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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE INGENIERÍA Foto


FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FACULTAD CARRERA

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO


Masculino Femenino
NACIONALIDAD ETNIA SEXO

CÉDULA DE IDENTIDAD CELULAR


ESTADO CIVIL
SOLTERO DIRECCIÓN DOMICILIARIA TELÉFONO
CASADO
DIVORCIADO DIRECCIÓN DEL TRABAJO TELÉFONO
VIUDO
REFERENCIAS DEL BACHILLERATO
COLEGIO EN EL QUE GRADUO: ……………….………. CIUDAD: ……………………………..

CALIFICACIÓN DE GRADO: …………………………… FECHA DE GRADO: ………………….

ESPECIALIZACIÓN DEL BACHILLERATO:…………………………………………………………..

TIPO DE PLANTEL PÚBLICO PARTICULAR FISCOMISIONAL OTROS

REFERENCIAS SOCIOECONÓNICAS
FINANCIAMIENTO DE ESTUDIOS FAMILIAR PERSONAL BECA OTROS

INSTITUCIÓN QUE OTORGA LA BECA Y/O CREDITO………………………… CIUDAD:…..………….…

COMO INGRESO A LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO:

SNNA PUNTAJE……..

CONVALIDACIÓN CAMBIO DE CARRERA CAMBIO DE UNIVERSIDAD

FIRMA DEL ASPIRANTE FECHA