GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO Código: U-FT- 008.007.

020

FORMATO AUTO REPORTE

CONDICIONES DE SALUD Versión: 0.0

Objetivo: Evaluar las condiciones de salud del personal docente no perteneciente a carrera profesoral y las
personas vinculadas en la modalidad de supernumerario, ante un evento no deseado (accidente o enfermedad)
ocurrido en los último tres (3) meses, lo anterior con el fin de determinar la necesidad de realizar un examen
médico ocupacional de ingreso.
DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO
Fecha
Nombres y Apellidos
diligenciamiento
Número de
Cargo
identificación
Tipo de Vinculación laboral
CONDICIONES DE SALUD SI NO DESCRIPCIÓN

¿En los últimos tres (3) meses ha sufrido algún

accidente? (describir brevemente)

¿En los últimos tres (3) meses le han diagnosticado

alguna enfermedad? (describir brevemente)

¿En los últimos tres (3) meses ha presentado

sintomatología que haya afectado sus condiciones de
salud? (describir brevemente)

¿Actualmente se encuentra en algún tratamiento

médico? (describir brevemente)

¿Actualmente se encuentra incapacitado? (describir

brevemente las causas de la incapacidad)

¿En los últimos tres (3) meses estuvo incapacitado?

(describir brevemente las causas de la incapacidad)

FIRMA

Firma del Servidor Público: Cédula:

OBSERVACIONES (Espacio reservado para la Universidad Nacional de Colombia)

FIRMA JEFE DE LA OFICINA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

O QUIEN HAGA SUS VECES EN LAS SEDES