© Editorial El Manual Moderno Fotocopiar sin autorizacién es un deito. CAPITULO 17 TERAPIA DE JUEGO COGNITIVO-CONDUCTUAL Susan M. Knell terapia de juego cognitivo-conductual (TJCC) surge de la forma ‘en que Aaron Beck (1964, 1976) concebia a la terapia cognitiva (TC). El modelo cognitivo de los trastornos mentales implica la interaccién entre cognici6n, conducta y fisiologia (Beck y Emery, 1985), y sostiene que la conducta es mediada por procesos verbales; la manera en que los individuos interpretan el mundo determina en gran medida como se comportan, sienten y entienden las situaciones de la vida (Beck, 1967, 1972, 1976). En la teorfa cognitiva, las experiencias emocionales son determinadas por cognicio- nes que se desarrollaron en parte de experiencias més tempranas. Enel curso de los tl- timos 40 afios, la terapia cognitiva ha sido aplicada a una variedad cada vez mayor de poblaciones, que incluyen lo mismo a poblaciones psiquidtricas (como los individuos con depresién, ansiedad y trastornos de personalidad) que a poblaciones no psiquia- tricas (como prisioneros y personas con problemas de salud) (Beck, 1995). La terapia cognitiva que se practica con los adultos es inapropiada para emplearse con nifios y adolescentes sin ser modificada, ya que se necesita un enfoque més apropia- do para el desarrollo, Con el paso del tiempo han surgido adaptaciones de la terapia cog- nitiva que se utilizan con poblaciones cada vez mas jévenes, por ejemplo, adolescentes (Emery, Bedrosian y Garber, 1983) y nifios en edad escolar (Kendall y Braswell, 1985). Sin embargo, muchos crefan que la terapia cognitiva no podia ser adaptada para prees- colares y escolares muy pequefios. Las tradiciones clinicas sugieren que la terapia con preescolares debe implicar cierto nivel de terapia de juego a fin de involucrar al nifio en Jo que suele ser una tarea més verbal. Las publicaciones acerca del desarrollo sugieren que los nifios en la etapa preoperacional carecen de la complejidad y flexibilidad cogni- tivas necesarias para beneficiarse de la terapia cognitiva. En el caso de los adultos, esta terapia requiere la capacidad para seguir una secuencia l6gica y racional. Supone que los individuos tienen la capacidad para distinguir el pensamiento racional y légico del pen- samiento irracional e ilégico. Un adulto quiza necesite cierta orientacién para identificar yetiquetar los pensamientos irracionales ¢ il6gicos, pero una vez que los ha identificado puede entender las incongruencias. Sin embargo, los nifios pequefios quiz no entien- dan las diferencias y no sean capaces de distinguir entre el pensamiento irracional e ilogi- coy el pensamiento racional y légico. Por consiguiente, el uso de la terapia cognitiva con nifios pequefios esta plagada de dificultades, lo que en buena medida explica por qué la mayoria de las aplicaciones de la terapia cognitiva con los jévenes se ha concentrado en adolescentes y escolares mayores. El egocentrismo de la etapa preoperacional, los pro- cesos de pensamiento concreto y el pensamiento aparentemente irracional parecen ex- cluir el tipo de capacidades cognitivas necesarias para participar en la terapia cognitiva.PRINCIPALES ENFOQUES TEORICOS A muchos les parece que existe incompatibilidad entre la terapia cognitiva, con su énfasis en las intervenciones verbales, y la terapia de juego (T]), con sui acento en el juego. No obstante, a mediados de la década de 1980,Phillips (1985), quien no era clinico sino especialista en desarrollo, propuso la hipdtesis de que la inclusin de las técnicas cognitivo-conductuales en intervenciones de juego ofrecia una direc- cidn prometedora en el campo de la terapia de juego. A finales de la década de 1980, otros individuos, como Berg (1982), habian empezado a integrar la terapia cognitiva y las intervenciones de juego, aunque la poblacién a la que Berg se dirigia eran es- colares un poco mayores. El primer informe de caso publicado sobre la integracién de intervenciones cognitivas y terapia de juego en un nifio de edad preescolar fue un trabajo deKnell'y:Moare (1990) acerca de un nino de cinco afios con encopresis. La adaptacién de la terapia cognitiva para preescolares ha recibido una atencién cada vez mayor en los tiltimos 10 aiios. La terapia de juego cognitivo-conductual, se- gtin la idea de Knell (Knell, 1993a, 1993b, 1994, 1997, 1998, 1999, 2000, 2003; Knell y Beck, 2000; Knell y Dasari, 2006, 2009; Knell y Moore, 1990; Knell y Ruma, 1996, 2003), fue desarrollada para usarse con niftos de dos y medio a seis afios ¢ incorpora las terapias cognitivas, las conductuales y las de juego. La terapia de juego cognitivo- conductual se basa en la teorfa cognitiva de los trastornos emocionales y en los prin- cipios cognitivos de la terapia, los cuales son adaptados de forma apropiada para el desarrollo; este tipo de terapia es sensible a los problemas del desarrollo de los nifios y hace hincapié en la validacién empirica de la eficacia de las intervenciones. Si bien las distorsiones cognitivas en niftos muy pequefios pueden ser apropia- das para el desarrollo, aun asi son inadaptadas. Por ejemplo, un nitio cuyos padres se divorcian poco después de que se porté mal puede creer que él fue la causa de la se- Paracién, En la mayorfa de los casos los nifios incorporan a su pensamiento las expe- iencias de su vida, y con la ayuda del discurso cotidiano que sostienen con sus padres pueden integrar este aprendizaje en un pensamiento mas adaptado (“Mis paps no se estaban llevando bien. Papd no se mudé a causa de mi conducta. Lo hizo porque él y mamé peleaban demasiado.”). Dado que los pensamientos inadaptados pueden ser apropiados para el desarrollo, resulta complicado emplear el concepto de distorsiones cognitivas en el caso de los nifios pequeiios. Por este motivo es mas apropiado deno- minar a esos pensamientos como inadaptados en lugar de distorsionados, En ocasiones, los nifios no vinculan ningiin conjunto de creencias o significa- dos con un evento. En esos casos, las cogniciones inadaptadas pueden no estar pre- sentes. Sin embargo, tal vez haya una ausencia de creencias adaptadas que, de estar presentes, facilitarian el afrontamiento. En esos casos el nifio puede necesitar ayu- da para crear autoafirmaciones funcionales y adaptadas como medio de afronta- miento, no para reemplazar los inadaptados sino para estimular un pensamiento y conducta mas adaptados. Por ejemplo, a un nifio pequeio puede resultarle dificil afrontar el nacimiento de un hermano. Las creencias inadaptadas (por ejemplo, “Ya no soy el bebé” o “Nadie me quiere”) pueden no estar presentes o tal vez no se expre~ sen verbalmente. Ayudar al nifio a afrontar al nuevo hermanito proporcionandole afirmaciones de afrontamiento adaptadas y positivas puede facilitar su funciona- miento. Afirmaciones como “Tenemos un nuevo bebé, pero mama y pap todavia me quieren” pueden brindar al nifio una perspectiva positiva de la experiencia, Editorial El Manual Moderne Folocopier sin autorienclin 9 Un dele, 314© Editorial EI Manual Moderno Fotocopiar sin autorizaci6n es un deiito. TERAPIA DE JUEGO COGNITIVO-CONDUCTUAL Por consiguiente, la facilitacién del cambio cognitivo en los nifios pequefios no s6lo es posible sino bastante comtin. Como se mencioné, la induccién de dicho cambio a menudo tiene lugar en la vida cotidiana normal de las interacciones entre el nifio y sus padres. Cuando las situaciones son Ilevadas a un terapeuta, la evidencia apoya el uso de adaptaciones de la terapia cognitiva, apropiadas para el desarrollo, a fin de facilitar di- chos cambios»Biermam(1983) escribid acerca de las técnicas de entrevista, incluyendo el uso de ejemplos concretos y la disminucién de preguntas abiertas, como medio para fa- cilitar en el nifio pequefio la comprensién de problemas complejos. El cambio cognitivo puede ser comunicado de manera directa mediante el uso del juego (Knell, 19985 Shirke ‘Russell, 1996). Ademés, la capacidad del terapeuta para ser flexible, reducir el acento en las verbalizaciones y aumentar el uso de enfoques experienciales puede contribuir a la adaptacién exitosa de la terapia cognitiva en nifios pequefios. CONSTRUCTOS BASICOS, METAS Y TECNICAS La terapia de juego cognitivo-conductual se basa en las teorias conductuales y cog- nitivas del desarrollo emocional y la psicopatologia, asi como en las intervenciones derivadas de ellas. Se consideran esas raices tedricas en lo que concierne'a su in- fluencia sobre la terapia de juego cognitivo-conductual. Terapia conductual Las terapias conductuales (TC) para jévenes fueron desarrolladas en parte para ayu- dar a los nifios y a los padres a trasladar el conocimiento adquirido en Ia terapia al ambiente natural. Es comtn ensefiar directamente a los padres o a otras personas de importancia en la vida del nifto los métodos conductuales para tratarlo. Dichos enfo- ques han demostrado enorme eficacia en problemas como la desobediencia infantil. Sin embargo, la terapia conductual puede ser puesta en practica directamente con el nif, y es posible que se requiera una aproximacién directa en el caso de los preesco- lares, en especial si el problema del nifio resulta aversivo para los padres (por ejemplo, Knell y Moore, 1990), sila relacion del nifto con sus padres ha inhibido el desarrollo de su autocontrol (Klonoff, Knell y Janata, 1984; Klonoff y Moore, 1986), 0 si sobresalen los problemas de control. Si bien la terapia es directa o aplicada mediante otra perso- na significativa, el terapeuta trata de identificar los factores que refuerzan y mantienen as conductas problematicas de modo que sea posible modificarlas. Muchas interven- ciones se basan en el condicionamiento clasico (por ejemplo, la desensibilizacién sis- tematica) y el condicionamiento operante (por ejemplo, el manejo de contingencias). Las intervenciones derivadas de la teoria del aprendizaje social también enfatizan el aprendizaje por observacidn y los aspectos mss cognitivos del comportamiento, lo que proporcion6 buena parte del impulso para el desarrollo de la terapia cognitiva. Terapia cognitiva La terapia cognitiva se desarrollé como una aproximacién estructurada y dirigida a ayu- dar a los individuos a transformar su conducta mediante el cambio en el pensamiento y las percepciones que le subyacen. Aunque en principio surgié como una terapia para adultos deprimidos, de corto plazo orientada al presente, el tratamiento se dirigi6 ala mo- dificacién del pensamiento y la conducta disfuncional, Las adaptaciones a poblaciones 315