UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

CRISTÓBAL DE HUAMANGA
FACULTAD DE INGENIERÍA DE MINAS, GEOLOGÍA Y CIVIL
ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERÍA DE SISTEMAS

Trabajo final del curso, Aplicación de la metodología de sistemas blandos

a un caso del sector salud.

“La falta de empatía y el mal trato del personal de atención en

el hospital regional de la ciudad de Ayacucho, Perú”

Docente:
Martinez Cordova, Celia Edith.
Curso:
Metodología de Sistemas Blandos IS-343
Alumnos:
- Luya Arcce, Andy Antonhy.
- Palomino Naveros, Gedy Gedeón.
- Palomino Rojas, Roy Antony.
- Velarde Solís, Marco Antonio.
- Yalle Alarcón, Alexis Jampier.

SERIE 300-I
Ayacucho - Perú
2017
 Este trabajo está dedicado a nuestro ex compañero
Alex Villa Navarro, quien no pudo continuar estudiando la
carrera. Este proyecto fue difícil pero estuvo motivándonos
y ayudándonos constantemente y de forma desinteresada.
Te lo agradecemos.

2
Índice
Introducción. 5

1. Objetivos. 6
1.1. Objetivo general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2. Objetivos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2. Marco teórico. 6
2.1. Definiciones no contextualizadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.1.1. Ansiedad e ignorancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.1.2. Insatisfacción laboral y salarial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.1.3. Senectud de los empleados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.1.4. Personal bilingüe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.1.5. Transparencia en la ejecución de sanciones. . . . . . . . . . . . . . . 8
2.1.6. Malos ambientes de trabajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.1.7. Vocación de los empleados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.1.8. Conductas megalomaníacas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.9. Discriminación con los pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2. Definiciones contextualizadas a los pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2.1. Malestar de los pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2.2. Ansiedad e ignorancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.3. Definiciones contextualizadas al personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3.1. Insatisfacción Laboral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3.2. Transparencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3.3. Ambiente de trabajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3.4. Discriminación o racismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3.5. Megalomanía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3.6. Vocación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3. Resultados. 15
3.1. Estadio 1: Percepción de la situación-problema de manera no estructurada. 15
3.2. Estadio 2: Percepción de la situación-problema de manera estructurada. . . 16
3.2.1. Estructura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2.2. Procesos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2.3. Hechos de la organización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.3. Estadio 3: Definiciones raíz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.4. Estadio 4: Confección y verificación de modelos conceptuales. . . . . . . . . 19
3.5. Estadio 5: Comparación de los modelos conceptuales con la realidad. . . . 20
3.6. Estadio 6: Ejecución de los cambios factibles y deseables. . . . . . . . . . . 20
3.6.1. Estructura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.6.2. Procesos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.6.3. Hechos de la organización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.7. Estadio 7: Acciones para mejorar la situación-problema. . . . . . . . . . . . 21

4. Retroalimentación. 22
4.1. Modelos conceptuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

5. Prealimentación. 23

3
6. Conclusiones. 23

7. Recomendaciones. 24

8. Bibliografía 25

9. Anexos. 26
9.1. Modelo de encuesta: pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
9.2. Modelo de encuesta: personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Índice de figuras
1. Cuadro resumen de la situación estructurada. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2. Modelo idealizado de la estructura general descrita en la definición raíz. . . 18
3. Modelo conceptual confeccionado del sistema de atención del HRA . . . . . 19

Índice de cuadros
1. Análisis CATWOE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2. Actividades planteadas por los alumnos como posibles soluciones a la si-
tuación problema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4
Introducción.
Estar sanos y tener una vida feliz y larga es uno de los mayores deseos del ser humano,
se convierte casi en algo esencial en nuestra vida. Tener disponibilidad inmediata de
los servicios de salud cuando enfermamos, poder acceder a tratamientos médicos y ser
atendidos de urgencia son pilares básicos en los sistemas de salud en nuestro país; sin
embargo en muchos lugares, estos pilares se tambalean e incluso desaparecen.
Actualmente el sistema de salud del Perú es desorganizado, fragmentado y heterogéneo.
Este sistema está estructurado en función de la condición social y económica de los gru-
pos sociales, es así que existe atención médica y gastos marcadamente diferenciados entre
los centros de atención privada y los servicios públicos. Estas desigualdades, las malas
condiciones de vida y el escaso acceso a servicios de salud, que muchas veces cuenta con
personal no profesional y con poco o ningún entrenamiento médico, explican también las
enormes brechas que existen entre la población urbana y rural. Por ejemplo, un paciente
con falla cardíaca recibiría, con mayor probabilidad, tratamiento sintomático en el sec-
tor rural, mientras que en el sector urbano, otro paciente con un cuadro clínico similar
recibiría tratamiento basado en evidencia científica, el cual, además de reducir sus sínto-
mas, prolongará muy posiblemente su vida. A esta situación se le agregan también otros
problemas, como las interminables esperas para obtener una cita médica, la falta de in-
fraestructura en consultorios externos que permitan el respeto de la privacidad de cada
paciente, o como la falta de personal en los servicios de salud, que causan que pacientes
con enfermedades crónicas no reciban intervenciones de prevención, diagnóstico o trata-
miento oportunas y adecuadas; o que peor aun, que no reciban ningún servicio de salud.
En los servicios de emergencia de nuestro país, frecuentemente se atiende a pacientes con
exacerbaciones de enfermedades crónicas que pudieron haber sido fácilmente previsibles
por un sistema de atención por consulta externa adecuado.
La investigación de esta problemática social se realizo por el interés de conocer por qué
se da este mal trato de parte del personal del hospital regional de Ayacucho (HRA)
hacia los clientes y usuarios. Haciendo uso de la metodología de sistemas blandos se
pueden determinar, desde una mejor perspectiva, los problemas existentes y dar una
posible solución a estos.
Las quejas de los usuarios del Hospital Regional de Ayacucho (HRA) ascienden hasta a 10
personas por día[12]: "Las quejas de los asegurados son todos los días, a veces ocurren casos
en los que el personal de salud del hospital no los quieren atender o los dejan esperando en
una camilla, que tipo de atención es esa", cuestiono el gerente del SIS, Conrado Valladolid
Cerrón, entonces, como podemos ver, el desinterés de parte del personal de salud en el HRA
es algo que ocurre diariamente. La situación en el Hospital Regional de Ayacucho(HRA) es
en cierto grado muy desorganizada e incapaz de dar el trato necesario y adecuado a todos
los pacientes, las malas condiciones en el que se encuentra actualmente, la discriminación,
el desinterés de parte de algunos médicos y la falta de abastecimiento de personal para la
excesiva demanda que se origina genera el caos y lleva a un mal trato de parte de estos
hacia los pacientes.
Los hospitales son instituciones prestadoras de servicios de salud de gran importancia
para la seguridad social. Por lo tanto es vital que el personal, sea cual sea su ámbito, esté
totalmente capacitado y preparado para poder afrontar cualquier circunstancia.

5
1. Objetivos.

1.1. Objetivo general

Solucionar, de manera sistémica, el mal trato que brinda algunos personales de atención
del hospital regional de ayacucho.

1.2. Objetivos específicos

Determinar los motivos de mala atención del personal.
Determinar factores en los pacientes que alimenten este mal servicio.
Determinar en qué medida, este mal trato afecta a los pacientes.
Establecer medidas correctivas y, en el caso de ya existir, medir su eficacia al mo-
mento de ser ejecutadas.

2. Marco teórico.
Para esta sección, primero brindaremos información básica no contextualizada de cada
aspecto que consideremos importante en nuestro trabajo para luego adaptar la información
básica al contexto estudiado.
Dividiremos entonces el marco teórico en 3 secciones, las definiciones no contextualizadas,
las contextualizadas al personal del hospital y a sus usuarios.

2.1. Definiciones no contextualizadas.

Aquí detallaremos, de manera desligada a cualquier contexto, definiciones que considera-
mos importantes en el presente trabajo.

2.1.1. Ansiedad e ignorancia.

Según el doctor Caseras[1], una de las fuentes de ansiedad puede ser la que continúa:
...Parece evidente que andar por una zona apartada y oscura de nuestra ciudad conlleva el
potencial peligro de ser asalta-do, así que ésta sería una situación muy parecida a la de la
gacela en la charca: si bien en nuestro caso el atacante no sería un depredador y su intención no
sería comernos. En cualquier caso, la mayoría de nosotros no nos sorprendería-mos sintiéndonos
ansiosos y en esa situación lo atribuiría-mos al temor de ser asaltados...
(Xavier Caseras, 2005, p. 20-21).
Según lo anterior podíamos entender que, el trabajo que las enfermeras y médicos en-
cargados de la atención directa con el paciente y la incertidumbre sobre su estado de
salud podría sentir ansiedad al paciente por su integridad. Además el hombre, en analogía
al tráfico vehicular, puede sentir ansiedad presenciando la velocidad de atención de los
pacientes anteriores a él, generando solo expectativas negativas y más ansiedad aún.

6
Sobre la ignorancia podemos afirmar que, según Rafael Alva y Pablo Kuki [2]:
...La ignorancia frecuentemente acompañada de la pobreza, tiene un severo impacto en la salud y
la enfermedad: tabúes y prejuicios, desempleo o subempleo, baja o nula productividad, etcétera.
Las condiciones sociales apuntadas, en especial la pobreza, la ignorancia, la urbanización y la
industrialización, generan problemas psicológicos en los individuos, las familias y en la sociedad:
estrés, neurosis, depresión, agresividad, violencia, etcétera. Ciertamente el médico y el personal
de salud no pueden eliminar o controlar muchos de los factores señalados. Pero siempre tendrán
la posibilidad de enfocar su acción educativa y preventiva hacia aquellos aspectos sociales que
influyen negativamente en la salud y bienestar de la familia y de la sociedad. Así por ejemplo,
pueden insistir en la práctica...
(Rafael Alva y Pablo Kuki, 2012, p. 10).
Según estas últimas lineas podemos decir que los tabúes y desinformaciones que tienen
los pacientes antes de consultar al médico pueden generar grescas entre ellos, el paciente
desconfía de los conocimientos del médico y genera un ambiente de tensión en el lugar.

2.1.2. Insatisfacción laboral y salarial.

Según Eloy Carazas[4], en un artículo publicado en la revista Quipukamayoc, se compren-

de por insatisfacción laboral:
“La insatisfacción laboral puede definirse como el grado de malestar que experimeta el
trabajador con motivo de su trabajo. Generalmente, son ciertos factores de la organización
del trabajo o psico-sociales (salario, falta de responsabilidades, malas relaciones, trabajos
rutinarios, presión de tiempo, falta de promoción, ausencia de participación, inestabilidad
en el empleo) los que favorecen su aparición, aunque las características individuales tienen
gran influencia, porque no todos los trabajadores reaccionan de la misma manera ante la
misma situación.”
(Rev. Quipukamayoc, 2006, p. 116-117).
Con lo que podemos afirmar que la insatisfacción laboral y salarial influye mucho en el
rendimiento y buen humor de los empleados, si se mantiene un ambiente de confianza y
comodidad muchos problemas de mal trato deberían desaparecer.

2.1.3. Senectud de los empleados.

Según un estudio publicado por investigadores cubanos, los ancianos generalmente tienen
pérdidas en sus actitudes sociales y requieren de más plática que uno joven, actitud que
puede generar demoras y disconformidad con los pacientes, citamos el estudio realizado
por la revista cubana Hig Epidemiol [3] como sigue:
Se realizó un estudio exploratorio en 50 pacientes de 60 a y más, con la finalidad de identificar
los factores psicosociales más frecuentes en la tercera edad, a través de la autopercepción de
los ancianos. Se utilizó como método para la recogida de la información la encuesta de factores
psicosociales en ancianos. Se identificaron doce factores psicológicos y la misma cantidad de fac-
tores sociales. La mayor frecuencia en los factores psicológicos fue la necesidad de ser escuchados
y la pérdida de roles sociales ambos en un 98 %. El factor social de mayor porcentaje, 98 %, fue
la necesidad de comunicación social.
(Rev. Cubana Hig Epidemiol, 2001, vol. 39, p. 77).

7
2.1.4. Personal bilingüe.

Según la LEY No 29735. Ley que regula el uso, preservación, desarrollo, recuperación,
fomento y difusión de las lenguas originarias del Perú:
“...La Ley No 29735, Ley que regula el uso, preservación, desarrollo, recuperación, fomento
y difusión de las lenguas originarias, presentada a iniciativa de dos congresistas indígenas,
a través de la cual el Estado peruano asume un rol decidido en la reivindicación de los
derechos lingüísticos; la promoción del uso de las lenguas en el ámbito público y privado; la
implementación de la atención en lenguas originarias que garantice el ejercicio del derecho
a la salud, la justicia y educación entre otros; así como el rechazo hacia cualquier tipo de
discriminación por usar una lengua distinta al castellano...”
(Ley No 29735. Diario Oficial de la República del Perú, Lima, Perú, 2011)

2.1.5. Transparencia en la ejecución de sanciones.

Según Paulo de León[5], se comprende por transparencia en la ejecución de sanciones:

“La transparencia es una batalla por la democracia. Sus beneficios son enormes y es
necesario, no sólo para una mejor convivencia ciudadana, sino también como materia de
competencia internacional.”
La palabra Transparencia es usada frecuentemente y muchas veces es pieza fundamental
de todo nuevo Plan de Gobierno Público o Privado. Algunos autores creen que ha cobrado
un carácter cuasi-religioso en el debate de gobernanza y diseño institucional. No obstante,
la evidencia muestra que la transparencia es más invocada y menos puesta en práctica.”
Con esto se puede comentar, si no se respetan los principios de la democracia a la hora de
sancionar y se dejan velar por intereses personales no habrá mayor mejora en los servicios
prestados a la comunidad por el sector salud.

2.1.6. Malos ambientes de trabajo.

Según Julián Pérez y María Merino[6], sobre los malos ambientes de trabajo:
“Lo habitual es vincular el ambiente de trabajo a las relaciones humanas. Si un trabajador
se lleva bien con sus superiores y con sus compañeros, se dice que se desempeña en un buen
ambiente de trabajo, donde los conflictos y las discusiones no son frecuentes. En cambio,
si el trabajador suele pelearse y confrontar con el resto de las personas que trabajan en
su mismo entorno, el ambiente de trabajo será malo.”
En resumen, si no existen buenos vínculos y buenas relaciones laborales en el hospital, el
estrés y mal humor de los empleados aumentará y será más fácil generar malestar en los
pacientes.

2.1.7. Vocación de los empleados.

Según José de la Mora Ledesma[9]:

“...La vocación se manifiesta, como dice Haro Leeb, cuando el hombre siente afinidad por
determinada actividad o profesión como si respondiera a impulsos que lo llevan a realizar
su vida en ese sentido, entonces se dice que tiene vocación para ese trabajo.

8
La vocación es la afición imperiosa a una actividad profesional o artística, de la persona
que posee las aptitudes requeridas.
La vocación es el resultado de causas profundas, afectivas, a menudo in-conscientes que
empujan al sujeto a elegir determinada actividad con preferencia a otras.”
(José de la Mora Ledesma, 1986, p.28).
En otras palabras, sin vocación es difícil llevar una carrera o algún pasatiempo con el ánimo
necesario para no caer en el hastío. Esto, sumado a la senectud y años y años del mismo
ambiente generan estrés e insatisfacción en los trabajadores, afectando directamente a su
trato y humor con los pacientes

2.1.8. Conductas megalomaníacas.

Según Gala Aguilar[8]:

“La megalomanía es definida como un trastorno de la personalidad, caracterizado porque
la persona tiene ideas de grandeza, de manera que puede mentir, manipular o exagerar
algunas situaciones o a las personas, a fin de conseguir sus objetivos.”
(Gala Aguilar (Universidad de Guadalajara), 2008).[8]
Esto nos puede indicar que la megalomanía de los encargados de la atención puede hacerlos
menospreciar y tratar mal a los pacientes que requieren atención, sin la necesidad de
ningún factor externo que altere el comportamiento de los mismos encargados.

2.1.9. Discriminación con los pacientes.

“El racismo es un problema muy grave, porque no se basa en la lógica, sino en los prejuicios, en
las emociones, por eso nunca puedes derrotarlo con argumentos.”
(Nelson Mandela, 8/10/1995).
Mandela estaba en lo cierto, el racismo no es lógico, ataca sin razón y daña a la sociedad,
es necesario, en cualquier parte del mundo, erradicarlo, ya que el ataque es por y para
los ciudadanos, igual que en nuestro caso, personal que no trata de igual, racialmente
hablando, a sus pacientes, debería ser sancionado de acuerdo a la ley correspondiente. (La
Ley General de Salud (Ley No 26842) señala que toda persona tiene derecho a acceder a
un servicio de salud sin discriminación.)

2.2. Definiciones contextualizadas a los pacientes.

2.2.1. Malestar de los pacientes.

Unos de los grandes problemas que hay en el hospital es que aveces hay largas colas y el
personal no es suficiente, como dice Eugenia Fernán Zegarra, adjunta para la Adminis-
tración Estatal de la Defensoría del Pueblo, señaló que durante la verificación realizada
la semana pasada algunos usuarios empiezan a hacer colas desde las 3 a.m., en varios
casos acompañados de alguno de sus familiares. Ante ello, expresó su preocupación por
la calidad de los servicios de salud que se viene brindando a la población. a si mismo el

9
problema no es solo de la estructura del hospitalo del personal aveces del mismo paciente
como el siguiente caso que dice la jefa de servicio del área de Urgencias del Hospital del
Mar, la doctora Isabel Cirera, el suceso "ha sido tan violento que ha llegado a paralizar
el servicio normal de las urgencias y algunos pacientes que esperaban han sufrido crisis
de ansiedad y otros han salido huyendo no solo esto a también el paciente cree saber
2

mas que el doctor y terminan yéndose del lugar hospitalario . estos es uno de los casos
comunes que hay en el hospital. pero investigando mas a fondo unas de las principales
causas esque algunos de los personal del hospital solo estudiaron por el beneficio y no por
el gusto de ejercer la carrera consecuencia de esto esque van molesto al centro de trabajo
,llegan tarde al trabajo,y lo peor esque aveces no le llega una llamada de atencion, pelean
con los colegas Y a la vez con los pacientes. Esto lleva que todo el mal comportamiento
sea contagioso para los demas colegas. Los psicólogos llaman a este fenómeno como çon-
tagio emocional", un proceso de tres fases en el cual los sentimientos de una persona son
transferidos a otra persona.La primera fase involucra el mimetismo inconsciente, donde
el individuo copia sutilmente las señales no verbales de otra persona , Así, las persona
experimentan un estado de retroalimentación, ya que al mimetizar el ceño fruncido, se
percibe una sensación de tristeza. Durante la última fase, los individuos comparten su
experiencia hasta que sus emociones y comportamiento se sincronizan. el cual lleva a los
colegas a también hacer el mal trato a los pacientes
(Diarios locales y prensa escrita).
Otro de los problemas es que como no se tiene una infraestructura adecuada los pacientes
que van con un problema menor salen con uno mayor ya que simplemente contrajo un
virus o una bacteria que en el ambiente no se limpio adecuadamente.
La falta de comunicación que aveces es causada por problemas personales entre personal
de servicio del hospital que mayormente se ha visto aparte de que no cuenta con lo ultimo
en las TIC causa una operación no adecuada al paciente que no lo requiere como le pasó a
Shirley Meléndez Tuesta ingreso a sala por problemas de cálculos renales y salio amputada
de ambas piernas y manos.
A causa de la insatisfacción de los sueldos del personal se genera la huelga y como en
todo hospital no puede dejar de atender los pacientes entonces solamente se atiende a los
casos de emergencia que implican estar a bordo de la muerte (como accidentes, partos,
enfermedades crónicas) y lo demás no son atendido pero como toda enfermedad se puede
complicar , esto lleva al paciente a estar peor de lo que estaba.

2.2.2. Ansiedad e ignorancia.

...Parece evidente que andar por una zona apartada y oscura de nuestra ciudad conlleva el
potencial peligro de ser asaltado, así que ésta sería una situación muy parecida a la de la
gacela en la charca: si bien en nuestro caso el atacante no sería un depredador y su inten-
ción no sería comernos. En cualquier caso, la mayoría de nosotros no nos sorprenderíamos
sintiéndonos ansiosos y en esa situación lo atribuiríamos al temor de ser asaltados...
..
.
...Finalmente, nuestro último ejemplo es de una cotidianeidad absoluta. Los atascos de
tráfico son una constante para la mayoría de nosotros, y para algunos una fuente de
constante malestar y ansiedad...
(Xavier Caseras, 2005, p. 20-21).[1]

10
...La ignorancia frecuentemente acompañada de la pobreza, tiene un severo impacto en la salud y
la enfermedad: tabúes y prejuicios, desempleo o subempleo, baja o nula productividad, etcétera.
Las condiciones sociales apuntadas, en especial la pobreza, la ignorancia, la urbanización y la
industrialización, generan problemas psicológicos en los individuos, las familias y en la sociedad:
estrés, neurosis, depresión, agresividad, violencia, etcétera. Ciertamente el médico y el personal
de salud no pueden eliminar o controlar muchos de los factores señalados. Pero siempre tendrán
la posibilidad de enfocar su acción educativa y preventiva hacia aquellos aspectos sociales que
influyen negativamente en la salud y bienestar de la familia y de la sociedad. Así por ejemplo,
pueden insistir en la práctica...
(Rafael Alva y Pablo Kuki, 2012, p. 10).[2]

2.3. Definiciones contextualizadas al personal.

2.3.1. Insatisfacción Laboral.

El tema de “insatisfacción laboral como factor de bajo rendimiento del trabajador” es

importante, ya que se puede constatar que en algunas organizaciones, pese a sus signi-
ficativos esfuerzos para ampliar y modernizar su infraestructura, afrontan problemas de
rendimiento laboral.
La satisfacción laboral puede ser concebida como la “actitud general de un individuo
hacia su empleo”. La insatisfacción produce una baja en la eficiencia organizacional, puede
expresarse, además, a través de las conductas de expresión, lealtad, negligencia, agresión
o retiro.
La insatisfacción laboral puede definirse como el gradode malestar que experimeta el tra-
bajador con motivo de su trabajo. Generalmente, son ciertos factores de la organización
del trabajo o psico-sociales (salario, falta de responsabilidades, malas relaciones, trabajos-
rutinarios, presión de tiempo, falta de promoción, ausencia de participación, inestabilidad
en el empleo) los que favorecen su aparición, aunque las características individuales tieen
gran influencia, porque no todos los trabajadores reaccionan de la misma manera ante la
misma situación.
(Rev. Quipukamayoc, 2006, p. 116-117).[4]

2.3.2. Transparencia.

La transparencia es una batalla por la democracia. Sus beneficios son enormes y es ne-
cesario, no sólo para una mejor convivencia ciudadana, sino también como materia de
competencia internacional.
La palabra Transparencia es usada frecuentemente y muchas veces es pieza fundamental
de todo nuevo Plan de Gobierno Público o Privado. Algunos autores creen que ha cobrado
un carácter cuasi-religioso en el debate de gobernanza y diseño institucional. No obstante,
la evidencia muestra que la transparencia es más invocada y menos puesta en práctica.
No existe una definición clara de Transparencia. En el mundo y las organizaciones inter-
nacionales existen varios conceptos y formas. La ONG Transparency International1 ha
dominado el uso de la misma. En especial, la difusión del índice de percepción de co-
rrupción, que ha implantado una relación estrecha entre transparencia y corrupción, a tal
punto que se usan como opuestos.

11
La transparencia es un concepto más amplio que la lucha anticorrupción. El comité
de Transparencia de la OECD2 - Organización para la Cooperación Económica y el
Desarrollo- la definió como “ el proceso por el cual la información de las condiciones
existentes permite ser accesada para la toma de decisiones y acciones, de manera visible y
entendible.” La definición es considerada una de las mejores, desde que no restringe el uso
de la misma al tema de Gobierno Público o Corporativo, sino que da un énfasis al usuario
sobre la información, mediante el reconocimiento de que debe de ser visible y entendible.
Por su lado, el Asian Development Bank3 ADB- el equivalente al BID Banco Interameri-
cano de Desarrollo- define transparencia como “la disponibilidad y claridad de información
al público general acerca de reglas gubernamentales, regulaciones y decisiones.” El dic-
cionario de la Real Academia de La Lengua define a transparencia como de cualidad
transparente. Es decir, “claro, evidente, que se comprende sin duda ni ambigüedad”. La
transparencia es entonces un concepto amplio que además del acceso a la información
tiene características de claridad y no ambigüedad.
1. www.transparency.org
2. www.oecd.org
3. www.adb.org
(Msc. Paulo C. De León, 2008, p. 01).[5]

12
2.3.3. Ambiente de trabajo.

Ambiente es un término con origen en el latín “ambiens”, que significa “que rodea”. Esta
noción hace referencia al entorno que rodea a los seres vivos, condicionando sus circuns-
tancias vitales. El ambiente, por lo tanto, está formado por diversas condiciones, tanto
físicas como sociales, culturales y económicas.
El trabajo, por su parte, es la medida del esfuerzo que realizan las personas. Se trata de
la actividad productiva que un sujeto lleva a cabo y que es remunerada por medio de un
salario (que es el precio del trabajo dentro del mercado laboral).
Estas dos definiciones nos permiten acercarnos a la noción de ambiente de trabajo, que
está asociado a las condiciones que se viven dentro del entorno laboral. El ambiente de
trabajo se compone de todas las circunstancias que inciden en la actividad dentro de una
oficina, una fábrica, etc.
Lo habitual es vincular el ambiente de trabajo a las relaciones humanas. Si un trabajador
se lleva bien con sus superiores y con sus compañeros, se dice que se desempeña en un buen
ambiente de trabajo, donde los conflictos y las discusiones no son frecuentes. En cambio,
si el trabajador suele pelearse y confrontar con el resto de las personas que trabajan en
su mismo entorno, el ambiente de trabajo será malo.
Se puede establecer algunos elementos imprescindibles que harán que en un trabajo existan
las condiciones más óptimas: una correcta iluminación tanto natural como artificial, pues
otorgará energía a los empleados; limpieza, plantas vivas que aporten oxígeno, muebles
confortables y ergonómicos, y colorido en el entorno para estimular la creatividad y la
positividad.
(Julián Pérez Porto y María Merino, 2014).[6]

2.3.4. Discriminación o racismo.

Empecemos por citar un fragmento de un famosísimo discurso.

“El racismo es un problema muy grave, porque no se basa en la lógica, sino en los prejuicios, en
las emociones, por eso nunca puedes derrotarlo con argumentos.”
(Nelson Mandela, 8/10/1995).
Como bien dijo Nelson Mandela, el problema esta en el prejuicio.
Oskamp[7] (1991), define el prejuicio como una actitud desfavorable , intolerante , injusta o
irracional hacia otro grupo de personas. Cuando dicho grupo está compuesto por personas
de la misma raza o etnia, se puede hablar del prejuicio racial o étnico.

2.3.5. Megalomanía.

La megalomanía es definida como un trastorno de la personalidad, caracterizado porque

la persona tiene ideas de grandeza, de manera que puede mentir, manipular o exagerar
algunas situaciones o a las personas, a fin de conseguir sus objetivos.
Su carácter es voluble, indeciso y en ocasiones se pueden tornar agresivos, cuando no les
salen bien las cosas. El padecimiento puede estar presente a cualquier edad, pero es más
notorio cuando son jóvenes o adultos.

13
“Son personas de difícil trato, que pueden sentir que el mundo no los merece, pero también
creen que son los salvadores del mundo. Puede parecer que lo que dicen no tiene sentido
o lo inventaron, y en ocasiones tienen un grupo de seguidores”.
(Gala Aguilar (Universidad de Guadalajara), 2008).[8]

2.3.6. Vocación.

...La vocación se manifiesta, como dice Haro Leeb, cuando el hombre siente afinidad por
determinada actividad o profesión como si respondiera a impulsos que lo llevan a realizar
su vida en ese sentido, entonces se dice que tiene vocación para ese trabajo.
La vocación es la afición imperiosa a una actividad profesional o artística, de la persona
que posee las aptitudes requeridas.
La vocación es el resultado de causas profundas, afectivas, a menudo in-conscientes que
empujan al sujeto a elegir determinada actividad con preferencia a otras.
Para reflexionar:
Los motivos son fuerzas internas que provocan, despiertan, mantienen y dirigen la
conducta humana hacia una meta.
La autorrealización es la máxima aspiración del hombre, mediante ella desarrolla
sus propias potencialidades. Es la más alta necesidad.
Las tres necesidades básicas de la vida que impulsan al hombre a trabajar son:
Subsistencia; realizarse y ser útil a los demás; estar activamente vinculado a la
sociedad.
Existen otros motivos que lo impulsan a trabajar: - Autonomía, deseo de no depender
— Afán de dominio sobre la materia — Tendencia afectiva, amor al trabajo —
Satisfacción del deber cumplido.
Para Taylor el motivo más importantes es dar mayor rendimiento. Para S. Chasse es
encontrar un ambiente donde pueda cumplir una función útil para los demás. Para
McGregor es la participación en las decisiones importantes de la empresa.
(José de la Mora Ledesma, 1986, p.28).[9]

14
3. Resultados.
Se desarrollara, en las siguientes páginas, la solución al problema planteado usando la
Metodología de Sistemas Blandos.

Identificación del problema.

“La falta de empatía y el mal trato del personal de atención en el hospital regional de la
ciudad de Ayacucho, Perú”
En el presente trabajo, nos centramos en uno de los aspectos más importantes que debe
poseer un servidor de un centro de salud, específicamente, en el hospital regional de la
ciudad de Ayacucho (HRA). La calidad del trato del personal del hospital regional de
Ayacucho así como la empatía que se muestra para con los pacientes. Se seleccionó el
problema ya que existe una obvia inconformidad de la población con el servicio público
de salud, basamos nuestra afirmación bajo consultas a familiares, amigos y bajo nuestra
propia apreciación.

3.1. Estadio 1: Percepción de la situación-problema de manera

no estructurada.
Se realiza la percepción de la situación en que se encuentra una porción de la realidad
social afectada por un problema, en este caso, “La falta de empatía y el mal trato del
personal de atención en el hospital regional de la ciudad de Ayacucho, Perú”:
No se respetan los horarios establecidos.
La ansiedad e ignorancia de los pacientes.
Insatisfacción de los empleados en el ámbito laboral y con sus sueldos.
La senectud de los empleados del área de atención.
Falta de personal bilingüe en zonas quechua-hablantes.
Falta de transparencia en la ejecución de sanciones al personal.
Ambientes de trabajo estresantes o inadeacuados.
Falta de vocación de los empleados.
Conductas megalomaníacas por parte de algunos empleados.
Discriminación con los pacientes beneficiados con la atención preferencial.

15
3.2. Estadio 2: Percepción de la situación-problema de manera
estructurada.
Definimos relaciones en los 3 niveles principales: estructura, procesos y hechos.

3.2.1. Estructura.

Insatisfacción por parte de los usuarios y empleados con la obsoleta infraestructura.

Equipamiento tecnológico obsoleto y que no logra satisfacer la demanda que se
genera.
El personal, al igual que los pacientes, han ido aumentando con el paso del tiempo,
por lo que la infraestructura ha quedado muy pequeña; en otras palabras, se ha
excedido el límite de aforo en algunos ambientes, especialmente en la sala de espera.
Los trabajadores seniles se sienten identificados con el hospital, por lo que se niegan
a modernizar el local o el cargo.
La mala planificación en la construcción de nuevos pabellones ha detenido los planes
por completo, las vías de acceso que atraviesan estos espacios son, de alguna manera
improvisadas y sirven como estacionamiento por el momento.

3.2.2. Procesos.

El proceso de atención poco ha cambiado con respecto a décadas pasadas.

Ciertos procesos específicos, en su mayoría, relacionados a la descentralización, se
encuentran automatizados y conectados a la central tecnológica, en Lima.
Muchos procesos aún se realizan con un sistema informático interno antiguo, mien-
tras que muchos otros aún son manuales.
La mayor demanda de los últimos años ha generado muchos problemas en los pro-
cesos y se han visto sobrecargados, sin una solución óptima a momento.
El proceso actual de nombramiento de trabajadores es corto y la atención en sí
misma está delimitada a ciertos tiempos preestablecidos.
La designación de un área de salud a un paciente en primera instancia la realiza el
mismo atendido, luego, de ameritarlo, se continúa el tratamiento en la misma área
o el hospital le designa una nueva.

3.2.3. Hechos de la organización.

Debido a al nuevo sistema de seguros, la concurrencia al HRA ha disminuido, aún

así se observan largas colas de espera y dificultades para solicitar citas médicas.
Los empleados del actual HRA tienden a sentirse disconformes, ya que consideran
que estando en el nuevo sistema de seguros conseguirían un ambiente de trabajo
más óptimo.

16
 Debido a que ya pasaron 6 años desde la aprobación para la construcción de los nue-
vos ambientes y aún no hay ningún indicio de la ejecución del proyecto, posiblemente
no se logre culminar dicha obra.
Con el proyecto de un nuevo hospital regional clase 3 en las afueras de la ciudad se
logrará distribuir aún más la carga del hospital regional HRA.
Habiendo, en promedio, 10 nuevos reclamos al día, se justifica el presente estudio
usando la metodología de sistemas blandos.
Resumimos esta estructuración en el siguiente cuadro:

Figura 1: Cuadro resumen de la situación estructurada.

Fuente: Alumnos autores del presente trabajo, usando el software yEd - Graph Editor.

3.3. Estadio 3: Definiciones raíz.

Con la imagen del problema construida en los estadios 1 y 2, formulamos la siguiente
definición raíz:
“Un sistema integrado de salud multidisciplinario, del sector público, que busca salva-
guardar la integridad física y psicológica de los habitantes de toda una región geográfica
determinada, usando la tecnología, el personal profesional y los métodos de tratamiento y
seguimiento disponibles y que garantice un ámbito de desarrollo óptimo para los pacientes
y el personal.”

17
De manera gráfica, concebimos el estado actual del sistema estudiado (HRA) de la si-
guiente manera:

Figura 2: Modelo idealizado de la estructura general descrita en la definición raíz.

Fuente: Alumnos autores del presente trabajo, usando el software yEd - Graph Editor.

Además, generamos un análisis CATWO para complementar y enriquecer nuestra defini-

ción raíz:

CATWOE DESCRIPCIÓN
C Personal de atención y pacientes

A La ofinica de administración (en base a sus directivas internas).

T Elaborar un informe en base a opiniones de los usuarios y ren-

dimiento de los empleados a fin de verificar si la implantación
del sistema esta dando beneficios o no y, en base a estos datos,
hacer un reanálisis de la situación actual.

W La gran cantidad de reclamos que presenta la institución (10 en

promedio).

O La oficina de administración, el administrador o cualquier ente

superior perteneciente al MINSA.

E Limitaciones relacionadas a las directivas internas, RIF, y demás

normas que direccionen la actividad de los empleados.

Cuadro 1: Análisis CATWOE.

Fuente: Los alumnos del presente trabajo.

18
3.4. Estadio 4: Confección y verificación de modelos conceptua-
les.
Explicamos el modelo conceptual confeccionado, de manera gráfica, a continuación:

Figura 3: Modelo conceptual confeccionado del sistema de atención del HRA .

Fuente: Alumnos autores del presente trabajo, usando el software yEd - Graph Editor.

19
3.5. Estadio 5: Comparación de los modelos conceptuales con la
realidad.
Podemos comprobar, según las encuestas realizadas e incluidas en anexos lo siguiente:
La disconformidad tanto de pacientes como personal es muy alta y no se verifica
nuestra aproximación elaborada en el estadio 4.
No hay, actualmente, un método unificado usado por el HRA para gestionar el trato
y atención de los pacientes.
El sistema actual de atención está desactualizado en infraestructura y en automati-
zación, en comparación al modelo presentado en el punto anterior.

3.6. Estadio 6: Ejecución de los cambios factibles y deseables.

En las 3 siguientes subdivisiones:

3.6.1. Estructura.

1. Rehacer desde 0 los proyectos actuales para la construcción de los nuevos pabellones,
el proyecto ha estado detenido mucho tiempo y hay poco que se pueda hacer para
re-encaminar el proyecto en la situación actual.
2. Continuar con los proyectos de mejora y actualización de ambientes ya existentes e
indispensables, por orden de importancia y saturación.
3. Gestionar la compra de equipos modernos, por orden de obsolescencia e importancia
en relación a los equipos actuales.

3.6.2. Procesos.

1. Gestionar la implementación de un nuevo sistema local que ayude a los operarios en

las tareas de rutina, por orden de importancia y obsolescencia, en relación al estado
actual de los sistemas de información locales ya existentes.
2. Capacitar al personal de atención en los diferentes temas que conlleven mejora en
el trato con los pacientes, de acuerdo a la lista de reclamos que los usuarios más
escriban.
3. Generar nuevos procesos de acuerdo a cada nueva tecnología que implementen,
buscando aprovecharlas al máximo, obteniendo así la máxima eficiencia y eficacia
en tiempo y recursos de estas.
4. Mejorar el proceso de relevo de pacientes con los sistemas integrados de seguros,
buscando la eliminación de trámites innecesarios y la agilidad con la que estos se
realizan.

20
3.6.3. Hechos de la organización.

Relevar parte de la sobrecarga de pacientes a los nuevos sistemas integrados de

seguros ubicados en la periferia de la ciudad.
Aperturar un nuevo formato de libro de reclamos y nuevas encuestas sobre la aten-
ción a los pacientes, el feedback que ellos generan se ha quedado estancado en el
mismo formato por mucho tiempo, y, los 10 reclamos que en promedio se realizan
cada día[12], son un buen indicador de que algo debe cambiar.

3.7. Estadio 7: Acciones para mejorar la situación-problema.

ACCIONES DESCRIPCIÓN
A1 Establecer sanciones para el personal que incumpla los horarios desig-
nados por las áreas competentes.
Actualizar el área de control de asistencia que remita notificaciones y
sanciones oportunamente con al tecnología necesaria.
A2 Colgar boletines informativos que indiquen los protocolos y procedi-
mientos básicos que rigen el hospital en las vías de acceso y zonas
concurridas.
Actualizar y reordenar las direcciones web asociadas al hospital re-
gional, arreglar los bugs en ella y publicar información relacionada a
trámites y servivios relevantes.
Organizar charlas informativas gratuitas cada vez que se pueda.
A3 Crear un ambiente de confianza y confraternizar cada cierto tiempo,
generar más espacios al aire libre y renovar algunos ambientes estre-
santes, modernizar los pabellones.
A4 Renovación de personal de asistencia cada cierto lapso de tiempo y
apoyo en los trámites de jubilación y pensión a los recién jubilados.
Aplicar las rotaciones por méritos y no por años de experiencia.
A5 Sugerir la implementación de una normal que rija la necesidad de do-
minar un idioma nativo para trabajar en zonas que no hablen español
en el sector salud.
A6 Implementar un sistema virtual con una base de datos local y para el
control y administración de sanciones en el hospital.
A7 Renovar los ambientes de trabajo y modernizarlos aplicando las nuevas
tecnologías urbanísticas, generar espacios y ambientes más amplios
(como la sala de recepciones) y cómodos.
A8 Seleccionar más cuidadosamente a los empleados, con un examen de
actitud y aptitud para verificar su predisposición y entrega al trabajo.
A9 Amonestaciones y sanciones severas para médicos prepotentes y me-
galomaníacos, descuentos por maltratos al paciente y al personal a
cargo.

Cuadro 2: Actividades planteadas por los alumnos como posibles soluciones a la situación
problema.
Fuente: Los alumnos del presente trabajo.

21
4. Conclusiones.
Podemos concluir lo siguiente:
1. Los motivos por los que el personal presente una mala conducta hacia los pacientes
son diversos. Estos no solo dependen solo del personal en cuestión, sino también del
ambiente laboral en la que estos se encuentran y algunos factores internos que hacen
que afectan al personal.
Entre los factores que se pudo encontrar tenemos:
Insatisfacción laboral.
Transparencia.
Discriminación.
Ambientes de trabajo.
Megalomanía.
Falta de vocación.
2. No todo es culpa del personal o de la propia institución, los pacientes también
presentan ciertas características que contribuyen a este problema:
Asiedad.
Desinformación.
3. Este problema posee implicaciones para todos los involucrados. Por parte del pacien-
te, puede verse afectado su salud al generarse conflictos con el que debería ayudarlo;
el personal seguiría alimentando su propio círculo de mala actitud continuando así
con el problema y la institución, que vería afectado la confiabilidad que la población
deposita en él.
4. Como se sabe, cualquier institución, pública o privada, presenta su libro de recla-
maciones, la cual muchas veces no surte efecto, pues es la misma institución la que
no toma en cuenta esta herramienta de apoyo. A esto mismo hay que agregarle el
favoritismo que puede existir por parte de ciertos administrativos con determina-
dos pacientes (familiares, amigos), lo cuál impide la transparencia de las acciones
correctivas.

5. Recomendaciones.
Podemos dar las siguientes recomendaciones:
1. Mejorar, de ser posible, los ambientes laborales de los empleados, no solo en in-
fraestructura, sino también a nivel de administración, recompensando a los buenos
trabajadores, tomando como base meritocracia. Habilitar también un conjunto de
capacitaciones que se enfoquen en mejorar la actitud de los trabajadores, tiempos
de esparcimiento para fortalezer las relaciones entre los trabajadores con la finalidad
de concientizar a los trabajadores.
2. Implementar charlas orientadoras a los pacientes, con la finalidad de informarles del
comportamiento y la información que estos deben presentar para poder realizar de
manera adecuada cualquier consulta médica que quieran realizar.

22
3. Evitar, en la manera posible, conductas agresivas por parte de los empleados y
pacientes, a fin de disminuir los problemas que estos puedan generar para ambas
partes.
4. Aplicar las correcciones y sanciones respectivas para aquellos empleados que pre-
senten un mal comportamiento, sin excepción alguna, con la finalidad de hacer
respetar las normas internas y hacer ver a todo el personal que el trato, por parte
de la administración, es igual para todos.

23
6. Bibliografía.
[1] Caseras, Xavier., (2005), Comprender el trastorno de ansiedad: crisis de angustia
y agorafobia., España: Barcelona. Editorial AMAT, S.L.
[2] Álvarez Alva, Rafael y Kuri Morales, Pablo., (2012), Salud Pública y Me-
dicina Preventiva. (4a edición), México: México D.F. Editorial El Manual Mo-
derno.
[3] Fernández, Sonia; Almuiña, Marcia; Alonso, Óscar y Blanco, Blanca,
(2001), FACTORES PSICOSOCIALES PRESENTES EN LA TERCERA EDAD.,
Revista Cubana Hig Epidemiol, Volúmen(39), p. 77-81.
[4] Granda Carazas, Eloy., (2006), La insatisfacción laboral como factor de bajo
rendimiento del trabajador., Revista Quipukamayoc, UNMSM, p. 116-117.
[5] C. De León, Paulo. Hacia un Concepto de Transparencia: Orígenes e
Importancia. (2008), p. 1. Recuperado de: http://ca-bi.com/blackbox/wp-
content/uploads/downloads/2012/08/Transparencia1.pdf
[6] Pérez, Julián y Merino, María., (2010), Definición de ambiente de trabajo.
Recuperado de: http://definicion.de/ambiente-de-trabajo/ <Actualizado 2014>
[7] Oskamp, S., (1991), Actitudes and Opinions. (4a edición), United States of North
America. Englewood Cliffs: Prentice Hall.
[8] Aguilar, Gala. (2008) La megalomanía es un grave trastorno de personali-
dad. México: Guadalajara. Recuperado de: http://www.udg.mx/es/noticia/la-
megalomania-es-un-grave-trastorno-de-personalidad
[9] De la Mora Ledesma, José G., (1986), Deontología laboral., México: México D.F.
Editorial Progreso S.A.
[10] Canal N. Hospital regional de Ayacucho en abandono: construcción se encuentra
suspendida. Perú: Lima. Recuperado de: http://canaln.pe/peru/hospital-regional-
ayacucho-abandono-construccion-se-encuentra-suspendida-n145019
[11] Jornada. Continúan problemas en el Hospital Regional de Ayacucho. Perú: Lima.
Recuperado de: http://www.jornada.com.pe/local/7870-continuan-problemas-en-
el-hospital-regional-de-ayacucho
[12] Diario Correo. Unas 10 quejas por día ocurren en el hospital regional de Ayacu-
cho. Perú: Lima. Recuperado de: https://goo.gl/6BCSCB <Usando Google URL
Shortener>

24
7. Anexos.

7.1. Modelo de encuesta: pacientes.

Encuesta dirigida a los pacientes del

Hospital Regional de Ayacucho (HRA)
1- ¿Está conforme con la atención 5.- Tras el ingreso ¿En que medida
brindada en el hospital? cree ha mejorado su problema?
a) Sí. a) Totalmente.
b) No. b) Bastante.

2.- Si su respuesta fue "no", ¿cuál de c) Algo.

estos factores es la causa? d) Poco.
a) Tiempo de espera alto. e) Nada.
b) Maltrato por parte del personal. 6.- ¿Con qué frecuencia los médicos
c) El ambiente de la sala de espera no es lo trataron con educación y respeto?
el adecuado.
a) Mucho.
d) No hay suficiente tecnología como para
b) Algo.
dar solución a mi problema.
c) Poco.
3.- ¿El trato que le brindan los
d) Nada.
enfermeros fue el adecuado?
a) Sí. 7.- ¿Con qué frecuencia los
enfermeros le explicaron las cosas en
b) No. términos que usted pudiera
4.- A su llamada, ¿el personal del comprender?
hospital tardo en atenderle? a) Mucho.
a) Poco, me atendieron con rapidez. b) Algo.
b) Mucho, se demoraron en atenderme. c) Poco.
c) Considero que se demoraron lo normal. d) Nada.

25
7.2. Modelo de encuesta: personal.

Encuesta dirigida al personal del Hospital

Regional de Ayacucho (HRA)
1- ¿Cuál es su condición laboral en 4.- ¿Alguna vez perdió el control
el MINSA? con un enfermo?
a) Nombrado. a) Muchas veces.
b) Contratado a plazo fijo. b) Algunas veces.
c) Locación de servicios. c) Pocas veces.

2.- ¿Cuál es su tiempo de servicio en d) Ni una vez.

el MINSA?
5.- ¿Considera que es un buen
a) Menos de 1 año. personal de servicio?
b) De 1 a 4 años. a) Sí.
c) De 5 años a más. b) No.

3.- ¿Cómo reacciona ante un 6.- ¿Con qué frecuencia asiste a

paciente que solicita su atención en cursos de actualización?
cada momento? a) Frecuentemente.
a) Lo atiendo con calma reiteradas veces.
b) Algunas veces.
b) Ante la reiterada petición, le dejo bien
c) Pocas veces.
en claro la situación y me retiro.
d) No asisto a cursos de actualización.
c) Solicito cambio de paciente.

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