RECIBO

Yo, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, identificado con documento

nacional de identidad N° XXXXXXXXXXXXXXX, con dirección en
XXXXXXXXXXXXXXXXX del distrito, provincia y departamento de XXXX; doy fe
que siendo el día __ de XXXX del presento año, recibo la suma de S/. ____________
soles, por concepto de XXXXXXXXXXX por los hechos ocurrido el día XXX de
XXXXX del presente.

Doy conformidad al presente documento con mi firma y huella dactilar.

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XXXXXXXXXXXXXXXXX

DNI N° XXXXXXXXXXX