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J. Raúl Cavazos González Residente de Cirugía

J. Raúl Cavazos González Residente de Cirugía

 La evolución de la pancreaticoduodenectomía tiene su origen en las últimas 2 décadas del

La evolución de la pancreaticoduodenectomía

tiene su origen en las últimas 2 décadas del siglo

19.

El primer paso fue en los años 1880 1905 en los

que se realizaron los primeros by pass paliativos

(colecistoyeyunostomía) por Kappeler y Monastyrski.

10 años mas tarde el Dr. César Roux realizo la primera Y.

El segundo paso 1882-1905 fue el inicio de la

resección de la cola del páncreas.

Ya en el siglo 20 el tercer paso fue la resección de carcinomas ampulares en 2 pasos, esto debido al

coagulopatía secundaria a la malabsorción de

vitamina K, por la ictericia obstructiva.

En 1933 el Dr. Whipple invita a un residente “Hap Mullins” a participar en su primera resección de

carcinoma ampular en 2 pasos.

30 horas después de la resección el paciente muere

por dehiscencia de la anastomosis pancreática con catgut.

Mullins sugirió el uso de seda en la anastomosis,

gracias a esto las siguientes 2 cirugías fueron exitosas.

En 1940 un grupo de muy reconocidos cirujanos

provenientes de Europa pidieron al profesor Whipple el poder observar una resección gástrica realizada por el.

Al realizar la laparotomía y posteriormente la antrectomía se dio cuenta que la tumoración palpada

provenía de la cabeza del páncreas.

Con la mirada de los cirujanos sobre él e improvisando, realizo el primer procedimiento de Whipple convencional, pero se ligó el conducto pancreático.

5 años mas tarde al publicar el procedimiento recomendaba la reimplantación del conducto pancreático.

El procedimiento ha sido modificado quizá unas

100 veces como lo marca la literatura, pero fué hasta 1980 en el que Traverso y Longmire demostraron el valor de la preservación pilórica.

J. M. Howard /The American Journal of Surgery 194(oct 2007)

 El sistema del American Joint Commitee on Cancer (AJCC) es ampliamente utilizado para clasificar
 El sistema del American Joint Commitee on Cancer (AJCC) es ampliamente utilizado para clasificar
 El sistema del American Joint Commitee on Cancer (AJCC) es ampliamente utilizado para clasificar

El sistema del American Joint Commitee on Cancer

(AJCC) es ampliamente utilizado para clasificar el

cáncer de páncreas.

Se basa en la clasificación TNM

T1 tumor < de 2cm, T2 > de 2cm

T3 y T4 son tumores que se extienden fuera del páncreas, el primero afectando venas y el segundo arterias.

N1 indica afección de ganglios

M1 metástasis.

Table 55-3

Adapted from AJCC Cancer Staging Handbook, 6th ed. New York, Springer, 2002, pp 179

-- American Joint Committee on Cancer: TNM System for Staging of Pan

STAGE

T STATUS

N STATUS

M STATUS

Stage 0

Tis

N0

M0

Stage IA

T1

N0

M0

Stage IB

T2

N0

M0

Stage IIA

T3

N0

M0

Stage IIB

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

Stage III

T4

Any N

M0

Stage

IV

Any T

Any N

M1

 Existe controversia de cuando realizar el procedimiento, los libros de texto mencionan que se

Existe controversia de cuando realizar el procedimiento, los libros de texto mencionan que se pueden resecar tumores que incluso afecten estructuras venosas. Estadios I y II (Current practice in

pancreatic surgery UK 2006)

Artículos mencionan esto último como tumoración

irresecable. (Can J Surg Vol. 53, No. 3 2010) Someten solo a

pacientes con tumoraciones confinadas al páncreas sin importar la positividad de ganglios locales. (Surg Clin N Am

90 (2010) 219-234

CIRUGIA CURATIVA  NO evidencia de metástasis a distancia  NO evidencia de metástasis loco

CIRUGIA CURATIVA

NO evidencia de metástasis a distancia

NO evidencia de metástasis loco regional

NO evidencia de invasión vascular

Vena y arteria mesentérica superior

Vena cava y porta

Arteria mesentérica superior

 Adenocarcinoma de la ámpula de Vater  Colangiocarcinoma del conducto hepático común  Adenocarcinoma

Adenocarcinoma de la ámpula de Vater

Colangiocarcinoma del conducto hepático común

Adenocarcinoma duodenal

Cistadenocarcinoma

Lesiones pancreáticas con potencial de malignidad

Current practice in pancreatic surgery UK 2006

 Suele basarse en una o más de las técnicas habituales de imagen como TAC,

Suele basarse en una o más de las técnicas

habituales de imagen como TAC, RM o US, además se agrega el US endoscópico.

La TAC helicoidal de alta resolución es el estudio

de imagen mas utilizado para evaluar la

resecabiliadad de una tumoración.

La RM y la TAC prácticamente tienen la misma sensibilidad.

No hay evidencia que pruebe que juntas mejoran el estadificación.

 El US endoscópico es superior en la detección de ganglios.  El inconveniente es

El US endoscópico es superior en la detección de

ganglios.

El inconveniente es que es operador dependiente.

Se puede utilizar para la toma de biopsias o tratamientos paliativos.

 Existen 2 tendencias.  Los que la apoyan mencionan que del 20% al 40%

Existen 2 tendencias.

Los que la apoyan mencionan que del 20% al 40% o inclusive más en algunos artículos, es el porcentaje de pacientes los cuales son clasificados

como estadio I y II pero se encuentran con

metástasis al momento de la cirugía.

Otro punto importante es el realizarla en tumores del cuerpo o cola del páncreas ya que no se

requiere un derivación en caso de haber metástasis.

 Los que no están a favor mencionan que es mas costosa y que se

Los que no están a favor mencionan que es mas

costosa y que se puede realizar una derivación si se

encuentran con metástasis o enfermedad avanzada.

En un estudio realizado en Canadá se observo que

una laparoscopía diagnóstica previene 10%-44% de laparotomía innecesarias identificando enfermedad irresecable no vista por imagen.

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

Cambios posquirúrgicos tras cirugía de Whipple. Anastomosis gastroyeyunales normales (flechas rojas ). Técnica con
Cambios posquirúrgicos tras cirugía de Whipple. Anastomosis gastroyeyunales normales (flechas rojas ). Técnica con
Cambios posquirúrgicos tras cirugía de Whipple. Anastomosis gastroyeyunales normales (flechas rojas ). Técnica con

Cambios posquirúrgicos tras cirugía de Whipple. Anastomosis gastroyeyunales normales (flechas rojas). Técnica con preservación pilórica (flechas verdes). El asa aferente únicamente se opacifica en <20% de los casos. Opacificación de asa

pancreatoyeyunal (flecha

rosa) a través de catéter en

el interior de la misma con reflujo de contraste a vía biliar (flecha amarilla)

Cambios posquirúrgicos normales. Anastomosis gastroyeyunal de aspecto normal ( flecha verde ). Anastomosis

Cambios posquirúrgicos normales. Anastomosis gastroyeyunal de aspecto normal (flecha verde). Anastomosis pancreatoyeyunal normal (flecha roja) con catéter de drenaje en el interior del asa pancreática que presenta extremo distal en el Wirsung

residual. Mínima lengüeta liquida (flecha amarilla).

 En varios estudios realizado se observó que tanto el procedimiento convencional como el preservador
 En varios estudios realizado se observó que tanto el procedimiento convencional como el preservador
 En varios estudios realizado se observó que tanto el procedimiento convencional como el preservador

En varios estudios realizado se observó que tanto

el procedimiento convencional como el preservador del píloro son comparables en cuanto a perdida de sangre, estancia hospitalaria, morbi-

mortalidad y supervivencia.

El preservador del píloro se realizo en menos tiempo.

El convencional tuvo menos retraso en el

vaciamiento gástrico.

El preservador del píloro muestra una mejor

función gastrointestinal a largo plazo.

Menos úlceras pépticas

Mayor ganancia de peso

 Los japoneses son los que tienen mayor experiencia en este procedimiento y aunque ellos
 Los japoneses son los que tienen mayor experiencia en este procedimiento y aunque ellos
 Los japoneses son los que tienen mayor experiencia en este procedimiento y aunque ellos

Los japoneses son los que tienen mayor experiencia en

este procedimiento y aunque ellos refieren una mayor sobrevida, no se ha podido reproducir en occidente.

Incluye linfadenectomía retroperitoneal extensa e

inclusive pancreatectomía total.

Además de la morbi-mortalidad superior y de no

aumentar la sobrevida en modelos norteamericanos y

europeos produce una diarrea persistente e incapacitante.

 Mortalidad alta dependiendo de si se realiza en un centro especializado con cirujanos expertos

Mortalidad alta dependiendo de si se realiza en un

centro especializado con cirujanos expertos (2% a 4%), o no, alrededor del 30 %.

Dehiscencia con fístula pancreática (15 a 20%)

Abscesos intraabdominales (10%)

Retraso en el vaciamiento gástrico (15% a 40%), pero remite casi siempre con el tiempo.

Malabsorción y esteatorrea.

 Supervivencia a 5 años es baja 15% a 20% en centros especializados.  Posiblemente

Supervivencia a 5 años es baja 15% a 20% en

centros especializados.

Posiblemente el factor de riesgo que mas influye en la supervivencia es la presencia o ausencia de

tumor en el margen resecado. Supervivencia de

hasta 26% a 5 años con margen libre, vs 8%.

Otros factores que afectan la sobrevida son la presencia o ausencia de ganglios positivos (14% vs

36%) en un serie, diámetro del tumor, contenido diploide / aneuploide del DNA.

 K. Croome. Preoperative staging of cancer of the pancreatic head: Is there room for

K. Croome. Preoperative staging of cancer of the

pancreatic head: Is there room for improvment. Can J Surg, Vol. 53, No 3, June 2010

John M. Howard. History of pancreatic head resection the evaluation of surgical technique. American J of

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Sabiston tratado de cirugía. Carcinomas del páncreas.

Zollinger atlas de cirugía, procedimiento de Whipple

286-303.

GRACIAS!!!