Está en la página 1de 17

Hoja 1-1

FORMATO REVISION ANUAL EQUIPOS


Actualizo: Cesar Andrade Sanchez
Reviso: Dr. Francisco Cely Fonseca Actualización 01
Aprobo: Sr. Luis Ingnacio Gonzalez FT-SST-113 Fecha julio 04
CERTIFICADO DE REVISION ANUAL PERSONA CALIFICADA
ARNES MULTIPROPOSITO DIELECTRICO
Marca fabricación Revisión
lote Serie Mod.Ref.
Norma Nº Interno Validez
Propietario Nit.
B M R NA B M R NA

ETIQUETAS COSTURAS
LOTE INTERRUMPIDAS

SERIAL DESILACHADAS

FECHA FABRICACION HILOS FALTANTES

MARCA QUEMADURAS

NORMATIVIDAD EXPOSICION A PRODUCTOS QUIMICOS

ELEMENTOS METALICOS,ANILLOS,HEBILLAS,ETC. ELEMENTOS MOVILES


Deformaciones, Golpes Gatillos
Picaduras, Grietas, Fisuras Resortes
corrosión u oxidación Seguros
Testigo dieléctrico Levas
Elementos plásticos Bloqueos
MATERIAL SINTETICO,TEXTILES E INDICADOR DE IMPACTO ABSORBEDOR DE ENERGIA

Fibras externas e internas, corte, desgarro


Cortaduras
Abrasión Peligrosa Deshilachamiento
Contaminación Químicos Impactado
Quemaduras o fibras derretidas Quemaduras
Indicador de Impacto Exposición a productos químicos
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
Realizar limpieza DISPOSICION GENERAL SI NO
Realizar mantenimiento correctivo
RECHAZADO
Reasignar almacenamiento
Retirar de uso
ACEPTADO
Revisar en 6 meses
OBSERVACIONES:

Construcciones y Montajes Energy y/o el inspector , manifiesta que a la fecha de la revisión anual por persona competente el equipo relacionado
en este documento se encontraba en las condiciones técnicas enunciadas en este documento y se deben seguir expresamente las
recomendaciones emitidas, el cumplimiento o no de las mismas es responsabilidad del usuario, y las decisiones que el tome de adoptar o no
dichas recomendaciones emitidas son de carácter propio y bajo ninguna circunstancia compromete a la empresa ni al inspector, en este sentido
exonero de toda responsabilidad legal, civil, jurídica, económica u toda otra.

B:Bueno M:Malo R:regular NA: No Aplica


NOMBRE PERSONA COMPETENTE Firma y sello

Nº CERTIFICADO
Hoja 1-1
FORMATO REVISION ANUAL EQUIPOS
Actualizo: Cesar Andrade Sanchez
Reviso: Dr. Francisco Cely Fonseca Actualización 01
Aprobo: Sr. Luis Ingnacio Gonzalez FT-SST-113 Fecha julio 04
CERTIFICADO DE REVISION ANUAL PERSONA CALIFICADA
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
Marca fabricación Revisión
lote Serie Mod.Ref.
Norma Nº Interno Validez
Propietario Nit.
B M R NA B M R NA

ETIQUETAS COSTURAS
LOTE INTERRUMPIDAS

SERIAL DESILACHADAS

FECHA FABRICACION HILOS FALTANTES

MARCA QUEMADURAS

NORMATIVIDAD EXPOSICION A PRODUCTOS QUIMICOS

ELEMENTOS METALICOS,ANILLOS,HEBILLAS,ETC. ELEMENTOS MOVILES


Deformaciones, Golpes Gatillos
Picaduras, Grietas, Fisuras Resortes
corrosión u oxidación Seguros
Testigo dieléctrico Levas
Elementos plásticos Bloqueos
MATERIAL SINTETICO,TEXTILES E INDICADOR DE IMPACTO ABSORBEDOR DE ENERGIA

Fibras externas e internas, corte, desgarro


Cortaduras
Abrasión Peligrosa Deshilacha miento
Contaminación Químicos Impactado
Quemaduras o fibras derretidas Quemaduras
Indicador de Impacto Exposición a productos químicos
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
Realizar limpieza DISPOSICION GENERAL SI NO
Realizar mantenimiento correctivo
RECHAZADO
Reasignar almacenamiento
Retirar de uso
ACEPTADO
Revisar en 6 meses
OBSERVACIONES:

Construcciones y Montajes Energy y/o el inspector , manifiesta que a la fecha de la revisión anual por persona competente el equipo relacionado
en este documento se encontraba en las condiciones técnicas enunciadas en este documento y se deben seguir expresamente las
recomendaciones emitidas, el cumplimiento o no de las mismas es responsabilidad del usuario, y las decisiones que el tome de adoptar o no
dichas recomendaciones emitidas son de carácter propio y bajo ninguna circunstancia compromete a la empresa ni al inspector, en este sentido
exonero de toda responsabilidad legal, civil, jurídica, económica u toda otra.
B:Bueno M:Malo R:regular NA: No Aplica

NOMBRE PERSONA COMPETENTE Firma y sello


Firma y sello

Nº CERTIFICADO
Hoja 1-1
FORMATO REVISION ANUAL EQUIPOS
Actualizo: Cesar Andrade Sanchez
Reviso: Dr. Francisco Cely Fonseca Actualización 01
Aprobo: Sr. Luis Ingnacio Gonzalez FT-SST-113 Fecha julio 04
CERTIFICADO DE REVISION ANUAL PERSONA CALIFICADA
ESLINGA DETENCION CON ABSORBEDOR SENCILLA
Marca fabricación Revisión
lote Serie Mod.Ref.
Norma Nº Interno Validez
Propietario Nit.
B M R NA B M R NA
ETIQUETAS COSTURAS
LOTE INTERRUMPIDAS
SERIAL DESILACHADAS
FECHA FABRICACION HILOS FALTANTES
MARCA QUEMADURAS
EXPOSICION A PRODUCTOS
NORMATIVIDAD QUIMICOS
ELEMENTOS METALICOS,ANILLOS,HEBILLAS,ETC. ELEMENTOS MOVILES
Deformaciones, Golpes Gatillos
Picaduras, Grietas, Fisuras Resortes
corrosión u oxidación Seguros
Testigo dieléctrico Levas
Elementos plásticos Bloqueos
MATERIAL SINTETICO,TEXTILES E INDICADOR DE IMPACTO ABSORBEDOR DE ENERGIA
Fibras externas e internas, corte, desgarro
Cortaduras
Abrasión Peligrosa Deshilacha miento
Contaminación Químicos Impactado
Quemaduras o fibras derretidas Quemaduras
Indicador de Impacto Exposición a productos químicos
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
Realizar limpieza DISPOSICION GENERAL SI NO
Realizar mantenimiento correctivo
RECHAZADO
Reasignar almacenamiento
Retirar de uso
ACEPTADO
Revisar en 6 meses
OBSERVACIONES:

Construcciones y Montajes Energía y/o el inspector , manifiesta que a la fecha de la revisión anual por persona competente el
equipo relacionado en este documento se encontraba en las condiciones técnicas enunciadas en este documento y se deben
seguir expresamente las recomendaciones emitidas, el cumplimiento o no de las mismas es responsabilidad del usuario, y las
decisiones que el tome de adoptar o no dichas recomendaciones emitidas son de carácter propio y bajo ninguna circunstancia
compromete a la empresa ni al inspector, en este sentido exonero de toda responsabilidad legal, civil, jurídica, económica u
toda otra.

B:Bueno M:Malo R:regular NA: No Aplica


NOMBRE PERSONA COMPETENTE Firma y sello
Nº CERTIFICADO
Hoja 1-1
FORMATO REVISION ANUAL EQUIPOS
Actualizo: Cesar Andrade Sanchez
Reviso: Dr. Francisco Cely Fonseca Actualización 01
Aprobo: Sr. Luis Ingnacio Gonzalez FT-SST-113 Fecha julio 04
CERTIFICADO DE REVISION ANUAL PERSONA CALIFICADA
TIE OFF ADAPTADOR DE ANCLAJE
Marca fabricación Revisión
lote Serie Mod.Ref.
Norma Nº Interno Validez
Propietario Nit.
B M R NA B M R NA

ETIQUETAS COSTURAS
LOTE INTERRUMPIDAS

SERIAL DESILACHADAS

FECHA FABRICACION HILOS FALTANTES

MARCA QUEMADURAS

NORMATIVIDAD EXPOSICION A PRODUCTOS QUIMICO

ELEMENTOS METALICOS,ANILLOS,HEBILLAS,ETC. ELEMENTOS MOVILES


Deformaciones, Golpes Gatillos
Picaduras, Grietas, Fisuras Resortes
corrosión u oxidación Seguros
Testigo dieléctrico Levas
Elementos plásticos Bloqueos
MATERIAL SINTETICO,TEXTILES E INDICADOR DE IMPACTO ABSORBEDOR DE ENERGIA

Fibras externas e internas, corte, desgarro


Cortaduras
Abrasión Peligrosa Deshilacha miento
Contaminación Químicos Impactado
Quemaduras o fibras derretidas Quemaduras
Indicador de Impacto Exposición a productos químicos
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
Realizar limpieza DISPOSICION GENERAL SI NO
Realizar mantenimiento correctivo
RECHAZADO
Reasignar almacenamiento
Retirar de uso
ACEPTADO
Revisar en 6 meses
OBSERVACIONES:

Construcciones y Montajes Energy y/o el inspector , manifiesta que a la fecha de la revisión anual por persona competente el equipo
relacionado en este documento se encontraba en las condiciones técnicas enunciadas en este documento y se deben seguir expresamente las
recomendaciones emitidas, el cumplimiento o no de las mismas es responsabilidad del usuario, y las decisiones que el tome de adoptar o no
dichas recomendaciones emitidas son de carácter propio y bajo ninguna circunstancia compromete a la empresa ni al inspector, en este sentido
exonero de toda responsabilidad legal, civil, jurídica, económica u toda otra.
B:Bueno M:Malo R:regular NA: No Aplica

NOMBRE PERSONA COMPETENTE Firma y sello


Firma y sello

Nº CERTIFICADO
Hoja 1-1
FORMATO REVISION ANUAL EQUIPOS
Actualizo: Cesar Andrade Sanchez
Reviso: Dr. Francisco Cely Fonseca Actualización 01
Aprobo: Sr. Luis Ingnacio Gonzalez FT-SST-113 Fecha julio 04
CERTIFICADO DE REVISION ANUAL PERSONA CALIFICADA
LINEA DE VIDA EN CUERDA
Marca fabricación Revisión
lote Serie Mod.Ref.
Norma Nº Interno Validez
Largo de la cuerda Diámetro de la cuerda
Propietario Nit.
B M R NA B M R NA

ETIQUETAS COSTURAS
LOTE INTERRUMPIDAS

SERIAL DESILACHADAS

FECHA FABRICACION HILOS FALTANTES

MARCA QUEMADURAS

NORMATIVIDAD EXPOSICION A PRODUCTOS QUIMICOS

ELEMENTOS METALICOS,ANILLOS,HEBILLAS,ETC. ELEMENTOS MOVILES


Deformaciones, Golpes Gatillos
Picaduras, Grietas, Fisuras Resortes
corrosión u oxidación Seguros
Testigo dieléctrico Levas
Elementos plásticos Bloqueos
MATERIAL SINTETICO,TEXTILES E INDICADOR DE IMPACTO ABSORBEDOR DE ENERGIA
SI NO
Presenta quebraduras (hernias) del alma Cortaduras
Presenta quemaduras de funda por rose Deshilacha miento
Presenta deformación de la funda Impactado

Desgaste mayor en las fibras de la funda


Rotura parcial total del alma Quemaduras
Rotura de un cable de la funda Exposición a productos químicos
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
Realizar limpieza DISPOSICION GENERAL SI NO
Realizar mantenimiento correctivo
RECHAZADO
Reasignar almacenamiento
Retirar de uso
ACEPTADO
Revisar en 6 meses
OBSERVACIONES:

Construcciones y Montajes Energy y/o el inspector , manifiesta que a la fecha de la revisión anual por persona competente el equipo relacionado en
este documento se encontraba en las condiciones técnicas enunciadas en este documento y se deben seguir expresamente las recomendaciones
emitidas, el cumplimiento o no de las mismas es responsabilidad del usuario, y las decisiones que el tome de adoptar o no dichas recomendaciones
emitidas son de carácter propio y bajo ninguna circunstancia compromete a la empresa ni al inspector, en este sentido exonero de toda
responsabilidad legal, civil, jurídica, económica u toda otra.
B:Bueno M:Malo R:regular NA: No Aplica
NOMBRE PERSONA COMPETENTE Firma y sello

Nº CERTIFICADO
Hoja 1-1
FORMATO REVISION ANUAL EQUIPOS
Actualizo: Cesar Andrade Sanchez
Reviso: Dr. Francisco Cely Fonseca Actualización 01
Aprobo: Sr. Luis Ingnacio Gonzalez FT-SST-113 Fecha julio 04
CERTIFICADO DE REVISION ANUAL PERSONA CALIFICADA
CUERDA
Marca Fecha fabricación Fecha Revisión
lote Serie Mod.Ref.
Norma Nº Interno Validez
Propietario Nit.
Largo de la cuerda Diametro de la cuerda SI NO R NA

INSPECCION VISUAL
La cuerda cuenta con Balduque con información sobre las materias utilizadas, el fabricante, el CE, la norma, el año de
fabricación y el tipo.
El estado del alma esta en buenas condiciones
La Funda de la cuerda esta en buen estado

PUNTOS DE CONTROL DE LA CUERDA


Cuenta con etiquetas de marcaje
Las Costuras presentan rotura de hilo
La cuerda presenta quebradura (hernias) en el alma
La funda presenta quemaduras por rose
La funda presenta deformación
Presenta rotura total o parcial del alma
Rotura en cables de la funda
Desgaste mayor en las fibras de la funda

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
Realizar limpieza DISPOSICION GENERAL SI NO
Realizar mantenimiento correctivo
RECHAZADO
Reasignar almacenamiento
Retirar de uso
ACEPTADO
Revisar en 6 meses
OBSERVACIONES:

Construcciones y Montajes Energy y/o el inspector , manifiesta que a la fecha de la revisión anual por persona competente el equipo
relacionado en este documento se encontraba en las condiciones técnicas enunciadas en este documento y se deben seguir expresamente las
recomendaciones emitidas, el cumplimiento o no de las mismas es responsabilidad del usuario, y las decisiones que el tome de adoptar o no
dichas recomendaciones emitidas son de carácter propio y bajo ninguna circunstancia compromete a la empresa ni al inspector, en este
sentido exonero de toda responsabilidad legal, civil, jurídica, económica u toda otra.
NO: Bueno SI: Malo R:regular NA: No Aplica

NOMBRE PERSONA COMPETENTE Firma y sello

Nº CERTIFICADO
Hoja 1-1
FORMATO REVISION ANUAL EQUIPOS
Actualizo: Cesar Andrade Sanchez
Reviso: Dr. Francisco Cely Fonseca Actualización 01
Aprobo: Sr. Luis Ingnacio Gonzalez FT-SST-113 Fecha julio 04
CERTIFICADO DE REVISION ANUAL PERSONA CALIFICADA
CASCO DIELECTRICO
Marca Fecha fabricación Fecha Revisión
lote Serie Mod.Ref.
Norma Nº Interno Validez
Propietario Nit.
B M R NA
INSPECCION VISUAL COMPONENTES DE SEGURIDAD
Condiciones exteriores del casquete. (Desgarre, fisuras, deformaciones, quemaduras, trazos de
contaminación con sustancias químicas).

Condiciones del interior del casquete, (Desgarre, fisuras, deformaciones, quemaduras, trazos de
contaminación con sustancias químicas)
Condición de la corona, banda, puntadas y hebillas de ajuste.
Instrucciones de uso y cuidado.
INSPECCIÓN DE COMPONENTES DE CONFORT
Condición de los componentes de amarre (puntos de anclaje, ganchos).
Condición de almohadilla
Condición de gancho para montajes de lámparas.
INSPECCIÓN DE OPERACIÓN
Operación de ajuste de corona
Operación de barbuquejo
Operación de cierre y apertura en ajuste de barbuquejo

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
Realizar limpieza DISPOSICION GENERAL SI NO
Realizar mantenimiento correctivo
RECHAZADO
Reasignar almacenamiento
Retirar de uso
ACEPTADO
Revisar en 6 meses
OBSERVACIONES:

Construcciones y Montajes Energy y/o el inspector , manifiesta que a la fecha de la revisión anual por persona competente el equipo
relacionado en este documento se encontraba en las condiciones técnicas enunciadas en este documento y se deben seguir expresamente las
recomendaciones emitidas, el cumplimiento o no de las mismas es responsabilidad del usuario, y las decisiones que el tome de adoptar o no
dichas recomendaciones emitidas son de carácter propio y bajo ninguna circunstancia compromete a la empresa ni al inspector, en este
sentido exonero de toda responsabilidad legal, civil, jurídica, económica u toda otra.

B:Bueno M:Malo R:regular NA: No Aplica


NOMBRE PERSONA COMPETENTE Firma y sello
Nº CERTIFICADO
PUNTOS DE CONTROL DE LA CUERDA A19:J33
Hoja 1-1
FORMATO REVISION ANUAL EQUIPOS
Actualizo: Cesar Andrade Sanchez
Reviso: Dr. Francisco Cely Fonseca Actualización 01
Aprobo: Sr. Luis Ingnacio Gonzalez FT-SST-113 Fecha julio 04
CERTIFICADO DE REVISION ANUAL PERSONA CALIFICADA
MOSQUETON
Marca Fecha fabricación Fecha Revisión
lote Serie Mod.Ref.
Norma Nº Interno Validez
Propietario Nit.
SI NO R NA

INSPECCION VISUAL DEL CUERPO


Presenta Corrosión
El cuerpo presenta desgaste
El cuerpo presenta deformación
presenta fisuras
Marcaje legible
El cuerpo presenta desgaste
Verificación funcional
PIVOTE Y VIROLA
Buen funcionamiento del resorte
Deformación
Corrosión
Marcas
EL DEDO
Desgaste
Corrosión
Deformación
Fisuras
Marcas
LA PUNTA
Desgaste
Corrosión
Deformación
Fisuras
Marcas
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
Realizar limpieza DISPOSICION GENERAL SI NO
Realizar mantenimiento correctivo
RECHAZADO
Reasignar almacenamiento
Retirar de uso
ACEPTADO
Revisar en 6 meses
OBSERVACIONES:

Construcciones y Montajes Energy y/o el inspector , manifiesta que a la fecha de la revisión anual por persona competente el equipo
relacionado en este documento se encontraba en las condiciones técnicas enunciadas en este documento y se deben seguir expresamente las
recomendaciones emitidas, el cumplimiento o no de las mismas es responsabilidad del usuario, y las decisiones que el tome de adoptar o no
dichas recomendaciones emitidas son de carácter propio y bajo ninguna circunstancia compromete a la empresa ni al inspector, en este
sentido exonero de toda responsabilidad legal, civil, jurídica, económica u toda otra.
NO: Bueno SI: Malo R:regular NA: No Aplica

NOMBRE PERSONA COMPETENTE Firma y sello


Firma y sello

Nº CERTIFICADO
Hoja 1-1
FORMATO REVISION ANUAL EQUIPOS
Actualizo: Cesar Andrade Sanchez
Reviso: Dr. Francisco Cely Fonseca Actualización 01
Aprobo: Sr. Luis Ingnacio Gonzalez FT-SST-113 Fecha julio 04
CERTIFICADO DE REVISION ANUAL PERSONA CALIFICADA
DESCENDEDOR
Marca Fecha fabricación Fecha Revisión
lote Serie Mod.Ref.
Norma Nº Interno Validez
Propietario Nit.
SI NO R NA

INSPECCION VISUAL DEL CUERPO


Presenta Corrosión
El cuerpo presenta desgaste
El cuerpo presenta deformación
presenta fisuras
Marcaje legible
El cuerpo presenta desgaste
Verificación funcional
LEVA INTERNA
buen desplazamiento
Presenta corrosion
Presenta deformaciones
presenta fisuras
BISAGRA DE APERTURA
Presenta buen desplazamento
presenta corrosion
Presenta deformaciones
Presenta fisuras
OJO DE CONEXIÓN
Presenta desgaste
Corrosion
Presenta deformaciones
Presenta fisuras
Marcas
CONTROL DE LA PALANCA
Buen bloqueo en todas las posiciones
Presenta corrosion
Presenta defromacion
Presenta Fisuras
Firmesa
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
Realizar limpieza DISPOSICION GENERAL SI NO
Realizar mantenimiento correctivo
RECHAZADO
Reasignar almacenamiento
Retirar de uso
ACEPTADO
Revisar en 6 meses
OBSERVACIONES:

Construcciones y Montajes Energy y/o el inspector , manifiesta que a la fecha de la revisión anual por persona competente el equipo
relacionado en este documento se encontraba en las condiciones técnicas enunciadas en este documento y se deben seguir expresamente las
recomendaciones emitidas, el cumplimiento o no de las mismas es responsabilidad del usuario, y las decisiones que el tome de adoptar o no
dichas recomendaciones emitidas son de carácter propio y bajo ninguna circunstancia compromete a la empresa ni al inspector, en este
sentido exonero de toda responsabilidad legal, civil, jurídica, económica u toda otra.
NO: Bueno SI: Malo R:regular NA: No Aplica

NOMBRE PERSONA COMPETENTE Firma y sello


Firma y sello

Nº CERTIFICADO
Hoja 1-1
FORMATO REVISION ANUAL EQUIPOS
Actualizo: Cesar Andrade Sanchez
Reviso: Dr. Francisco Cely Fonseca Actualización 01
Aprobo: Sr. Luis Ingnacio Gonzalez FT-SST-113 Fecha julio 04
CERTIFICADO DE REVISION ANUAL PERSONA CALIFICADA
POLEAS
Marca Fecha fabricación Fecha Revisión
lote Serie Mod.Ref.
Norma Nº Interno Validez
Propietario Nit.
SI NO R NA

INSPECCION VISUAL DEL CUERPO


Presenta Corrosión
El cuerpo presenta desgaste
El cuerpo presenta deformación
presenta fisuras
Marcaje legible
Presenta separación
Verificación funcional
EJE DE RODAMIENTO
Presenta desgaste
Presenta corrosión
Presenta deformaciones
presenta fisuras
ROLDANA
Presenta buen desplazamiento
presenta corrosión
Presenta deformaciones, Desgaste
Presenta fisuras
OJO DE CONEXIÓN
Presenta desgaste
Presenta deformaciones
Presenta fisuras
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
Realizar limpieza DISPOSICION GENERAL SI NO
Realizar mantenimiento correctivo
RECHAZADO
Reasignar almacenamiento
Retirar de uso
ACEPTADO
Revisar en 6 meses
OBSERVACIONES:

Construcciones y Montajes Energy y/o el inspector , manifiesta que a la fecha de la revisión anual por persona competente el equipo
relacionado en este documento se encontraba en las condiciones técnicas enunciadas en este documento y se deben seguir expresamente las
recomendaciones emitidas, el cumplimiento o no de las mismas es responsabilidad del usuario, y las decisiones que el tome de adoptar o no
dichas recomendaciones emitidas son de carácter propio y bajo ninguna circunstancia compromete a la empresa ni al inspector, en este
sentido exonero de toda responsabilidad legal, civil, jurídica, económica u toda otra.
NO: Bueno SI: Malo R:regular NA: No Aplica

NOMBRE PERSONA COMPETENTE Firma y sello

Nº CERTIFICADO