 96,32), lo que indica mayor deterioro de la función pulmonar
a mayor número de exacerbaciones.

Los índices multidimensionales mostraron tener mejor capacidad de evaluación


y predicción de mortalidad en el paciente con la EPOC; así mismo, fueron superio-
res al VEF1 cuando se evaluó de forma independiente. Tras la comparación de los

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 33


4. Recomendaciones

diferentes índices se determinó que el índice BODE fue superior en la capacidad


de predecir nuevas exacerbaciones.

De lo descrito anteriormente, se considera:

• La obstrucción bronquial (VEF1) y la historia de exacerbaciones deben


ser parte de la evaluación de la gravedad de todo paciente con EPOC.
• Los índices multidimensionales son mejores que la evaluación de aspec-
tos individuales para predecir mortalidad y riesgo de exacerbaciones.
• La evidencia respecto a cuál índice multidimensional emplear, se
encuentra a favor del BODE como predictor de exacerbaciones. Con
respecto al BODEx, este tiene características operativas similares y un
desempeño adecuado adicional a incluir en la evaluación la historia de
exacerbaciones, las cuales como se mencionó previamente predicen el
impacto en la calidad de vida de los pacientes con la EPOC.

4.3 Recomendaciones

R17. Se recomienda en todos los pacientes con EPOC


estable practicar una evaluación con una escala mul-
tidimensional. De las escalas multidimensionales, Recomendación fuerte a
favor de la intervención
recomendamos como abordaje inicial el BODEx, y éé⊕⊕OO
en caso de estar disponible la prueba de caminata
de seis minutos, se recomienda realizar el BODE.

Puntos de buena práctica clínica

• Como parte de la evaluación de la gravedad se debe aplicar un interro-


gatorio respecto a síntomas adicionales, como tos y expectoración, para
establecer el diagnóstico clínico de bronquitis crónica.
• Adicional a la evaluación multidimensional, es importante para la eva-
luación de la gravedad tener en cuenta el número y gravedad de las
exacerbaciones y la presencia y gravedad de la disnea.

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Pregunta 5

5.1. Dentro de los diferentes aspectos clínicos y paraclínicos disponibles para el


seguimiento de la EPOC estable, ¿cuál o cuáles tendrían impacto clínico?

5.2 Resumen de los hallazgos

Dado que no se encontraron revisiones sistemáticas, se hizo una revisión siste-


mática de novo; la búsqueda no mostró suficientes estudios para responder la
pregunta de interés, por lo que la recomendación se construyó basada en estudios
individuales de baja calidad y consenso de expertos.

5.2.1 Consulta médica

El manejo del paciente con la EPOC requiere intervenciones, recursos y personal


capacitado para el manejo integral del paciente y su familia. Se hizo la búsqueda
en la literatura respecto a con qué frecuencia debería ser valorado el paciente con
EPOC, así como en qué nivel de atención y por cuál profesional de salud (personal
paramédico, médico general, familiar, especialista). Teniendo en cuenta la falta
de evidencia para dar respuesta al tema, se sometió a consenso de expertos, sin
perder de vista los valores y preferencias de los pacientes (ver anexo 11 de la GPC
versión completa).

Se construyó un modelo basado en la atención integral, dirigido por un grupo


interdisciplinario dedicado al cuidado de pacientes con EPOC. Este grupo debe
contar con médicos preparados para brindar la atención en todos los niveles de
complejidad de la enfermedad, personal de enfermería y/o fisioterapia respiratoria,
capacitado para evaluar, informar y analizar los indicadores de calidad, seguridad
y gestión.

Este grupo es responsable del manejo integral y centralizado del paciente con
EPOC, de la detección y control de las comorbilidades, con capacidad de solicitar
las interconsultas a otras especialidades de acuerdo con la gravedad. En la tabla
5.1 se muestra el plan de manejo integral según la gravedad, con el número de
consultas por año.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 35


4. Recomendaciones

Tabla 5.1 Esquema propuesto de plan de atención según la gravedad del pacien-
te con la EPOC

Atención médica (N/año) Grupo de apoyo respiratorio (N/año)

Promoción y
Gravedad Evaluación
Atención Medicina prevención, Seguimiento
Neumólogo de la Rehabilitación
básica interna educación, de refuerzo
gravedad
vacunas

Leve 2 1 1 1 1 1
Moderado 2 2 1 1-2 1 2 Inicio
Grave Apoyo 1 3 1-2 1 2 Inicio
Muy grave Apoyo 4* 4 1-2 1 2 Inicio

*En caso de que no haya disponible un Neumólogo, el paciente será valorado cuatro veces
por Medicina Interna. Si hay un Neumólogo disponible, las cuatro valoraciones/año serán
por Neumología.

N/año: número de veces al año.

5.2.2 CAT (COPD Assessment Test)

La evidencia encontrada no permite recomendar la aplicación del cuestionario CAT


de forma seriada para el seguimiento de la EPOC; esta herramienta ha demostrado
su utilidad como predictor de desenlaces en la evaluación inicial, pero no se encon-
tró evidencia sobre el impacto de la medición seriada.

5.2.3 BODE-BODEx

Previamente, en el desarrollo de la guía tras la evaluación de los diferentes índi-


ces multidimensionales para la evaluación inicial de la gravedad de la EPOC, se
seleccionó el índice BODE o BODEx, según la disponibilidad de la caminata de seis
minutos para su clasificación.

La evidencia disponible del impacto de estos índices en el seguimiento se docu-


mentó en dos estudios. Ko y colaboradores (27) efectuaron mediciones seriadas
del BODE por 24 meses, empleando como punto de corte 1 punto de diferencia
(aumento o disminución); el cambio BODE al sexto mes especificado como aumento
de 1 punto, sin cambios o disminución de 1 punto fue marginalmente predictor
de mortalidad. El cambio de 1 punto en los seguimientos posteriores no predijo
mortalidad, mientras que el aumento de un punto en comparación con la dismi-

36 | CINETS
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta | 2014 Guía No. 28

nución y el no cambio mostró predecir readmisiones más tempranas, pero dicho


comportamiento se perdía durante el seguimiento.
Casanova y colaboradores (28) evaluaron el BODE en la línea de base, y al menos
cinco veces al año; se definieron como estables o inestables para el BODE (cam-
bios de un punto o más en el 66% o más de las mediciones). A los 12 y 24 meses
el cambio del BODE fue predictor de mortalidad, y se documentó que tres medi-
ciones (basal y dos posteriores con seis meses de diferencia) resultó ser el mejor
discriminador de mortalidad.

5.2.4 Caminata de seis minutos y espirometría

Están contenidos dentro de la evaluación multidimensional por BODE.

5.3 Recomendaciones
Recomendación débil a
R18. Se sugiere que el manejo de los pacientes con favor de la intervención.
EPOC se practique mediante el trabajo de un grupo Consenso de expertos
interdisciplinario dedicado al cuidado integral de y preferencias de los
pacientes con EPOC. pacientes é⊕⊝⊝⊝
Muy baja
Puntos de buena práctica clínica

• Para la evaluación de comorbilidades se sugiere el uso de herramientas


como el índice de Charlson o el índice COTE (29) (anexo 8 de la versión
completa de la GPC).

CAT

R19. Con la evidencia encontrada no sugerimos la Recomendación débil en


realización de CAT de forma seriada para el segui- contra de la intervención
miento de los pacientes con la EPOC. ⊕⊝⊝⊝ Muy baja

BODE
R20. Se sugiere la evaluación de la gravedad duran-
te el seguimiento de los pacientes con EPOC con el Recomendación débil a
índice BODE; en caso de no tener disponibilidad de favor de la intervención
caminata de seis minutos con el índice BODEx. Esta ⊕⊝⊝⊝ Muy baja

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 37


4. Recomendaciones

se deberá realizar al menos una vez al año o idealmente dos veces al año en los
pacientes con mayor gravedad inicial.

Pregunta 6

6.1. En pacientes adultos con diagnóstico de EPOC, ¿cuál o cuáles son las estrategias
no farmacológicas más adecuadas (educación, rehabilitación, cesación de tabaco,
nutrición, apoyo psicológico, terapia respiratoria solos o en combinación), según
la gravedad de la EPOC estable, en términos de exacerbación, hospitalización,
complicaciones, supervivencia, síntomas, calidad de vida, obstrucción bronquial,
capacidad de ejercicio?

6.2 Resumen de la evidencia

Para la elaboración de esta recomendación se tuvo en cuenta información prove-


niente de revisiones sistemáticas elaboradas con ensayos clínicos aleatorizados,
en los cuales se evaluaron las diferentes terapias no farmacológicas; se describirán
a continuación los aspectos más relevantes que influyeron en el desarrollo de la
recomendación.

6.2.1 Educación

Las estrategias de educación fueron evaluadas en la revisión publicada por Cochra-


ne Airways Group en 2007 (30), que muestra una disminución en la probabilidad
de hospitalización en el grupo que recibió educación (OR 0,64; IC95%: 0,47-0,89),
con un número necesario por tratar (NNT) en un año de 10 (6 a 35) cuando la
probabilidad de exacerbaciones es del 51% y un NNT de 24 (26 a 80) cuando la
probabilidad de exacerbaciones es del 13%. Para otros desenlaces, como calidad
de vida, obstrucción bronquial y síntomas, no se documentó beneficio.

6.2.2 Rehabilitación pulmonar

La rehabilitación respiratoria recientemente fue redefinida por el Consenso de las


sociedades Americana (ATS) y Europea (ERS) como un programa multidiscipli-
nario basado en evidencia científica y diseñado individualmente para pacientes
con enfermedad respiratoria crónica, sintomáticos e incapaces para desarrollar

38 | CINETS
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta | 2014 Guía No. 28

adecuadamente sus actividades de la vida diaria; sus objetivos están encaminados


a disminuir los síntomas, mejorar la capacidad funcional y disminuir la utilización
de recursos asistenciales, al estabilizar o revertir las manifestaciones sistémicas de
la enfermedad (31).

Lacasse y colaboradores (32)The widespread application of pulmonary rehabili-


tation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD efectuaron una revisión
sistemática de la literatura para evaluar el impacto de la rehabilitación pulmonar
sobre la calidad de vida y la capacidad de ejercicio en pacientes con la EPOC; res-
pecto a la calidad de vida, se encontró una mejoría significativa en la calidad de vida
medida con CRQ y SGRQ, con un cambio en el puntaje total de magnitud mayor que
la mínima diferencia clínicamente significativa (DM -6,11; IC 95%: -8,9 a -3,24).
Para la capacidad de ejercicio evaluada por la caminata de seis minutos, la distancia
caminada mejoró 48 metros (IC 95%: 32-65, 16 estudios).

Dentro de los estudios de la actualización se evidenció el impacto de la rehabilita-


ción a largo plazo en un programa practicado dos veces por semana, por tres años
consecutivos (33), tras los cuales el VEF1 disminuyó en los dos grupos (intervención
frente a control), pero la caída fue menor en el grupo de rehabilitación (74 frente
a 149 ml, p < 0,001). La capacidad de ejercicio fue significativamente mejor al año
y a los tres años de rehabilitación.

6.2.3 Nutrición

Ferreira y colaboradores (34)Individuals with chronic obstructive pulmonary


disease (COPD efectuaron una revisión sistemática en el 2012, cuyo objetivo fue
determinar el impacto del soporte nutricional en los pacientes con EPOC estable
sobre capacidad de ejercicio, calidad de vida y obstrucción bronquial medida por
VEF1; respecto a la capacidad de ejercicio, no se documentó una diferencia signi-
ficativa en el número de metros en la caminata de seis minutos (DM 14,05 m; IC
95%: -24,75-52,84), para la calidad de vida no se informó diferencia en el HRQoL
(cuestionario de salud relacionado con la calidad de vida) (DMS -0,36; IC95%: -0,77
a -0,06); al evaluar el cuestionario SGRQ se documentó una mejoría significativa
en el grupo del suplemento (MD -6,55; IC95%: -11,7 a -1,41). Para la obstrucción
bronquial medida por VEF1 no se documentaron cambios (DM -0,03; IC95%: -0,23-
0,16) cuando se midió tanto en litros como en porcentaje del predicho.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 39


4. Recomendaciones

6.2.4 Apoyo psicológico

Baraniak y Shiffield (35) efectuaron una revisión sistemática para evaluar la eficacia
de las intervenciones psicológicas en la calidad de vida de los pacientes con EPOC;
se emplearon herramientas genéricas y específicas de la enfermedad, pero todos
los estudios incluidos usaron una diferente; la evaluación con escalas específicas
mostró una mejoría significativa en la calidad de vida, pero dicha diferencia no fue
significativa entre grupos. El estudio de la actualización conducido por Lamers y
colaboradores (36) evaluó también el efecto en la calidad de vida de la intervención
psicológica mínima conducida por enfermeras (MPI), comparado con el cuidado
usual; las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas en
la evaluación posterior a la intervención.

Respecto a ansiedad y depresión, la revisión sistemática realizada por Conventry


(37) encontró una disminución estadísticamente significativa en los síntomas de
ansiedad (DMS 20,24; IC 95%: 20,39-20,09, I2 = 56,4%, P = 0,000) y depresión (DMS
20,28; IC 95%: 20,41-20,14, I2 = 47,5%, P = 0,003) en los pacientes que recibían
intervenciones psicológicas y de estilo de vida, sin encontrar diferencias significati-
vas entre los diferentes tipos de intervenciones ni en los estudios que presentaban
pacientes con depresión y ansiedad previamente identificados.

6.2.5 Terapia respiratoria

La evidencia estaba enfocada en las técnicas con o sin dispositivos para aplicar
limpieza de la vía aérea; se encontró una disminución en la tasa de hospitaliza-
ciones (OR 0,27; IC 95%: 0,08-0,95) y mejoría significativa en la calidad de vida
medida con la escala SGRQ (DM -6,10, IC95%: -8,93 a -3,27), superando la mínima
diferencia clínicamente significativa de cuatro puntos; no se documentó efecto
estadísticamente significativo para los otros desenlaces evaluados.

6.3 Recomendaciones

Educación
R21. Se recomienda la práctica de intervenciones en
educación para disminuir el riesgo de admisiones
Recomendación fuerte a
hospitalarias de los pacientes con la EPOC estable. favor de la intervención
Las intervenciones en educación deben incluir por éé⊕⊕⊕⊖ Moderada
lo menos una sesión presencial con personal de

40 | CINETS
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta | 2014 Guía No. 28

la salud, refuerzo telefónico mensual y entrega de


plan escrito para manejo de exacerbaciones y uso
de inhaladores.

Rehabilitación pulmonar
R22. Se recomienda el tratamiento con programas
estructurados de rehabilitación pulmonar en todos
los pacientes con EPOC estable, con el fin de mejo-
rar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Se Recomendación fuerte a
considera que los programas deben tener al menos favor de la intervención
4 semanas de duración, pero idealmente entre 6 y éé⊕⊕⊕⊕ Alta
12 semanas. Es muy importante la continuidad del
programa en casa de forma individual y con la super-
visión de familiares, y un seguimiento por parte del
personal médico y paramédico de forma periódica.

Nutrición
R23. Se sugiere la administración de suplementos
Recomendación débil a
nutricionales de forma individualizada en los pa- favor de la intervención
cientes con EPOC estable, con el fin de mejorar la éé⊕⊕⊝⊝ Baja
calidad de vida.

Puntos de buena práctica clínica

1. Se debe realizar la evaluación nutricional (IMC, valoración por nutrición) en


todos los pacientes con la EPOC estable con el fin de individualizar el uso de
la suplementación.

Apoyo psicológico
R24. No hay evidencia para recomendar el apoyo
Recomendación débil en
psicológico, con el fin de mejorar la calidad de vida contra de la intervención
de los pacientes con EPOC estable. ⊕⊖⊝⊝ Muy baja

R25. Se sugiere hacer búsqueda de depresión y an-


siedad en los pacientes con la EPOC y brindar apoyo Recomendación débil a
psicológico, dado el impacto de esta intervención favor de la intervención
con respecto a estos desenlaces. ⊕⊖⊝⊝ Muy baja

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 41


4. Recomendaciones

Terapia respiratoria
R26. Recomendamos el uso de técnicas de terapia
respiratoria (incluidos los dispositivos) que aumen- Recomendación fuerte a
tan la presión al final de la espiración para disminuir favor de la intervención
la frecuencia de hospitalizaciones y, posiblemente, éé⊕⊖⊝⊝ Muy baja
mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC
estable.

Pregunta 7

7.1. ¿Cuál es la estrategia farmacológica más adecuada según la gravedad de la


EPOC estable?

7.2 Resumen de la evidencia

Para la elaboración de estas recomendaciones se tuvo en cuenta información pro-


veniente de revisiones sistemáticas elaboradas con ensayos clínicos aleatorizados,
en los cuales se evaluaron las diferentes terapias farmacológicas.

Como parte fundamental del desarrollo de las recomendaciones de manejo farma-


cológico, se tuvo en cuenta la gravedad de los pacientes y qué terapias deberían
recibir según la misma.

Los elementos de importancia en la gravedad como se mencionó en la pregunta 4


están compuestos por la evaluación multidimensional BODE o BODEx y el número
y gravedad de las exacerbaciones; este último punto es de vital importancia dado
que los índices mencionados solo tienen en cuenta exacerbaciones graves que
requieren manejo intrahospitalario, pero para el clínico será de gran importancia
exacerbaciones de menor gravedad que puedan presentarse con mayor frecuencia.

A continuación se describirán los aspectos más relevantes que influyeron en el


desarrollo de la recomendación.

42 | CINETS
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta | 2014 Guía No. 28

7.2.1 Vacunas

7.2.1.1 Influenza

Sobre la vacunación contra este virus, la evidencia disponible mostró reducción del
riesgo de infección respiratoria aguda (RR 0,24; IC 95%: 0,09-0,67); la calidad de
la evidencia es alta, basada en un ensayo clínico aleatorio. La evidencia encontrada
no muestra reducción en las tasas de hospitalización (RR 0,41; IC 95%: 0,08-2,02).

7.2.1.2 Neumococo

Sobre esta vacunación, la evidencia disponible muestra reducción del riesgo de


neumonía adquirida en la comunidad en los pacientes menores de 65 años y VEF1
< 40% (RR 0,09; IC 95%: 0,01-0,65). La calidad de la evidencia es moderada por
imprecisión, basado en un ensayo clínico aleatorio. La evidencia encontrada no
muestra reducción en las tasas de neumonía en pacientes mayores de 65 años,
independiente de la función pulmonar medida por VEF1; la evidencia encontrada
no muestra reducción en las tasas de hospitalización en ningún grupo de pacien-
tes (RR 0,97; IC 95%: 0,62-1,52); la certeza en la evidencia para este desenlace es
moderada por imprecisión.

7.2.2 Oxígeno

Sobre la terapia con oxígeno, la evidencia disponible mostró reducción del riesgo
de mortalidad en pacientes con la EPOC estable e hipoxemia PaO2 < 55 mmHg (OR
0,45, IC 95%: 0,25-0,81); la calidad de la evidencia es alta. La evidencia encontrada
no muestra mejoría en el control de síntomas. La evidencia disponible en los pa-
cientes con PaO2 entre 55-60 mmHg, con eritrocitosis o con cor pulmonale proviene
del estudio MRC; estos pacientes recibieron terapia con oxígeno por al menos 15
horas, y documentaron mejoría en la mortalidad (OR 0,42, IC 95%: 0,18-0,98); la
calidad de la evidencia es alta.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 43


4. Recomendaciones

7.2.3 Pacientes con disnea MRCm 0-1,


BODE 0 puntos o BODEX 0 puntos:
EPOC leve

La evidencia disponible mostró que en pacientes con la EPOC estable leve en quie-
nes el síntoma predominante sea la disnea, los broncodilatadores de corta acción
(BACA o ACCA) muestran reducción en la intensidad de esta.

La evidencia entre los agonistas β-adrenérgicos de corta acción y los antagonistas


colinérgicos de corta acción favorece a estos últimos, dada la mayor reducción en
el dominio de disnea del índice CRQ (DM 0,16; IC 95%: 0,09-0,23); la evidencia es
de baja calidad por riesgo de sesgo También, se demostró mejoría en la calidad de
vida y la tasa de complicaciones (OR 0,71; IC 95%: 0,53-0,97), evidencia de mode-
rada calidad por riesgo de sesgo. No se demostraron diferencias en la obstrucción
bronquial medida por VEF1.

7.2.4 Pacientes con disnea MRCm 1-2 y menos de dos exacerbaciones al año,
BODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos:
EPOC moderado

La evidencia disponible mostró que en pacientes con la EPOC estable moderada, los
broncodilatadores de larga acción (ACLA o BALA) muestran mejoría de la calidad
de vida y de la obstrucción bronquial medida por VEF1.

La evidencia entre los BALAs y los ACLA favorece a estos últimos, dado el mejor
perfil de beneficio sobre la reducción en la frecuencia de exacerbaciones (OR 0,86;
IC 95%: 0,79-0,93), hospitalizaciones (OR 0,87; IC 95%: 0,77-0,99) y complicacio-
nes de la terapia (OR 0,88; IC 95%: 0,78-0,99); la evidencia para estos desenlaces
es de alta calidad. No se demostraron diferencias en los índices de disnea o de
calidad de vida.

7.2.5 Pacientes con disnea MRCm 3-4 y 2 o más exacerbaciones al año,


BODE 5-6 puntos o , BODEx ≥ 5 puntos:
EPOC grave

Para el desarrollo de esta recomendación se tuvieron en consideración tres posi-


bles escenarios:

44 | CINETS
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta | 2014 Guía No. 28

1. Pacientes con diagnóstico de novo:

Dado que este grupo de pacientes a pesar de la gravedad no han recibido


manejo previamente, consideramos, teniendo en cuenta la evidencia dis-
ponible, que se benefician del inicio de broncodilatadores de larga acción
(ACLA o BALA) los cuales han demostrado mejoría tanto de la calidad de
vida, como de la obstrucción bronquial medida por VEF1. Al comparar los
dos grupos farmacológicos (ACLA o BALA), se prefiere el inicio de un agen-
te anticolinérgico de larga acción (ACLA) sobre un beta agonista de larga
acción (BALA) dado su mejor perfil de beneficio sobre exacerbaciones (OR
0,86; IC95%: 0,79-0,93), hospitalizaciones (OR 0,87; IC95%: 0,77-0,99) y
complicaciones de la terapia (OR 0,88; IC95%: 0,78-0,99).

2. Pacientes quienes venían en manejo con un broncodilatador de larga acción


tipo ACLA sin respuesta.

En este grupo de pacientes que venían recibiendo tratamiento con un


agente anticolinérgico de larga acción sin respuesta clínica se plantearon
dos posibles opciones.

2.1. La primera opción se construyó teniendo en cuenta la evidencia de la


revisión sistemática de Welsh y Cates (38)”container-title”:”Cochrane
database of systematic reviews (Online. Se consideró reemplazar es-
te tratamiento por un tratamiento combinado de BALA y EI, dado el
mejor perfil sobre la calidad de vida SGRQ (DM -2,07; IC95%: -4,02 a
-0,12); sobre los otros desenlaces de interés no se mostró beneficio
de la terapia combinada.
2.2. La segunda opción se construyó teniendo en cuenta la evidencia de la
revisión sistemática de Karner y Cates (39) en la cual al adicionar a la
terapia con ACLA a la combinación BALA+EI, se demostraba beneficio
en la mejoría de la obstrucción bronquial (DM 0,06; IC95%: 0,04-0,08),
aunque la evidencia no soporta que mejore la tasa de exacerbaciones,
hospitalizaciones, síntomas o mortalidad.

7.2.6 Pacientes con disnea mMRC 2-3 y con historia de exacerbaciones fre-
cuentes, que han requerido ingreso hospitalario, BODE ≥ 7 puntos, BODEx ≥
5 puntos: EPOC muy grave

La evidencia disponible mostró que en pacientes con EPOC estable muy grave la
terapia combinada con BALA + EI + ACLA muestra beneficios sobre la obstrucción

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 45


4. Recomendaciones

bronquial (DM 0,06; IC 95%: 0,04-0,08), pero sin impacto sobre las exacerbaciones,
que son el síntoma predominante en este grupo de pacientes.

Por ello, se consideró la adición de roflumilast a la triple terapia en los pacientes


con síntomas de bronquitis crónica (tos y expectoración) con antecedente de
exacerbaciones, dado el impacto de este medicamento sobre la disminución en
la frecuencia de exacerbaciones (OR: 0,77; IC 95%: 0,67-0,89). La evidencia para
este desenlace fue alta.

Como opción al manejo con roflumilast, la evidencia mostró que la adición de


macrólidos a la terapia con BALA + EI + ACLA en los pacientes con antecedente de
exacerbaciones mostraba también impacto benéfico en la frecuencia de estas (RR
0,62; IC 95%: 0,45-0,86). La evidencia para este desenlace fue moderada.

7.3. Recomendaciones

Vacunación
R27. Se recomienda la vacunación contra influenza
en todos los pacientes con EPOC estable para dis-
minuir la frecuencia de infecciones respiratorias Recomendación fuerte a
agudas. La evidencia disponible no es lo suficiente- favor de la intervención
éé⊕⊕⊕⊕
mente precisa para recomendar la vacunación con-
tra influenza para la reducción de hospitalizaciones
por infección respiratoria aguda.

R28. Se recomienda la vacunación contra neumoco-


co en los pacientes con EPOC estable en menores de Recomendación fuerte a
65 años, especialmente en aquellos con VEF1 < 40%, favor de la intervención
éé⊕⊕⊕⊖
para disminuir la frecuencia de neumonía adquirida
en la comunidad.

R29. Se sugiere la vacunación contra neumococo en


los pacientes mayores de 65 años con la EPOC esta- Recomendación débil a
ble, independiente de la función pulmonar (medida favor de la intervención
por VEF1), para disminuir la frecuencia de neumonía éé⊕⊕⊖⊖
adquirida en la comunidad.

46 | CINETS
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Oxígeno
R30. Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario Recomendación fuerte a
por 15 horas/día o más, en pacientes con la EPOC favor de la intervención
con PaO2 menor de 55 mmHg en reposo, para me- éé⊕⊕⊕⊕
jorar la supervivencia.

R31. Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario


por 15 horas/día o más en pacientes con la EPOC po- Recomendación fuerte a
licitémicos y/o con cor pulmonale con PaO2 > 55-60 favor de la intervención
éé⊕⊕⊕⊕
mm Hg para mejorar la supervivencia.

Puntos de buena práctica clínica

• La evidencia no soporta el uso preferencial por alguno de los tipos de


dispositivos de administración de oxígeno disponibles en el país.
• La evaluación inicial de hipoxemia se deberá practicar con medición
de gases arteriales.

En pacientes en quienes predominen los síntomas de disnea MRCm 0-1


BODE 0 puntos o BODEX 0 puntos: EPOC leve

R32. Se recomienda iniciar tratamiento con un bron-


codilatador anticolinérgico de corta acción (bromu- Recomendación fuerte a
favor de la intervención
ro de ipratropio) o un agonista beta adrenérgico de
éé⊕⊕⊕⊕
corta acción (salbutamol), para control de síntomas.

R33. Se recomienda comenzar preferiblemente con


un broncodilatador anticolinérgico de corta acción
(bromuro de ipratropio) sobre un agonista beta Recomendación fuerte a
favor de la intervención
adrenérgico (salbutamol), dado su mejor perfil de éé⊕⊕⊕
beneficio en cuanto el control de síntomas, mejoría
en la calidad de vida y menor tasa de complicaciones.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 47


4. Recomendaciones

Pacientes con disnea mMRC 1-2 y menos de dos exacerbaciones al año


BODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos:
EPOC moderada

R34. Se recomienda iniciar tratamiento con un bron-


codilatador anticolinérgico de larga acción (ACLA),
bromuro de tiotropio, o un beta agonista de larga
Recomendación fuerte a
acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol)
favor de la intervención
para mejoría de la calidad de vida y obstrucción éé⊕⊕⊕⊖
bronquial.

La evidencia no soporta el uso preferencial por al-


guno de los BALA disponibles en el país.

R35. Se recomienda iniciar de modo preferencial un


agente anticolinérgico de larga acción (ACLA) (bro-
Recomendación fuerte a
muro de tiotropio) sobre un beta agonista de larga
favor de la intervención
acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), éé⊕⊕⊕⊖
dado el beneficio sobre exacerbaciones, hospitaliza-
ciones y complicaciones de la terapia.

R36. No se recomienda el uso de teofilina, dado que


la evidencia actual no apoya su uso preferencial so-
Recomendación fuerte en
bre ninguna de las terapias inhaladas disponibles y contra de la intervención
porque su perfil de riesgo/beneficio es estrecho. Se ⊕⊕⊕⊖
sugiere su uso solo en pacientes que no sean candi-
datos a terapias inhaladas.

Puntos de buena práctica clínica

• Se recomienda mantener la terapia con agentes de corta acción como


medicación de rescate para control de síntomas.
• Si se requiere iniciar el broncodilatador anticolinérgico de larga acción
(bromuro de tiotropio) y el paciente venía recibiendo tratamiento
con un broncodilatador anticolinérgico de corta acción (bromuro de
ipratropio), este se debe cambiar por un beta agonista de corta acción
(salbutamol).

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Pacientes con disnea MRCm 3-4 y 2 o más exacerbaciones al año moderadas


BODE 5-6 puntos o
BODEx ≥ 5 puntos
EPOC grave

R37. Se recomienda en pacientes sin tratamiento


previo que se encuentren con la EPOC en el estadio
clínico descrito, iniciar un agente broncodilatador
Recomendación fuerte a
anticolinérgico de larga acción (ACLA) (bromuro favor de la intervención
de tiotropio) sobre un B-agonista de larga acción éé⊕⊕⊕⊖
(BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), dado
su mejor perfil de beneficio sobre exacerbaciones,
hospitalizaciones y complicaciones de la terapia.

R38. Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable


que estaban recibiendo tratamiento con agentes an-
ticolinérgicos de larga acción sin respuesta clínica
(bromuro de tiotropio), remplazar este tratamien- Recomendación débil a
favor de la intervención
to por un tratamiento combinado de B-agonista de é⊕⊕⊕⊖
larga acción y corticosteroide inhalado (fluticanosa/
salmeterol, budesonida/formoterol, beclometaso-
na/formoterol), dado el mejor perfil sobre la calidad
de vida.

R39. Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable


que estaban recibiendo tratamiento con agentes
anticolinérgicos de larga acción sin respuesta clíni-
ca (bromuro de tiotropio), adicionar al tratamiento
Recomendación débil a
la terapia de combinación BALA + EI (fluticasona/ favor de la intervención
salmeterol, budesonida/formoterol, beclometaso- é⊕⊕⊕⊖
na/formoterol), dado el beneficio en la mejoría de
la obstrucción bronquial, aunque la evidencia no
soporta que mejore la tasa de exacerbaciones, hos-
pitalizaciones, síntomas o mortalidad.

Puntos de buena práctica clínica

• Se recomienda mantener la terapia con agentes de corta acción como


medicación de rescate para control de síntomas.
• Si se requiere iniciar el agente anticolinérgico de larga acción (bromuro
de tiotropio) y el paciente venía recibiendo tratamiento con un agente

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 49


5. Referencias

anticolinérgico de corta acción (bromuro de ipratropio), este se debe


cambiar por un beta agonista de corta acción (salbutamol).

Pacientes con disnea MRCm 2-3 y con historia de exacerbaciones frecuentes


que han requerido ingreso hospitalario
BODE ≥ 7 puntos o
BODEx ≥ 5 puntos
EPOC muy grave

R40. Se sugiere el inicio de terapia combinada con


BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, o bu-
desonida/formoterol, o mometasona/formoterol Recomendación débil a
+ bromuro de tiotropio), dado el beneficio sobre favor de la intervención
la obstrucción bronquial, aunque la evidencia no é⊕⊕⊕⊖
soporta que mejore la tasa de exacerbaciones, hos-
pitalizaciones, síntomas o mortalidad.

R41. Se recomienda la adición de roflumilast a la te-


rapia con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol,
budesonida/formoterol, mometasona/formoterol + Recomendación fuerte a
bromuro de tiotropio) en los pacientes con síntomas favor de la intervención
éé⊕⊕⊕⊕
de bronquitis crónica (tos y expectoración) y que
persisten con exacerbaciones (dos o más al año),
con el fin de disminuirlas.

R42. Se recomienda la adición de macrólidos (azi-


tromicina, claritromicina, eritromicina) a la terapia
con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, bu- Recomendación fuerte a
favor de la intervención
desonida/formoterol, mometasona/formoterol +
éé⊕⊕⊕⊖
bromuro de tiotropio) en los pacientes con antece-
dente de exacerbaciones, dada la disminución en la
frecuencia de exacerbaciones.

Puntos de buena práctica clínica

Se recomienda mantener la terapia con agentes de corta acción como medicación


de rescate para control de síntomas.

50 | CINETS
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7.4 Esquema de manejo

BALA + EI +
ACLA, o
BALA + EI
Disnea mMRC 3-4 + ACLA +
Exacerbaciones Roflumilast
BODE 7 o más BODEx ≥ 5
frecuentes, BALA + EI
puntos puntos
que requieren + ACLA +
ingreso macrólidos
hospitalario Continuar
medicamento
de corta
acción

BALA + EI, o
ACLA, o
Disnea mMRC 2-3
BODEx ≥ 5 BALA + EI +
2 o más BODE 5-6 puntos
puntos ACLA
exacerbaciones/
Continuar
año
medicamento
de corta acción

ACLA o BALA.
Preferiblemente
ACLA.
Disnea mMRC 1-2
BODEx 1-4 Si se decide
Menos de 2 BODE 1-4 puntos
puntos iniciar ACLA y
exacerbaciones/
venía recibiendo
año
ACCA, este se
debe cambiar
por un BACA.

ACCA o BACA.
Disnea
BODE 0 puntos BODEx 0 puntos Preferiblemente
mMRC 0-1
ACCA

Vacunación contra influenza y neumococo


Oxígeno ambulatorio en pacientes con hipoxemia

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 51


5. Referencias

Pregunta 8

8.1. ¿Cuáles son los parámetros más adecuados para clasificar la gravedad de la
exacerbación de la EPOC?

8.2 Resumen de la evidencia

Para la elaboración de la actual recomendación se hizo una revisión sistemática


de novo; no se encontró evidencia de alta o aceptable calidad para generar la re-
comendación, por lo que se tomaron como referente los estudios observacionales
seleccionados y se sometió a consenso de expertos, teniendo en cuenta los valores
y preferencias de los pacientes.

8.2.1 Definición de exacerbación de la EPOC

Previo a la clasificación de la gravedad de la exacerbación se consideró de vital


importancia tener consenso respecto a la definición, dado que existen múltiples
conceptos, ninguno de los cuales ha sido validado. Se presentó al grupo desarro-
llador y al grupo ampliado nueve definiciones de exacerbación encontradas en
la literatura y de amplio uso [Madison, 1998 (40); Rodríguez-Roisin, 2000/ATS/
ERS (41); Seemungal, 2000 (42); Burge, 2000 (43); Mohan, 2006 (44); Velthove,
2009 (45); O’Reilly, 2006 (46); ALAT, 2011 (47)]. Tras esto, se sometió a votación,
considerando que la definición propuesta por la Asociación Latinoamérica del
Tórax (ALAT) era la que mejor contextualizaba el cambio en la historia natural de
la enfermedad.

8.2.1.1 Definición

La exacerbación es un evento agudo en el curso natural de la EPOC, caracterizado


por aumento en la disnea, tos y/o expectoración (volumen o purulencia) basal del
paciente más allá de la variabilidad diaria y suficiente para requerir modificación
del tratamiento regular.

Las exacerbaciones de la EPOC empeoran el curso natural de la enfermedad, de-


terioran la calidad de vida y la función pulmonar, aumentan la mortalidad e incre-
mentan los costos por utilización de servicios de salud.

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Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta | 2014 Guía No. 28

8.2.2 Estrategia de clasificación de gravedad de la EPOC

Se consideró que frente a la exacerbación de la EPOC se deben ejecutar dos estra-


tegias:

• Primero: identificar a los pacientes con riesgo de muerte, para iniciar


tratamiento y remitir a valoración y manejo en un servicio que cuente
con recursos para practicar estudios complementarios y posible hos-
pitalización.
• Segundo: clasificar la gravedad de la exacerbación.

Para la primera estrategia se consideró usar una escala de evaluación clínica para
identificar pacientes que tienen mayor riesgo de muerte por la exacerbación, en
los cuales se debe iniciar tratamiento inmediato de la exacerbación y remitirse
para valoración y tratamiento en un servicio que cuente con recursos para practi-
car estudios complementarios y posible hospitalización. El estudio realizado por
Roche (48) identificó factores pronósticos independientes para la mortalidad in-
trahospitalaria; los que presentaron significancia estadística fueron: la edad mayor
a 70 años, signos clínicos de gravedad como alteración del estado neurológico, uso
de músculos accesorios inspiratorios y uso espiratorio de músculos abdominales.

En la tabla 8.1 se presenta la clasificación de dichos hallazgos, considerando que


aquellos pacientes con más de cuatro puntos tienen un aumento del riesgo de falle-
cer y son quienes deben ser tratados y remitidos de manera oportuna a un centro
que cuente con los recursos necesarios (hospitalización, gases arteriales, VMNI).

Tabla 8.1. Estrategia de clasificación de gravedad de la EPOC


Umbral Puntos
Edad Años < 70 0
> 70 1
Signos Cianosis, deterioro neurológico, edema Ninguno 0
clínicos miembros inferiores, asterixis, uso de
músculos accesorios inspiratorios, uso de 1 o 2 signos 2
músculos abdominales espiratorios. 3 o más 3
Disnea mMRC 0a1 0
2o3 1
4 2

La segunda estrategia toma como referente los factores pronósticos asociados con
la mortalidad encontrados en la revisión sistemática efectuada por Singanayagam
y colaboradores (49) para construir la clasificación de gravedad (tabla 8.2). El gru-

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 53


5. Referencias

po desarrollador consideró que era importante contemplar de manera integral al


paciente exacerbado, dado que las clasificaciones empleadas en la literatura, como
la propuesta por la guía conjunta de las Sociedades Americana y Europea (ATS/
ERS), solo involucraba el consumo de recursos.

Los pacientes con exacerbación leve serán aquellos que no presenten positividad
para ninguno de los tres aspectos evaluados: antecedentes, examen físico y/o pa-
raclínicos. Los pacientes con exacerbación moderada serán aquellos con alguno de
los aspectos evaluados en la casilla de antecedentes. Los pacientes con exacerbación
grave podrán o no tener alguno de los aspectos evaluados en la casilla de anteceden-
tes y tendrán hallazgos positivos al examen físico y paraclínico. Los pacientes con
exacerbación muy grave podrán o no tener alguno de los aspectos evaluados en la
casilla de antecedentes; al examen físico cursarán con deterioro del estado mental,
hipotensión o arritmia no controlada, y/o riesgo de falla respiratoria; en los para-
clínicos presentarán acidemia con pH inferior a 7,3 asociado con retención de CO2.

Tabla 8.2. Clasificación de gravedad de la exacerbación


Factores relacionados con
mortalidad a corto plazo en los Leve Moderada Grave Muy grave
estudios revisados

Edad > 75 años No Sí Sí/No Sí/No


Obstrucción, VEF1 < 65%
Disnea mMRC 3-4
Índice de masa corporal
bajo (IMC)
Uso crónico de oxígeno
≥ 2 hospitalizaciones o
Antecedentes consultas a urgencias por
exacerbaciones en el año
anterior
Comorbilidad: fibrilación
auricular, falla cardiaca,
enfermedad cardiaca
isquémica, enfermedad
renal crónica, diabetes
Disnea mMRC 4, incapacidad No No Sí Deterioro
para hablar por disnea del estado
Frecuencia cardiaca > 109 mental
por minuto Hipotensión
Examen Edema de miembros o arritmia
físico inferiores no
Cor pulmonale controlada
Uso de músculos accesorios Riesgo
Frecuencia respiratoria > 30 de paro
por minuto respiratorio

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Acidemia, pH menor de 7,35 No No Sí 1. Acidemia,


por retención de CO2 pH menor
BUN mayor de 25 mg/ml 7,30 por
Hiperglucemia retención
Consolidación en Rx de de CO2
Paraclínicos
tórax
Hipoxemia o desaturación
(< 88%) significativa con
oxígeno, cánula nasal de 2 l/
minuto

8.3 Recomendaciones

R43. Se sugiere en los pacientes con exacerbación de


la EPOC identificar a aquellos con riesgo de muerte, Recomendación débil a
favor de la intervención
para iniciar manejo y remitir a valoración y tra-
é⊕⊖⊖⊖
tamiento en un servicio que cuente con recursos Consenso de expertos
para efectuar estudios complementarios y posible
hospitalización.

R44. Se sugiere en los pacientes con exacerbación Recomendación débil a


de la EPOC clasificar la gravedad de la exacerbación, favor de la intervención
teniendo en cuenta los antecedentes, examen físico é⊕⊖⊖⊖
Consenso de expertos
y paraclínicos

Pregunta 9

9.1. ¿Cuál es la estrategia farmacológica más adecuada de acuerdo con la gravedad


de la exacerbación de la EPOC?

9.2 Resumen de los hallazgos

Para la elaboración de estas recomendaciones se tuvo en cuenta información prove-


niente de revisiones sistemáticas elaboradas con ensayos clínicos aleatorizados, en
los cuales se evaluaron las diferentes terapias farmacológicas y no farmacológicas.
Respecto a oxígeno —ya que no se encontró evidencia en la literatura—, se tuvo

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 55


6. Anexos

en cuenta lo informado en la guía GesEPOC para la elaboración del consenso de


expertos; para las otras intervenciones, a continuación se describen los aspectos
más relevantes que influyeron en el desarrollo de la recomendación.

9.2.1 Terapia respiratoria

Respecto a la fisioterapia respiratoria en la exacerbación de la EPOC, se encontró


evidencia para las técnicas de limpieza de la vía área oscilatorias y no oscilatorias,
las cuales incluyen aquellas en las que se aplican fuerzas externas para limpiar
las secreciones pulmonares, como las técnicas convencionales (drenaje postural,
percusión, vibración), ejercicios de respiración (técnica de respiración de ciclos
activos, drenaje autogénico), dispositivos de presión espiratoria positiva de mano
y dispositivos mecánicos que se aplican externamente a la pared torácica (alta
frecuencia de oscilación de la pared torácica).

La evidencia disponible mostró una reducción de la falla al tratamiento específi-


camente de los días de ventilación mecánica (DM -2,05; IC95%: -1,51 a -2,6) y de
los días de hospitalización (DM -0,75; IC 95%: -0,11 a -1,38); la evidencia es de
muy baja calidad por riesgo de sesgos, inconsistencia e imprecisión. La evidencia
encontrada no mostró reducción en la obstrucción bronquial, síntomas (disnea,
esputo) ni mortalidad a corto o largo plazos.

9.2.2 Broncodilatadores de corta acción

9.2.2.1 Beta agonista de corta acción frente a anticolinérgico de corta acción

Sobre la terapia con broncodilatadores de corta acción, la evidencia disponible


no mostró un cambio significativo en la obstrucción bronquial medida por VEF1
al comparar ACCA con BACA (DM 0,00; IC 95%: -0,19 a 0,19); tampoco se encon-
traron diferencias significativas en la frecuencia de eventos adversos no fatales
asociados con el tratamiento (OR 0,44 IC 95%: 0,12-1,57). La evidencia fue de
moderada calidad por imprecisión. Para los desenlaces de no respuesta al trata-
miento, síntomas, hospitalización, supervivencia y calidad de vida no se encontró
evidencia disponible.

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9.2.2.2 Beta agonista de corta acción más anticolinérgico de corta acción frente a
beta agonista de corta acción

La evidencia para la terapia combinada de broncodilatadores de corta acción no


mostró ser superior a la monoterapia con beta-agonistas de corta acción respecto
al cambio de la obstrucción bronquial medido por VEF1 (DM -0,05 IC 95%: -0,14-
0,05). La evidencia para este desenlace es de baja calidad por riesgo de sesgos e
imprecisión. Para los desenlaces de no respuesta al tratamiento, síntomas, hospita-
lización, supervivencia, calidad de vida y efectos adversos no se encontró evidencia
en la literatura.

9.2.3 Antibióticos

9.2.3.1 Antibióticos frente a placebo

La evidencia para la terapia antibiótica comparada con placebo redujo el riesgo


2
de falla al tratamiento (RR 0,75; IC 95%: 0,60-0,94; I : 35%); la falla fue definida
de varias formas, como la no resolución o deterioro de los síntomas después del
inicio de la medicación de cualquier tiempo de duración, muerte cuando se declara
explícitamente que es debida a la exacerbación, requerimiento de curso adicional
de antibióticos u otros medicamentos, tanto en pacientes de manejo ambulatorio
como hospitalizados.

En los pacientes que reciben manejo antibiótico se encontró un aumento de la tasa


de eventos adversos relacionados con la terapia como diarrea, dispepsia y exan-
tema, comparado con placebo, con un número necesario para hacer daño (NNTH)
de 32 (IC 95%: 16-10490). La evidencia encontrada no mostró reducción en los
síntomas, días de estancia hospitalaria, mortalidad o calidad de vida.

9.2.3.2 Antibióticos: esquemas de corta duración frente a esquemas


de larga duración

La evidencia no mostró diferencias significativas al comparar esquemas de cinco


o menos días de tratamiento antibiótico con tratamiento por más de cinco días en
relación con el éxito del tratamiento (RR 0,99; IC 95%: 0,96-1,02), siendo equiva-
lentes; así mismo, se mostró una reducción significativa de eventos adversos al
comparar cinco o menos días de tratamiento antibiótico con tratamiento por más
de cinco días (RR 0,84; IC 95%: 0,72-0,97). La evidencia para estos desenlaces es
de alta calidad.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 57


6. Anexos

La evidencia encontrada no mostró diferencias significativas en mortalidad al


comparar los esquemas de cinco días o menos de tratamiento antibiótico con tra-
tamiento por más de cinco días (RR 0,73; IC 95%: 0,16-3,27). La evidencia para
este desenlace es de moderada calidad por imprecisión. Para los desenlaces de
síntomas, hospitalización y calidad de vida no se encontró evidencia.

9.2.4 Corticoides

9.2.4.1 Corticoides frente a placebo

La evidencia mostró una reducción significativa en la falla del tratamiento asocia-


da con el tratamiento con corticoides comparado con placebo (OR 0,45; IC 95%:
0,32-0,63); igualmente, se evidenció una mejoría estadísticamente significativa en
la escala de disnea asociada con el tratamiento con corticoides (DMS 0,21; IC 95%:
0-0,54). La evidencia para estos desenlaces es de alta calidad.

La evidencia encontrada no mostró diferencias significativas en la mortalidad,


obstrucción bronquial medida por VEF1, calidad de vida y capacidad de ejercicio.
Se encontró un aumento estadísticamente significativo de la frecuencia de eventos
adversos, especialmente hiperglucemia (OR 4,95; IC 95%: 2,47-9,91), asociada con
el tratamiento con corticoides sistémicos comparado con placebo. La evidencia
para este desenlace es de alta calidad.

9.2.4.2. Oral frente a endovenoso

La evidencia mostró que no existen diferencias estadísticamente significativas


en la falla del tratamiento a 90 días entre el manejo con corticoide oral frente a
endovenoso.

9.2.4.3. Corticoides: esquemas de corta duración frente a esquemas


de larga duración

La evidencia encontrada no mostró diferencias significativas en la falla del trata-


miento al comparar el tratamiento con corticoides sistémicos por siete días o menos
con tratamiento por más de siete días (OR 0,82; IC 95%: 0,24-2,79). La evidencia
para este desenlace es de moderada calidad por imprecisión.

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La evidencia encontrada no mostró diferencias significativas entre los esquemas


de corta frente a larga duración en relación con la obstrucción bronquial medida
con VEF1, frecuencia de eventos adversos y síntomas. La evidencia para estos des-
enlaces es de moderada calidad. Para los desenlaces hospitalización, mortalidad y
calidad de vida no se encontró evidencia disponible.

En la actualización se seleccionó el ensayo clínico aleatorizado practicado por


Leuppi y colaboradores (50), el cual mostró no inferioridad respecto a la frecuencia
de nueva exacerbación con el tratamiento con glucocorticoides sistémicos por 5
días, comparado con 14 días (HR 0,95; IC95%: 0,70-1,29); tampoco se encontraron
diferencias en la tasa de eventos adversos.

9.2.4.3.1 Metilxantinas

La evidencia encontrada no mostró diferencias significativas en la frecuencia de


consultas a urgencias en menos de una semana (OR 1,53; IC 95%: 0,45-5,15), con-
trol de síntomas (DMS -1,35; IC 95%: -5,11-2,4) ni mejoría clínicamente significativa
de la obstrucción bronquial (DM 101,13 ml; IC 95%: 25,61-176,65) asociadas con
el tratamiento con metilxantinas comparadas con placebo. La evidencia para estos
desenlaces es de moderada calidad.

Se encontró un aumento significativo de la frecuencia de eventos adversos (náu-


seas) asociados con el tratamiento con metilxantinas comparado con placebo (OR
4,62; IC 95%: 1,7-12,56). La evidencia para este desenlace es de alta calidad.

9.3 Recomendaciones

Oxígeno
R45. En un paciente con exacerbación de la EPOC Recomendación débil a
se sugiere iniciar oxígeno con FiO2 entre 24-28%, favor de la intervención
dado el riesgo de empeorar la hipercapnia con la é⊕⊖⊖⊖
administración de oxígeno. Consenso de expertos

R46. Se sugiere en pacientes con hipercapnia o en-


fermedad grave se deben tomar gases arteriales, o Recomendación débil a
si no se dispone de estos, controlar con saturación favor de la intervención
é⊕⊖⊖⊖
de oxígeno alrededor del 88% y control clínico de la
Consenso de expertos
hipercapnia (estado de conciencia).

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 59


6. Anexos

Fisioterapia respiratoria
R47. Se sugiere la fisioterapia respiratoria (técnicas
de limpieza de la vía aérea) en todos los pacientes Recomendación débil a
con una exacerbación de la EPOC para disminuir la favor de la intervención
é⊕⊖⊖⊖
falla en el tratamiento y los días de hospitalización.

Broncodilatadores de corta acción


R48. Se recomienda el uso de broncodilatadores de
corta acción (ACCA o BACA) en todos los pacientes Recomendación fuerte a
con exacerbaciones de la EPOC. La evidencia dispo- favor de la intervención
éé⊕⊕⊖⊖
nible no apoya el uso preferencial de alguno de los
broncodilatadores.

Antibióticos
R49. Se recomienda el uso de antibióticos (anexo 7
versión completa GPC) en todos los pacientes con Recomendación fuerte a
exacerbación de la EPOC moderada y grave con es- favor de la intervención
puto purulento para disminuir la falla al tratamiento. éé⊕⊕⊕⊖
Se recomiendan esquemas de cinco a siete días de
tratamiento antibiótico.

Corticoides
R50. Se recomienda el uso de corticoides sistémicos
(anexo 7 versión completa GPC) en los pacientes con
exacerbaciones moderadas y graves; con esquemas Recomendación fuerte a
de cinco a siete días de tratamiento. Se considera favor de la intervención
que el manejo oral es equivalente al endovenoso. éé⊕⊕⊕⊖
El esquema de dosis propuesto es el de prednisona
30-40 mg día.

R51. Se recomienda el monitoreo estricto de la glu- Recomendación fuerte a


cemia en todos los pacientes que reciban corticoides favor de la intervención
éé⊕⊕⊕⊖
sistémicos.

Xantinas
R52. Dado el aumento claro de los eventos adversos
y la falta de beneficio en el control de síntomas y en Recomendación fuerte en
disminuir la falla del tratamiento, no se recomienda contra de la intervención
⊕⊕⊕⊕
el uso de las metilxantinas en el paciente con exacer-
bación de la EPOC.

60 | CINETS
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta | 2014 Guía No. 28

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37. Coventry PA, Bower P, Keyworth C, Kenning C, Knopp J, Garrett C, et al. The effect
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pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. PloS One. 2013;8:
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Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 63


6. Anexos

38. Welsh EJ, Cates CJ, Poole P. Combination inhaled steroid and long-acting beta2-
agonist versus tiotropium for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
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agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for
chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev Online.
2011;(3):CD008532.
40. Madison JM, Irwin RS. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 1998;352:
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41. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations.
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of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(5 Pt 1): 1418-22.
43. Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur
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presentation and predictors of outcome in patients with severe acute exacerba-
tion of chronic obstructive pulmonary disease requiring admission to intensive
care unit. BMC Pulm Med. 2006;6: 27.
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46. O’Reilly JF, Williams AE, Holt K, Rice L. Defining COPD exacerbations: impact on
estimation of incidence and burden in primary care. Prim Care Respir J J Gen
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López Varela V, Monsó E, Montemayor T, Viejo JL. [Diagnosis and management of
chronic obstructive pulmonary disease: joint guidelines of the Spanish Society
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cases presenting to the emergency department. Eur Respir J. 2008;32: 953-61.
49. Singanayagam A, Schembri S, Chalmers JD. Predictors of mortality in hospitalized
adults with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann
Am Thorac Soc. 2013;10: 81-9.
50. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short-
term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA J
Am Med Assoc. 2013;309: 2223-31.

64 | CINETS
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta | 2014 Guía No. 28

Anexo 1
1.1 Estrategias de búsqueda de caso
y diagnóstico temprano (Pregunta 2)

Factores de Riesgo Factores de Riesgo


Población General
sin síntomas con síntomas

Prevalencia Prevalencia Prevalencia

Espirometría Cuestionario Piko 6

NNS Espirometría Espirometría

NNS NNS

1.2 Resultados en la población general

Población General

Prevalencia

Espirometría Síntomas Por Dx médico


8,8% 2,7% 3,3%

NNS = 11 NNS = 37 NNS = 30

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4. Recomendaciones

1.3 Resultados en la población


con factores de riesgo sin síntomas

Factores de Riesgo sin síntomas

Prevalencia
22%

Cuestionario Piko 6

Positivo Negativo Positivo Negativo


56% 3% 44% 7%

NNS =1,78 NNS=2,27

1.4 Resultados en la población


con factores de riesgo y síntomas

Factores de Riesgo
con síntomas

Prevalencia 33%

NNS = 3,03

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1.5 Algoritmo de factores


de riesgo y diagnóstico (Pregunta 1 y 3)

Persona adulta > 40 años

Evaluar factores de riesgo

Tabaquismo actual o previo de 400 IB* o 20 paquetes/año


Exposición laboral a polvos, gases y/o humos
Exposición a tabaquismo de segunda mano
Exposición a biomasa por más de 10 años

Evaluar signos y síntomas

Signos:
• Sibilancias
Síntomas: • Tiempo espiratorio forzado de 9
• Disnea segundos
• Historia autorreportada de la EPOC • Espiración prolongada
• Síntomas provocados por alérgenos • Altura laríngea máxima de 4 cm
• Hiperresonancia a la percusión
• Disminución de ruidos respiratorios

Realizar radiografía de tórax, oximetría


Realizar espirometría Postbroncodila-
de pulso y, de estar disponible, toma de
tador medida por VEF1/CVF <0,70
gases arteriales

* IB = Índice de Brinkman

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4. Recomendaciones

1.6 Índices Multidimensionales (Pregunta 4)

Índice BODE

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC > 21 ≤ 21

O VEF1 (%) ≥ 65 50 - 64 36 - 49 ≤ 35

DISNEA
D 0-1 2 3 4
mMRC

E 6 MM (m) ≥ 350 250 - 349 150 - 249 ≤ 149

Un incremento en un punto del índice BODE se asocia a un


Cuartil Puntaje aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas [Ha-
zard Ratio HR 1.34 IC 95% (1.26 – 1.42)] y del 62% en la mor-
1 0 - 2 puntos
talidad de causa respiratoria [HR 1.62 IC 95% (1.48 – 1.77)].
2 3 - 4 puntos Celli BR, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca
M, Méndez RA, et al. The body-mass index, airflow obs-
3 5 - 6 puntos truction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004 Mar
4 7 - 10 puntos
4;350(10):1005–12.
Índice BODEx.

Índice BODEx

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC > 21 ≤ 21

O VEF1 (%) ≥ 65 50 - 64 36 - 49 ≤ 35

DISNEA
D 0-1 2 3 4
mMRC
Exacerba-
Ex 0 1-2 ≥3
ciones

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Cuartil Puntaje El índice BODEx presenta un elevado grado de correlación


0 - 2 puntos y similar capacidad pronóstica de mortalidad con relación
al BODE.
2 3 - 4 puntos Soler-Cataluna J, Martínez-García M, Sánchez L, Tordera
M, Sánchez P. Severe exacerbations and BODE index: two
3 5 - 6 puntos
independent risk factors for death in male COPD patients.
4 7 - 9 puntos Respiratory Medicine. 2009 May;103(5):692–9.

1.7 Algoritmo Exacerbaciones (Pregunta 8)

Persona con diagnóstico


de la EPOC

Aumento agudo en la disnea, tos y/o


expectoración (volumen o purulencia)
basal del paciente más allá de la
variabilidad diaria y suficiente para
requerir modificación en la terapia

Diagnóstico de exacerbación
de la EPOC

Identifique a los pacientes con riesgo de


muerte, para iniciar tratamiento y remitir
Clasifique la gravedad
a valoración y manejo en un servicio que
de la exacerbación.
cuente con recursos para realizar estudios
complementarios y posible hospitalización.

Ver tabla 8.1 Evaluación


Ver tabla 8.2 Evaluación de la gravedad
de signos clínicos y disnea

Si 4 puntos o más remitir por aumento


en la mortalidad

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4. Recomendaciones

Algoritmo Exacerbaciones (Pregunta 8)

Diagnóstico de exacerbación
de la EPOC

• Inicio de O2 si desaturación
con FiO2 entre 24-28%
• Inicio de broncodilatadores
de corta acción

Exacerbación moderada,
grave o muy grave

Inicio de antibióticos. Ciclos de 5 a 7 días Inicio de corticoides.


de tratamiento Prednisona 30-40mg día

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