MINISTERIO PUBLICO DIVPOINV – DEPINCRI

AREQUIPA SEC. INV. DCVCS/F

DENUNCIA ESCRITA Nro. -POR DENUNCIANTE NO AGRAVIADO

Fecha________________________________________Hora______________________________

A. DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE

NOMBRE COMPLETO
Apellido paterno____________________ Apellido materno_________________________
Nombres(s)________________________________________________________________
Relación con la Víctima______________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros

Nº ______________________________________________________________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_______________________

Lugar de Nacimiento: País ______________ Depart._______________________________
Provincia____________________Ciudad______________________Distrito____________
Dirección domiciliaria_______________________________________________________
Desea reservar frente a terceros la dirección domiciliaria? No_________Sí_____________
Dirección de Notificación_____________________________________________________
Teléfono de contacto________________________________________________________
Correo electrónico__________________________________________________________

B. MOTIVO DE LA DENUNCIA (*)

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Hora, Fecha y Lugar de los Hechos___________________________________________

MINISTERIO PUBLICO DIVPOINV – DEPINCRI
AREQUIPA SEC. INV. DCVCS/F
Datos y características de los presuntos autores: ________________________________

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Posible ubicación de los presuntos autores

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Datos y características de los presuntos testigos: ________________________________

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Posible ubicación de los presuntos testigos:
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MINISTERIO PUBLICO DIVPOINV – DEPINCRI
AREQUIPA SEC. INV. DCVCS/F

Condición de la víctima

Adulto (a) Menor Fallecido Desaparecido Incapaz

Especificar si se utilizó armas: Fuego Instrumento punzo cortante

Objeto Contundentes Otros

Detalle:
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Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si

Precise:
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(*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME DE FORMULAR

DENUNCIA CONTRA MI MISMO, CONTRA MI CONYUGE, CONVIVIENTE LEGAL,
PARIENTES DENTRO DEL CUARTO GRADO DE CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE
AFINIDAD, PARIENTES POR ADOPCION, POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL
EJERCICIO DE UNA PROFESION AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL
CONFORME A LOS ARTICULOS IX.2 Y 165.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE LO
DECLARADO ES CONFORME A LA VERDAD Y QUE SE ME HA INFORMADO ACERCA DE
LAS SANCIONES PENALES IMPUESTAS A QUIEN INCURRE EN DENUNCIA
CALUMNIOSA (ART. 402 DEL CP)

Lugar / Año / Mes / Día y Hora: _____________________________________________________

Firma_______________________________________________ Huella