PAE de Un Grupo

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermería.
INTRODUCCIÓN:
Hace mucho tiempo se entendía por cuidados a toda aquella acción que
ejercía una persona sobre otra que no podía realizarla por algún tipo de
deficiencia; pero este cuidado brindado era realizado por intuición, por
mecanización. Con el tiempo este concepto ha ido evolucionando al igual que
todas las ciencias, y en el campo de la salud no sólo se necesita personas que
brinden cuidado sin conocimiento de causa, se necesita personas capaces de
realizar acciones conociendo el por qué de los hechos, de esta manera
disminuir los riesgos a empeorar las enfermedades por causa del
desconocimiento y a favorecer la evolución de la curación. Así aparece la
Enfermería que es la ciencia y arte del cuidado.
Los conocimientos necesarios para los cuidados de enfermería tienen
que contemplar a la persona en sus esferas biológica, psicológica, espiritual y
social. Enmarcados en un modelo conceptual que organice toda la información
recogida, nos marque la filosofía y establezca líneas de acción, en el contexto
del proceso de atención de enfermería (P.A.E.) como método científico que
sistematice el trabajo y lleve a la práctica el modelo elegido. Es necesario
mantener unas relaciones interpersonales además de conocimientos éticos,
legales y comunicación terapéutica con el paciente y/o familia. Consideramos
que todos estos elementos son la clave para que pueda llevarse a cabo la
relación de ayuda.
En el presente trabajo se expone la utilización del Proceso de Atención de
Enfermería en una paciente que se encuentra internada en el Hospital Edgardo
Rebagliati Martins con diagnóstico Post operado de craniectomía FT derecha y
evacuación de hematoma subdural agudo FT.
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| PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

I.- VALORACIÓN:
1.- OBTENCIÓN DE DATOS:
Datos de filiación:
Nombre: Bautista Quispe Viuda de Matta.

Edad: 82 años.
Grupo sanguíneo: “O” +
Estado civil: Viuda.
Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica.
Raza: Mestiza.
Idioma: Castellano.
Lugar de nacimiento: Lima.
Datos al ingreso:
Fecha de ingreso: 24/04/2011.

Modo de ingreso: Emergencia.
Persona de referencia: Hija.
Peso: 65
Estatura: 1.65m.
Apetito: Disminuido.
Sed: Disminuido.
Fuente de información: Hija.
Inicio: brusco, curso progresivo.
Síntomas principales: Dolor occipital e hipoactividad.
Motivo de ingreso: Dolor occipital tras caída y cabeza.
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Antecedentes:
Estado basal: Dependiente total.

Médicos: HTA e Hipotiroidismo.
Alergia a Medicamentos: Niega.
Familiares: Esposo falleció, tiene hijas.
Examen Físico - Céfalo Caudal:
 Examen general.- Paciente con Glasgow 4, en posición semi Fowler, piel pálida en
buen estado higiénico.
 Cabeza: Presenta cicatriz en cabeza, cabello canoso.
o Ojos: Los mantiene cerrados, pupilas 3/3 no reactivas a la luz.

o Nariz: Con presencia de sonda nasogástrica, secreciones de color blanco,
mucosa hidratada.
o Oídos: Simétricos.
o Boca: No presenta dentadura, mucosa hidratada.
 Cuello: simétrico, presencia de traqueotomía conectada a Vénturi 0.35%.
 Tórax y pulmones: Tórax simétrico, moviliza secreciones hemáticas densas.
 Mamas: Simétricas.
 Abdomen: a la inspección: No presenta cicatrices, blando depresible.
 Extremidades:
o Superiores: edematizados drenando, hemiparesia izquierda.

o Inferiores: simétricos, hemiparesia izquierda.
 Piel y anexos: Piel color pálida, temperatura tibia, elasticidad disminuida, llenado
capilar menor a 2”, úlcera por presión a nivel sacro en grado 2, micosis inguinal 19
 Sistema osteoarticular: Ausencia de movimientos.

 Sistema ganglionar: No se palpan adenomegalias.
2.- EXPLORACIÓN FÍSICA DE ENFERMERÍA:
Entrevista de enfermería con el formato de dominios. (Anexo # 1)
Dominio 1: Promoción de la salud.
No refiere, ausencia de familiar durante el turno.
Dominio 2: Nutrición.
 Clase 1-4:
Cambio de hábito alimenticio durante la enfermedad, debido a sus estado en general: edad,
enfermedad, postración, ausencia de dentadura; no puede deglutir y tiene que alimentarse
mediante sonda nasogástrica; su abdomen normal, se le auscultan ruidos hidroaéreos, piel
pálida.
 Clase 5: Hidratación.
Presenta, mucosas húmedas, signo de pliegue positivo, sed no manifiesta, hidratación
disminuida por estado en general, edematización de miembros superiores.
Dominio 3: Eliminación.
 Clase 1: Sistema urinario.

Presencia de sonda Foley, presenta pañal, orina colúrica
 Clase 2: Sistema gastrointestinal.

Heces pastosas.
 Clase 3: Sistema integumentario.

No presenta diaforesis.
 Clase 4: Sistema pulmonar.

Ventilación con soporte de oxígeno por Venturi 0.35% por medio de traqueotimia, en posición
semi Fowler, presencia de poca secreción nasal.
Dominio 4: Actividad y reposo.

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 Clase 1: Reposo y sueño.
Paciente se mantiene con los ojos cerrados.

 Clase 2: Actividad y ejercicio.

Paciente postrada en cama presenta dependencia severa, ya que no puede satisfacer sus
necesidades y Glasgow 4.
 Clase 3: Equilibrio de la energía.

No presenta fiebre (día de la entrevista).
 Clase 4: Respuestas cardiovasculares, respiratorias.

Pulso radial dentro de los valores normales, edema en miembros superiores, piel pálida,
paciente normotensa, ventilación con soporte de oxígeno mediante cánula binasal con FiO2
al 24%, electrocardiograma normal.
Dominio 5: Percepción y cognición.
 Clase 1: atención; Clase 2: orientación; Clase 3: sensación/percepción; Clase 4:

cognición.
Paciente desconectado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 4.
 Clase 5: Comunicación.
Paciente no se comunica.
Dominio 6: Autopercepción.
 Clase 1: autoconcepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.
Paciente no se comunica.
Dominio 7: Rol/ Relaciones.
 Clase 3: rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 1: desempeño del rol.
Paciente adulta mayor, viuda, vive con su hija.
Dominio 8: Sexualidad.
 Clase 1: identidad sexual; Clase 2: función sexual; Clase 3: reproducción.
Paciente postmenopáusica.
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés.
 Clase 1: respuesta postraumática; Clase 2: respuestas de afrontamiento; Clase 3:

stress neurocomportamental. 19
Paciente no refiere.
Dominio 10: Principios vitales.

 Clase 1: valores; Clase 2: creencias; Clase 3: congruencia de las acciones, con los
valores y las creencias.
Creyente de la religión católica.
Dominio 11: Seguridad y protección.
 Clase 1: Infección; Clase 2: lesión física; Clase 3: violencia; Clase 4: peligros

ambientales.
Paciente presenta signos de UPP grado 2 a nivel de la región sacra, y existen zonas de
presión en alto riesgo. Mantiene las barandas elevadas. Presenta sonda nasogástrica,
traqueotomía, sonda Foley, vía periférica en miembro inferior izquierdo. Tiene 4 puntos en la
escala de Glasgow.
Dominio 12: Confort.
 Clase 1: confort físico; Clase 2: confort ambiental; Clase 3: confort social.
Presencia de dispositivos invasivos.
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo.
 Clase 1: crecimiento, Clase 2: desarrollo.

Paciente con lesión cerebral, no comunica, presenta signos de incapacidad para mantener
su desarrollo.
3.-MARCO TEÓRICO
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II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Presentación del caso:
Paciente mujer adulta mayor, ingresó por emergencia, ahora permanece en el Servicio de
Neurologìa, con diagnóstico médico Post operado de craniectomía FT derecha y evacuación de
hematoma subdural agudo FT y hemiparesia izquierda.
Paciente se encuentra en posición semi Fowler, Glasgow 4, pupilas no reactivas 3/3. Al examen
físico la paciente está pálida, mucosas hidratadas, con presencia de sonda nasogástrica para
alimentación, traqueotomía con Venturi 0.35%, moviliza secreciones hemáticas densas,
irritación en la zona del cuello por la presencia de la cinta de la traqueotomía, ausencia de
dentadura, oídos simétricos. Tórax simétrico, mamas simétricas, abdomen blando depresible,
presencia de sonda Foley con orina colúrica con pañal y micosis inguinal, región sacra con
UPP de grado 2, vía periférica en miembro inferior izquierdo para tratamiento. Paciente
postrada en buen estado de higiene general.
Signos vitales:
T°: 36°C
FC: 76 x’
FR: 22 x’
PA: 90/50 mmHg.
Antecedentes:
o Hipertensión Arterial.
o Hipotiroidismo.
Exámenes de laboratorio:
Glucosa: 119.
Úrea: 44
Creatinina: 0.48.
Sodio: 140.
Potasio: 3.68.
Calcio: 3.26.
Ph: 7.467.
pCO2: 29.5.
Po2: 155.2.
Tiempo protrombina: 12.32.
Fibrinógeno: 1039.12.
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Tratamiento: (ANEXO 4)

 Dieta enteral por sonda nasogástrica. VT: 2000ml.

 Amikacina 500mg c/24h.
 Furosemida 20mg c/8h EV.
 Imipenem cilastatina 500mg c/8h.
 Ranitidina 300mg c/24h.
 Levotiroxina sódica 10mg c/8h.
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RESPUESTA FACTOR
DATOS DE VALOR SEÑALES INFERENCIAS R/C
HUMANA RELACIONADO
 DOMINIO 4: El sistema respiratorio está compuesto Patrón R/C Disfunción de los

Actividad y Reposo. por las vías respiratorias superiores e Respiratorio pulmones para
CLASE 4: Respuesta inferiores. Ambas se combinan para Ineficaz una adecuada
cardiovascular/ encargarse de la ventilación ventilación
respiratorio. (movimiento de aire hacia el interior y (00032) evidenciado en
exterior de las vías respiratorias). Las la auscultación
vías superiores entibian y filtran el aire de roncantes y
inspirado de modo que las inferiores crepitantes
(los pulmones) suministran oxígeno a difusos.
los tejidos a través del flujo sanguíneo
y en expeler los gases de desecho,
como el dióxido de carbono, durante la
espiración.
En respuesta a una infección, el
sistema respiratorio reacciona con una
producción excesiva de secreciones,
obstrucción de las vías respiratorias,
o Dx. Neumonía aumento de la frecuencia respiratoria.
adquirida en la
comunidad y
Fractura en el
hombro derecho.
o Piel pálida, seca y
adelgazada.
o Presencia de
sonda
nasogástrica para
alimentación.
o Fuerza muscular
disminuida.

19
o Ausencia de
dentadura.
o Glasgow 13. La función de la nutrición permite al Desequilibrio R/C Estado
individuo obtener, trasformar y nutricional: patológico, riesgo
aprovechar los alimentos ingesta inferior de aspiración,
DOMINIO 2: suministrados por el medio, y a las problemas
Nutrición. posteriormente, obtener la energía necesidades neurológicos,
necesaria para poder realizar las ausencia de
CLASE 1: Ingestión. demás funciones. (00002) dentadura,
Todos los sistemas vivos necesitan de diagnóstico
los alimentos y sus nutrimentos médico
contenidos para poder garantizar evidenciado en
funciones vitales. El metabolismo es la piel pálida,
función biológica más importante, fuera adelgazada,
de la cual no se puede hablar de disminución de la
existencia de vida. La alimentación, la fuerza muscular.
nutrición y el metabolismo representan
los pilares de una vida sana. Todas las
enfermedades tienen un componente
metabólico, por lo que son
susceptibles de modificaciones
beneficiosas o perjudiciales por medio
de manipulaciones alimentarias y
o Mujer de 92 años. nutricionales.
adelgazada.
o Presencia de UPP
grado 1 en la
escala de Norton
en la región sacra.
o Fuerza muscular
disminuida.
o Sujeción
mecánica.
19
o Presencia de
sonda
nasogástrica.
o Presencia de vía La piel es el órgano más grande del Deterioro de la
periférica en cuerpo, forma una barrera entre los integridad R/C Edad, postración
miembro superior órganos internos y el medio externo; cutánea prolongada,
izquierdo. además, participa en múltiples procedimientos
o Diabetes mellitus funciones vitales. Consta de tres (00046) invasivos.
II. capas: epidermis, dermis y tejido
subcutáneo.
La piel del anciano sufre muchos
DOMINIO 11: cambios fisiológicos relacionados con
Seguridad y el proceso normal del envejecimiento.
Protección. Los cambios celulares relacionados
con la edad incluyen adelgazamiento
CLASE 2: Lesión de la unión entre dermis y epidermis,
Física. con lo que se redicen los puntos de
sujeción entre dichas capas y se
favorece el que incluso lesiones o
tensión mínimas logran desgarrar la
dermis. Este fenómeno del
envejecimiento podría ser la causa de
la creciente vulnerabilidad de la piel
ante un traumatismo. A medida que
pasa el tiempo, la dermis y la
o Presencia de vía epidermis se adelgazan u aplanan, lo
periférica en cual provoca arrugas, bolsas y
miembro superior pliegues de piel superpuestos.
izquierdo. Estos cambios fisiológicos aunados a
o Sujeción la postración prolongada a la presión y
mecánica. al roce continuo son desencadenantes
o Pañal sucio. para la aparición de las úlceras por
presión.
o Presencia de
cánula binasal.
19
o Presencia de
sonda
nasogástrica.
o Familiar refiere
que paciente le El confort es aquello que produce Disconfort R/C Dolor de espalda
manifiesta que bienestar y comodidades. Cualquier y brazo aunado a
quiere que la sensación agradable o desagradable (00214) los
dejen tranquila. que sienta el ser humano le impide procedimientos
concentrarse en lo que tiene que invasivos.
hacer. La mejor sensación global
DOMINIO 12: durante la actividad es la de no sentir
Confort. nada, indiferencia frente al ambiente.
Esa situación es el confort. La
CLASE 1: Confort alteración del confort crea
físico. incomodidades ya sea por la
CLASE 2: Confort interrupción de las actividades
ambiental. normales o la sobrecarga del
CLASE 3: Confort ambiente.
social. En una persona hospitalizada el solo
hecho de haber cambiado de ambiente
ya es un factor de disconfort, la
presencia de dispositivos y la misma
enfermedad alteran el confort.
o Dx. Neumonía
adquirida en la
comunidad y
Fractura en el
hombro derecho.
adelgazada.
o Presencia de
sonda
nasogástrica para

19
alimentación.
o Presencia de
cánula binasal a Los microorganismos están presentes Riesgo de R/C Uso de
2L con FiO2 de en todas las superficies que nos infección dispositivos
28%. rodean y proliferan en ciertos medios externos,
o Deficiente higiene que cumplen con sus requisitos. Los (00004) procedimientos
bucal. procedimientos invasivos, una estancia invasivos, edad.
o Presencia de vía prolongada en un nosocomio,
periférica en disminución en la respuesta
miembro superior inmunitaria y una deficiente
izquierdo. alimentación son los medios
o Presencia de UPP potencialmente aprovechados por
grado. estos microorganismos para poder
o Paciente atacar al huésped susceptible y
postrada. agravar su cuadro patológico.
o Diabetes mellitus Infección es el término clínico para
la colonización de un organismo
II.
huésped por especies exteriores. En la
DOMINIO 11:
utilización clínica del término infección,
Seguridad/
el organismo colonizador
Protección.
es perjudicial para el funcionamiento
normal y supervivencia del huésped,
CLASE 1: Infección.
por lo que se califica
al microorganismo como patógeno.
o Dx. Neumonía
adquirida en la
comunidad y
Fractura en el
hombro derecho.
o Paciente
postrada.
o Fuerza muscular
19
disminuida.
o Familiar refiere
que paciente le
manifiesta dolor El sistema musculoesquelético Deterioro de la R/C Fractura del
de brazo derecho. proporciona estabilidad y movilidad movilidad hombro derecho,
necesarias para las actividades diarias. física fuerza muscular
DOMINIO 4: Una fractura es la pérdida de disminuida.
Actividad/ Reposo. continuidad normal de la sustancia (00085)
ósea. La fractura es una discontinuidad
CLASE 2: Actividad/ en los huesos, a consecuencia de
Ejercicio. golpes, fuerzas o tracciones cuyas
intensidades superen la elasticidad del
hueso.
Se considera extremidad superior del
húmero el segmento óseo entre la
superficie articular proximal y la
inserción del pectoral mayor, redondo
mayor y dorsal ancho.
Son fracturas muy frecuentes, 4-5% de
todas las fracturas. Son doble
frecuentes en la mujeres que en los
hombres y el 75% de los casos se
producen por encima de los 50 años,
ya que es una fractura ligada a la
osteoporosis; es la 4ª fractura
osteoporótica más frecuente.
o Edad 92 años.
o Fractura de
hombro derecho.
o Problemas del
sensorio.
o Ausencia de
dentadura.

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o Deficiente higiene El autocuidado se refiere a las

bucal. prácticas cotidianas y a las decisiones
o Pañal sucio. sobre ellas, que realiza una persona,
o Estado de higiene familia o grupo para cuidar de su
regular. salud; estas prácticas son ‘destrezas’ Déficit del R/C Edad, trastorno
o Presencia de aprendidas a través de toda la vida, de autocuidado: del sensorio,
dispositivos uso continuo, que se emplean por libre alimentación, postración, fuerza
invasivos. decisión, con el propósito de fortalecer baño, uso del muscular
o Sujeción o restablecer la salud y prevenir la inodoro, disminuida,
mecánica. enfermedad; ellas responden a la vestido. fractura de
o Quechua capacidad de supervivencia y a las hombro derecho.
prácticas habituales de la cultura a la (00108)
hablante.
que se pertenece. (00102)
o Postración.
Entre las prácticas para el autocuidado (00109)
o Fuerza muscular
se encuentran: alimentación adecuada (00110)
disminuida. a las necesidades, medidas higiénicas,
o Glasgow 13. manejo del estrés, habilidades para
establecer relaciones sociales y
DOMINIO 4: resolver problemas interpersonales,
Actividad/ Reposo. ejercicio y actividad física requeridas,
habilidad para controlar y reducir el
CLASE 5: consumo de medicamentos,
Autocuidado. seguimiento para prescripciones de
salud, comportamientos seguros,
recreación y manejo del tiempo libre,
etc. La forma de autocuidarse está
influida por la edad, nivel de
instrucción, estado de salud, estado
civil, roles que desempeña, entre otros.
Como el envejecimiento es individual,
es muy importante tener en cuenta la
autoestima, el autoconocimiento y la
 Paciente de 92 autodeterminación, los cuales son
años de edad. considerados como componentes
 Quechua hablante. básicos del autocuidado.
19
 Irritable durante los

procedimientos.
 No colaboradora.
 Sujeción mecánica.
 Quiere que la dejen
tranquila.
 Postración. Temor es una emoción caracterizada Temor R/C Barreras
 Procedimientos por un intenso idiomáticas,
invasivos. sentimiento habitualmente (00148) trastornos
desagradable, provocado por la sensoriales,
DOMINIO 9: percepción de un peligro, real o procedimientos
Afrontamiento/ supuesto, presente, futuro o incluso hospitalarios,
Tolerancia al estrés. pasado. Es una emoción primaria que falta de
se deriva de la aversión natural familiaridad con
CLASE 2: al riesgo o la amenaza. las nuevas
Respuestas de experiencias
afrontamiento. ambientales,
evidenciado en
irritabilidad
durante los
procedimientos,
poca
colaboración y la
verbalización de
querer que la
dejen en
tranquila.
o Dx. Neumonía
adquirida en la
comunidad y
Fractura en el
hombro derecho.

19
o Mujer de 92 años
de edad.
o Tendencia al
sueño.
o Enfermería reporta El sueño contribuye para nuestra salud Trastorno del R/C Interrupciones
que la paciente física y psicológica. Uno de los patrón de para los
tiene el sueño beneficios del sueño es su contribución sueño procedimientos
fraccionado durante en la recuperación de la salud en hospitalarios,
la noche. casos de enfermedades, ya que (00198) edad, sujeción
o Presencia de participa en la regeneración celular y mecánica,
dispositivos contribuye para el buen estado del trastornos
externos. sistema inmunológico. Especialistas sensoriales.
o Sujeción mecánica. afirman que disturbios del sueño
pueden ser significativas barreras para
DOMINIO 4: la recuperación de enfermedades.
Actividad/ Reposo. Existen evidencias consistentes que la
CLASE 1: Sueño/ privación de sueño causa el aumento
Reposo. del riesgo de diabetes, hipertensión
arterial, enfermedades
cardiovasculares y obesidad. El sueño
también contribuye para el bienestar
mental y emocional. Personas que
consiguen dormir bien poseen una
mayor capacidad de concentración,
autocontrol y realización de tareas
personales y profesionales. Dormir
poco altera negativamente la
capacidad de concentración,
aprendizaje, raciocinio lógico y
o Mujer de 92 años. memoria del individuo.
o Dx. Neumonía
adquirida en la
comunidad y
Fractura en el
19
hombro derecho.
o Tendencia al
sueño.
o Glasgow 13. En el momento que el individuo entra Deterioro de la R/C Barreras de
o Quechua en contacto con el ambiente donde interacción comunicación,
hablante. vive es cuando empieza el aprendizaje social trastornos del
o Irritable durante (o la aprehensión) de las costumbres sensorio,
los sociales, el tipo de lenguaje del sector (00052) limitación de la
procedimientos. donde vive, las costumbres de los movilidad física,
o No colaboradora. demás individuos: manera de vestir, edad.
o Paciente caminar, comunicarse, los lugares de
reunión y el compañerismo.
postrada.
Cuando el sujeto no interactúa en el
contexto social en el que vive y
DOMINIO 7: Rol/
mantiene interacción con otro
Relaciones.
ambiente diferente, aprenderá las
costumbres del ambiente social donde
CLASE 3:
permanezca la mayor parte de su
Desempeño del rol.
tiempo.
Las relaciones interpersonales juegan
un papel fundamental en el desarrollo
integral de la persona. A través de
ellas, el individuo obtiene importantes
refuerzos sociales del entorno más
inmediato que favorecen su adaptación
al mismo. En contrapartida, la carencia
de estas habilidades puede provocar
rechazo, aislamiento y, en definitiva,
limitar la calidad de vida.

19
III.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Diagnóstico de
Respuesta esperada intervenciones Base Científica
Enfermería
a) El control permanente de las funciones básicas
del organismo permite un conocimiento objetivo
Patrón Paciente mantendrá a) Monitorizar funciones y real del paciente permitiendo una buena
Respiratorio las vías respiratorias vitales, Sat. O2. intervención.
Ineficaz permeables y logrará b) Fisioterapia respiratoria b) tiene como objetivo facilitar la eliminación de las
una saturación de (cambio de posición, secreciones traqueobronquiales y,
R/C oxígeno mayor de palmoterapia, posición secundariamente, disminuir la resistencia de la
95%. semi Fowler, vía aérea, reducir el trabajo respiratorio, mejorar
Disfunción de los vibroterapia). el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia
pulmones para c) Administrar oxígeno por al ejercicio y mejorar la calidad de vida.
una adecuada cánula binasal a 2L c) La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el
ventilación. según prescripción aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al
médica. máximo la capacidad de transporte de la
d) Aspirar secreciones. hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxígeno
e) Administración de en el gas inspirado, debe ser tal que su presión
medicación prescrita. parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes
f) Monitorización para saturar completamente la hemoglobina.
respiratoria. d) Mantener permeables las vías respiratorias,
evitando el acumulo de secreciones, previenen
infecciones respiratorias.
e) Los corticosteroides, nebulizaciones y demás
medicamentos administrados para combatir los
problemas respiratorios disminuyen la
respuesta inflamatoria permeabilizando las vías
respiratorias.
f) Una buena valoración respiratoria continua es
importante para cuantificar el grado de eficacia
del tratamiento y orientar las intervenciones del
equipo multidisciplinario.

19
a) Sirve para tener un control adecuado del

peso corporal, para verificar si hay relación
Desequilibrio Paciente obtendrá los a) Control del peso entre lo que consume y lo que necesita.
nutricional: ingesta nutrientes que semanal. b) Es necesario satisfacer su necesidad de
inferior a las requiere el organismo b) Administración de dieta alimentación por sonda nasogástrica ya que es
necesidades para mantener su enteral por sonda un acceso con menos riesgo de aspiración y de
equilibrio. nasogástrica en el buena tolerancia.
R/C horario indicado. c) La posición es importante para evitar el reflujo o
c) Colocarla en posición aspiración.
Estado patológico, Fowler. d) El objetivo del balance hídroelectrolítico es
riesgo de d) Balance hídrico. valorar el equilibrio de líquidos y electrolitos en
aspiración, e) Ejercicios pasivos. el cuerpo y la efectividad del tratamiento,
problemas f) Pedir colaboración del monitorizar los ingresos y egresos.
neurológicos, familiar. e) Los ejercicios musculares favorecen la
ausencia de captación y absorción de los nutrientes.
dentadura, f) Es necesario en esta paciente la colaboración
diagnóstico del familiar para hacer efectivo la administración
médico. de la alimentación.

19
a) La escala de Norton (ANEXO 2) es una técnica

que nos ayuda a determinar el grado de riesgo
Deterioro de la o La paciente a) Utilizar la escala de en la que se encuentra el paciente, de esta
integridad cutánea logrará la Norton. manera poder intervenir de la mejor manera.
curación de b) Valorar el grado de la b) Es necesario saber en qué grado se encuentra
R/C heridas por UPP. para poder direccionar y verificar la eficacia del
primera c) Movilización del tratamiento.
Edad, postración intención. paciente cada 2 horas. c) La movilización continua evita la presión y
prolongada, d) Dar masajes en las fricción sobre una zona del cuerpo y permite
procedimientos o La paciente zonas de riesgo. también una adecuada circulación.
invasivos. mantendrá la piel e) Aplicar lociones o d) Los masajes favorecen la buena circulación,
intacta. cremas. dando lugar a la buena oxigenación y a la
f) Colocar apósitos en las nutrición de las células de todo el cuerpo.
zonas de alto riesgo. e) Las sustancias como cremas o lociones
g) Cambiar el pañal cada permiten la hidratación y también la
vez que esté sucio. regeneración de la piel.
f) Los apósitos disminuyen la presión del cuerpo
sobre la superficie de la cama también el pie
pédulo.
g) Mantener la piel limpia y seca evita la
proliferación de microorganismos patógenos y
disminuye el riesgo de alteración cutánea.

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a) Informar cobre los a) El conocimiento de las intervenciones a realizar

procedimientos al dan seguridad y permite la colaboración del
paciente. paciente.
Disconfort b) Control de signos vitales. b) El control permanente de las funciones básicas
Paciente aliviará el c) Medir el grado de del organismo permiten un conocimiento
R/C dolor y mejorará el intensidad del dolor objetivo y real del paciente permitiendo una
confort. utilizando técnicas (1- buena intervención.
Dolor de espalda y 10). c) Las técnicas de medición del dolor nos dan
brazo aunado a d) Colocar al paciente en valores objetivos con los cuales podemos
los procedimientos posición antálgica y trabajar para intervenir de una manera eficaz.
invasivos. enseñar técnicas de d) Las posiciones son una forma de ayudar al
relajación. paciente a disminuir el dolor y la relajación
e) Ofrecer un ambiente ayuda a controlar el dolor con la respiración o
tranquilo, con un mínimo con algunos movimientos.
de estimulación sonora, e) La tranquilidad brinda descanso mental de tal
privacidad, evitar luces manera que se disminuye la estimulación de las
intensas. terminaciones nerviosas y por lo tanto podemos
f) Administración de controlar mejor el dolor.
medicamentos prescritos f) Los analgésicos actúan inhibiendo a la COX2
por el médico: que es la responsable de la síntesis de las
Paracetamol y Tramal. prostaglandinas que son las causantes de la
g) Observar la evolución y sensación del dolor.
las reacciones del g) El seguimiento de los efectos del medicamento
paciente. administrado son necesarios para la verificación
h) Registre la localización e de la evolución del paciente si es positiva o
irradiación, tipo e negativa para poder intervenir
intensidad, signos y convenientemente.
síntomas asociados y h) El registro es importante pues es una forma de
factores que lo agravan. comunicación con todo el personal de salud que
según su especialidad puede intervenir con
miras de beneficio al paciente.

19
a) Las funciones vitales nos indican cómo se

a) Control de funciones encuentra el interior de nuestro organismo de
vitales. manera objetiva y orienta nuestras
b) Lavado de manos antes intervenciones.
Riesgo de y después del contacto b) Es indispensable el lavado de manos antes
infección Paciente no con el paciente. para evitar contaminar al paciente con
manifestará signos c) Mantener la asepsia en gérmenes patógenos mientras lo manipulamos
R/C de infección. los procedimientos a y después para no contaminar a otros.
realizar. c) Disminución del riesgo de infección para el
Uso de d) Curación de heridas. paciente, el personal sanitario y los visitantes
dispositivos e) Mantener una higiene mediante la interrupción de la cadena de
extrnos, corporal óptima. transmisión.
procedimientos f) Educación al familiar
invasivos, edad. sobre la higiene. d) Favorecer el proceso de granulación y
cicatrización. Previene las infecciones.
e) Los microorganismos están en todo el ambiente
que nos rodea y comienza a proliferar cuando
hay condiciones especiales como humedad,
suciedad, etc.
f) Es importante mantener al familiar informado
sobre la higiene en los procedimientos y que
ellos también el deber de mantener higiene al
manipular a sus familiares.

19
Deterioro de la a) Valorar la zona de

movilidad física Paciente logrará fractura.
movilizarse dentro de b) Colocar el brazo en a) Verificar la zona de lesión, la coloración el
R/C su capacidad. posición anatómica. grado de movimiento alterado y si existe dolor
c) Inmovilizar el miembro. al movimiento o al contacto para poder realizar
Fractura del d) Realizar ejercicios las intervenciones.
hombro derecho, pasivos. b) Evita que haya deformaciones en los huesos
fuerza muscular e) Informar al familiar sobre por mala posición.
disminuida. los procedimientos a c) Favorece la formación del callo de fractura para
realizar. una rápida curación del miembro alterado.
d) Los ejercicios pasivos si están indicados
previenen el síndrome de deshuso y ayudan a
la recuperación del tono muscular.
e) Para la realización de los procedimientos es
necesaria la educación al familiar para
favorecer la colaboración y una eficiente
intervención.

19
a) El conocimiento da seguridad, disminuye el

temor y permite la colaboración.
Déficit del a) Información al familiar b) Preservar la intimidad da seguridad y un
autocuidado: o Paciente logrará sobre los procedimientos ambiente cómodo para disminuir el estrés y
alimentación, mantener una a realizar. fomenta la colaboración.
baño, uso del alimentación b) Conservar la intimidad y c) El baño de esponja se realiza a pacientes con
inodoro, vestido óptima. privacidad en todo limitaciones en la movilidad, y con este baño se
o Paciente mantendrá momento. logra la eliminación de los microorganismos y la
R/C una higiene óptima. c) Realizar el baño de suciedad por arrastre.
o Paciente realizará esponja. d) La higiene bucal es importante para evitar la
Edad, trastorno sus necesidades d) Realizar higiene bucal. proliferación de microorganismos patógenos y
del sensorio, básicas (orina y e) Cuidado específico de complicaciones, también favorecen la
postración, fuerza deposiciones). los pies. hidratación de las mucosas.
muscular o Paciente mantendrá f) Cambio de pañal. e) A una persona diabética es importante el
disminuida, se sentirá cómoda g) Cambio de vestido y ropa cuidado de los pies para evitar cualquier
fractura de con el cambio de de cama. agresión a la piel y por ende las complicaciones
hombro derecho. ropa. h) Dar alimentación por que de esto se deriva.
medio de la sonda f) El cambio de pañal evita mantener la piel
nasogástrica. húmeda y con residuos de heces que deterioran
i) Dejar cómoda al paciente la integridad de la piel.
en compañía del familiar. g) Evita el crecimiento de microorganismos, y
como está en contacto con la primera barrera
de protección que es la piel tiene que estar en
buenas condiciones tanto de limpieza como en
la forma.
h) Las condiciones del paciente no permiten la
alimentación por vía oral por ende la
alimentación por sonda nasogástrica va a
suplantar la ingesta normal y va a proveer de
los requerimientos necesarios.
i) Después de los procedimientos realizados es
necesario dejar al paciente en una posición
cómoda.
19
Temor a) Informar al familiar sobre

la enfermedad y los
R/C o Paciente procedimientos a a) El familiar es la clave en la recuperación de la
disminuirá su realizar. paciente, ya que ella puede colaborar
Barreras temor. b) Manipular a la paciente activamente en los procedimientos a realizar y a
idiomáticas, con cariño y con voz poder ser el nexo de comunicación paciente-
trastornos o Paciente logrará suave. sanitario.
sensoriales, expresar sus c) Hablar claro, fuerte pero b) Los movimientos y la voz suave reducen el
procedimientos dudas y sin gritar. temor y la irritabilidad del paciente.
hospitalarios, falta sentimientos. d) Pedir la colaboración del c) Una voz muy fuerte y tosca aumentan la
de familiaridad con familiar en todo ansiedad y el temor y puede percibirse como
las nuevas momento. una agresión más que una intervención a favor
experiencias a su salud.
ambientales, d) El familiar es la única persona que puede
evidenciado en traducir lo que dice la paciente, de transmitir los
irritabilidad sentimientos, quejas y deseos.
durante los
procedimientos,
poca colaboración
y la verbalización
de querer que la
dejen en tranquila.

19
Trastorno del a) Mejorar el ambiente:

patrón de sueño disminuir la intensidad de
la luz, evitar los ruidos. a) Un ambiente tranquilo es necesario para poder
R/C Paciente aumentará b) Simplificar las conciliar el sueño y más si es una persona
sus horas de sueño. intervenciones durante la mayor, los ruidos y la luz intensa son molestos y
Interrupciones noche. estresantes.
para los c) Administrar medicamento b) Simplificar las intervenciones y procedimientos
procedimientos prescrito para conciliar el durante la noche evitan el estar despertando
hospitalarios, sueño. permanentemente a la paciente.
edad, sujeción d) Satisfacer las c) Algunos medicamentos tienen acción
mecánica, necesidades fisiológicas depresora del sistema nervioso central,
trastornos y básicas del paciente. destinados a disminuir o eliminar los síntomas
sensoriales. de la ansiedad.
d) Muchas veces el problema de no poder dormir
está relacionado a necesidades básicas
insatisfechas, más aún cuando la paciente no
puede referir sus deseos.

19
Deterioro de la a) Fomentar la colaboración

interacción social del familiar.
b) Permitir que la paciente a) La interacción paciente-familiar debe ser
R/C Paciente logrará se comunique con su continua para no perder la comunicación con la
relacionarse y familiar y le exprese sus paciente.
Barreras de colaborar con el deseos y sentimientos. b) El familiar es la única fuente de comunicación.
comunicación, personal. c) Mantener una relación de c) Ya que no puede haber comunicación verbal
trastornos del contacto con la paciente. por el problema de idiomas, el contacto es una
sensorio, d) Disminuir en lo posible buena forma de comunicación.
limitación de la los procedimientos d) Ayuda a reducir el temor y fomenta la
movilidad física, invasivos. interacción.
edad.

19

19
IV.- EJECUCIÓN DEL PLAN:
Día 01: 05/11/2010.
7:30 am. Recibir reporte.

8:00 am. Control de signos vitales.
8:35 am. Preparación del material para el aseo.
8:40 am. Colocación de cortinas para preservar la intimidad. Aseo matinal, simultáneamente le
hago examen físico. Incluido la colocación de cortinas para preservar su
intimidad, se colabora con la técnica de enfermería.
8:50 am. Aseo perineal y curación de herida, cambio de pañal y de pijama.
9:00 am. Tendido de cama con colaboración de la paciente, familiar y técnica Se cambia de
posición.
9:15 am. Se le brinda información al familiar acerca de la enfermedad.
Se le explica el tratamiento y su importancia de llevarlo a cabo.
Se valora el dolor utilizando la técnica del 1 al 10 con la colaboración del familiar.
9:30 am. Administración de su medicamento:
 Dieta enteral por sonda nasogástrica.
 Ranitidina 50mg amp. EV.
 Heparina 5000 UI SC
 Nebulización con 3 gotas de fenoteral y 5cc de suero fisiológico.
 Dexametasona 4mg amp EV.
 Bromuro de Ipatropio 4 puff
 Oxígeno por CBN a 2 litros.
 Dextrosa 5% 1L + H (1) + k (1) ------ XI Gotas por minuto.
9:40 am. Se le da el desayuno por la sonda nasogástrica.
9:50 am. Se la deja cómoda en compañía de familiar.
10:30 am. Se le administra tratamiento:
 Bromuro de Ipatropio 4 puff c/4 horas.
 Furosemida 20mg 1 amp EV. (Antes de administrarle se toma la presión)
11:00 am. Se le cambia de posición y se le da masajes en las zonas de contacto.
12:00 am. Control de funciones vitales.
12:30 pm. Despedida.
Día 02: 06/11/2010

8:00 am. Control de los signos vitales.
8:30 am. Administración de medicamentos:
 Nebulización con 3 gotas de fenoteral y 5cc de suero fisiológico. 19

9:00 am. Se realiza higiene de cara, bucal y genitales (se coloca biombos para preservar la
intimidad).
9:15 am. Se le cambia de pañal y ropa.
8:30 am. Tendido de cama y se le acomoda los apósitos en las zonas de presión, se
utilizan almohadas. Se cambia de posición.
9:10 am. Se le da el desayuno por medio de la sonda nasogástrica, luego se permeabiliza.
10:00 am. Se le alienta al familiar que continúe visitando al paciente todos los días y
también se le enseña a que mantenga a la paciente entretenida y sin
preocupaciones exteriores.
10:30 am. Se le administra medicamentos:
 Bromuro de Ipatropio 4 puff.
 Furosemida 20mg 1 amp EV. (Antes de administrarle se toma la presión)
11:00 am. Se le cambia de posición a la paciente, lateral izquierdo, y se le baja la cama.
12:00 pm. Control de funciones vitales.
12:30 pm. Despedida de la paciente y familiar dejándola cómoda.
Día 03: 12/11/2010

8:10 am. Valorar las necesidades inmediatas, se notifica que paciente no tiene sonda
nasogástrica para la alimentación y administración de medicamentos.
8:35 am. Preparación de material para colocar sonda nasogástrica.
8:40 am. Se coloca sonda nasogástrica y se le administra tratamiento y desayuno.
9:15 am. Se colabora con la técnica de enfermería para el baño de esponja de la paciente,
previa colocación de biombos para preservar la intimidad, se pide colaboración del
familiar.
9:30 am. Cambio de ropa, de pañal, se cambia las sábanas, se hace la valoración respectiva,
curación de UPP y se cambia de posición con almohadas y guantes con agua tibia.
 Furosemida 20mg 1 amp EV. (Antes de administrarle se toma la presión) 19
11:00 am. Se le cambia de pañal y también cambiamos de posición, masajeamos las
partes que han estado con presión y la dejamos cómoda.

11:40 am. Se le incentiva al familiar que realice ejercicios pasivos con la paciente y que le
converse.
12:30 pm. Queda paciente sola y con las barandas elevadas.
Día 04: 13/11/2010

8:10 am. Valorar las necesidades inmediatas, paciente irritable, se cambia de posición.
9:15 am. Se colabora con la técnica de enfermería para el baño de esponja de la paciente,
previa colocación de biombos para preservar la intimidad, se pide colaboración del
familiar.
 Furosemida 20mg 1 amp EV. (Antes de administrarle se toma la presión).
11:40 am. Se cambia de posición con almohadas y guantes con agua tibia.Se le incentiva al
familiar que realice ejercicios pasivos con la paciente y que le converse.
12:30 pm. Queda paciente sola y con las barandas elevadas.
19

V.- EVALUACIÓN:
DIAGNÓSTICOS DE
EVALUACIÓN
ENFERMERÌA
Patrón Respiratorio Ineficaz Paciente disminuye secreciones, y su saturación de

R/C oxígeno es mayor de 95%.
Disfunción de los pulmones para
una adecuada ventilación.
Desequilibrio nutricional: ingesta Paciente logra mantener su peso, pero no sube, su

inferior a las necesidades capa subcutánea es deficiente.
R/C
Estado patológico, riesgo de
aspiración, problemas neurológicos,
ausencia de dentadura, diagnóstico
médico.
Deterioro de la integridad cutánea Paciente mejora la integridad de la piel y no se

R/C evidencian signos de nuevas UPP.
Edad, postración prolongada,
procedimientos invasivos.
Disconfort Paciente aún manifiesta dolor e irritabilidad durante

R/C los procedimientos hospitalarios.
Dolor de espalda y brazo aunado a
los procedimientos invasivos.
Riesgo de infección Paciente no presentó signos de infección durante

R/C mis días de intervención y familiar colaboró en el
Uso de dispositivos externos, proceso.
procedimientos invasivos, edad.
Deterioro de la movilidad física Paciente logra hacer sus movimientos dentro de su

R/C tolerancia pero no colabora ni con el personal ni con 19
Fractura del hombro derecho, el familiar en la ejecución de los ejercicios pasivos.
fuerza muscular disminuida. El uso de cabestrillo es de gran ayuda para evitar
los movimientos bruscos de la paciente al

defenderse.
Déficit del autocuidado: Paciente queda en un estado óptimo de higiene

alimentación, baño, uso del inodoro, general, con ropa limpia, pañal limpio y se cumple
vestido con su hidratación y alimentación prescrita.
R/C
Edad, trastorno del sensorio,
postración, fuerza muscular
disminuida, fractura de hombro
derecho.
Temor Paciente no logra superar el temor hacia el cambio

R/C de ambiente y a los procedimientos que se realizan
Barreras idiomáticas, trastornos a diario, continua irritable y no colaboradora, el
sensoriales, procedimientos familiar hace su mayor esfuerzo y con su ayuda se
hospitalarios, falta de familiaridad logra intervenir a la paciente.
con las nuevas experiencias
ambientales, evidenciado en
irritabilidad durante los
procedimientos, poca colaboración
y la verbalización de querer que la
dejen en tranquila
Trastorno del patrón de sueño Paciente continua con el sueño fraccionado, es

R/C difícil comunicarse con ella para saber qué es lo que
Interrupciones para los necesita porque por las noches no se queda el
procedimientos hospitalarios, edad, familiar para poder comprenderla.
sujeción mecánica, trastornos
sensoriales.
Deterioro de la interacción social No se logra superar la barrera idiomática, el familiar

R/C es de gran ayuda.
Barreras de comunicación,
trastornos del sensorio, limitación 19
de la movilidad física, edad.

EVALUACIÓN DEL PROCESO:
Durante la realización del proceso de enfermería en esta paciente tuve muchos

inconvenientes, uno de ellos y quizá el más importante es la barrera de la comunicación, y de
ahí radica mi interés por aprender idiomas del interior del país para poder interrelacionar de
una manera efectiva con el paciente y poder satisfacer sus necesidades.
Ha sido de mucha ayuda también poder haber atendido a mi paciente ya que he puesto en
práctica varias teorías.
CONCLUSIONES:
Una intervención a tiempo puede evitar complicaciones dentro de la enfermedad. La

enfermera es una profesional que está todo el tiempo junto al paciente, observando,
valorando, previniendo sucesos negativos y tomando decisiones en cada momento para
resolver diversos tipos de problemas que afectan a sus pacientes durante su permanencia.
El papel de la enfermera es muy importante en la evolución del paciente, pues el brindar
cuidados no sólo físicos sino también psicológicos ayuda a satisfacer las necesidades básicas
del paciente.
El PAE es la razón de ser de la enfermera y es tan útil si es que sabemos manejarlo que
realizado adecuadamente da muchos beneficios a los pacientes.
19

ANEXO 1:
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )

Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No ( )
Frecuencia: ………………………………………………….
Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Cant./Frec. ……………. Cant./Frec. …………….
Comentarios:
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
______________________ __________ ______________
______________________ __________ ______________
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad....
Estado de higiene:
Corporal…………………buen estado………………………………………….…..…..
Hogar…………………………………normal………………………………….….
Comunidad…………………………………………………………….……
Estilo de alimentación …………………………………….……….……..
Clase 2: Manejo de la Salud.

Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas Si ( ) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( )
Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( )
No ( )
Comentarios Adicionales: ……………………………………………… 19
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios: …………………………………………
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( )

Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( ), Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( )
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios: ……………………………………………………….
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia………muchas veces al dia
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación……………….
Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Comentarios………………………………………………..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día ………………………………
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………
Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad …………
Comentarios…………paciente no defeca hace tres dias…………..
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoración: Normal ( )
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiración: Oximetría de Pulso ( )
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: con secreción……..
Secreciones No ( ) Si ( ) Características normales…
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño…………………. Se despierta temprano ( )
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Comentarios…………………………………………………..
Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
19
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )

Comentarios adicionales……………paciente postrada
Clase 3: Equilibrio de la Energía

Fiebre: Si ( ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios Visuales: imagen……………………. Color………………
Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono…… …….. Palabras…………………..
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico:
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario: …………………………………..
Cambios en el EKG……………………………………………………..
Edema: Si ( ) No ( ) Localización
Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )
Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cinotica ( ) Llenado capilar………………..
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( )
Desbalance toracoabdominal Si ( ) No ( ),
Retracción intercostal Si ( ) No ( )
Retracción xifoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
Dominio 5: Percepción y Cognición

Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( )
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza (
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje………………………………………………………………
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Comentarios:…………………………………………………………………………
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( )
Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( )
Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: ………………………………………………………………………….
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( ) No ( ) 19
Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si ( ) No ( );
Ansiedad Si ( ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )

Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )

Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
Comentarios: ……………………………..
Dominio 7: Rol / Relaciones

Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol
Estado civil: ……casada………………………………. Profesión: …ama de casa.
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancia ( ) Otros ( )
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique: …………………………………………………..
Relaciones intrafamiliares:normal ……………………………………
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.
Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………………
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )
Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Ultima menstruación…………………………………………………….….
Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique……………….……
Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique…esputo amarillento………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………………………
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: ………………………………………..
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro
Comportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento ____________________
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Especifique: _____________ Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios Sistema nervioso simpático; Normal ( )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas
( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( )
Dominio 10: Principios Vitales 19

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias
Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( )
Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( )

Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( )
Religión: ____________ Práctica Si ( ) No ( )
Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutánea: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )
Zonas de presión: Si ( ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( ) Especificar:
Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:
Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( ) No ( )
Especificar Intensidad: _________________________
Tiempo y frecuencia: _______
Nauseas: Si ( ) No ( )
Aceptación del grupo: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( ),
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Relación Social y familiar: _____________________________
Comentarios: ________________________________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relación con edad:
Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ), crónica reaguda ( )
Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( )
Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si ( ) No ( ) Comentarios: _____________________
Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios: _____________________
Social - normal: Si ( ) No ( ) Comentarios: ___________________
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal:
Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( )
19

ANEXO 2:
19

ANEXO 3
Balance Hídrico de 3 días
04/11/2010
INGRESOS 7am-1pm 1pm-7pm 7pm-7am Sub total total
Vía oral D=300
C=300 1100
por SNG A=200
Vía H2O=200 H2O=100
Med.=200 500
parenteral Med.=200 Med.=100 1900
Trasfusión
de sangre
Agua
300
oxidativa
EGRESOS
Diuresis 250 350 900 1500
Deposición
2220
Vómitos
Pérdida
720
insensible
- 320
05/11/2010
Vía oral D=300 C= 300
900
por SNG A= 300
Vía H2O=200
H2O= 100 H2O= 200 550
parenteral Med.50
1750
Trasfusión
de sangre
Agua
300
oxidativa
EGRESOS
Diuresis 200 500 500 1200
Deposición
1920
Vómitos
Pérdida 19
720
insensible
- 150

11/11/2010
D=300
Vía oral
A=300 C=300 900
por SNG
Vía H2O=100
H2O=100 H2O=100 350
parenteral Med.50 1550
Trasfusión
de sangre
Agua
300
oxidativa
EGRESOS
Diuresis 0 400 400 800
Deposición 450 450
1970
Vómitos
Pérdida
720
insensible
- 420
ANEXO 4:
Ranitidina:
Es un agente que bloquea los receptores H2 de histamina de la célula parietal gástrica en forma
competitiva y reversible. Se lo utiliza para inhibir la secreción ácida gástrica.
Indicaciones:
Su aplicación terapéutica se debe a su capacidad para inhibir la secreción de ácido gástrico. Se la

utiliza principalmente en enfermedad ácido péptica. Está indicada en las siguientes patologías:
 Ulcera duodenal
 Ulcera gástrica.
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
 Síndrome de Zollinger-Ellison. 19
 Mastocitosis.
 Medicación pre anestésica: en intervenciones de urgencia, reduce las complicaciones

derivadas de la aspiración del contenido ácido del estómago.
 Otras aplicaciones: esofagitis por reflujo, úlceras de estrés, síndrome de intestino corto.
Ceftazidima
Ceftazidima es un antibiótico semisintético betalactámico de amplio espectro.
Indicaciones:
 Infecciones de vías respiratorias bajas

 Infecciones dérmicas y de tejidos blandos
 Infecciones del tracto urinario
 Septicemia bacteriana:
 Infecciones óseas y articulares
 Infecciones ginecológicas
 Infecciones intraabdominales
 Infecciones del sistema nervioso central
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino es un agente antimicrobiano sintético de amplio espectro, derivado del ácido quinolín
carboxílico. Es por tanto una fluoroquinolona y como tal, bloquea la síntesis del ADN girasa
bacteriana, con lo cual bloquea la replicación del ADN. Ciprofloxacino es activo contra una gran
variedad de bacterias Gram positivas y negativas.
Indicaciones
El ciprofloxacino es un antiinfeccioso de amplio espectro, activo frente a un gran número de

organismos gram-positivos y gramnegativos. Se emplea en el tratamiento de las siguientes
infecciones causadas por gérmenes sensibles: Infecciones de la piel y tejidos blandos: úlceras
infectadas, quemaduras infectadas; Infecciones osteoarticulares: osteomielitis, artritis séptica;
Infecciones de vías respiratorias: bronquitis aguda, reagudización de bronquitis crónica y fibrosis
quística, bronquiectasias, empiema, neumonía por bacterias gramnegativas; Infecciones del tracto
genitourinario: uretritis complicadas y no complicadas, cistitis, pielonefritis, prostatisis, epididimitis,
gonorrea; Infecciones ginecológicas; Infecciones gastrointestinales: fiebre entérica, diarrea
infecciosa; Infecciones del oído medio y de los senos paranasales; Infecciones de boca, dientes y
mandíbulas; Infecciones de las vías biliares; Sepsis (septicemia); Infecciones del peritoneo
19
(peritonitis); Infecciones de los ojos; Infecciones o posibilidad de infección inminente (profilaxis) en
pacientes con sistema inmunitario debilitado.

Furosemida
Es un fármaco utilizado principalmente como diurético, también se lo utiliza como agente
hipotensor.
Indicaciones:
En la mayoría de patologías asociadas con edema:

 Insuficiencia cardiaca congestiva.
 Edema pulmonar.
 Edema de origen renal o hepático.
 Estados de oliguria por insuficiencia renal.
 Hipertensión arterial (sola o asociada).
 Tratamiento urgente de la hipercalcemia severa.
Fenoterol
Simpaticomimético beta 2 agonista selectivo. Induce relajación de la musculatura lisa bronquial, estimula la
motilidad ciliar e inhibe la liberación de mediadores de los mastocitos.
Indicaciones:
 Tratamiento del asma y EPOC.
 Tratamiento de las crisis de broncoespasmo.
19

19

BIBLIOGRAFÍA:
 Diccionario Mosby de Medicina, Enfermeria y Ciencias de la Salud/ Mosby Dictionary

Of Medicine, Disease, and Health SciencesU Escrito por Mosby, Mosby Staff,
Douglas M. Anderson, Jefferson Keith, Michelle A. Elliot, Patricia D. Novak
 Farmacologia en Enfermeria/ Escrito por Linda Lane Lilley, Robert S. Aucker,
Richarad E Lake, Roberto Gómez del Campo/ Traducido por Roberto Gómez del
Campo/ Colaborador Robert S. Aucker, Richarad E Lake
 Fundamentos de Enfermeria/ Escrito por Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry/
Colaborador Anne Griffin Perry.
 Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT. Actualización de
las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad Arch
Bronconeumol. 2004; 40:364-74.[Medline]
 Guía para aplicar proceso de enfermería/ Gloria Cortez Cuaresma, Francisca Castillo
Luján/ 4ta edición.
 Historia de la enfermería: evolución histórica del cuidado enfermo/ Escrito por
Catalina García Martín-Caro, María Luisa Martínez Martín
 J. FRIAS, M. GOMIS, J. PRIETO, J. MENSA, E. BOUZA, J.A. GARCÍA-
RODRÍGUEZ, A. TORRES1, J. DORCA1, R. ZALACAIN1 y J. GARCÍA de LOMAS-
Grupo Multidisciplinar de Estudio de la Neumonía Comunitaria* “Tratamiento
antibiótico empírico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad”
 SALDIAS P, Fernando, MARDONEZ U, José Miguel, MARCHESSE R, Miguel et al.

Neumonía adquirida en la comunidad en el adulto hospitalizado: Cuadro clínico y
factores pronósticos. Rev. méd. Chile, dic. 2002, vol. 130, no. 12, p.1373-1382. ISSN
0034-9887.
 www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/.../autocuidado.pp
 http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF758.pdf
 http://promocionsalud.ucaldas.edu.co/downloads/Revista%208_5.pdf
 http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualData/Libros/Medicina/cirugia/Tomo_II/pdfs/clase
20.pdf
 http://www.drummondstevenson.com/autocuidado%20del%20a
 http://www.enfermeriacomunitaria.org/documentos/libros_ponencias/congreso_6/doc
umentos/ponencias/mr_desigualdades/ley_dependencia.pdf
 http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0235.pdf 19
 http://www.mimdes.gob.pe

 http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/ortopedia/update/diagn%F3stico
%20de%20mal%20de%20pott.PDF
 http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/valoracion_colecistectomia.html
 http://www.ungidos.com/guia/19.html
 http://www.vademecum.es
19

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Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermería.

| PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

1.- OBTENCIÓN DE DATOS:

Nombre: Bautista Quispe Viuda de Matta.

Fecha de ingreso: 24/04/2011.

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Estado basal: Dependiente total.

Examen Físico - Céfalo Caudal:

 Cabeza: Presenta cicatriz en cabeza, cabello canoso.

o Ojos: Los mantiene cerrados, pupilas 3/3 no reactivas a la luz.

 Cuello: simétrico, presencia de traqueotomía conectada a Vénturi 0.35%.

 Tórax y pulmones: Tórax simétrico, moviliza secreciones hemáticas densas.

 Abdomen: a la inspección: No presenta cicatrices, blando depresible.

o Superiores: edematizados drenando, hemiparesia izquierda.

 Sistema osteoarticular: Ausencia de movimientos.

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 Sistema ganglionar: No se palpan adenomegalias.

2.- EXPLORACIÓN FÍSICA DE ENFERMERÍA:

Entrevista de enfermería con el formato de dominios. (Anexo # 1)

Dominio 1: Promoción de la salud.

No refiere, ausencia de familiar durante el turno.

 Clase 1: Sistema urinario.

 Clase 2: Sistema gastrointestinal.

 Clase 3: Sistema integumentario.

 Clase 4: Sistema pulmonar.

Dominio 4: Actividad y reposo.

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 Clase 2: Actividad y ejercicio.

 Clase 3: Equilibrio de la energía.

 Clase 4: Respuestas cardiovasculares, respiratorias.

Dominio 5: Percepción y cognición.

 Clase 1: atención; Clase 2: orientación; Clase 3: sensación/percepción; Clase 4:

 Clase 1: autoconcepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.

Dominio 7: Rol/ Relaciones.

Paciente adulta mayor, viuda, vive con su hija.

 Clase 1: identidad sexual; Clase 2: función sexual; Clase 3: reproducción.

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés.

 Clase 1: respuesta postraumática; Clase 2: respuestas de afrontamiento; Clase 3:

Dominio 10: Principios vitales.

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Creyente de la religión católica.

Dominio 11: Seguridad y protección.

 Clase 1: Infección; Clase 2: lesión física; Clase 3: violencia; Clase 4: peligros

Dominio 12: Confort.

 Clase 1: confort físico; Clase 2: confort ambiental; Clase 3: confort social.

Presencia de dispositivos invasivos.

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo.

 Clase 1: crecimiento, Clase 2: desarrollo.

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II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Presentación del caso:

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 Dieta enteral por sonda nasogástrica. VT: 2000ml.

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 DOMINIO 4: El sistema respiratorio está compuesto Patrón R/C Disfunción de los

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o Deficiente higiene El autocuidado se refiere a las

 Irritable durante los

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III.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: