GUIA DE PRACTICA CLINICA DE ATENCION DE VIOLENCIA FAMILIAR

I: Nombre: VIOLENCIA FAMILIAR

Código CIE Y07 violencia física y psicológica
T74.0 negligencia y abandono
T74.1 abuso físico
T74.2 abuso sexual
T74.3 abuso Psicológico
T74.8 formas mixtas
T74.9 síndrome de maltrato no especificado

II. DEFINICIÓN
1. Definición de la patología
Violencia: El uso deliberado de la fuerza o el poder, ya sea en grado de amenaza o
efectivo, contra uno mismo, otras personas o un grupo, que cause o tenga
probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastorno del desarrollo o
privaciones.
(WHO 1996)
Violencia familiar Toda acción u omisión cometida por algún(a) integrante de la
familia en relación de poder, que perjudique el bienestar, la integridad física,
psicológica o libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro miembro de la familia
Cualquier acto de violencia basada en cuestiones de género que tiene como resultado, o
que tiene probabilidad de terminar con algún daño físico, sexual o psicológico o con
algún tipo de sufrimiento para las mujeres, incluyendo amenazas de dichas acciones,
coerción o privación arbitraria de libertad, y que ocurra en la vida pública o privada
(CEDAW 1993)

La violencia interpersonal es un reto crítico de salud pública y causa malestar

psicológico a la vez que reduce la calidad de vida, y tiene diversas consecuencias físicas
y mentales, inclusive la muerte, en todo el mundo.

Aunque hombres, mujeres y niños y niñas pueden verse afectados por la violencia,
existen diferencias entre hombres y mujeres en lo referente a los perpetradores y las
consecuencias de la violencia. Mientras que los hombres tienen mayor probabilidad de
ser violentados por un extraño durante la comisión de un crimen o en la guerra, a las
mujeres las afectan actos de violencia perpetrados por sus parejas o miembros de su
familia de sexo masculino, con frecuencia aquellos con quienes viven y a quienes aman.
De hecho, las mujeres tiene más posibilidades de ser asesinadas por sus compañeros
íntimos que por un extraño. Además, el mayor tamaño físico y fuerza de los varones, así
como el uso más frecuente de armas por parte de los varones, resultan en que las
mujeres sufren lesiones mayores que los hombres como consecuencia de la violencia
interpersonal (WPA, 2005)
 2. ETIOLOGÍA
La etiología de la violencia familiar es multifactorial.
La violencia siempre es la resultante de la diferencial de poderes.
Se basa en factores de discriminación, subordinación y dominación contra la mujer.
Representa una manifestación de las desigualdades históricas y culturales de las
relaciones de género y edad.

SOCIEDAD
COMUNIDAD

RELACION INDIVIDUO

HEISE, 1998

MODELO ECOLÓGICO DE LA VIOLENCIA FAMILIAR

En general se acepta el modelo ecológico propuesto por Heise para entender los
múltiples determinantes de la violencia interpersonal al interior de la familia. Este
modelo se basa en la interacción de factores que operan en el individuo (ya sea el
perpetrador ola víctima) la relación, la comunidad y la sociedad.
Algunos factores, como la exposición a la violencia, operan en todos los niveles de este
modelo. Así, la exposición a la violencia durante la niñez es un factor de nivel
individual, aunque al mismo tiempo el asociarse con amigos que preconizan el control
del varón sobre la mujer y que usan la violencia contra sus mujeres es un factor
relacional que se va a sumar con el antecedente individual. Al nivel comunitario, se
sabe que altas tasas de violencia callejera se correlacionan a una mayor frecuencia de
violencia intra-familiar y a nivel social, la tolerancia hacia la violencia como una forma
lícita de solucionar los conflictos incrementa la posibilidad que las mujeres sufran
violencia física.
Las relaciones asimétricas y el patriarcalismo operan a nivel individual limitando la
educación y la autonomía de las mujeres. A nivel de la relación, la asimetría de poderes
se manifiesta a través del control del patrimonio familiar y la toma de decisiones
familiares por parte de los hombres y a través d e los conflictos maritales. A nivel
comunitario y social, el patriarcalismo se expresa a través de normas que apoyan la
dominación masculina de las mujeres y en la escasez de roles públicos para las mujeres.
(Morrison, Ellsberg y Bott, 2004)

3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

ƒ 25% de todos los asesinatos de las mujeres ocurren en el hogar

ƒ entre el 16 y 90% de todas las mujeres sufren violencia en el hogar: porcentaje
de mujeres alguna vez unidas que reportan violencia por parte de esposo o
compañero : 15 a 49 años: 42% (Measure DHS, ORC Macro, 2004profiling
Domestic Violence: A Multicountry Study, Peru, 2000) www.measuredhs.com
ƒ la mayoría de estudios en la América latina y el caribe muestran prevalencias
alrededor del 20 al 50% de violencia contra las mujeres.
ƒ Respecto a la violencia sexual dentro de la pareja hasta el 47% de las mujeres en
el Cusco revelaron haber sido forzadas por su pareja a tener relaciones sexuales.
ƒ de las mujeres que sufrieron violencia, el 42.2% buscó ayuda, y el sistema de
salud se la proporcionó en 0.6% de los casos. La policía proporcionó ayuda en
15% de los casos.
ƒ Incesto y abuso: en 1986 se registraron un promedio de 38 denuncias mensuales
por delitos de violación y contra la libertad sexual, de las cuales el 58.8% fueron
cometidos contra niñas y niños.
ƒ El 45.65 de las violaciones ocurrieron en la casa de la víctima y el 30.6% en
casa del agresor. Según el estudio de Baca el 52% de casos de violencia sexual
contra niños y niñas eran casos sin coito y 45.2% se trató de violación., delos
cuales el 92.6% fueron niñas menores de 14 años.
ƒ Sólo se comunica el 2% del abuso sexual en las niñas y el 20 a 30% en las
mujeres (ONU; Mujeres del Mundo, 2000)
ƒ 35% de mujeres reportaron episodios de violencia alguna vez, según ENDES
continua 2004. En estos episodios recibieron empujones, sacudidas o les tiraron
algo. El 8% fueron alguna vez abofeteadas o les retorcieron el brazo, por parte
de sus parejas.
Prevalencia de vida de abusos o maltratos por parte de la pareja actual en Lima y Callao
2002, la Sierra 2003 y la Selva 2004:
:
Prevalencia de vida de situaciones de abandono o abuso sexual por parte de la pareja
actual en Lima y Callao 2002, la Sierra 2003 y la Selva 2004 (Saavedra y cols)

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

1. Medio ambiente:
de la sociedad:
ƒ Normas que otorgan a los hombres el control sobre el comportamiento de
las mujeres,
ƒ aceptación de la violencia como una forma de resolver los conflictos
ƒ idea de la masculinidad vinculada con la dominación, el honor o la agresión,
ƒ roles rígidos para cada sexo
de la comunidad:
ƒ pobreza, posición socio económica baja, desempleo
ƒ asociación con compañeros delincuentes,
ƒ aislamiento de las mujeres y de la familia
2. Estilos de vida
ƒ conflictos conyugales
ƒ el varón controla el patrimonio y la toma de decisiones en la familia
ƒ escaso conocimiento de los derechos d e la mujeres y niños y niñas
3. Factores del agresor
ƒ ser varón
ƒ presenciar violencia durante la niñez
 ƒ padre ausente o que lo rechaza
ƒ sufrir abusos durante la niñez
ƒ consumo de alcohol
(Heise, Ellsberg y Gottenmoeller, Ending violence against women. Baltimore, Johns
Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 1999
Population Reports series L #11)

IV: Cuadro clínico

1. Grupos de signos y síntomas

Lesiones en general
Alteraciones funcionales
Síntomas físicos
Salud subjetiva deficiente
Discapacidad permanente
Obesidad severa
Trastornos crónicos.
Síndromes dolorosos crónicos
Síndrome del intestino irritable
Ttnos gastrointestinales
Fibromialgia
Salud mental
Estrés post traumático
Depresión angustia, estados de pánico, fobias, trastornos de la alimentación
disfunción sexual
Escasa autoestima
Abuso de sustancias psicotrópicas
Comportamientos negativos para la salud:
Tabaquismo
Abuso de alcohol y drogas
Comportamientos sexuales arriesgados
Inactividad física
Comer en exceso
Salud reproductiva :
Embarazos no deseados
ITS/VIH
Trastornos ginecológicos
Abortos peligrosos
Complicaciones del embarazo
Aborto espontáneo//bajo peso al nacer
Enfermedad inflamatoria pélvica

Efectos mortales
Homicidio
Suicidio
Mortalidad materna
Efectos relacionados con el SIDA
 EFECTO DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES EN LA SALUD

MALTRATO POR LA PAREJA

AGRESIÓN SEXUAL
AGRESIÓN SEXUAL EN LA NIÑEZ

EFECTOS
MORTALES EFECTOS NO MORTALES
Homicidio
Suicidio
Mortalidad
Síntomas físicos Lesiones Trastornos crónicos.
materna en general Síndromes dolorosos
Efectos Alteraciones funcionales crónicos
relacionados Salud subjetiva deficiente Síndrome del intestino
A SIDA Discapacidad permanente irritable
Obesidad severa Ttnos gastrointestinales
Fibromialgia

Salud mental
TEPT
Depresión angustia,
estados de pánico,
fobias,
t alimentación
disfunción sexual
Escasa autoestima
Abuso de sustancias
psicotrópicas
Comportamientos negativos para la
salud:
Tabaquismo
Abuso de alcohol y drogas
Comportamientos sexuales arriesgados
Inactividad física
Comer en exceso

Salud reproductiva
Embarazos no deseados
ITS/VIH
Trastornos ginecológicos
Abortos peligrosos
Complicaciones del embarazo
Aborto espontáneo//bajo peso al nacer
Enfermedad inflamatoria pélvica
V. DIAGNÓSTICO

Criterios de diagnóstico:
Anamnesis: referencia de exposición algún tipo de violencia en el contexto familiar
Examen físico: los hallazgos son las lesiones que sustentan lo referido en la anamnesis en el
caso de la violencia física o sexual
Examen mental: síndrome ansioso, síndrome depresivo, ideación suicida, síndrome de
consumo de sustancias

VI. Exámenes auxiliares

o de patología clínica: evidencia de ITS/VIH

o de imágenes: RX: traumatismos en diversas etapas de evolución
o de exámenes especializados: pruebas psicológicas
o
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

ALLI DONDE NO HAY MEDICO

1. Medidas generales y preventivas:
o fomentar la adopción de estilos de vida saludables y el desarrollo de
habilidades personales y sociales que permitan establecer relaciones
interpersonales respetuosas de los derechos legales y personales de mujeres,
hombres, niñas, niños, adolescentes y personas adultas mayores
o acción multisectorial: coordinación con la policía, ministerio público,
organizaciones de la comunidad
o información, educación y comunicación a nivel individual, grupal y masivo
o talleres de habilidades personales y sociales
o sensibilización del personal de salud y capacitación a voluntarios de la
comunidad
o los mensajes están dirigidos a informar sobre
ƒ La violencia familiar y el maltrato infantil no son hechos naturales ni
normales ni privados, si no que son faltas a los derechos de las personas,
constituyendo en algunos casos delito.
ƒ Sobre las consecuencias de la violencia y el maltrato infantil en la salud,
educación y trabajo
ƒ La existencia de servicios de ayuda y de las redes de apoyo

¿COMO PUEDEN LOS TRABAJADORES DE SALUD APOYAR MEJOR A LAS

MUJERES MALTRATADAS?
1. Evaluando el peligro inmediato:
2. Proporcionando la atención adecuada
3. Documentando la situación de la mujer
4. Elaborando un plan de seguridad
5. Informando a la mujer sobre sus derechos
6. Enviando a la mujer a los establecimientos adecuados en la comunidad

Velzeboer, M. La violencia contra las mujeres: responde el sector salud. Publicación Ocasional n° 12
Washington DC, OPS 2003
EN ESTABLECIMIENTOS QUE CUENTAN CON MEDICOS NO
ESPECIALISTAS EN PSIQUIATRIA

o Informar a la persona que está sufriendo violencia, que esto no es normal ni

aceptable y que tiene derecho a recibir ayuda y protección
o registrar en la historia clínica la anamnesis y los hallazgos de examen físico
y exámenes auxiliares
o extender el certificado gratuito
o coordinar con la Trabajadora social para:
i. establecer un plan de seguridad: ubicar un lugar seguro, tener los
documentos y algún dinero en un lugar seguro
ii. promover la realización de la denuncia
iii. establecer las coordinaciones si la persona desea hacer la denuncia
o en el caso de que el/la afectada sea menor de edad, se debe notificar al fiscal
de familia
o tratamiento de las lesiones físicas
o tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica según sea el caso.
o Se debe intentar aproximarse terapéuticamente al agresor
o en caso de violación:
1. seguir las normas del Manual De Salud Sexual y Reproductiva
o Registro:

1. Evite la interpretación subjetiva, registre cualquier referencia que la

paciente haga del objeto que causó su lesión. Es importante relacionar
los resultados con el tipo de instrumento o arma que posiblemente se
haya utilizado.
2. si el tipo de las lesiones es inconsistente con la explicación del paciente
pero éste niega haber sido maltratado no se registrará que lo fue si no
más bien la probabilidad, por ejemplo: “lesiones producidas
probablemente por abuso o violencia” o “herida producida, según refiere
el paciente, por agresión de ….”.
3. el estado emocional del paciente se debe describir en la historia clínica
como parte del examen mental. Para el efecto se debe usar términos
técnicos, según el protocolo de examen mental del establecimiento. Se
debe evitar los juicios de valor.
4. Los formatos a utilizarse para la atención de los casos de violencia
familiar y maltrato infantil son: las fichas de Tamizaje, de Atención a la
violencia familiar y el maltrato infantil, diseñadas y validadas por el
Sub – Programa de Salud Mental, y de Vigilancia Epidemiológica de
violencia familiar establecida por la Oficina General de Epidemiología
del MINSA.
5. En caso de evidencias de violencia física o sexual coloque la ropa
manchada de sangre o desgarrada en un sobre y lácrelo. Luego rotule con
el nombre, fecha, nombre de quien atendió. Incluya los objetivos que se
utilizaron para la lesión, si existiesen.
 Para el registro estadístico utilizar el formato oficial establecido por la Oficina de
Estadística e Informática. Debe considerarse tanto en los casos detectados como
atendidos el diagnóstico utilizando los códigos de la 10ma Clasificación
Internacional de Enfermedades.

2. Signos de alarma
se debe sospechar violencia familiar cuando la persona presenta:
ƒ ansiedad
ƒ alergias
ƒ gastritis
ƒ colitis
ƒ jaquecas
ƒ moretones y contusiones o lesiones sin explicación
ƒ presión arterial elevada
ƒ problemas de aprendizaje en los niños
ƒ encopresis
ƒ tricotilomania
ƒ infecciones de trasmisión sexual
ƒ interrupción de visitas al consultorio
ƒ trastorno de alimentación: inapetencia, restricción alimentaria, vómito
auto inducido, uso de laxantes
ƒ insomnio
ƒ consumo de ansiolíticos
ƒ consumo de alcohol
ƒ ludopatía: tragamonedas, casino, compras compulsivas
ƒ conductas de riesgo
ƒ trastornos de conducta

Se debe tener mayor cuidado cuando hay

ƒ amenaza de homicidio
ƒ ideación o intento suicida
ƒ lesiones importantes que requieren hospitalización
ƒ cuando la persona violentada carece de red social o familiar

COMO PREGUNTAR ACERCA DE LA VIOLENCIA CONTRA LA

MUJER
¿Se ha sentido dañada emocional o psicológicamente por parte de su pareja u
otra persona importante para usted?
¿Alguna vez su pareja le ha hecho daño físico?
¿en algún momento de su vida se asentido forzada a tener contacto o relaciones
sexuales?
Cuando usted era niña: ¿recuerda haber sido tocada inapropiadamente por
alguien?
 FORMAS INDIRECTAS DE INICIAR UNA CONVERSACIÓN ACERCA DE LA
VIOLENCIA
En los servicios de planificación familiar: preguntar si el marido está de acuerdo con
la planificación, a qué se debe su oposición, mencionar que la mujer es dueña de su
cuerpo
En los programas de prevención del cáncer cervical: preguntar por el origen de
lesiones o laceraciones genitales.
En el consultorio de control de niño sano: ¡Cómo se lleva el padre con los niños?
¿cómo se levan los niños entre sí’ ¡Hay problemas en casa? ¿Los niños le tienen
miedo al padre?
En el control pre natal, preguntar acerca de violencia en el embarazo actual.

EN LOS ESTABLECIMIENTOS QUE CUENTAN CON PSIQUIATRA:

• dar tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica encontrada, según los protocolos

vigentes
• promover la formación de grupos de auto ayuda
• proporcionar terapia familiar, individual y de grupo, según la demanda
• plantear alguna estrategia de intervención para el agresor

3. Criterios de alta:
Cuando cesa permanentemente el maltrato y se haya solucionado la comorbilidad.
Hay que tomar en cuenta la creación o reforzamiento de las redes sociales y
familiares de la persona afectada, las salvaguardas físicas contra el agresor (cambio
de domicilio, vigilancia, acompañamiento, medidas judiciales preventivas) y la
existencia de medios de substencia para la persona afectada y sus dependientes.
En general, la comorbilidad psiquiátrica está constituida por entidades crónicas y
debe ser atendida en el nivel correspondiente según las guías pertinentes.
La comorbilidad física debe ser atendida según las guías pertinentes

4. Pronóstico
reservado a malo

8. Complicaciones:
ƒ muerte por homicidio o suicidio
ƒ trastornos psiquiátricos crónico
ƒ discapacidad física permanente
9. Criterios de referencia o contrarreferencia:

a. Considerar la gravedad de las lesiones y la valoración del riesgo para la vida o la

integridad física, problemas emocionales, psicosociales.
b. La comunidad y los puestos de salud deben referir los casos para la evaluación y
la atención de salud así como para la emisión del certificado médico si lo requiere.

c. Referir a las Defensorías, Fiscalía, Delegación Policial o refugios si hay

necesidad de precautelar la vida o la seguridad de la persona o si se trata de niñas,
niños y adolescentes.

d. Recuerde que la persona adulta debe asistir al refugio voluntariamente y

asumiendo la responsabilidad de su decisión. De ser así, se debe guardar absoluta
reserva al respecto.

e. Si existen lesiones físicas, refiera al servicio hospitalario o consultorio cuya

especialidad se requiere siguiendo las normas y utilizando los formatos establecidos
para la referencia en el establecimiento.

f. Si existen problemas de salud mental (depresión, ansiedad y otros) debe seguirse

el protocolo de atención. Si se requiere de medicación esta debe ser indicada por un
médico.

g. Se utilizará el formato del establecimiento para hacer las referencias y

contrarreferencia, si se trata de niño(a) en edad escolar o de una mujer con
problemas perinatales se usarán los formatos de referencia de existentes para estos
casos.

h. En el caso de maltrato a niñas, niños o adolescentes el formato de referencia para

el Fiscal de Familia, el objetivo de facilitar el procedimiento para el personal de
salud, la DGSP - DISA en coordinación con el Fiscal de Familia, podrá diseñar un
breve y simple formato de referencia (o información), a fin de que éste contenga la
información básica de salud, que necesita el fiscal al presentarse en el
establecimiento de salud.

ƒ Primer Nivel de Atención ( Centros y puestos de Salud).

El profesional de salud informará al jefe del establecimiento, quien hará la

notificación al Fiscal de Familia. Excepcionalmente se realizará a través de una
defensoría y/o DEMUNA.

ƒ Segundo Nivel de Atención (Hospitales de Apoyo y Hospitales Generales).

El profesional de salud informará al encargado de turno del MAMIS si lo hubiera, a

fin de que éste notifique al Fiscal de Familia. En caso de no existir MAMIS, se
informará al responsable del servicio de salud mental quien coordinará con la
Jefatura de Emergencia, Consultorios Externos y/o Hospitalización, para hacer la
notificación respectiva al Fiscal de Familia. En caso de disposición expresa de la
DGSP – DISA, la notificación respectiva al Fiscal de Familia, podrá realizar el una
encargada de Servicio Social, Psicología y/o Enfermería.
 En todos los casos en la historia Clínica deberá quedar constatada la coordinación
respectiva con el inmediato superior, así como el día y hora en que se hizo la
notificación al Fiscal de Familia. Así mismo se registrará el nombre del Fiscal de
turno que atendió la llamada, y si lo hubiera, se llenará el formato de referencia para
el Fiscal de Familia.

Competencia del profesional de salud. Es necesario señalar que el profesional de salud

constata, notifica, informa o comunica una situación de maltrato al Fiscal de Familia. Es
competencia del Fiscal verificar la notificación y levantar el acta respectiva (investigación)
de acuerdo al caso.

En caso de que el agresor sea un adolescente. Si de alguna manera, se hace explicita la

participación de un adolescente en hechos de violencia, y teniendo en cuenta que todo
adolescente está amparado por una protección específica de acuerdo a su edad, se tendrá
especial cuidado en la confidencialidad del caso, hasta la intervención del Fiscal de
Familia. Si el adolescente fuera el infractor, también deberá recibir el respectivo
tratamiento de salud mental.
X :BIBLIOGRAFÍA

Asociación Mundial de Psiquiatría: Consenso sobre la Violencia interpersonal contra la

Mujer, Septiembre 2005

Güezmes, Ana. Palomino, Nancy. Ramos, Miguel. Violencia sexual y física contra las
mujeres en el Perú: estudio multicéntrico de la OMS sobre la violencia de pareja y la salud
de las mujeres. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán. OMS. Universidad Peruana
Cayetano Heredia

Heise, Ellsberg y Gottenmoeller, Ending violence against women. Baltimore, Johns

Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 1999
Population Reports series L n° 11

Measure DHS, ORC Macro, 2004profiling Domestic Violence: A Multicountry Study,

Peru, 2000) www.measuredhs.com

MINSA: Normas y procedimientos para la prevención y atención de la violencia familiar y

el maltrato infantil. Lima: Ministerio de salud , 2001

Morrison A, Ellsberg M y Bott S. Addressing gender based violence in the Latin American
and Caribbean regions: a critical review of interventions. World bank Policy Research
paper 3438, October 2004

Rondon, Marta B. From Marianism to Terrorism: the many faces of violence against
women in Latin America. . Archives of Women´s Mental Health 6:157-163, 2003

Stewart Donna E. The International Consensus Statement on Women’s Mental Health and
the WPA Consensus Statement on Interpersonal Violence against women. World
Psychiatry 5:1, pp 61- 64

Velzeboer, M. 2003 La violencia contra las mujeres: responde el sector salud. Publicación
Ocasional n° 12. Washington DC, OPS

WHO 1996 Global consultation on violence and health; violence a public health priority.
Ginebra: OMS

Yactayo M, Rondon M; Mendoza M: Trastorno de estrés post traumático en adolescentes

embarazadas en Lima. Psiquiatría y Salud Integral 2001: 1: 127-32