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GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO

HOSPITAL SAN JOSE

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Jeanpier Elias Huarhua Galindo


Edad : 11 años
Lugar de nacimiento : Callao
Fecha de nacimiento : 10-06-05
Grado de instrucción : 5to de primaria
Ocupación : Estudiante
Número de hermanos : 4 hermanos
Posición que ocupa : 4/4
Religión : Católica
Lugar de residencia : Callao

N° de Historia Clínica : 415439


Motivo de consulta : Evaluación del área de Organicidad,
Personalidad y Emocional.
Evaluador : Int. I Diego Almandoz Vargas
Supervisión : Lic. Edith Romero
Fecha de Evaluación : 17-08-16/24-08-16/09-09-16/ 28-09-16
12-10-16
Fecha de Informe : 13-10-16

Técnicas Utilizadas : Observación y Entrevista


Instrumentos utilizados : Anamnesis Psicológica.
Lista de Chequeo Conductual de Ansiedad
en niños.
Test Geltáltico Visomotor de Bender.
Test de Retención Visual de Bentón.
Inventario de Personalidad de Eysenck y
Eysenck forma A.
Test de la Figura Humana de Machover.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta con su madre quién refiere: “Hace 2 años cambie a
mi hijo de colegio y desde ese momento presentó un parpadeo frecuente y
rápido de los ojos. He pasado por neurología hace un par de meses, pero me
dijeron que era psicológico. El parpadeo sucede cuando está frente a una

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situación estresante que lo tensa o cuando está bajo presión. Por ejemplo,
cuando tiene que exponer frente a sus compañeros o cuando van a formar
grupos para trabajar. También cuando le llaman la atención o le gritan. Así
mismo en esos momentos le sudan las manos y sus orejas se enrojecen.
Además, en algunas ocasiones si lo ponen muy nervioso o lo presionan, llora y
sale del lugar encerrando en el baño. Todo esto ha ocasionado que en su
mayoría de trabajos lo haga solo y que lo tilden de llorón algunos amigos. Yo
como madre quisiera que esto cambiara porque me da pena la incomodidad
que siente”. Así mismo el paciente refiere: “Me da vergüenza hacer algunas
cosas cuando la gente me mira. Por ejemplo, cuando expongo me pongo tenso,
parpadeo frecuentemente, me sudan las manos, me dan ganas de orinar y
siento que me voy a equivocar. Tampoco se dibujar por lo que no me gusta que
me observen porque no lo puedo culminar. Tengo temor a equivocarme. Me
considero una persona tímida, en el colegio me siento en una carpeta solo, no
tengo amigos y a veces me molestan diciéndome perro. También se me
dificulta hablar con los demás de manera espontánea. Por otro lado, cuando
mis padres salen me da temor a que les roben”.

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Paciente de sexo masculino, aparenta su edad cronológica, de tez trigueña,


con una talla de 1.30 m y un peso de 40 kg aproximadamente, de un biotipo
normosómico; se encuentra vestido acorde con el género, edad, situación,
estación del año y nivel socioeconómico. Presenta una higiene y aliño
adecuado. Al ingresar a consulta tiene una marcha adecuada. Se mantiene
sentado y en posición erguida. No mantiene contacto visual, muestra facies de
tensión, parpadeo frecuente y movimientos repetitivos de los labios de
izquierda a derecha, mueve constantemente las manos y los pies. Muestra una
actitud bastante tímida, escatimando en palabras dando un discurso escueto.
Por otro lado, se encuentra lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.
Además, presenta una atención fluctuante, aunque respondía a las
interrogantes del evaluador. Presenta una memoria reciente y remota
conservada. Con respecto a la percepción no presenta ninguna alteración. Por
otro lado, tiene un pensamiento abstracto, con un curso coherente y de
contenido fóbico ya que tiene miedo a ser el centro de atención pensando que
lo que haga le va salir mal, que se va equivocar y que los demás se reirán de
él. Respecto al lenguaje presenta una correcta articulación, con ritmo
fluctuante, tono de voz baja y una fluidez presurosa. Finalmente, en cuanto a
la afectividad se evidenciaron indicadores de ansiedad en todo momento,
aunque se intensificaban cuando hablaba con el evaluador. Además, el
evaluado es consciente de su problema.

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IV. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el área de organicidad por medio del análisis de las habilidades


visoconstructivas y la memoria visual demostrada ante los estímulos, se
descarta la posibilidad de la presentación de un síndrome orgánico cerebral.
Sin embargo, muestra ciertas deficiencias en el desenvolvimiento motor al
sustituir los puntos por círculos rellenos y un trazo entorpecido. A nivel
perceptual en algunas ocasiones tiende a distorsionar la forma del objeto o
copiarla de forma inexacta. A nivel del área espacial no mantiene el plano
horizontal. Con respecto a la memoria visual inmediata muestra un aumento
de errores en el área perceptual que se manifiesta con mayores distorsiones e
inexactitudes en la forma de representar los estímulos. Igualmente omite
ciertos estímulos.

En el área de personalidad, el evaluado presenta un temperamento flemático


lo cual se evidencia en su dificultad para iniciar conversaciones, emprender
nuevas relaciones interpersonales, es tímido e inhibido, tiende a preferir
actividades solitarias en los cuales no se tenga que coordinar con otras
personas. Así mismo es reservado no dando a conocer información sobre sí
mismo a cualquier persona. Por otro lado, presenta un control emocional
pobre, mostrándose intranquilo en situaciones nuevas en las cuales no tenga
el dominio adecuado, es ansioso en circunstancias sociales por temor a errar,
es inseguro, con poca tolerancia a la frustración. Es rígido en sus
comportamientos y está tensionado. Por otro lado, se evidencia que Elías se
encuentra identificado con el sexo masculino.

En el área de emocional muestra nivel de ansiedad moderada que se


evidencian en su miedo a diversas cosas, como salir a exponer, dibujar, a que
le griten; así mismo le tiemblan las manos con mucha frecuencia cuando está
nervioso; también le parpadean los ojos rápidamente, le transpiran las manos
y los pies cuando se expone a los estímulos que le generan ansiedad; tiene
una actitud pesimista debido que piensa que las cosas le van a ir mal en la
escuela y en otros contextos; cuando está nervioso pierde el apetito; y cree que
los demás niños se burlan de él, aunque no se lo digan directamente. Sin
embargo, a partir del criterio clínico se puede afirmar que el nivel de ansiedad
es moderado debido a la frecuencia de la presencia de los síntomas anteriores
y su intensidad en los contextos que ponen nervioso al evaluado. Esto le afecta
a nivel social ya que no le permite un desenvolvimiento adecuado en
circunstancias en que es el centro de atención.

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V. CONCLUSIONES
- En el área de organicidad se descarta la posibilidad de un Síndrome
Orgánica Cerebral.
- En el área de personalidad muestra un temperamento flemático que por la
situación actual tiende a la inestabilidad emocional provocando un
deterioro en el desenvolvimiento social.
- En el área de la emocional muestra nivel moderado de ansiedad que
intervienen parcialmente en su desenvolvimiento social.

VI. RECOMENDACIONES
- Terapia Cognitiva-Conductual.

Lic. Edith Romero Diego Almandoz Vargas


Supervisora de internado Interno I de Psicología

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PLANEAMIENTO DE LA EVALUACIÓN
Jeanpier Elias Huarhua Galindo (11 años)
SIGNOS
- Sexo masculino. - Actitud retraída.
- Aparenta edad cronológica. - Lúcido.
- Tez trigueña. - Orientado en tiempo, espacio y
- Biotipo normosómico. persona.
Vestimenta acorde al género, edad, - Atención fluctuante.
situación, estación y nivel - Memoria reciente y remota en
socioeconómico óptimas condiciones.
- Adecuado aliño e higiene personal. - Pensamiento abstracto, curso
- Marcha adecuada. coherente, de contenido fóbico.
- Evita contacto visual. - Lenguaje articulado.
- Postura erguida y tensa - Ritmo fluctuante.
- Facies de ansiedad. - Tono de voz bajo y fluidez
- Parpadeos muy frecuentes. presurosa.
- Movimientos de pies y manos - Afectividad: ansiedad patológica
frecuentes. - Conciencia de enfermedad.

SINTOMAS
- Tiempo de enfermedad de aproximadamente 1 año.
- Sudoración palmar constante.
- Enrojecimiento de las orejas.
- Llora cuando se pone nervioso y se encierra en el baño.
- Piensa que las cosas le van a ir mal en la escuela.
- Cuando está nervioso pierde el apetito.
- Cree que los demás se burlan de él.

SINDROMES
- Ansioso

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Fobia Social

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