Apellidos y nombres: _________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________________________________________________ Edad: ____________________________ Sexo: ____________________________________ Lugar de Nacimiento: _________________________________________________________ Nº de Hermanos: _________ Lugar que ocupa: _____________________________________ Dirección: __________________________________________________________________ Teléfono: ___________________________________________________________________ Colegio: ____________________________________________________________________ Aula: ______________________________________________________________________ Informante: _________________________________________________________________
II. ENFERMEDAD ACTUAL:
¿Sufre de alguna enfermedad? _____________ ¿Qué enfermedad? ___________________________________________________________ Tiempo de Enfermedad: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Forma de inicio: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Síntomas: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Antecedentes Clínicos: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________
III. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: -Nombre ____________________________________________________________ -Edad ____________ Grado de Instrucción: ________________________________ -Lugar de nacimiento: _________________________________________________ -Ocupación: _________________________________________________________ -Centro laboral: _________________________ Lugar: _______________________ -Carácter: ___________________________________________________________ -Vive con el niño: POR QUÉ? _______________________________ SI NO _____________________________________________________________________ 2. Madre: -Nombre ____________________________________________________________ -Edad ____________ Grado de Instrucción: ________________________________ -Lugar de nacimiento: _________________________________________________ -Ocupación: _________________________________________________________ -Centro laboral: _________________________ Lugar: _______________________ -Carácter: ___________________________________________________________ -Vive con el niño: POR QUÉ? _______________________________ SI NO _____________________________________________________________________
3. Hermanos: Nombres Edad Ocupación Carácter a. ____________ _________ ____________ _________________ b. ____________ _________ ____________ _________________ c. ____________ _________ ____________ _________________ d. ____________ _________ ____________ _________________ 4. Otras personas que viven en el hogar: Nombres Edad Ocupación Carácter a. ____________ _________ ____________ _________________ b. ____________ _________ ____________ _________________ c. ____________ _________ ____________ _________________ 5. Vive con: a. Ambos padres b. Sólo con papá c. Solo con mamá d. Otros 6. Relación con: a. Papá Buena Regular Mala b. Mamá Buena Regular Mala c. Hermanos Buena Regular Mala d. Otros Buena Regular Mala IV. DESARROLLO: a. Prenatal ¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tipo de control durante el embarazo Medico Partera Otros Frecuencia _________________________________________________________________ En su embarazo tuvo Ud. Vómitos? Nauseas? Mareos? Desmayo? Convulsiones? Hemorragias? Hinchazón de manos y piernas? Aumento o bajo demasiado de peso? _____________________________________________ Accidentes, caídas, golpes? ____________________________________________________ Intoxicaciones? ______________________________________________________________ ¿Durante el embarazo: tomó medicamentos? _______________________________________ ¿Le aplicaron inyecciones? _____________________________________________________ Tuvo operaciones Recibió transfusión de sangre ¿Alcohol? ¿Cigarros? ¿Drogas? ¿El bebe fue deseado por la madre? El padre? Ambos? Estado de ánimo más frecuente: Triste Alegre Preocupada Angustiada Otros ___________________________________ ¿Ha tenido abortos? Espontáneos Provocados ¿Antes o después del nacimiento del niño? _______________________________________ ¿Ha tenido niños que hayan nacido muertos? _____________________________________ Tipo de alimentación ________________________________________________________ ¿Tiempo que duro el embarazo?__________________________________________ Clima psicológico familiar durante el embarazo ___________________________________________________________________________ Observaciones _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
b. Perinatal El parto fue atendido por: Médico Partera Otros _____________________ Duración de los dolores ___________________ El parto fue: Prematuro Normal Inducido Cesárea Anestesia local Anestesia general Aplicaron Fórceps ________________________________________________________ ¿Cómo nació el bebe? _____________________________________________________ Edad de los padres al momento de nacer el niño: Madre _____ Padre _____ ¿Cómo fue el vínculo con la madre luego de nacer?_______________________________ ________________________________________________________________________
c. Postnatal ¿Lloró el bebe en seguida de nacer? __________________________________________ Necesidad de incubadora Tiempo _______________________________ Coloración que presento al momento de nacer _________________________________ Tiempo que duro la coloración _____________________________________________ ¿Tuvo convulsiones? __________________________________________________ Al nacer: Peso ___________________ Talla _________________________ ¿Cómo fue la relación madre e hijo durante el primer año de vida? ___________________________________________________________________________ Observaciones _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
d. Desarrollo motor ¿A qué edad sostuvo la cabeza? _________________________________________________ Se sentó solo (sin ayuda) ________________ Gateó? ________________________ Se paró (sin ayuda) _________________ Caminó? ______________________ Corrió? _____________________ Tendencia a caerse? ______ A golpearse? ____________ Dificultades en el movimiento: al sentarse? Al parase? Al caminar? ¿Puede el niño: Correr? Saltar? Pararse sobre un pie? Desplazarse saltando en un pie? Considera Ud. Que su niño es: Inquieto? Tranquilo? Tímido? Agresivo? Juguetón? Obediente? Rebelde? Caprichoso? Acritud de los padres hacia el desarrollo motor ___________________________________ _________________________________________________________________________ Observaciones _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ e. Desarrollo del lenguaje Edad en que balbuceó __________ primeras palabras _______________________________ Primera frase ________________________________________________________________ Tuvo dificultad para pronunciar palabras Edad _______________ Actitud de los padres hacia el desarrollo del lenguaje ________________________________ ___________________________________________________________________________ Observaciones _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
f. Historia Alimentaría Tipo de lactancia recibida_____________________duración _________________________ Porque ____________________________________________________________________ ¿Tuvo dificultades para mamar? _________________________________________________ ¿Se le quitó el pecho bruscamente? Progresivamente Reacciones del niño ante el destete _______________________________________________ Edad en que empezó a darle alimentos sólidos _____________________________________ Come alimentos sólidos? Licuados Ganancia o pérdida de peso ____________________________________________________ Tiene apetito? Mastica bien Come solo Actitudes de la familia hacia la alimentación del hijo ________________________________ __________________________________________________________________________ Alergias alimentarías __________________________________________________________ Observaciones _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
g. Entrenamiento de hábitos Urinarios y Fecales
Edad de comienzo ____________________________________________________________ Manera en que se condujo ______________________________________________________ Reacciones del niño __________________________________________________________ Edad de control urinario Diurno ___________________ Nocturno ________________________________________ Creencias de los padres sobre el control de esfínteres ________________________________ ___________________________________________________________________________ Actitudes de la familia ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
h. Alteraciones de la conducta ¿Presenta conductas inadaptativas de: Comerse las uñas? Succionarse los dedos? Rabietas? Temores? __________________________________ Sudor de manos? Temblor en las manos y piernas? Agresión sin motivo? Caerse con frecuencia? Golpearse con frecuencia? Tartamudear? Empujar? Patear? Escupe? Araña? Actitud de los familiares y padres hacia ello _______________________________________ ____________________________________________________________________________ Observaciones ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ i. Sueño ¿Cómo era el sueño del niño (a) en los primeros cuatro meses? _______________________ Durante los primeros años _____________________________________________________ ¿Actualmente duerme bien? ¿Cuántas horas? ___________________________ Hace siesta? Se resiste a acostarse a una hora determinada ______________________________________ Se despierta con frecuencia __________________________________________________ ¿Con quien duerme? _______________________________________________________ ¿Cuándo está dormido habla? Traspira? Grita? Babea? Tiene temores nocturnos? Cruje los dientes? Se mueve demasiado? Necesita luz para dormir? Tiene pesadillas? Insomnio? Sonambulismo? En que momento? _________________________________________________________ Cuantas horas duerme actualmente ____________________________________________ Normas y actitudes de la familia hacia el sueño del niño ____________________________ _________________________________________________________________________ V. EDUCACION: Edad en que asistió al C.E ___________________________________________________ ¿Demostró agrado al asistir? __________________________________________________ ¿Tiene dificultad con la maestra?_______________________________________________ ¿Compañeros?_______________________________________________________________ ¿Otros? ____________________________________________________________________ Dificultades en el aprendizaje ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Es zurdo? Diestro? Obligado a usar la derecha? Conducta en el salón de clases __________________________________________________ Conducta en el recreo _________________________________________________________ Edad de ingreso a la escuela ____________________________________________________ Actitud frente a esta __________________________________________________________ Compañeros ___________________________ profesora ____________________________ ¿Ha repetido algún año?__________________________ ¿Cuál? ______________________ ¿Tiene dificultad en algún curso? __________________ ¿Cuál? ______________________ Actitud de los padres hacia la situación escolar _____________________________________ ¿Tenia muchos amigos? ______________________________________________________
VI. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Convulsión Hepatitis Presión alta Anemia Tuberculosis Infección respiratorias Enfermedad de la piel Enferm. Diarreicas Gastritis Parasitosis Dengue Dolores de cabeza Otras _______________________________________ Alguna operación Cual __________________________________________________ Algún accidente que tipo _______________________________________________
VII. SUEÑO Tiene pesadillas Insomnio Sonambulismo En que momento ____________________________________________________________ Que sueña con frecuencia ______________________________________________________ Cuantas horas duerme _________________________________________________________ Duerme con padres SI NO Por que ________________________ ___________________________________________________________________________
VIII. HÁBITOS DE PADRES
Consumo de bebidas alcohólicas: Tipo: Alcohol Cerveza Ron Vino Otros Frecuencia: Todos los días Cada 15 días Fin de semana Cada mes Otros Cantidad ________________________ Reacción cuando bebe _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Como llegó a consumir ________________________________________________________ Fuma cigarros SI NO Frecuencia Todos los días Cada 15 días Fin de semana Cada mes Otros Cantidad ________________________ Como llegó a consumir _______________________________________________________ Consumo de drogas: Tipo: Marihuana PBC Otros Frecuencia: Todos los días Cada 15 días Fin de semana Cada mes Otros Cantidad ________________________ Reacción cuando consume ____________________________________________________ Actividades libres A que se dedican: Deporte Salir con amigos Salir con familia Ver televisión Otras _______________________
