HISTORIA CLÍNICA

Nombre y apellidos
CEDULA
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO

Motivo de consulta:

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE SEXO DE EDAD CON HISTORIA CLINICA CON UN CUADRO CLINICO S DE MAS
O MENOS …… CON TRAUMA PROVOCADO EN ACCIDENE DE TRANSICO EL CUAL SE
PRESENTA ………………………………………………………………………………………………….. HA ESTO
PRESENTA …………………. INTESIDAD DE DOLOR POR ESCALA DE EVA ………. EL DOLOR NO
MEJORA EN CAMBIOS DE POSICION .

ANTECEDENTES
Patológicos
Quirurgicos
Alergicos
Toxicologicos
Farmacologicos
Traumaticos

EXAMEN FÍSICO
Pte domiciliario que se encuentra en tres sus tres esfera consiente colaborador
con signos vigtale
FC: Fr: T/A: Temperatura: 37 Peso Talla

EXAMEN FÍSICO•

Mucosas húmedas hidratas sin ictericia

Cabeza : perímetro normocefalico cejas gruesas a lo largo de la parte superior de

la fosa orbitaria con parpados con capacidad para la oclusión y apertura orejas
bien implantada nariz centralizada con orificios nasales permeables

Cuello : simétrico móvil no doloroso a la flexión ni extensión con tiroides palpable

se auscultan pulsos carotideos sin soplos se busca linfoadenopatias no se palpan

Tórax: móvil simétrico sin utilización de músculos accesorios timpánico en

regiones basales a la percusión ala palpación se puede sentir vibraciones vocales
y a la auscultación se escucha normoventilados cardiaco rscsr sin soplo pmi
norma

Extremidad
Miembros superiores : móviles simétricos con motilidad voluntaria y buen tono
muscular•
Miembro inferior: simétricos sin deformidad sin edema pulsos presente

Neurológico :
Sin déficit aparente

DIAGNOSTICO
ANALISIS

PLAN