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SSOMA-P-007
1. OBJETIVOS
1.- Denunciar todos los incidentes y hallazgos que ocurren en nuestras operaciones, a fin de adoptar oportunamente
las medidas correctivas que eviten su repetición.
2.- Establecer causa raíz que originan incidentes y hallazgos, a fin de establecer medidas de control sobre los riesgos
operacionales que producen estos sucesos.
5.- Definir una metodología de investigación de incidentes y hallazgos en todas nuestras operaciones.
2. ALCANCE
3. RESPONSABILIDADES.
2.- Liderar las situaciones de crisis derivadas de los accidentes, que tienen como resultado consecuencias graves y/o
fatales.
3.- Mantener e Incentivar la reportabilidad a través del Sistema de Administración de Incidentes y Hallazgos (SAI).
2.- Dirigir el Staff de Apoyo en el caso que se presente un accidente grave o fatal.
5.- Debe revisar y aprobar el reporte inicial ingresado al SAI como alto potencial.
1.- Mantener informada a la Gerencia de Ingeniería y Construcción de todos los incidentes y hallazgos potenciales
que han registrado en las operaciones y sus consecuencias, tanto para el trabajador como la Empresa, especialmente
aquellos de potencial de gravedad alto.
4.- Participar en las investigaciones definidas por este procedimiento (cuando corresponda).
6.- Asegurar el aprendizaje a través de lecciones aprendidas, trasformadas en buenas prácticas para la operación.
1.- Entregar los recursos necesarios para poder generar campañas, de reporte de todos los incidentes y hallazgos
potenciales registrados en Obra.
2.- Motivar a todos los integrantes de sus obras, a reportar todos los incidentes y hallazgos potenciales registrados, a
través del SAI.
3.- Solicitar al Jefe de SSOMA de la Obra la capacitación a su línea de mando sobre este procedimiento.
5.- Comunicar en forma inmediata a su gerente de proyecto la ocurrencia de todo incidente ocurrido en su obra.
6.- Comunicar en forma inmediata la ocurrencia de todos los incidentes con potencial de gravedad alto, al
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Empresa y al Gerente de turno.
7.- En caso de incidentes de gravedad alto, ya sean estos con lesiones a las personas, daños materiales y/o medio
ambientales y que tengan un alto impacto interno y/o externo a la obra, deberá asumir el liderazgo y control de la
situación, comunicando el hecho de forma inmediata a su gerente de proyecto.
8.- Evaluar los resultados de las investigaciones de los incidentes y hallazgos con potencial de gravedad alto
ocurridos en la Obra.
9.- Aprobar la investigación de todos los accidentes con tiempo perdido que ocurran en su obra.
10.- Mantener informado al Comité Paritario, sobre los incidentes ocurridos en la Obra y solicitarles una
investigación cuando los incidentes sean con potencial de gravedad considerable o alto.
1.- Participar en todas las investigaciones de incidentes que se realicen en su Obra o área de trabajo, así como
también de los hallazgos de alto potencial.
2.- Realizar el seguimiento a todas las indicaciones que se recomendaron para evitar su repetición.
1.- Confeccionar carpeta con todos los antecedentes contractuales del trabajador involucrado en el accidente grave
y/o fatal.
2.- Completar la Declaración Individual de Accidente del Trabajo (DIAT) para que el Administrador de Obra la
firme y la remita a Mutual de Seguridad C.CH.C. El Administrador, en su ausencia podrá designar un representante
para la firma de la DIAT.
1.- Mantener informado al Administrador de Obra de todos los incidentes ocurridos en la obra.
2.- En caso de incidentes con lesión a las personas, asegurarse de que el trabajador accidentado reciba la atención y
tratamiento médico correspondiente.
3.- Mantener actualizado un registro de todos los incidentes ocurridos en la Obra, con sus investigaciones,
seguimiento y cierre a las recomendaciones generadas por los reportes cuando corresponda y velar por que estas se
realicen utilizando los registros definidos en el sistema de gestión Constructora Salfa.
5.- Asesorar, a la línea de mando, en la investigación de todos los incidentes que ocurran en la Obra, independiente
de sus consecuencias.
6.- Asesorar al Comité Paritario, en toda investigación que éste realice, asegurando el uso del registro del sistema de
gestión Constructora Salfa.
7.- Comunicar en forma inmediata la ocurrencia de un incidente con potencial de gravedad alto al Gerente de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente Corporativo.
8.- Informar a toda la organización a través del Registro de Alerta de Peligro, de la lección aprendida frente a cada
incidente con potencial de gravedad alto.
9.- Ingresar el incidente al Sistema de Administración de Incidentes y Hallazgos (SAI), antes de 24 horas de
ocurrido el hecho, permitiendo la comunicación a gerencias respectivas y organización. En el caso de incidentes con
Alto Potencial, el sistema generará las alertas correspondientes al hecho y difusión de lecciones aprendidas.
10.- Participar en los procesos de investigación y orientar a la línea de mando o comisión investigadora en la
confección de informes técnicos de investigación, asegurando que la documentación recopilada se adjunte en su
totalidad. Definiendo en conjunto con administrador de obra, cuando el informe se encuentra en estado de definitivo.
11.- Realizar seguimiento a todo el personal accidentado, solicitando los informes médicos respectivos mensuales
hasta su total recuperación, y enviarlo en conjunto con el informe estadístico mensual al Departamento SSOMA
central.
2.- Realizar la investigación de todos los incidentes de bajo potencial ocurridos en su área de responsabilidad,
prestando todo el apoyo necesario y respaldando el accionar del Departamento de SSOMA con registros
documentados. Además, según corresponda deberá participar en la investigación de los incidentes de medio o alto
potencial
5.- Realizar seguimiento a las medidas correctivas y recomendaciones que emanan de las investigaciones.
1- Reportar todos los Incidentes y hallazgos potenciales que registren en cualquier circunstancia dentro del contrato.
2.- Apoyar en la investigación de todos aquellos incidentes que ocurren en sus áreas de trabajo y a su personal a
cargo.
3.- Realizar seguimiento a las medidas correctivas y recomendaciones que emanan de las investigaciones.
1- Reportar todos los Incidentes y hallazgos potenciales que registren en cualquier circunstancia dentro del contrato.
2.- Informar todos los incidentes en los que han estado involucrados, antes del término de la jornada de trabajo en la
que se originaron, a su supervisor directo.
1.- Reportar todos los Incidentes que ocurran en cualquier circunstancia en Obra.
2.- Llevar a cabo la investigación de todos incidentes considerable y de alto potencial que involucren a personas,
registrados en la obra, proceso del cual se emitirá el informe correspondiente.
3.- Designar a un representante del CPHS, para ser parte de la comisión investigadora de los incidentes CTP y alto
potencial que ocurran en la obra.
4. DEFINICIONES
4.1 Incidente: Evento que deteriora o podría deteriorar la eficiencia operacional, origina o posee el potencial para
producir un accidente, que puede tener como consecuencia lesiones a las personas, la detención de un proceso
normal de trabajo, un daño medioambiental y/o un daño a las instalaciones.
El Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente define los siguientes eventos como parte
de esta definición:
4.3 Accidente Fatal: aquel accidente que provoca la muerte del trabajador en forma inmediata o durante su traslado
a un centro asistencial.
4.4 Accidente del Trabajo Grave: cualquier accidente del trabajo que de acuerdo a la Superintendencia de
Seguridad Social:
Ante la ocurrencia de un accidente Grave y/o Fatal en nuestras operaciones, a causa del trabajo, con ocasión del
trabajo y de trayecto bajo la definición de la definición de la SUSESO, se deberá actuar de acuerdo al siguiente
procedimiento descrito;
1. Cuando ocurra un accidente del trabajo fatal o grave en los términos antes señalados, el
EMPLEADOR deberá suspender en forma inmediata las faenas afectadas y además, de ser
necesario, deberá evacuar dichas faenas, cuando en éstas exista la posibilidad que ocurra un nuevo
accidente de similares características. El ingreso a estas áreas, para enfrentar y controlar el o los
riesgo(s) presente(s), sólo deberá efectuarse con personal debidamente entrenado y equipado.
2. El empleador deberá informar inmediatamente de ocurrido cualquier accidente del trabajo fatal o
grave, tanto a la Inspección como a la Seremi que corresponda al domicilio en que éste ocurrió.
3. En caso de tratarse de un accidente del trabajo fatal o grave que le ocurra a un trabajador de una
empresa de servicios transitorios, la empresa usuaria deberá cumplir las obligaciones señaladas en
los puntos 1 y 2 anteriores.
a) La respectiva Secretaría Regional Ministerial de Salud, por vía telefónica o correo electrónico o
FAX o personalmente.
b) La respectiva Inspección del Trabajo, por vía telefónica o FAX o personalmente.
SSOMA-P-007 REPORTE Y ANALISIS CAUSAL DE INCIDENTES Y HALLAZGOS POTENCIALES
SSOMA-P-007
REPORTE Y ANALISIS CAUSAL DE Rev: 0 Fecha: 19.03.2018
INCIDENTES Y HALLAZGOS POTENCIALES Página:7 de 28
Las nóminas para el aviso se encontrarán disponibles en las páginas web de las siguientes entidades:
- Superintendencia de Seguridad Social: www.suseso.cl
- Dirección del Trabajo: www.direcciondeltrabajo.cl
- Ministerio de Salud: www.minsal.cl
5. En aquellos casos en que la empresa no cuente con los medios antes señalados para cumplir con
su obligación de informar a la Inspección y Seremi respectiva, se entenderá que cumple con dicha
obligación al informar a la entidad fiscalizadora que sea competente en relación con la actividad que
desarrolla, cuando dicha entidad cuente con algún otro medio de comunicación (Directemar,
Sernageomin, entre otras).
6. El empleador deberá entregar, al menos, la siguiente información acerca del accidente: Datos de la
empresa, dirección de ocurrencia del accidente, y el tipo de accidente (fatal o grave) y descripción de
lo ocurrido.
En aquellos casos que la notificación se realice vía correo electrónico o fax, se deberá utilizar el
formulario que se acompaña en Anexo I. No se debe informar accidentados graves y fallecidos en un
mismo formulario.
8. La reanudación de faenas sólo podrá ser autorizada por la entidad fiscalizadora que corresponda,
Inspección del Trabajo o Secretaría Regional Ministerial de Salud.
Dicha autorización deberá constar por escrito, sea en papel o medio digital, debiendo mantenerse
copia de ella en la respectiva faena.
10.- Frente al incumplimiento de las obligaciones señaladas en los puntos anteriores, las empresas
infractoras serán sancionadas por los servicios fiscalizadores con la multa a que se requiere el inciso
final del artículo 76 de la Ley N° 16.744, sin prejuicio de otras sanciones.
11.- En el caso de obras que se desarrollan al interior de una Faena Minera, en forma paralela a lo
anterior, deberá ser comunicado el evento de forma inmediata al SERNAGEOMIN de la región
respectiva, mediante formulario denominado aviso de accidentes graves (disponible en
sernageomin.cl/ seguridad minera), una vez llenado el formulario con los datos allí solicitados, debe
ser enviado vía correo electrónico a accidentes@sernageomin.cl.
12.- Otro medio de comunicación, para el aviso de accidente, es a través del teléfono de la mesa
central: (02) 482.55.00., quién será la encargada de avisar a quién corresponda.
4.5 Cuasi Accidente: Incidente en el que no hay lesión, enfermedad ni víctima mortal.
4.6 Comité de Crisis Operacional: Es aquel que se forma para el apoyo directo a la obra que ha sufrido algún
accidente fatal, grave y/o de alarma pública, en función de controlar la emergencia y estará compuesto por:
Este será liderado por el Gerente General de la Empresa, quien reportará directamente al Gerente General de ICSA.
4.7 Dueño de Área: es aquella persona responsable del trabajo o proceso que se lleve a cabo en un área
determinada.
4.8 Enfermedad Profesional: Condición física o mental adversa identificable, que surge, empeora o ambas, a
causa de una actividad laboral, una situación relacionada con el trabajo o ambas.
4.9 Hallazgo Potencial: Toda acción o condición su estándar asociada a un riesgo critico de nuestras operaciones.
4.10 Fallas activas: son los actos inseguros realizados por personas que se encuentran en los diferentes procesos o
en contacto directo con el cliente
4.11 Fallas Latentes: situaciones o condiciones previas existentes en un proceso, que favorecen la ocurrencia de
actos inseguros o supervisión inadecuada.
4.12.- Muerte por Causas Naturales: Es toda aquella que no haya sido provocada por algún tipo de lesión o
sustancias extrañas, y que no tengan origen laboral. (Ejemplo: causada por enfermedad crónica de tipo común).
Ante la ocurrencia de deceso por causa natural en nuestras operaciones bajo la definición de la SUSESO, se deberá
activar el sistema de comunicación con la autoridad competente, indicando claramente el origen del evento
(SUCESO, Seremi de Salud, Mutual de Seguridad, entre otros). A partir de esto:
b) El empleador deberá entregar, al menos, la siguiente información acerca del trabajador afectado: Datos de la
empresa, dirección de ocurrencia del evento, las causas del deceso y descripción de lo ocurrido.
En aquellos casos que la notificación se realice vía correo electrónico o fax, se deberá utilizar el formulario que
se acompaña en Anexo I.
d) La reanudación de faenas sólo podrá ser autorizada por la entidad fiscalizadora que corresponda,
Inspección del Trabajo o Secretaría Regional Ministerial de Salud.
Dicha autorización deberá constar por escrito, sea en papel o medio digital, debiendo mantenerse copia
de ella en la respectiva faena.
La empresa define dentro de sus lineamientos de acción que todos los integrantes de la organización deben participar
activamente en la identificación de acciones o condiciones subestándares. A partir de esto:
b) Todos los hallazgos potenciales detectados, que cuenten con un potencial Considerable o Alto deben ser
registrados en el registro “Reporte SAI” (SSOMA-P-007-R-001) y entregado al Depto. SSOMA.
c) La Administración del contrato deberá asegurar el ingreso de todos los Hallazgos Potenciales detectados al
Sistema de Administración de Incidentes (SAI). Lo cual se podrá llevar a cabo mediante página web o
aplicación telefónica.
d) El JSSOMA mensualmente, debe asesorar a la administración del contrato en el análisis de tendencias que
presenten los reportes de hallazgos. A partir de lo cual, se elaborarán los respectivos planes de acción, con
el objeto de establecer las medidas de control respectivas.
La metodología definida por nuestra compañía, busca establecer no solo desviaciones generadas por actos inseguros
de los trabajadores (fallas activas), sino que también, identificar aquellos errores latentes que son parte de nuestros
procesos. De esta forma actuar sobre la(s) causa (s) raíz (ces) de los incidentes. A partir de lo anterior, a
continuación se describen las etapas del proceso de investigación de incidentes que se deberá llevar a cabo cada vez
que se registre algún evento.
a) El dueño del área debe identificar potencial del evento y si existen personas involucradas. Verificar las
condiciones presentes en el área afectada y determinar si estas podrían generar daños a otras personas o
procesos.
b) Conforme a las condiciones observadas, evaluar la necesidad de detener actividades o procesos presentes en
el área afectada por el incidente. Así como también, determinar si aplica, restringir el acceso de personal al
área involucrada.
c) Una vez ocurrido un incidente que tenga como resultado lesión a las personas, inmediatamente se
deberán asistir al trabajador accidentado y brindar los primeros auxilios, para luego acompañar al
trabajador al lugar de atención médica definido por el proyecto.
d) En caso de generarse un impacto ambiental, se debe aislar el área y se debe proceder en forma
inmediata bajo el procedimiento de plan de emergencia.
e) Una vez definida las acciones inmediatas, se debe llenar el reporte inicial de incidente. Conforme al
potencial de gravedad asociado al evento se deberá llevar a cabo la investigación de incidente según
metodología descrita en los siguientes puntos. Además se debe utilizar como material de apoyo para el
desarrollo de la investigación el Manual “Modelo para la Investigación de Incidentes” Salfacorp.
f) El Jefe SSOMA deberá llevar a cabo el registro del incidente en el Sistema de Administración de Incidentes
(SAI). Dentro de 24 horas ocurrido el hecho.
6.1.1 Plan de Acción de Accidente Grave o Fatal (a causa del trabajo, con ocasión del trabajo y de trayecto)
a) Ante un accidente grave o fatal el Jefe de Terreno detendrá en forma inmediata los trabajos en el área
afectada.
b) El Jefe de Área y/o Supervisor a cargo será el responsable de acordonar el lugar del accidente para no alterar
las evidencias que aporten al esclarecimiento de las causas que lo originaron.
c) El Depto. SSOMA coordinará la toma de fotografías del lugar del accidente, para la investigación.
d) El Administrador de Obra deberá coordinar con portería para suprimir el ingreso de personal no autorizado.
e) El Jefe de SSOMA junto con el Administrador, programarán la reunión de coordinación del Comité de
Crisis Operacional, en la Obra.
f) El Administrador de Obra reunirá a todas las personas que tengan relación con el accidente, en conjunto con
el Comité Paritario y seguirá las directrices del Jefe SSOMA de la Empresa.
a) El Depto. SSOMA será el encargado de reunir a los integrantes del Comité Paritario de Higiene y Seguridad
de la Obra, de manera que no abandonen la Obra hasta concluir con la investigación preliminar del
accidente.
b) El mismo día del accidente el Jefe de Terreno y Supervisor deberán realizar el informe de investigación de
lo ocurrido. Asimismo, el Prevencionista y Administrador de la Obra deberá realizar en forma paralela el
informe técnico de investigación.
c) Una vez acordonado el lugar del accidente, se restringirá el ingreso sólo a funcionarios de la Policía de
Investigaciones, Carabineros o a quienes estos autoricen de manera de no alterar el lugar.
b) Comunicación Interna: El Administrador de la Obra comunicará del accidente al Gerente de Proyecto. Este
a su vez, comunicará de inmediato a su Gerente General, a Gerencia SSOMA de Constructora Salfa, al
Gerente de Relaciones Industriales y al Jefe de Bienestar.
c) El Administrador Obra y JSSOMA, también comunicará del accidente a Sernageomin (cuando proceda),
Carabineros, Policía de Investigaciones y Mutual de Seguridad.
e) El Administrador de Obra, o a quien él designe, citará a los trabajadores para dar un comunicado oficial de
lo sucedido, de esta manera evitar las especulaciones y tergiversación de los hechos.
f) El Jefe de Bienestar será el encargado de dar aviso los familiares del trabajador.
g) No se debe realizar declaraciones a la prensa sobre el accidente ocurrido, ni siquiera a título personal.
h) Ante la llamada de familiares de probables trabajadores involucrados a la Obra, si se tiene la certeza de que
el trabajador no ha sido afectado se le podrá confirmar. De lo contrario se deberá registrar:
i) Al familiar se le informará que será contactado lo antes posible por el área de bienestar.
a) Se prohibirá el acceso de los periodistas al interior de la Obra y de personas ajenas a la empresa que no
participen directamente en tareas de rescate, investigación y/o fiscalización.
b) El Depto. SSOMA atenderá a personal de Seremi de Salud, Dirección del Trabajo y Mutual de Seguridad
para canalizar la información y registros solicitados por estos organismos.
a) Declaración individual de accidente del trabajo (DIAT): El Jefe Administrativo llenará este formulario con
los antecedentes del trabajador. La descripción del accidente estará a cargo del Administrador de Obra,
previa aprobación del Depto. SSOMA Constructora Salfa. Una vez firmada por el Administrador, el Jefe
Administrativo la derivará a Mutual de Seguridad. En caso contrario, el Administrador designará un
representante para firmar la DIAT.
b) El Depto. SSOMA reunirá a los testigos presenciales que Mutual requiera para aportar los datos necesarios
para la investigación del accidente.
d) De la asistencia psicológica post accidente: El Depto. SSOMA coordinará con el organismo administrador
la asistencia psicológica necesaria para trabajadores, supervisión y profesionales que lo requieran.
b) Derivar a los trabajadores involucrado con su línea de mando superior y el Jefe SSOMA, con el objeto de
llevar a cabo la tomar declaraciones, exámenes de alcohol y droga (si corresponden).
c) Sacar fotos/video de la escena y/o lugar del evento, asegurar que la evidencia se mantenga hasta la llegada
del Jefe de Terreno y el JSSOMA de Obra al lugar.
d) Identificar todos los testigos de pre contacto, contacto y post contacto que podrían tener información sobre
el incidente, realizar entrevistas preliminares y toma de declaraciones tan pronto como sea posible.
a) Líder de la investigación;
b) Comisión Investigadora;
Para aquellos incidentes que cuenten con un potencial bajo o mediano, no será necesario llevar a cabo la
conformación de una comisión investigadora. Para estos casos, los procesos de investigación serán liderados por:
a) Potencial Bajo, la investigación debe ser desarrollada por el Supervisor responsable de la actividad.
b) Potencial Mediano o Considerable, la investigación debe ser desarrollada por el Jefe de Área o Jefe de
Terreno responsable de la actividad.
Conforme al potencial del incidente se llevará a cabo el proceso de investigación conforme a la siguiente definición:
Durante la planificación se deberá evaluar el tiempo requerido para el proceso de investigación y la generación de los
informes respectivos, conforme a la envergadura del evento en caso de necesitar más plazo, se deberá solicitar
autorización al Jefe SSOMA Empresa.
Todas las investigaciones de incidentes, deberán ser realizadas en los formatos establecidos en nuestro sistema
de gestión.
En esta etapa, se debe establecer el programa de trabajo para el desarrollo de la investigación, el cual debe quedar
plasmado en una carta Gantt.
Por otra parte, se debe definir el Líder de la investigación y el responsable de resguardar la evidencia recolectada,
estos dos integrantes deben quedar registrados en minuta de reunión correspondiente.
a) Gerencia del Proyecto debe proporcionar una visión general del incidente al equipo investigador y Gerencia
General, dentro de esto:
Para llevar a cabo la recopilación de información el lugar del evento, es necesario que la comisión investigadora
cuente con todos los elementos requeridos para el ingreso al área y recopilación de datos como:
Durante la fase de recolección de datos de la investigación, se deben recopilar tantos hechos relevantes como sea
posible, lo cual ayudará en entender el incidente y los eventos anteriores.
Los datos recolectados en las cinco categorías principales antes mencionadas se deben obtener en general de las
siguientes fuentes:
Inspección del Sitio: Es importante visitar la escena del incidente aproximadamente a la misma hora del
día en que ocurrió el incidente.
Entrevistas de testigos: Identificar a todas las personas que podrían tener información sobre el incidente
y realizar entrevistas con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas en forma individual.
Recolección de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo y programación del trabajo para
averiguar si contribuyeron al incidente.
Recolección de Registros: Se deben recolectar registros como los registros de capacitación,
calificaciones, tiempo en la organización, horas trabajadas, etc.
Información Organizacional: Esto podría incluir factores como definición de competencias, Modelo de
gestión de riesgo y gestión del cambio, entre otros.
Investigar dentro de cada una de las categorías usando las preguntas “quién”, “qué”, “dónde”, “por qué” y “cómo”,
para asegurar que se descubren todos los hechos.
Por otra parte, para que la investigación del incidente se lo más real posible, es necesario identificar:
Esta etapa del análisis causal solo aplicara a aquellos eventos que sean clasificados con un alto potencial.
6.4.1 Cronograma
El cronograma se construye con las acciones detalladas de los eventos cronológicos anteriores y posteriores al evento
no deseado. Para el desarrollo de esta etapa es recomendable, escribir cada evento en un “pos it”, considerando
siempre contar con un sujeto y verbo relacionado con la acción e incluir en cada uno fecha y hora asociada.
Este mecanismo servirá para alinear la secuencia con los “que” ocurrió durante el evento, permitiendo identificar la
forma real en que se llevó a cabo el trabajo en terreno (variaciones en Diseños, planificación u otros).
La metodología de los 5 ¿Por Qué?, utiliza una discusión estructurada para identificar los factores contribuyentes y
causas subyacentes.
Los eventos clave del Cronograma, es decir, errores o violaciones a procedimientos escritos en la organización se
examinan con la metodología de los 5 ¿Por Qué?. El proceso se debe basar en información concreta y preguntar
“¿por qué?” se está causando estas brechas o diferencias que contribuyen al incidente.
El rol del equipo investigador es establecer los hechos del incidente. Por lo tanto, es importante que el equipo
diferencie entre hechos y opiniones, “hechos versus la opinión” e “información objetiva versus subjetiva”.
Esta etapa del análisis causal solo aplicara a aquellos eventos que sean clasificados con un alto potencial
Del análisis de los resultados del Cronograma y los 5 Por Qué, se pueden clasificar los hechos para mostrarlos en el
modelo del queso suizo (ver figura N°1) y luego incluirlos en el reporte de investigación, con el fin de informar a la
gerencia sobre los hallazgos de tal investigación.
1. Defensa Ausentes/Fallidas
2. Acciones Individuales/De Equipo
3. Condiciones de Tarea/Entorno
4. Factores Organizacionales
a) Paso 1: Revisar los hallazgos de PEEPO y el Cronograma y el análisis de los 5 Por Qué
Una vez que todos en el equipo de investigación de incidentes, lograron entendimiento de todos los detalles del
incidente como resultado del proceso de búsqueda de información y organización de datos, y la información
SSOMA-P-007 REPORTE Y ANALISIS CAUSAL DE INCIDENTES Y HALLAZGOS POTENCIALES
SSOMA-P-007
REPORTE Y ANALISIS CAUSAL DE Rev: 0 Fecha: 19.03.2018
INCIDENTES Y HALLAZGOS POTENCIALES Página:17 de 28
disponible está basada en hechos y datos, podemos comenzar con la construcción del modelo del queso suizo. Se
debe categorizar estos factores contribuyentes en cada una de las categorías del modelo, Defensas Ausentes/Fallidas,
Acciones Individuales/De Equipo y Condiciones de Tarea/Entorno.
1. Tormenta de Ideas y hacer una lista de las Defensas Ausentes/Fallidas, basado en la información
recolectada.
2. Identificar las Acciones Individuales/De Equipo y registrarlas usando un proceso similar de Tormenta de
Ideas.
3. Cada Acción Individual/De Equipo es entonces considerada por separado. Se hace la pregunta, ¿Qué
Condiciones de Tarea o de Entorno fomentaron el error o violación que están viendo?”. Una vez que se han
identificado todas las Condiciones de Tarea/Entorno relacionadas con la primera Acción Individual/De
Equipo, avanzar a la siguiente, y así por todas las Acciones Individuales/De Equipo. Esto resultará en una
lista de todas las Condiciones de Tarea/Entono asociadas con el incidente, generadas a través de un proceso
de Construcción de las Condiciones “que promueven o alientan” a las Acciones.
4. Una vez que se ha construido la lista de Condiciones de Tarea/Entorno, considerarlas a cada una y hacer la
pregunta “¿Cuáles Factores Organizacionales resultaron en la Condición de Tarea/Entorno?” Una vez que
se hayan identificado todos los Factores Organizacionales asociados con la primera Condición de
Tarea/Entorno, avanzar a la siguiente y así por todas las Condiciones de Tarea/Entorno asociadas con el
incidente, generadas a través de un proceso de Construcción de los Factores Organizacionales “que crean o
establecen” las Condiciones de Entorno/Tarea.
Las Defensas son aquellas medidas diseñadas para prevenir o minimizar las consecuencias de errores o violaciones
que producen un incidente. Todas las defensas están diseñadas para servir en las siguientes funciones:
Estos son los errores o violaciones a procedimientos o prácticas escritas que llevaron directamente al
incidente. Típicamente están asociados con la persona/personas en contacto directo con equipos o material.
Siempre se cometen de manera activa (alguien hizo algo o no lo hizo) y tienen relación directa con el
incidente.
Se debe seguir preguntando “¿Por qué?” alguien actuó (o por qué se permitió actuar) o no actuó como debía
haber actuado antes del incidente.
Estos son los factores humanos y del lugar de trabajo que tienen una influencia directa en el comportamiento
humano. Deficiencias en estas condiciones pueden promover o alentar la ocurrencia de errores y/o violaciones. Estas
son las condiciones que:
El siguiente paso del análisis es identificar los Factores Organizacionales (no cumplimiento con los Estándares de la
organización o de la empresa/ Sistemas de Administración) implicados principalmente en producir las Condiciones
de Tarea/ Entorno identificadas o que han deteriorado las defensas del sistema.
Estos son los Factores Organizacionales fundamentales que producen las condiciones que afectan el rendimiento en
el lugar de trabajo/factores humanos. Podrían permanecer inactivos o no detectados durante un largo periodo dentro
de una organización, siendo sus persecuciones aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones y
errores a violaciones locales para penetrar las defensas del sistema.
Comúnmente los factores organizacionales son los elementos del sistema de gestión de una empresa.
6.5.2 Recomendaciones
El equipo investigador debe concentrarse en identificar y controlar las no conformidades/desviaciones en todos los
Factores Organizacionales / Sistemas de Gestión SSOMA y en las brechas presentes en las defensas, para poder
evitar la recurrencia de nuevos incidentes.
El equipo debe hacer recomendaciones que cubran todas las Defensas Ausentes/Fallidas y todos los Factores
Organizacionales identificados como causas contribuyentes.
La determinación de estas acciones o medidas de control deben tener una clara e inequívoca relación con las causas
del evento investigado y no con otras situaciones detectadas durante el proceso de investigación, que no tengan
relación con el evento.
Cada Defensa Ausente/ Fallida y Factor Organizacional identificado de una investigación de incidente debe tener una
acción correctiva.
Al establecer las Acciones para Defensas Ausentes/Fallidas y Factores Organizacionales el equipo debe considerar:
Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer acciones correctivas de largo
plazo.
El principio SMARTER
Una vez definidas las acciones preventivas o correctivas, se debe definir responsables de implementación y fecha de
cierre. En tanto, el Administrador de Contrato deberá realizar seguimiento continuo al cumplimiento y cierre de
dichas acciones.
6.7.1 Revisión
a) Recopilado todos los antecedentes del evento, el Supervisor debe proceder con el desarrollo del “Informe de
Investigación del Supervisor” (SSOMA-P-007-R-002). El cual debe ser complementado con registros y
documentos, recolectados durante la investigación.
b) El Jefe de SSOMA deberá asesorar y orientar al supervisor durante la confección del informe final.
c) Finalizado el informe, el Jefe de SSOMA debe verificar que toda la documentación se encuentre en orden,
así como también deberá hacer seguimiento al cierre de medidas de control establecidas.
e) Una vez implementadas y evidenciadas las medidas de control el Jefe de SSOMA procederá al cierre de la
investigación y archivo de todos los antecedentes, incluido el caso creado en el SAI.
a) Recopilado todos los antecedentes del evento, el Jefe de Área o Jefe de Terreno debe proceder con el
desarrollo del “Informe Técnico de Investigación de Incidentes” (SSOMA-P-007-R-003). El cual debe ser
complementado con registros y documentos, recolectados durante la investigación.
b) El Jefe de SSOMA deberá asesorar y orientar al Jefe de Área o Jefe de Terreno durante la confección del
informe final.
c) Finalizado el informe, el Jefe de SSOMA debe verificar que toda la documentación se encuentre en orden,
así como también deberá hacer seguimiento al cierre de medidas de control establecidas.
e) Una vez implementadas y evidenciadas las medidas de control el Jefe de SSOMA procederá al cierre de la
investigación y archivo de todos los antecedentes.
Una vez finalizada la investigación del incidente, la comisión investigadora debe completar el informe de la
investigación final (SSOMA-P-007-R-005) y la presentación asociada (SSOMA-P-007-R-006).
Finalizada la confección del informe, el líder de la comisión investigadora deberá presentar a la gerencia del contrato
o empresa, los resultados obtenidos y las medidas de control a adoptar. A partir de estos, se debe informar a los
responsables de la implementación de medidas preventivas y correctivas, plazos de ejecución y evidencias requeridas
para el cierre de estas.
Una vez implementadas y evidenciadas las medidas de control el Jefe de SSOMA procederá al cierre de la
investigación y archivo de todos los antecedentes.
6.7.3 Aprendizaje
El Administrador de Contrato, deberá comunicar a todos los destinatarios del reporte de investigación y a la fuerza
laboral en general, el cierre de las medidas de control implementadas.
En tanto, el sistema de administración de incidentes (SAI) emitirá un reporte para aquellos casos de potencialidad
Baja, Media, Considerable y Alta a toda la organización, para los casos de ALTO POTENCIAL serán emitidas
las lecciones aprendidas mediante el documento Alerta de Peligro, dicho formato entregará la información necesaria
para que en cada uno de los centros de trabajo analicen el incidente, siendo capaces de tomar medidas preventivas
asociada al hecho ocurrido.
El documento será emitido a la organización y subido al Portal de SSOMA luego que en el Comité Ejecutivo de
Seguridad Central se hayan revisado y definido cambios al sistema por personal de gerencia (procedimientos,
estándares de seguridad y/o nuevas herramientas de gestión y control).
Por otra parte, se revisará y analizara quincenalmente en reuniones de coordinación en las obras un gráfico con las
tendencias de los incidentes registrados.
Todo Gerente de Proyecto deberán reportar personalmente el incidente con sus acciones correctivas a la Gerencia de
Ingeniería y Construcción, para lo cual serán citados por el Gerente General de Constructora Salfa.
Cabe señalar que el aprendizaje dentro de Constructora Salfa se llevará a cabo conforme a lo definido en el
instructivo SSOMA-P-007-I-001 “Instructivo de Aprendizaje”.
a) Todas las investigaciones de incidentes, deberán ser realizadas en los formatos establecidos en nuestro
sistema de gestión.
b) Para el caso de accidentes GRAVES y/o FATALES adicionalmente se deberá adjuntar toda la
información descrita en el ANEXO 3 del presente documento.
c) Una vez iniciado el proceso de calificación de una Enfermedades Profesionales se deberá adjuntar toda la
información descrita en el Registro Antecedentes de Enfermedades Profesionales (SSOMA-P-007-R-
009) del presente documento.
d) En aquellos casos, en donde, nuestro cliente solicite la investigación de incidentes con la u tilización de
sus registros y formatos, la obra deberá realizar duplicidad de documentos, asegurando en primera
instancia la aplicación de registros del Sistema de Gestión Constructora Salfa.
e) En el proceso de la investigación, cada vez, que se genere un documento que no sea el definitivo,
deberán incorporar la leyenda de ¨informe preliminar¨ .
7. REFERENCIAS
Manual del Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA)
Estándar N°67 “Manejo de Crisis Operacional” (SSOMA-E-067)
Manual “Modelo para la Investigación de Incidentes”, Salfacorp.
8. REGISTROS
9. ANEXOS
ANEXO N° 1: Diagrama de Flujo Reporte e Investigación de Incidentes.
ANEXO N° 2: Diagrama de Flujo de Contingencia por Accidente Grave o Fatal.
ANEXO N° 3: Antecedentes de Accidentes Graves.
ANEXO N° 4: Responsabilidades en caso de Accidente Grave o Fatal.
ANEXO N° 5: Tabla de Severidad Potencial
ANEXO N° 6: Antecedentes de Enfermedades Profesionales
ACCIÓN FLUJO
Inmediata
Durante
el
desarrollo
del evento
,
Registro de solicitud de investigación a Organismo Administrador Jefe SSOMA Obra
Informe de Investigación Comité Paritario Jefe SSOMA Obra
Informe de Investigación Depto. SSO y MA de la Obra Jefe SSOMA Obra
Matríz de identificación, evaluación y control de peligros y
aspectos del área Jefe SSOMA Obra
Subcontratos Responsable Sí No
Contrato de servicio entre mandante y contratista u orden de
trabajo Jefe Oficina Técnica
Reglamento Interno de Higiene y Seguridad de la empresa
subcontratista Jefe Administrativo
Registro Entrega Reglamento Especial de SSO y MA para
Jefe de Oficina Técnica
Empresas Subcontratistas
Certificado de inscripción en Inspección del Trabajo del Contratista Jefe Administrativo
SUPERVISOR
Cierre del lugar del accidente. Inmediata Impedir traspaso a
personas no habilitadas