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RMG 2016

CONSTIPACIÓN Y FECALOMAS
La constipación se define como una frecuencia de deposiciones de menos de tres veces por
semana. Sin embargo, esta definición no es de aplicación universal: Hasta el 60% de los pacientes
informaron tener constipación a pesar de tener deposiciones diarias. Estos individuos más a
menudo se quejan de esfuerzo defecatorio o una sensación de defecación incompleta.
* Forma de las deposiciones (clasificación Bristol) se correlaciona bien con el transito colónico, no
así la frecuencia de las deposiciones.

EPIDEMIOLOGÍA:
Según autoreporte, es más frecuente en mujeres
Incidencia aumenta con la edad.

FISIOPATOLOGÍA:
El colon es el determinante de la forma y frecuencia deposiciones.
Tiempo de tránsito orocecal: 1 - 3 horas
Tiempo de tránsito de Colon: 1 – 3 días

La constipación se produce por:


a) El tránsito por el colon es lento (inercia colónica): Se presenta como defecación infrecuente.
b) Dificultad al eliminar las deposiciones (defecto expulsivo o de tracto de salida): Puede ser
primaria funcional (Falta de relajación adecuada del canal anal al pujar, llamada defecación
disinérgica) o secundaria a un problema anatómico (tumor, estenosis, rectocele grande).
c) Constipación mixta, con tránsito normal. También llamada constipación funcional
Importante también considerar la dieta: Alta en fibra presenta menor riesgo constipación.

Reflejo de defecación: En reposo, el canal anal está cerrado por:


• Esfínter Anal Interno: contracción Tónica (involuntario)
• Esfínter Anal Externo y músculo Puborectalis: En contracción tónica, pero de control voluntario.
La distensión rectal, genera relajación del esfínter anal interno, dando ganas de defecar. Se puede
inhibir voluntariamente la defecación, al contraer el esfínter anal externo y puborectalis,
produciendo contracciones retrógradas del recto, vaciándolo, y difiriendo el proceso.

ETIOLOGÍA:

A) Primaria o idiopática (90% CASOS)


 Inercia colónica
 Defecación disinérgica (defecto salida)
 Mixta

B) Secundaria:
 Fármacos: Opiáceos, anticolinérgicos (antidepresivos, antiespasmódicos), hierro, etc.
 Fisuras anales (agudas o crónicas)
 Estenosis anal benigna (pectinitis crónica).
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 Cáncer de colon (izquierdo) y recto.


 Enfermedades neurológicas que afectan tránsito intestinal y función del piso pélvico.
Ej.: Hirschprung, Enf Parkinson, etc.
 Hipotiroidismo, Diabetes mellitus, hipercalcemia, esclerodermia, etc.

DIAGNÓSTICO: Criterios Roma III para constipación funcional.


(1) Presencia de síntomas por al menos 3 meses.
(2) Debe incluir dos o más de los siguientes:
 Esfuerzo defecatorio durante al menos 25% de las defecaciones
 Heces duras en al menos el 25% de las defecaciones
 Sensación de evacuación incompleta durante al menos 25% de las defecaciones
 Sensación de obstrucción anorrectal durante al menos 25% de las defecaciones
 Maniobras manuales para facilitar al menos el 25% de las defecaciones.
 Menos de tres defecaciones por semana
(3) Las heces blandas son raras sin el uso de laxantes
(4) Existen criterios insuficientes para diagnóstico de síndrome intestino irritable.

Complicaciones:
- FECALOMA: Hasta en 40% adultos mayores hospitalizados
- Incontinencia fecal (o diarrea por rebalse)
- Ulceración estercoral: úlceras por presión en ampolla rectal debido a deposición impactada
- Megacolon: Colon ensanchado debido a obstrucción
- Perforación intestinal

Síntomas de alarma: SUGIEREN ESTUDIO MÁS EXHAUSTIVO DE CAUSA SECUNDARIA.


- Anemia
- Hematoquecia
- Baja de peso significativa
- Dolor abdominal nocturno
- Test de sangre oculta en heces positivas
- Historia familiar de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal
- Reciente aparición de constipación en personas sin una explicación obvia, sobre todo > 50 años

Examen físico: TACTO RECTAL!!


Buscando fecalomas impactados en ampolla rectal, estenosis tracto salida o hematoquezia.
Importante también observar zona perianal buscando fisuras o abcesos.
* En el examen abdominal buscar masas palpables o zonas dolorosas (Fecalomas).
En mujeres considerar realizar examen ginecológico en busca de prolapso (rectocele).

Laboratorio: La mayoría de los pacientes con constipación no requiere estudios específicos, al


menos que existan síntomas de alarma.
 TSH, Glicemia, Hemograma
 Calcio-fósforo + Magnesio
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 Estudio de imágenes (Colon):


- Colonoscopía
- Enema Baritado
- TAC abdomen-pelvis (colonoscopía virtual, coloclisis-TAC)
 Evaluación neurológica cuando corresponda
* En pacientes con constipación crónica funcional, pero con mala respuesta a terapia también se
puede plantear realizar estudio por especialistas: Estudio Radiológico con pellets radiopacos
(inercia colónica) o manometría anorectal/test de expulsión de balón (disinergia defecatoria).

TRATAMIENTO:

a) Constipación primaria: Terapia empírica inicial


 Educación
 Dieta: fibra vegetal 20-30 gr/día
 Estas dosis altas de fibra suelen requerir suplementos extras de fibra (Psyllium)
 Buena hidratación: Aprox 2 Litros de agua al día
 Ejercicio físico
 Biofeedback en defecación disinérgica
 Apoyo farmacológico apropiado: ASEGURARSE QUE NO HAY FECALOMA IMPACTADO.
- Vaselina líquida
- Lactulosa (laxante osmótico): 20 - 30 g de 3 - 4 veces al día para producir 2 a 3
deposiciones blandas al día.
- PEG (laxante osmótico): 15 grs en 200 cc agua 1 vez al día
- Perlas Dulcolax (laxante estimulante)
- Fleet (laxante osmótico): Enema (118 cc) u oral (20 ml)
Evitar abuso de laxantes, con potenciales efectos adversos (trastornos electrolíticos, de
motilidad, etc.)
En casos graves y/o refractarios: Estudio etiológico. Considerar cirugía (Colectomía).

b) Constipación secundaria: Tratamiento causa de base