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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

PRIMERA EDICIÓN

Medios de contraste,
reacciones adversas y
su manejo
OH OH OH OH
R R

I I I I

OH OH
R R
OH OH
OH OH
I I

Jorge Aldeán R.
Andres Carvajal T.
Norman Olmedo R.
1
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

CONTENIDO

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Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

REACCIONES ADVERSAS A CONTRASTES


YODADOS

INTRODUCCIÓN

Recordemos que…

Día tras día las técnicas de estudio radiológicas se convierten


en un eje fundamental dentro del ambiente clínico patológico
para el diagnóstico de la mayoría de patologías, sobre
todo aquellos requerimientos de emergencia; en donde un
diagnóstico oportuno salva una vida.
CONCEPTO

Los medios de contraste yodados (MCI) son fármacos iónicos o


no iónicos con base en un anillo bezóico con radicales hidroxilo
y diferente osmolaridad; que permiten al ser inyectados por vía
intravenosa su distribución en los diferentes tejidos y evaluar
cada uno de ellos de acuerdo a su patrón.
EPIDEMIOLOGÍA

En el mundo se reporta aproximadamente un total de 60


millones de estudios realizados con medio de contraste cada
año; en los países que llevan una estadística verás y confiable;
a esto hay que sumarle un número de la enorme cantidad de
estudios que se realizan en países en vías de desarrollo y no
se reportan (1)(2).

Los medios de contraste tienen una larga historia, casi tan


grande como el descubrimiento de los rayos x propiamente, ya
que apenas un año después del descubrimiento de los mismos
ya se comenzó a experimentar con medios de contraste
endovenosos y medios de contraste negativos (aire). Los

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Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

enfermos de sífilis fueron unos de los primeros pacientes en


quienes se experimentó con yodo, se observó la vejiga opaca
en los estudios de rayos X, hallazgo incidental que permitió ya
demostrar la propiedad radiopaca del mismo.

Las primeras fórmulas desarrolladas como tales fueron de


enorme riesgo y provocaban gran toxicidad, de a poco se
fueron probando y experimentando nuevas fórmulas hasta
que al final se descubrió a los responsables de la toxicidad,
el carboxilo provocaba neurotoxicidad y los iones devinientes
eran los responsables de la osmotoxicidad (1).

CLASIFICACIÓN

Una manera de clasificarlos es usando su osmolaridad


y otra es usando su derivación a partir del ácido benzoico.
Estos agentes se diferencian entre sí según la relación de su
osmolaridad con respecto a la del plasma. Se denominan de
alta osmolaridad si sus valores son mucho mayores que los del
plasma sanguíneo (290 mOsm/L H2O), incluso hasta alrededor
de 2.400 mOsm/L y de baja osmolaridad los que están entre
los 600 y 800 mOsm/L H2O, aún a pesar de estar más altos
en osmolaridad que el plasma, finalmente mencionamos
también los isoosmolares para aquellos agentes de contraste
en concentraciones similares a las del plasma.

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Fuente: (1)
SEGÚN SU
ESTRUCTURA
MOLECULAR Y
OSMOLARIDAD

Elaborado por: Los autores

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ESTRUCTURA Y OSMOLARIDAD

IÓNICOS NO IÓNICOS

Iónicos No iónicos
Iónicos diméricos: monoméricos: monoméricos: No iónicos
poseen baja diméricos: son
poseen alta poseen baja
osmolaridad isoosmolares
osmolaridad. osmolaridad
Cuadro No1. CLASIFICACIÓN MC YODADOS SEGÚN SU
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo
Fuente: (1)
SEGÚN SU
OSMOLARIDAD
OSMOLARIDAD

Elaborado por: Los autores


Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

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Hiperosmolares: Hipoosmolares o de baja Isoosmolares:
Se denominan así a los osmolaridad: Se incluyen Son los dímeros no
monomeros iónicos. Más los monomeros no iónicos. 300 mOsm/l
de 1000 mOsm/l iónicos y el dimero
iónico. 600-800 mOsm/l
Cuadro No2. CLASIFICACIÓN MC YODADOS SEGÚN SU
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

Los reportes bibliográficos de series mundiales sobre la


osmolaridad de los agentes de contraste refieren que esta
determina algunas reacciones adversas, además de la
viscosidad, es por ello que se recomienda el calentamiento
de los contraste yodados en especial de los que cuentan
con alta viscosidad y elevada (osmolaridad), debido que al
incrementar la temperatura la viscosidad de los agentes de
contraste disminuye. Generalmente los medios de contraste
causantes de las reacciones adversas son los ocupados en
angiografías o angiotomografias corporales, la temperatura
óptima recomendada no debe exceder los 37 grados.
Además las dosis de contraste serán calculadas de acuerdo a
lo estandarizado y establecido en los protocolos de tomografía
de cada servicio y según referencias internacionales 1 – 2 ml/
kg de peso (1).

Se expone a continuación la composición química básica y


estructura de los diferentes medios de contraste usados.

Graf. No.1 Composición del anillo de benceno triyodado.

c
I I
c c

c c
R R
c

Elaborado por: Los autores.


Fuente: (3)

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Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

Composición química y estructura de medios


de contraste yodados.
Tabla No.1 Monómero iónico.

COO- CATION +

I I

R R

I
Un solo anillo de benceno triyodado en posición 2, 4,6
y 3 radicales (carboxilo o amida) en posición 1, 3,5.
Unidos a un catión que bien puede ser sodio o meglumi-
na.
Osmolaridad alrededor de 1500mOsml/l, 5 veces la
osmolaridad del plasma que es 290 mOsml/l, por lo
que incrementaba el volumen sanguíneo y cambios
morfológicos en los hematíes.
Mayor viscosidad.
Hidofilia menor que los agentes no iónicos.
La vía de administración es intravascular, oral y rectal.
Se usaba en estudio renales (urografía intravenosa) y
vasculares de cualquier localización anatómica. Tam-
bién el tracto digestivo superior si el bario estaba contra-
indicado.

Elaborado por: Los autores.


Fuente: (4)

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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

Tabla No.2 Monómero no iónico.


OH OH
R

I I

OH OH
R R

OH OH
I
Es igual que la molécula de un agente iónico convencio-
nal, contiene tres átomos de yodo, pero a causa de no ser
iónico carece de aniones o cationes y no se disocia en
partículas cargadas eléctricamente.
Por cada tres átomos de yodo, existirá sólo una partícu-
la en solución. Se disminuye la osmolaridad aproximada-
mente al doble de la plasmática (600 mosm/l).
Utilizado en la mayoría de estudios radiológicos.
(mielografía, angiografía periférica, cistografía, urografía
intravenosa, TAC, venografia periférica, etc.).
Mayor atenuación ante los rayos X en comparación con
monómeros iónicos.
Menor reacciones alérgicas.
Menor viscosidad que los dímeros.
Rápida difusión en el espacio vascular como en el intersti-
cial.
Eliminación renal.
Elaborado por: Los autores.
Fuente: (4)

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Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

Tabla No.3 Dímero iónico.

COO- CATION + COO- CATION +

I I I I

R R

I I

Unión de dos anillos de benceno triyodados, es decir, un dímero


con un grupo carboxilo reemplazado por un radical no iónico y el
otro grupo carboxilo unido aun catión.
Osmolaridad aprox. De 600 mOsm/l. Producen aumento del
volumen sanguíneo y disminución del hematocrito.
Alta viscosidad.
Alcanza un pico plasmático en los primeros min.(1-3min).
Eliminación renal, excreción por la vesícula y por vía intestinal.
Administración por vía urinaria, endovascular, intracavitaria.
Empleado angiografía, flebografías, urografías intravenosas,TC,
artrografías e histerosalpingografias.
Contraindicado en inyección intratecal.

Elaborado por: Los autores.


Fuente: (4)

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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

Tabla No.4 Dímero no iónico.

COO- CATION + COO- CATION +

I I I I

R R

I I

Son extracelulares y tienen una alta solubilidad en el agua y


baja unión de proteínas plasmáticas que aseguren una rápida
difusión del mismo por el espacio extracelular.
Se distribuye rápidamente entre los espacios vascular e inters-
ticial, con una vida media de distribución de aproximadamente
3-10 minutos.
El mecanismo de eliminación renal de un contraste extracelular
(monómeros y dímeros no iónicos) es mediante filtración
glomerular.
Los medios de contraste yodados no iónicos no se transmiten
de forma significativa a la leche materna ni atraviesan la barre-
ra hematoencefálica (BHE) intacta.
Provocan menores efectos indeseables locales.
La desventaja de los dímeros no iónicos es su elevado costo.

Elaborado por: Los autores.


Fuente: (4)

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Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

La desventaja de los dímeros no iónicos es su elevado costo.


Buena alternativa para los estudios que requieren una alta
opacificación de las vías urinarias.
Adecuado para estudio morfológico de las estructuras del
sistema nervioso central (SNC).
En la mielo TC están especialmente indicados los dímeros
no iónicos por su menor neurotoxicidad.

Elaborado por: Los autores.


Fuente: (4)

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Generación Cargas Átomos Moléculas Cadenas Osmolaridad Cuantitativa Terminología

Fuente:(1)
eléctricas de laterales Comparativa
yodados.

yodo largas
con en relación

grupos al plasma

Elaborado por: Los autores.


OH

Monómeros Iónicos 3 1 2 4 o 5 veces 1200/1500 Hiperosmolar


1era G mayor

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Dímeros Iónico 6 2 1 2 veces 600
Hipoosmolar
mayor

No iónico 3 1 3 2 o 3 veces 600/900


Monómeros Hipoosmolar
mayor

2da G

Dímeros No 6 2 5 Igual 300 Isoosmolar


3era G iónicos
Tabla No.5 Información comparativa medios de contraste
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

COTEJOS PARA CONSIDERAR

Cuadro No.3 MEDIOS DE CONTRASTE IÓNICOS/ NO IÓNICOS

IÓNICOS NO IÓNICOS
En solución acuosa las sales de los medios de Los medios de contraste no iónicos se obtienen
contraste se disocian en iones, un anión por combinación de un ácido de un medio de
cargando negativamente, que es responsable contraste con un azúcar deun alcohol polivalente,
del contraste, y un catiòn cargado con lo cual se producen enlaces que no se
positivamente.(1) desdoblan cuando el compuesto entra en
Son responsables de muchos de los efectos disolución, por tanto no se liberan iones. El
tóxicos debido a sus propiedades fisicoquímicas, medio de contraste se disuelve como una sola
y principalmente a su alta osmolaridad, los partícula electricamente neutra.(1)
medios de contraste iónicos interactúan con Estos medios de contraste pueden ser
numerosos sistemas biológicos. Estos efectos isoosmolares con la sangre y por lo tanto
quimiotóxicos e hiperosmolares se presentan alteran en menor medida las propiedades de la
clínicamente con más frecuencia y son más membrana celular. Son sustancias que
graves. presentan dos principales ventajas: mejor
tolerancia neural, y menor incidencia de efectos
adversos. La buena tolerancia se explicaría
porque no presenta carga eléctrica, no
contienen cationes, se unen poco a proteínas y
se metabolizan a nivel hepático.

Elaborado por: Los autores.

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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

Cuadro No.4 MEDIOS DE CONTRASTE IÓNICOS

IÓNICOS MONÓMEROS IÓNICOS DÍMEROS


Estos medios de contraste yodados est án Estos medios de contraste yodados están
integrados por una sola estructura anillada integrados por dos estructuras anilladas
derivada del ácido bencénico, derivadas del ácido bencénico, se
hidrosolubles; los monómeros iónicos aumenta el peso molecular para lograr
tienen un peso molecular bajo, de reducir la osmolaridad. Esto se logra ligando
alrededor de 600 y una osmolaridad dos anillos bencénicos, obteniéndose una
precisada entre 1500 y 2.100 mOsm/l. Si molécula dímera.
se los compara con la osmolaridad de la Uno de los anillos bencénicos está
sangre (300 mOsm/l), se los considera completamente sustituido, pero el
hiperosmolares, es decir, de alta segundo exhibe un grupo carboxílico
osmolaridad. (ácido), por lo que es apto para formar
Fueron los primeros utilizados en la sales con Na+ o meglumina.
práctica clínica y su uso ha ido
El ioxaglato es el único dímero iónico
disminuyendo progresivamente a medida
disponible, las aplicaciones de este se
que aparecían nuevas moléculas, como
extienden también al campo
los iónicos dímeros, y sobre todo, la
cardiovascular. Sus propiedades antiagre-
familia de los contrastes no iónicos de
gantes y anticoagulantes y su menor
baja osmolaridad.(4)
coste hacen que sea el medio de contraste
Producen un incremento del volumen
de elección en los estudios coronarios
sanguíneo y una disminución del
y las flebografías frente a los contrastes
hematocrito tras su administración, con
no iónicos.(4)
una diferencia estimada del 10% con los
contrastes de baja osmolaridad para una
concentración similar de 350 mgI/ml.
El descenso sobre el pH sanguíneo es
mayor que la de los dímeros.
Los medios de contraste iónicos de alta
osmolaridad se limitan al estudio
intracavitario de estructuras anatómicas,
como la cistografía.

Elaborado por: Los autores.

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Cuadro No.5 MEDIOS DE CONTRASTE NO IÓNICOS

NO IÓNICOS MONÓMEROS NO IÓNICOS DÍMEROS


Están integrados por una sola Están integrados por dos estructuras
estructura anillada derivada del acido anilladas derivadas del ácido
bencénico, su peso molecular de estos bencénico, estos son isoosmolares,
compuestos es ligeramente mayor al ya que contiene una osmolaridad
de los monómeros iónicos, entre 780 y muy cercana a la de la sangre.
820, y su osmolaridad aproximada es Los principios activos de los dímeros
de 600 y 800 mOsm/l, comparativamente no iónicos son el iotrolán, el iodecol y
la mitad con respecto a los compuestos el iodixanol.
hiperosmolares, pero tampoco Los monómeros no iónicos presentan
equiparables a la osmolaridad la ventaja de haber duplicado el
sanguínea (no son isoosmolares). índice de eficacia.
Es un medio de contraste con menor Presenten además una mayor
osmolaridad al resultar en una menor tolerancia renal.
cantidad de partículas en la solución Debido a su gran tamaño molecular,
acuosa. (5) presentan una mayor viscosidad, lo
Son sustancias con mayor índice de que representa su principal
eficacia que los monómeros iónicos, lo inconveniente.
que determina una mayor atenuación a Presentan una mayor proporción de
los rayos X. Se utilizan actualmente reacciones adversas tardías de tipo
con una excelente tolerancia. cutáneo.(5)
La introducción posterior de soluciones
de medios de contraste no iónicos en
forma lista para su uso inmediato,
como el iopamidol, el iohexol, la
iopromida, el ioversol, el iomeprol, el
iobitridol y el iopentol, difundió el
empleo de estas sustancias, relegando
la utilización de los contrastes iónicos.
Los monómeros no iónicos presentan
la ventaja de haber duplicado el índice
de eficacia.

Elaborado por: Los autores.

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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

EFECTOS ADVERSOS

Factores de riesgo para presentar reacciones adversas.


REACCION ADVERSA PREVIA: Presenta 6 veces el riesgo,
por lo en estos casos es importante el protocolo de
prevención.

ASMA: Corresponde a 5 veces más riesgo de lo normal.

MEDICAMENTOS: Que aumentan el riesgo son los


pacientes en los tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECAs), betabloqueantes y
metformina.
Otros factores debido a enfermedades tiroideas,
metabólicas, feocromocitoma, etc.

MITOS:

No son factores de riesgo comprobados la alergia a moluscos,


crustáceos, pescado ni a iodopovidona.

La utilidad del prick test y las intradermo-reacciones para


hipersensibilidad inmediata, tanto como método diagnóstico como
parámetro para predecir una nueva reacción. A la fecha no es una
recomendación la utilidad de estos test.

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CLASIFICACIÓN:

Los efectos adversos de los medios de contraste iodado tienen


distintos mecanismos y severidad variable. En la práctica las
reacciones por MCI pueden dividirse de la siguiente manera:
(1) (2)

1. Tóxicas:

Aquellas producidas por acción directa del medio de


contraste sobre las células y tejidos; las mismas tienen
relación directa con el volumen administrado y con la
osmolaridad. Algunos ejemplos son:

• Reacción vasovagal.

• Inestabilidad hemodinámica.

• Acidosis láctica.

• Insuficiencia renal.

• Agregación celular (plaquetas y hematíes).

• Liberación de histamina y otros mediadores


inflamatorios.

• Inhibición de la acetilcolinesterasa.

• Injuria renal aguda mediada por MCI.

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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

2. Reacciones por hipersensibilidad:

Su mecanismo de producción es básicamente por una


respuesta inmune variable hacia un agente externo
que depende fundamentalmente de cada persona y su
grado de sensibilidad, con liberación de mediadores pro
inflamatorios que son los responsables directos del efecto
en el cuerpo (1).

No están en relación con la dosis administrada y se


clasifican por su tiempo de aparición en:

2.1.Inmediatas (agudas): dentro de los 60 minutos.

•• LEVES: Caracterizadas por urticaria, edema


peri orbitario – angioedema – en relación con la
osmolaridad de contraste.

•• MODERADAS: Compromiso de varios sistemas,


presentan: disnea, estridor laríngeo, sibilancias,
náuseas, vómitos, mareos, taquicardia, opresión
torácica o sensación de opresión laríngea y dolor
abdominal, en relación con la osmolaridad de
contraste.

•• SEVERAS: Se observa hipoxia, hipotensión,


compromiso neurológico, cianosis, confusión,
colapso, pérdida de conciencia, en relación con
la osmolaridad de contraste.

Mortales: Observadas con una frecuencia de 1/10.000


a 1/75.000 pacientes. Incluyen shock refractario, paro-
cardíaco y/o respiratorio y muerte súbita. El 96% de
las reacciones severas y mortales ocurren en los
primeros 20 minutos siguientes a la inyección de
contraste.(2)

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2.2. Tardías (alejadas):

Ocurren luego de la primera hora hasta los 30 días.


No suelen comprometer la vida del paciente. Estas
reacciones son habitualmente leves o moderadas, están
presentes entre las 3 horas y los 2 días posteriores a
la administración de la sustancia de contraste y suelen
resolverse entre 1 y 7 días aproximadamente.
3. Extravasación del medio de contraste:

Es la proyección del medio de contraste hacia los tejidos


cercanos a la inyección del mismo. Pueden ser de dos tipos:
leves y graves.

Las leves consisten en afección local como edema y eritema,


incluso algunos pacientes permanecen asintomáticos,
observar progresión en 2 a 4 horas.

Las graves por su parte consisten en: dolor persistente, edema


importante, ampollas, úlceras, necrosis y aunque rara pero muy
seria cuando se presenta está el síndrome compartimental;
todas requieren valoración por el cirujano plástico.

En cuanto al manejo de las mismas, se debe aplicar en el


caso de las leves hielo local y elevación del medio afectado.

La efectividad de la absorción del medio de contraste con la


aguja misma de la inyección o la utilización de cánulas de
liposucción no están demostradas.

Aunque controvertido pero se debe mencionar la utilización


de hialuronidasa de 15 a 250 U diluido en 1.5 a 6 ml de suero
fisiológico, que permite el aumento de la absorción del medio
de contraste.

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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

En casos más graves se debe prevenir la sobreinfección de la


parte afectada con aplicación de agentes tópicos y debridación
de ser el caso (5).

PREVENCIÓN:

En pacientes que presentan factores de riesgo ya descritos


se puede usar básicamente dos familias farmacológicas
inmunomoduladoras como son los corticoides y los
antihistamínicos; mencionamos los disponibles y utilizados en
nuestro medio (1):

Cuadro No.6 Farmacología para prevención.

GRADO DE
RECOMENDACIÓN EVIDENCIA

Prednisona 50 mg: 13, 7 y 1 horas antes de la realización del


estudio. Niños: la dosis es de 0.5 a 0.7 mg/kg/día.
• Ejemplo niño de 17 kilos
• 17 Kilos x 0.7 mg, debería recibir 12 mg, 13, 7 y 1 hora
1A
antes. (1)

Difenhidramina 50 mg 1 hora antes, esta medicación no está disponible en


el mercado ecuatoriano actual. ALTERNATIVA: CLEMASTINA (TAVEGIL)
INHIBIDOR H1: 2 mg 1 hora antes del procedimiento
1A
• Presentación: tavegyl tableta 1 mg (Ecuador)
Niños 6 - 12 años: 1 mg 1 hora antes del procedimiento.
Niños < 6 años: La dosis no son seguras - está contraindicado. (5)

Elaborado por: Los autores.

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Hay que tener en cuenta que los pacientes con antecedente


de reacción adversa pueden repetir la reacción a pesar de
la prevención farmacológica. Las reacciones adversas son
impredecibles y pueden producirse aún con la pre-medicación.
Importante destacar que es información que debe ser
entregada y entendida por el paciente y/o sus familiares. La
información debe ser claramente descrita en el consentimiento
a ser firmado por el paciente.

MANEJO

Manejo de reacciones adversas leves:

TAVEGIL – CLEMASTINA: Presentación en Ecuador 2 mg/2ml.

Cuadro No.7a Manejo reacciones adversas leves con TAVEGIL.

RECOMENDACIÓN GRADO DE
EVIDENCIA

Diluir ampolla en 50 o 100 cc de solución salina y


realizar goteo lento para infusión por 30 minutos. 1A

(Contraindicado en menores de 6 años)

Elaborado por: Los autores.

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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

HIDROCORTISONA: Administración intramuscular o intravenosa.

Controversial, no muestra evidencia en el manejo.

Cuadro No.7b Manejo reacciones adversas leves con


HIDROCORTISONA.

RECOMENDACIÓN GRADO DE EVIDENCIA

Adultos: 100-500 mg IM o IV.


Repetir dosis a los 2, 4 o 6
intervalos de una hora.

• Niños: 0,666-4 mg/kg/día IM o


IV, administradas cada 12-24 3
horas, dosis máxima de 250 mg.

• Como ejemplo paciente 15 kg x


4mg la dosis seria de 60mg c12h
lo cual equivaldría 120 mg dia.
(5)

Elaborado por: Los autores.

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Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

Manejo de las reacciones adversas por hipersensibilidad


(GRAVES):

Es absolutamente necesario que todo estudio y/o procedimiento


que requiera material de contraste sea realizado en un sitio
que cuente con la infraestructura y el personal capacitado
para tratar un shock anafiláctico. Al menos deberá contar con:

•• Oxígeno.

•• Sistema de intubación.

•• Coche de paro.

•• Es necesario mantener siempre una vía endovenosa


hasta que finalice el procedimiento.

Se debe contar con personal médico capacitado para


colocación de tubo endotraqueal en los pacientes que presente
obstrucción de la vía aérea. También el personal de enfermería
debe estar capacitado para tratar este tipo de urgencias. Como
recomendación a nivel mundial la administración precoz de
adrenalina por vía intramuscular o intravenosa sigue siendo la
medicación de primera línea en el tratamiento de la anafilaxia
por cualquier causa (6).

En el Hospital Carlos Andrade Marín, luego de haber


realizado una revisión amplia de la bibliografía actualizada, y
posterior al consenso con los médicos radiólogos; las dosis
y el medicamento recomendado a aplicarse en este tipo de
pacientes con shock anafiláctico o angioedema es la adrenalina
como el único fármaco capaz de manejar la reacción adversa
y mejorar el cuadro (inicial) actual. Se ha recomendado por el
tipo de reacción grave y la rapidez con la que hay que actuar,
la utilidad de AUTOINYECTORES DE ADRENALINA, porque
el uso tardío se asocia con incremento de la mortalidad (7).

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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

LA ZONA DE ELECCIÓN ES LA CARA LATERAL DEL


MUSLO DERECHO TERCIO MEDIO, DEBIDO A SU
VASCULARIZACION PARA ADULTOS Y NIÑOS.

Cuadro No.8 Manejo reacciones adversas graves.

RECOMENDACIÓN GRADO DE EVIDENCIA

ADRENALINA/EPINEFRINA

ADULTOS: Dosis precargada de 0.3 mg


IM stat.
1A
NIÑOS: Menos de 30 kg Dosis
precargada de 0.15 mg IM stat.
Más de 30 kg Dosis precargada 0.3 mg
IM stat.

NOTA: Al no contar en nuestro país con


esta medicación precargada se debe
administrar la adrenalina diluida IM en
adultos y niños mayores de 30
kilogramos en dosis de: 0.5 mg IM stat en
cara lateral de muslo y en niños 0.3 mg
IM en cara lateral de muslo.

CLEMASTINA: Presentación en Ecuador


2 mg/2ml.
Diluir ampolla en 50 o 100
1A
cc de solución salina y
realizar goteo lento para
infusión por 30 minutos
(Contraindicado en
menores de 6 años)

RANITIDINA 50 mg IV STAT – Niños 4


1A
mg/kg/stat. (5)
1A
FLUIDOS Y OXIGENO.

Elaborado por: Los autores.

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REVISIÓN DE LA NEFROPATÍA INDUCIDA POR EL


CONTRASTE (NIC).

El aclaramiento renal de la creatinina puede usarse para


calcular la tasa de filtrado glomerular, la creatinina es un
producto de desecho del metabolismo del sistema musculo
esquelético que se filtra en el glomérulo pero no se absorbe,
ni secreta en cantidad apreciables por los túbulos renales.
Por lo que la totalidad de los 125 ml de plasma que se
filtran hacia los túbulos cada minuto (TFG) están libres de
creatinina. Esto significa que el aclaramiento de creatinina
es aproximadamente igual a la tasa de filtrado glomerular,
por lo que esta determinación se recomienda usar como
índice de la tasa de filtrado glomerular (8).

La expresión nefropatía inducida por contraste (NIC) se


utiliza para referirse a la pérdida brusca de la función renal
en estrecha relación con el uso de medios de contraste
endovenosos. Esta insuficiencia renal aguda se define por
un aumento de la creatinina sérica dentro de las 72 horas
posteriores a la administración del MCI. Este incremento
de la creatinina plasmática puede ser absoluto (0,5 mg/dl)
o relativo (25%) sobre el valor basal. Habitualmente en la
NIC el pico de creatininemia se produce entre el 3° y 4°
día posteriores al uso del MC, retornando a sus valores
normales entre los 7 y 14 días. Suele presentarse de forma
asintomática, no oligúrica (raramente como falla renal aguda
oligúrica) y con disfunción renal transitoria (ocasionalmente
con requerimiento de diálisis en aquellos pacientes con
mayor deterioro previo de la función renal) (9).

Factores de riesgo.

• Insuficiencia renal preexistente: creatinina sérica


mayor 1,5 mg/dl (particularmente cuando se asocia
con nefropatía diabética).

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Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

• La deshidratación, hipovolemia, insuficiencia


cardíaca congestiva y cirrosis hepática
descompensada disminuyen la perfusión renal y
aumentan la isquemia inducida por el MCI (2).

• El uso simultáneo de drogas nefrotóxicas


(particularmente AINEs y amino glucósidos)
potencia el efecto nefrotóxico del MCI (2).

• La frecuencia de NIC podría ser más elevada en


estudios efectuados por vía intra-arterial (IA) que
por vía endovenosa (EV). Independientemente de
la vía de administración, debe considerarse que un
importante número de los pacientes estudiados por
vía intra-arterial suele tener un deterioro previo de
la tasa de filtrado glomerular y de su estado clínico
general, mayor que el de aquellos estudiados por
vía EV, porque que el volumen utilizado en aquellos
estudios suele ser más elevado (7).

• Los MCI de alta osmolaridad resultaron ser más


nefrotóxicos que los de baja osmolaridad.

• En caso de repetir estudios (p. ej., realización de


procedimientos diagnósticos y terapéuticos con
breve intervalo entre ambos) se deben espaciar
tanto como sea posible, buscando realizar el
segundo procedimiento con el más bajo valor de
creatinina sérica.

• El mieloma múltiple, aunque considerado


clásicamente un factor de riesgo de NIC, raramente
se asocia si se evita la deshidratación y el paciente
tiene una tasa de filtrado glomerular normal.

25
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

El grado de insuficiencia renal preexistente es el principal


determinante en la severidad de la NIC. La diabetes mellitus
persé, sin daño renal asociado, no constituye factor de riesgo.

Solo la administración de fluidos iso-osmolares está probada


como preventiva, el bicarbonato es controversial, y la
N-acetilcisteina no ayuda en el propósito expuesto (10).

Cálculo del aclaramiento renal o filtrado glomerular:

El filtrado glomerular (FG) es considerado el índice adecuado


para evaluar la función renal. En la práctica clínica suele
utilizarse para ello el clearance de creatinina (ClCr). Una
fórmula que permite estimar el ClCr sin la necesidad de
recolectar la orina de 24 horas es la de Cockroft Gault;
donde se toma en cuenta los valores de edad, peso, sexo y
creatinina.

Fórmula de Cockroft Gault

[140 – edad (años)] X peso (kg)


CICr = (X 0,85 en mujeres)
Creatinina sérica (mg/dl) X 72

Cuadro No.9 Estadios de enfermedad renal.

Estadios de Enfermedad Renal


NORMAL MAYOR A 100
1 Daño renal con TFG normal. 90 a 100

2 Daño renal con ligero descenso de TFG. 60-89

3 Moderado descenso de TFG 30-59

4 Severo descenso de TFG 15-29


5 Diálisis Menor de 15
TFG= tasa de filtrado glomerular.

Elaborado por: Los autores.


FUENTE: Improving Global Outcomes Kidney International.

26
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

Recientemente, en la enfermedad renal crónica (ERC)


avanzada (ClCr< 30 ml/min), para calcular más exactamente
el filtrado glomerular estimado (FGe) a partir de valores de
creatinina plasmática, se ha diseñado una ecuación conocida
como MDRD, misma que toma en cuenta las variables sexo,
edad, creatinina, origen étnico, albúmina y úrea. Método
utilizado de preferencia para valoración de pacientes de
tercera edad.

Fórmula MDRD
MDRD- 6 variables
VFGe (ml/min/1,73m2) = 170 x CrS-0,999 (mg/dl) x (edad) -0,176 x BUN -0,170
(mg/dl) x Alb +0,318(g/dl) x 0,762 (si es mujer) x 1,180 (si es afroamericano)

MDRD- 4 variables (abreviada)


VFGe (ml/min/1,73m2) = 186 x CrS-1.154 (mg/dl) x (edad) -0,203 x 0,742 (si es
mujer) x 1,21 (si es afroamericano)

VFGe: velocidad de filtración glomerular estimada, CrS: creatinia sérica,


BUN: nitrógeno ureico plasmático, Alb: albúmina.

FUENTE: Improving Global Outcomes Kidney International.

Ingresamos las variables obteniéndose el valor que es interpretado


de la siguiente manera:

FG > 60 ml/min: Función renal preservada. Estos pacientes presen-


tan riesgo bajo para NIC y no requieren profilaxis.

Aquellos pacientes con FG (o FGe) < 60 ml/min deberían ser


considerados para recibir profilaxis para NIC.

FG de 30 - 60 ml/min: Disfunción renal moderada y riesgo moderado


para NIC.

FG < 30 ml/min: Disfunción renal severa y de riesgo elevado para


NIC.

FG < 15ml/min: Estos pacientes padecen disfunción renal extrema


siendo por lo tanto los de mayor riesgo para desarrollar NIC y las
indicaciones específicas resultan de consideración del nefrólogo.

27
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

Niños:

Las tasas de filtrado y estadios renales son los mismos, solo el cálculo
se da a través de la siguiente formula (7) (11):
GRF (ml/min/1.73m2): 0.41X talla cm /creatinina sérica.
Ejemplo: 0.41 x niño (125cm)/creatinina 0.6
RESULTADO ES DE 85 ml/min/1.73 cm

28
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

REACCIONES ADVERSAS A CONTRASTES DE


GADOLINIO
INTRODUCCIÓN

La resonancia magnética un estudio no invasivo,


práctico, relativamente rápido y muy confiable, es otra
técnica de imagen que se puede utilizar en el estudio de
diferentes patologías.

Tiene diferentes bases físicas de la tomografía,


consiste en la capacidad magnética de los protones de
hidrógeno distribuidos en el cuerpo y éstos son medidos
en su desplazamiento para la obtención de diferentes
secuencias que permiten valorar los tejidos (12).

Al igual que en la tomografía se utilizan medios de


contraste, los mismo que permiten evaluar sus patrones
de distribución en el cuerpo; los contrastes usados en
la resonancia se realizan en base al gadolinio y su
característica susceptibilidad magnética capaz de alterar
los tiempos de relajación de los tejidos estudiados.

Por otro lado la dosis de contraste utilizada debido al


mecanismo de acción del gadolinio es mucho menor
que en la tomografía.

CONCEPTO

El gadolinio es un metal, en su forma iónica libre es


un producto altamente tóxico; para su utilización en el
cuerpo humano debe ser unido a un agente orgánico
denominado quelante que permita su administración y
eliminación de manera segura.

La forma de distribución es extracelular en la que

29
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

se basan la mayoría de los contrastes utilizados en


la actualidad, es decir de distribución intersticial.
Existen también medios de contraste de distribución
intracelular específica, es el caso de los contrastes
hepatoespecíficos, por poner un ejemplo, pero además
el mismo es de distribución mixta.

EPIDEMIOLOGÍA

Millones de resonancias son solicitadas diariamente


alrededor del mundo. Sin lugar a dudas se está
convirtiendo en el método de elección para el estudio
de la mayoría de patologías, debido fundamentalmente
a su calidad de imagen con los equipos modernos, la
elevada resolución de contraste que se puede obtener
entre tejidos y a que no usa radiación ionizante. (13).

CLASIFICACIÓN

Los vamos a clasificar de acuerdo a su estructura


molecular en: agentes lineales y macrocíclicos.

La estructura de los macrocíclicos presentan un anillo


que encierran al gadolinio, por ende lo vuelven más
estable.

Los agentes lineales por su parte pueden ser: iónicos


y no iónicos, por su estructura su capacidad de formar
depósitos tóxicos es mayor por lo que no se recomiendan
los mismos en caso de pacientes nefrópatas.

Se puede tomar en cuenta también su distribución donde


se consideran dos tipos: los agentes extracelulares y
los agentes hepatoespecíficos (14).

30
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

Tabla No. 6a Contrastes con base de gadolinio.

Clasificación

Grupo I
ACR
de
eliminación

Riñón

N
H
Vía

o
a
proteínas

No
Unión

N
Lineal no iónica
ESTRUCTURA

o
o

o
N
o

N
TIPOS DE CONTRASTES CON BASE GADOLINIO

o
o

Gd 3+
Gadodiamide
NOMBRE CIENTÍFICO

N
H
COMERCIAL

Omniscan
NOMBRE

Elaborado por: Los autores

Fuente: National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Database; CID=153921

31
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

Tabla No. 6b Contrastes con base de gadolinio.

de Clasificación

Grupo I
proteínas eliminación ACR

Riñón

o
ESTRUCTURA Unión a Vía

N
H
16.6

o
N

o
Lineal no
iónica
o

o
N
o

N
TIPOS DE CONTRASTES CON BASE GADOLINIO

o
o

Gd 3+
N
H
Gadoversetamide
NOMBRE CIENTÍFICO

o
COMERCIAL

Optimark
NOMBRE

Elaborado por: Los autores


Fuente: National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Database; CID=444013

32
TIPOS DE CONTRASTES CON BASE GADOLINIO

NOMBRE NOMBRE CIENTÍFICO ESTRUCTURA Unión a Vía de Clasificación


COMERCIAL proteínas eliminación ACR

Elaborado por: Los autores


Magnevist Gadopentetato de dimeglumine Linear iónica 22.1 Riñón Grupo I

H
Ho oH
N oH
Ho oH

33
H
Ho oH
N oH
Ho oH

o
o o
N N o
Tabla No. 6c Contrastes con base de gadolinio.

Ho Gd 3+
o o
Ho N

Fuente: National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Database; CID=55466
o o
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo
TIPOS DE CONTRASTES CON BASE GADOLINIO

NOMBRE NOMBRE CIENTÍFICO ESTRUCTURA Unión a Vía de Clasificación


COMERCIAL proteínas eliminación ACR

Elaborado por: Los autores


93% Riñón
Gadobenate dimeglumine Linear iónica 22.6 Grupo II
3 % bilis
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

H
Ho oH
N oH

34
Ho oH
o o
Multihance
Ho N
H
Ho oH oo
N oH H
N o o
oH o
Ho
N
H o
Tabla No. 6d Contrastes con base de gadolinio.

Gd 3+
o o

Fuente: National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Database; CID=6918204
TIPOS DE CONTRASTES CON BASE GADOLINIO

NOMBRE NOMBRE CIENTÍFICO ESTRUCTURA Unión a Vía de Clasificación


COMERCIAL proteínas eliminación ACR

Elaborado por: Los autores


50 %Riñón
Ácido Gadoxético Linear iónica 23.5 Grupo III
50 % bilis

35
o

Eovist

o
o N N
o
Tabla No. 6e Contrastes con base de gadolinio.

Gd 3+

N o o
o o o
Na+
o Na+ o

Fuente: National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Database; CID=91754427
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo
TIPOS DE CONTRASTES CON BASE GADOLINIO

NOMBRE NOMBRE CIENTÍFICO ESTRUCTURA Unión a Vía de Clasificación


COMERCIAL proteínas eliminación ACR

Elaborado por: Los autores


91% riñón
Ablavar Gadofosveset trisodio Linear iónica 22.0 Grupo III
9 % bilis
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

36
Na+ o
H H o
o o o P
o o
o Gd 3+

o N o
Tabla No. 6f Contrastes con base de gadolinio.

N N Na+
o

o o o o
Na+

Fuente: National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Database; CID=23724913
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

Tabla No. 6g Contrastes con base de gadolinio.

Clasificación

Grupo II
ACR
de
eliminación

Riñón

o
Vía

o H
a
proteínas

21.8
Unión

o
N
o
H

N
ESTRUCTURA

o
Linear iónica

N
N
TIPOS DE CONTRASTES CON BASE GADOLINIO

o
o

o
o
Gd 3+
NOMBRE CIENTÍFICO

Gadobutrol
COMERCIAL

Gadovist
NOMBRE

Elaborado por: Los autores


Fuente: National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Database; CID=15814656

37
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

Tabla No. 6h Contrastes con base de gadolinio.

de Clasificación

Grupo II
proteínas eliminación ACR

Riñón
ESTRUCTURA Unión a Vía

o
H
22.8

o
N

o
Macrocíclica
no iónica.

N
N
TIPOS DE CONTRASTES CON BASE GADOLINIO

o
Gd 3+ o

o
o
NOMBRE CIENTÍFICO

Gadoteridol
COMERCIAL

Prohance
NOMBRE

Elaborado por: Los autores


Fuente: National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Database; CID=60714

38
TIPOS DE CONTRASTES CON BASE GADOLINIO

NOMBRE NOMBRE CIENTÍFICO ESTRUCTURA Unión a Vía de Clasificación


COMERCIAL proteínas eliminación ACR

Elaborado por: Los autores


Macrocíclica
Gadoterato meglumine 25.4 Riñón Grupo II
no iónica.

Ho oH
H
N oH

39
Ho oH
H
Gd 3+ o o
Dotarem

o N N
Tabla No. 6i Contrastes con base de gadolinio.

N N
o

o o
o

Fuente: National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Database; CID=6918037.
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

SECUENCIAS:

Debido al mecanismo de acción que consiste en la


respuesta de los protones de hidrógeno del agua, la
mejor secuencia para valorar cualquier patología con
contraste es T1, por lo que evidencia la disminución de
los tiempos de relajación longitudinal de los tejidos, y no
muestra la diferencia de desfases de los mismos.
EFECTOS ADVERSOS

1. Reacciones agudas por hipersensibilidad.

Dentro de la primera hora después de la inyección


del medio de contraste 1-2%. Síntomas: nausea,
vómitos, escalofrío, dolor en el sitio de inyección.
La tasa de reacciones severas es relativamente
baja 0.00008%, aproximadamente 40 muertes
en 51 millones de estudios solicitados (14).

2. Reacciones tóxicas.

Básicamente se concentran en la capacidad


de provocar la generación de radicales libres
como consecuencia de la osmolaridad; dichos
radicales libres provocan daño tubular y provocan
nefrotoxicidad inducida por el contraste que ya
se describió con detalle.

3. Pediátricos.

Aplican las mismas secuelas y factores de riesgo


que para un adulto; sin embargo se ha ratificado
la seguridad de realización debido a su baja tasa
de presentación.

40
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

4. Dermatopatía fibrosante.

O fibrosis sistémica nefrogénica, ocurre tras


la administración de gadolinio en pacientes
con enfermedad renal terminal; se presenta
como: placas cutáneas induradas, edematosas,
pruriginosas, pigmentadas o no que
posteriormente calcifican (7)(15).

5. Transmetalación.

Reacción de tipo tardía que se presenta como


consecuencia de la separación del agente
quelante del gadolinio, debido a su diverso
comportamiento con los metáles endógenos del
cuerpo (zinc, calcio, hierro) y el depósito de los
mismo en los tejidos.

Se han descrito desde el 2006 aproximadamente una


enfermedad por acumulación del contraste; principalmente fue
relacionada con neurotoxicidad, en la actualidad se describe
además la acumulación del medio de contraste a nivel renal
y a nivel linfático; entidad digna de mencionar pero que en la
revisiones realizadas hasta la actualidad no se ha comprobado
su valía pues los estudios realizados no son de buena calidad
(16).

PREVENCIÓN

La descrita para medios de contraste yodados aplica


para este ítem de igual forma.

41
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

MEDIOS DE CONTRASTES EN
SITUACIONES ESPECIALES

LACTANCIA Y EMBARAZO.

Se debe valorar estrictamente el riesgo/beneficio de la


realización del estudio, siendo de enorme importancia la
pertinencia del mismo; es así que:

•• Durante el período de lactancia se puede utilizar los


estudios contrastados ya que lo que se excreta a través
de la leche mater es menos del 1% y la proporción
absorbida por el tubo digestivo del lactante es menor
al 1%.

•• En gestación, de ser extremadamente necesario se


puede realizar el estudio teniendo en cuenta que no se
ha demostrado efecto teratótegeno de los medios de
contraste, y en caso de realizarse se debe monitorear
la función tiroidea del neonato (7)(17).

•• Los estudios con uso de gadolineo en el periodo de


gestación deberían ser limitados a casos vitales.
FEOCROMOCITOMA

Se debe utilizar bloqueantes alfa y beta adrenérgicos cuando


usamos medios de contraste iodados.

Bloqueantes alfa a ser utilizados 10 días antes con objetivos


de bajar la presión sanguínea; que deben ser individualizados
para cada paciente.

Bloqueantes beta utilizados después de alcanzados los

42
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

objetivos con bloqueantes alfa con frecuencia cardiaca entre


60 y 80 LPM.

El seguimiento del bloqueo debe ser realizado por un


especialista en manejo de presión arterial (Cardiólogo/
Nefrólogo). (7) (2)

OTRAS:

•• En casos de miastenia gravis pueden provocar una


crisis, lo que implica manejo especializado por unidad
crítica.(7)(2)

•• Se sugiere retrasar los estudios de laboratorio 24-48


horas. (7)(2)

•• Si el paciente requiere análisis con radioisótopos, éste


debe ser pospuesto al menos 2 meses luego del uso de
MCI. (7)

•• Puede provocar en pacientes previamente afectados


en su función tiroidea una tirotoxicosis luego de 4-6
semanas de la inyección del MCI (7).

•• En pacientes con hipertiroidismo no contralado está


contraindicado.

•• Pacientes que tomen metformina se sugiere suspender


la misma 24-48 horas previa la administración del MCI,
esto debido a vía de eliminación compartida (7).

•• En caso de pacientes pediátricos no se ha descrito


riesgo aumentado en relación a la administración de
medios de contraste yodados, más bien por el contrario
es una ayuda diagnóstica enorme (18).

43
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

CUANDO PEDIR UN ESTUDIO


CONTRASTADO?

Por mencionar algunos tenemos:

Diagnóstico y tratamiento de enfermedades vasculares tales


como (19):

•• Enfermedad arterial coronaria.

•• Tromboembolismo pulmonar.

•• Malformaciones arterio-venosas.

•• Aneurimas.

•• Disecciones arteriales.

•• Trombosis.

Diagnóstico y estadiaje de enfermedades neoplásicas.

Diagnóstico de enfermedades inflamatoria y/o infecciosas


tales como:

•• Esclerosis múltiple.

•• Pancreatitis.

•• Diverticulitis.

•• Apendicitis.

•• Abdomen agudo.

44
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

CONCLUSIÓN

Los estudios de imagen contrastados cada día con más valor


diagnóstico y por ende menor tiempo de atención al paciente,
se han convertido en la base diagnóstica de la medicina
moderna, la seguridad de la utilización de dichos medios de
contraste está comprobada siempre y cuando su uso tenga
la rigurosidad necesaria tanto en la administración como en
el seguimiento. Sin lugar a dudas se debe tomar en cuenta
el contexto del paciente en el que su utilizará el estudio;
cada persona tiene su propio riesgo de presentar reacciones
adversas por lo que la evaluación debe ser individualizada.

El primer factor protector es NO SOLICITAR UN ESTUDIO


QUE NO AMERITE REALIZARSE.

Cada una de las recomendaciones están descritas en la


presente guía y se debe tomar en cuenta que las mismas se
basan en la medicación y los recursos disponibles a nivel local.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

45
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

DIAGRAMAS DE ACCIÓN

Cuadro No. 10 Prevención.

Elaborado por: Los autores

46
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

Cuadro No. 11 Reacciones leves.

Elaborado por: Los autores

47
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

Cuadro No. 12 Reacciones severas.

* Dosis decritas previamente


Elaborado por: Los autores

48
Medios de contraste, reacciones adversas y su manejo

Cuadro No. 12 Reacciones severas.

Elaborado por: Los autores


Fuente:(20)

49
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

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52
Quito - Ecuador
2018
Jorge Aldeán R. / Andrés Carvajal T. / Norman Olmedo R.

o
o o
Ho N N o
Gd 3+
o o
Ho N

o o

58