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HISTORIA DE VIDA

I. DATOS GENERALES DEL NIÑO:


Apellidos y nombres: _________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________________________________
Edad: ____________________________ Sexo: ____________________________________
Lugar de Nacimiento: _________________________________________________________
Nº de Hermanos: _________ Lugar que ocupa: _____________________________________
Dirección: __________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________________________
Colegio: ____________________________________________________________________
Aula: ______________________________________________________________________
Informante: _________________________________________________________________

II. ENFERMEDAD ACTUAL:


¿Sufre de alguna enfermedad? _____________
¿Qué enfermedad? ___________________________________________________________
Tiempo de Enfermedad: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Forma de inicio: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Síntomas: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Antecedentes Clínicos: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________

III. HISTORIA FAMILIAR:


1. Padre:
-Nombre ____________________________________________________________
-Edad ____________ Grado de Instrucción: ________________________________
-Lugar de nacimiento: _________________________________________________
-Ocupación: _________________________________________________________
-Centro laboral: _________________________ Lugar: _______________________
-Carácter: ___________________________________________________________
-Vive con el niño: POR QUÉ? _______________________________
SI NO
_____________________________________________________________________
2. Madre:
-Nombre ____________________________________________________________
-Edad ____________ Grado de Instrucción: ________________________________
-Lugar de nacimiento: _________________________________________________
-Ocupación: _________________________________________________________
-Centro laboral: _________________________ Lugar: _______________________
-Carácter: ___________________________________________________________
-Vive con el niño: POR QUÉ? _______________________________
SI NO
_____________________________________________________________________

3. Hermanos:
Nombres Edad Ocupación Carácter
a. ____________ _________ ____________ _________________
b. ____________ _________ ____________ _________________
c. ____________ _________ ____________ _________________
d. ____________ _________ ____________ _________________
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres Edad Ocupación Carácter
a. ____________ _________ ____________ _________________
b. ____________ _________ ____________ _________________
c. ____________ _________ ____________ _________________
5. Vive con:
a. Ambos padres
b. Sólo con papá
c. Solo con mamá
d. Otros
6. Relación con:
a. Papá Buena Regular Mala
b. Mamá Buena Regular Mala
c. Hermanos Buena Regular Mala
d. Otros Buena Regular Mala
IV. DESARROLLO:
a. Prenatal
¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tipo de control durante el embarazo
Medico Partera Otros
Frecuencia _________________________________________________________________
En su embarazo tuvo Ud.
Vómitos? Nauseas? Mareos? Desmayo?
Convulsiones? Hemorragias? Hinchazón de manos y piernas?
Aumento o bajo demasiado de peso? _____________________________________________
Accidentes, caídas, golpes? ____________________________________________________
Intoxicaciones? ______________________________________________________________
¿Durante el embarazo: tomó medicamentos? _______________________________________
¿Le aplicaron inyecciones? _____________________________________________________
Tuvo operaciones Recibió transfusión de sangre
¿Alcohol? ¿Cigarros? ¿Drogas?
¿El bebe fue deseado por la madre? El padre? Ambos?
Estado de ánimo más frecuente: Triste Alegre Preocupada
Angustiada Otros ___________________________________
¿Ha tenido abortos? Espontáneos Provocados
¿Antes o después del nacimiento del niño? _______________________________________
¿Ha tenido niños que hayan nacido muertos? _____________________________________
Tipo de alimentación ________________________________________________________
¿Tiempo que duro el embarazo?__________________________________________
Clima psicológico familiar durante el embarazo
___________________________________________________________________________
Observaciones _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Perinatal
El parto fue atendido por: Médico Partera
Otros _____________________ Duración de los dolores ___________________
El parto fue: Prematuro Normal Inducido
Cesárea Anestesia local Anestesia general
Aplicaron Fórceps ________________________________________________________
¿Cómo nació el bebe? _____________________________________________________
Edad de los padres al momento de nacer el niño: Madre _____ Padre _____
¿Cómo fue el vínculo con la madre luego de nacer?_______________________________
________________________________________________________________________

c. Postnatal
¿Lloró el bebe en seguida de nacer? __________________________________________
Necesidad de incubadora Tiempo _______________________________
Coloración que presento al momento de nacer _________________________________
Tiempo que duro la coloración _____________________________________________
¿Tuvo convulsiones? __________________________________________________
Al nacer: Peso ___________________ Talla _________________________
¿Cómo fue la relación madre e hijo durante el primer año de vida?
___________________________________________________________________________
Observaciones _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

d. Desarrollo motor
¿A qué edad sostuvo la cabeza? _________________________________________________
Se sentó solo (sin ayuda) ________________ Gateó? ________________________
Se paró (sin ayuda) _________________ Caminó? ______________________
Corrió? _____________________ Tendencia a caerse? ______ A golpearse? ____________
Dificultades en el movimiento: al sentarse? Al parase? Al caminar?
¿Puede el niño: Correr? Saltar? Pararse sobre un pie?
Desplazarse saltando en un pie?
Considera Ud. Que su niño es: Inquieto? Tranquilo? Tímido?
Agresivo? Juguetón? Obediente? Rebelde? Caprichoso?
Acritud de los padres hacia el desarrollo motor ___________________________________
_________________________________________________________________________
Observaciones _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
e. Desarrollo del lenguaje
Edad en que balbuceó __________ primeras palabras _______________________________
Primera frase ________________________________________________________________
Tuvo dificultad para pronunciar palabras Edad _______________
Actitud de los padres hacia el desarrollo del lenguaje ________________________________
___________________________________________________________________________
Observaciones _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

f. Historia Alimentaría
Tipo de lactancia recibida_____________________duración _________________________
Porque ____________________________________________________________________
¿Tuvo dificultades para mamar? _________________________________________________
¿Se le quitó el pecho bruscamente? Progresivamente
Reacciones del niño ante el destete _______________________________________________
Edad en que empezó a darle alimentos sólidos _____________________________________
Come alimentos sólidos? Licuados
Ganancia o pérdida de peso ____________________________________________________
Tiene apetito? Mastica bien Come solo
Actitudes de la familia hacia la alimentación del hijo ________________________________
__________________________________________________________________________
Alergias alimentarías __________________________________________________________
Observaciones _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

g. Entrenamiento de hábitos Urinarios y Fecales


Edad de comienzo ____________________________________________________________
Manera en que se condujo ______________________________________________________
Reacciones del niño __________________________________________________________
Edad de control urinario
Diurno ___________________ Nocturno ________________________________________
Creencias de los padres sobre el control de esfínteres ________________________________
___________________________________________________________________________
Actitudes de la familia ________________________________________________________
___________________________________________________________________________

h. Alteraciones de la conducta
¿Presenta conductas inadaptativas de:
Comerse las uñas? Succionarse los dedos?
Rabietas? Temores? __________________________________
Sudor de manos? Temblor en las manos y piernas?
Agresión sin motivo? Caerse con frecuencia?
Golpearse con frecuencia? Tartamudear? Empujar? Patear?
Escupe? Araña?
Actitud de los familiares y padres hacia ello _______________________________________
____________________________________________________________________________
Observaciones ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
i. Sueño
¿Cómo era el sueño del niño (a) en los primeros cuatro meses? _______________________
Durante los primeros años _____________________________________________________
¿Actualmente duerme bien? ¿Cuántas horas? ___________________________
Hace siesta?
Se resiste a acostarse a una hora determinada ______________________________________
Se despierta con frecuencia __________________________________________________
¿Con quien duerme? _______________________________________________________
¿Cuándo está dormido habla? Traspira? Grita? Babea?
Tiene temores nocturnos? Cruje los dientes? Se mueve demasiado?
Necesita luz para dormir? Tiene pesadillas? Insomnio?
Sonambulismo?
En que momento? _________________________________________________________
Cuantas horas duerme actualmente ____________________________________________
Normas y actitudes de la familia hacia el sueño del niño ____________________________
_________________________________________________________________________
V. EDUCACION:
Edad en que asistió al C.E ___________________________________________________
¿Demostró agrado al asistir? __________________________________________________
¿Tiene dificultad con la maestra?_______________________________________________
¿Compañeros?_______________________________________________________________
¿Otros? ____________________________________________________________________
Dificultades en el aprendizaje ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Es zurdo? Diestro? Obligado a usar la derecha?
Conducta en el salón de clases __________________________________________________
Conducta en el recreo _________________________________________________________
Edad de ingreso a la escuela ____________________________________________________
Actitud frente a esta __________________________________________________________
Compañeros ___________________________ profesora ____________________________
¿Ha repetido algún año?__________________________ ¿Cuál? ______________________
¿Tiene dificultad en algún curso? __________________ ¿Cuál? ______________________
Actitud de los padres hacia la situación escolar _____________________________________
¿Tenia muchos amigos? ______________________________________________________

VI. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES


Convulsión Hepatitis Presión alta Anemia
Tuberculosis Infección respiratorias Enfermedad de la piel
Enferm. Diarreicas Gastritis Parasitosis Dengue
Dolores de cabeza Otras _______________________________________
Alguna operación Cual __________________________________________________
Algún accidente que tipo _______________________________________________

VII. SUEÑO
Tiene pesadillas Insomnio Sonambulismo
En que momento ____________________________________________________________
Que sueña con frecuencia ______________________________________________________
Cuantas horas duerme _________________________________________________________
Duerme con padres SI NO Por que ________________________
___________________________________________________________________________

VIII. HÁBITOS DE PADRES


Consumo de bebidas alcohólicas:
Tipo: Alcohol Cerveza
Ron Vino Otros
Frecuencia: Todos los días Cada 15 días
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad ________________________
Reacción cuando bebe _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como llegó a consumir ________________________________________________________
Fuma cigarros SI NO
Frecuencia Todos los días Cada 15 días
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad ________________________
Como llegó a consumir _______________________________________________________
Consumo de drogas:
Tipo: Marihuana PBC Otros
Frecuencia: Todos los días Cada 15 días
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad ________________________
Reacción cuando consume ____________________________________________________
Actividades libres
A que se dedican: Deporte Salir con amigos
Salir con familia Ver televisión
Otras _______________________