MEDISAN 2002; 6(2):35-41

Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”

PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA EN UN DECENIO (1990 –1999)

Dra. Ana María Nazario Díaz, 1 Dr. Luis P. Rodríguez Sánchez, 2 Dr. Nicolás Rojas Aldana, 3
Dra. Carmen María Cisneros Domínguez 4 y Dr. Luis Roberto Piña Prieto 5

RESUMEN

Se efectuó un estudio descriptivo y longitudinal de los 18 pacientes operados

por perforación esofágica (a causa fundamentalmente de un cuerpo extraño
enclavado en el esófago cervical, de difícil extracción) en el Hospital
Provincial “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba desde enero de 1990 hasta
diciembre de 1999. Para el tratamiento quirúrgico se utilizaron variadas
técnicas, en dependencia de la localización, entre las cuales figuraron:
drenaje quirúrgico con sutura primaria o sin ella y toracotomía, entre otras.
La complicación predominante fue la mediastinitis; y la mortalidad global,
de 33,3 %. Se concluye que es preciso intervenir quirúrgicamente antes de
las 12 horas de evolución para obtener mejores resultados, así como realizar
la sutura esofágica reforzada y el drenaje de los 3 compartimentos del
mediastino cuando las condiciones locales sean desfavorables.

Descriptores: PERFORACIÓN DEL ESÓFAGO/tratamiento; CUERPOS

EXTRAÑOS; TÉCNICAS DE SUTURA; DRENAJE; MEDIASTINITIS;
MORTALIDAD; ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD

La perforación esofágica es la más diográficos; en tanto el estudio del esó-

grave de todas las perforaciones del tubo
digestivo, con morbilidad y mortalidad
muy elevadas, así como un aumento pro-
porcional de su porcentaje a expensas de
los procederes endoscópicos. La impor-
tancia de la enfermedad subyacente en el
accidente perforativo es obvia y admitida
por todos, pues se hace evidente entre 20
y 90 % de los casos. 1, 2
El diagnóstico se basa en antecedentes
patológicos, cuadro clínico y exámenes ra-
fago con material de contraste (hidrosolu-
ble o sulfato de bario, o ambos) resulta de
gran utilidad, puesto que su fiabilidad os-
cila entre 73 y 100 %. 2 - 4
La terapéutica continúa siendo contro-
vertida, pues existen 2 vertientes: una pro-
pugna que el tratamiento conservador debe
ser empleado en los pacientes que reúnan
las condiciones para ello; y otra, que nunca
debe utilizarse cuando existan cuadros
sépticos. 5 - 7

-------------------------
1
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructora
2
Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar
3
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos
4
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.
5
Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
 En cuanto a la técnica quirúrgica a em-
plear, al igual que otros autores, 2, 3, 4, 8 es-
timamos que depende en gran medida del
tercio del esófago donde exista la lesión,
tiempo de evolución, presencia de daño
esofágico previo o no, condición general
del enfermo y estado local del mediastino;
pero sin obviar que la sutura esofágica re-
forzada y el drenaje amplio del mediastino
deben prevalecer sobre otros métodos me-
nos “agresivos”. La mortalidad fluctúa
entre 10 y 35 % en diferentes series y la
demora quirúrgica es un aspecto vital,
pues la mortalidad de los pacientes opera-
dos con más de 12 horas de evolución del
accidente perforativo duplica y más la de
los intervenidos antes de ese intervalo.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, trans-
versal y retrospectivo de los 18 pacientes
operados por presentar perforación esofá-
gica en el Hospital Provincial Clinicoqui-
rúrgico Docente “Saturnino Lora” de San-
tiago de Cuba, durante el decenio 1990 –
1999, en quienes se empleó sutura esofá-
gica reforzada, independientemente del
tercio de esófago perforado, y se añadió
Tabla 1. Patogenia y localización de las perforaciones esofágicas
Patogenia No. % Cervical
Cuerpo extraño 8 44,4
Dilatación mecánica 2 11,1
Cáustica 1 5,5
Accidente quirúrgico 3 16,6
Herida por arma blanca 4 22,2
Total 18 100,0
El diagnóstico se fundamentó en el
antecedente traumático o instrumental, el
cuadro clínico y los exámenes radiográfi-
cos simples o con contraste. En 6 pacien-
tes que habían sufrido lesión cervical se
utilizó el esofagograma con yodo, que
confirmó el diagnóstico en todos ellos; y
en otros 6 se realizó esofagograma con
contraste yodado, 3 de los cuales presenta-
ban lesión esofágica; pero en los que re-
mediastinoclisis cuando habían
transcurrido más de 12 horas de evolución,
así como también drenaje del cuello o
mediastino y esofagostomía terminal o
subtotal cuando la perforación no podía ser
suturada a causa de mediastinitis aguda.
La sutura puede reforzarse preferible-
mente con epiplón pediculado, colgajo
homólogo de pericardio, músculo inters-
costal, diafragma, romboides, pleura, ma-
lla absorbible, pegante de fibrina y fundus
gástrico.
Para validar estadísticamente los resul-
tados se utilizó el test de probabilidad
exacta de Fischer-Javing.
• Se tomó el intervalo de 12 horas como
límite de tiempo para considerar el
diagnóstico precoz o tardío.
RESULTADOS
De los 18 integrantes de la casuística,
10 eran del sexo masculino, con una edad
media de 37,5 años. En la tabla 1 se re-
fleja que el esófago cervical resultó ser la
localización más frecuente (44,4 %), se-
guida de la torácica (38,8 %), mientras que
el cuerpo extraño de difícil extracción fue
la causa predominante (44,4 %).
Torácica Abdominal
4 4 -
- 2 -
- 1 -
- 3
4 - -
8 (44,4) 7 (38,8) 3 (16,6)
sultó negativo se indicó esofagograma con
bario (73 %), para una tasa de valores ne-
gativos falsos de 50 %. En los pacientes
con perforación del esófago abdominal se
estableció el diagnóstico en el momento en
que ocurrió el accidente quirúrgico.
Las perforaciones en esófago cervical
fueron diagnosticadas en menor tiempo
que las torácicas (tabla 2). En 5 de las
primeras se practicó drenaje amplio trans-
cervicomediastínico, con sutura esofágica,
mientras que en 2 de las torácicas tratadas
entre 1990 y 1995 se efectuó drenaje del
mediastino posterior, a través de la me-
diastinostomía posterior, aunque 48 y 72
horas después hubo que realizar toracoto-
mía para drenar todo el mediastino, de
manera que esta técnica fue abandonada
por su poco éxito. Al último paciente in-
tervenido en este período se le drenó el
mediastino. Entre 1995 y 1999 se operó a
4 pacientes, a quienes desde el inicio se les
suturó el esófago y drenó todo el medias-
tino, a la vez que se les colocaron sondas
que permitieron posteriormente el lavado
continuo en 2 de ellos con gran mediasti-
nitis y refuerzo de la sutura con parche de
pericardio; al variar el plan terapéutico, la
evolución fue satisfactoria por completo.

Tabla 2. Tratamiento quirúrgico según localización de la

perforación esofágica

Perforaciones cervicales
Número de pacientes 8
Vía de acceso
• Cervicotomía izquierda 8
Técnica
• Sutura y drenaje 5
• Drenaje 3
Perforaciones torácicas
Número de pacientes 7
Vía de acceso
• Toracotomía derecha 3
• Toracotomía izquierda 1
• Mediastinostomía posterior 2
Esternotomía media
Técnica
• Sutura esofágica y drenaje 4
• Drenaje de los 3 compartimentos del 1
mediastino
• Drenaje del mediastino posterior 2
Perforaciones abdominales
Número de pacientes 3
Vía de acceso
• Laparotomía 3
Técnica
• Sutura esofágica 1
• Sutura esofágica-funduplicatura 2

Dos de las perforaciones abdominales Las complicaciones posoperatorias tu-

ocurrieron durante la ejecución de va-
guectomía y piloroplastia y una tercera du-
rante un acto quirúrgico para corregir la
presencia de reflujo gastroesofágico. En un
paciente se realizó sutura esofágica y en el
resto sutura más funduplicatura.
vieron una elevada significación estadís-
tica (p = 0,001) con respecto a la mortali-
dad, pues aunque en 8 se eliminaron con la
intervención, en 6 fueron la causa del de-
ceso (tablas 3 y 4).
 Hubo una mortalidad global de 33,3 %: 28,5 %, a pesar de ser considerada la
por lesiones en el tercio cervical, de región de peor pronóstico (tabla 5).
50,0 %; y en el esófago torácico de

Tabla 3. Complicaciones posoperatorias y estado al egreso

Estado al egreso
Vivos Fallecidos Total
No. % No. % No. %
Pacientes complicados 2 11,0 6* 33,3 8 44,3
Pacientes no complicados 10 55,7 0 - 10 55,7
Total 12 66,0 6 33,3 18 100,0

* Fischer = 0,01

Tabla 4. Complicaciones posoperatorias que necesitaron reintervención

Perforación cervical
Complicaciones No. Operación en la reintervención
Mediastinitis no supurada 2 • Esternotomía media y drenaje (1)
• Esternotomía media y
• Esofagostomía cervical por sonda
(1)
Mediastinitis supurada 2** • Esternotomía media y drenaje
Absceso-retrofaríngeo-y mediastinitis 1 • Drenaje del mediastino superior
Empiema pleural izquierdo 1 • Pleurotomía mínima baja
Total 6 (75 %)
**pacientes operados con más de 12
horas de evolución
Perforación torácica
Mediastinitis supurada 2** Esternotomía media y drenaje
Total 2 (50 %)*

% en relación con el total de pacientes según tercio donde ocurrió la perforación

**pacientes operados con más de 12 horas de evolución

Tabla 5. Forma de egreso según intervención realizada

Perforación cervical
Egreso
Operación realizada Vivos Fallecidos
No. % No. %
Sutura y drenaje ** 4 50,0 1* 12,5
Drenaje del mediastino superior - - 3* 37,5
Total 4 50,0 4 50,0

*reintervención
2 pacientes vivos fueron reintervenidos
**Fischer = 0,07
 Perforación torácica
Egreso
Operación realizada Vivos Fallecidos
No. % No. %
Sutura y drenaje 4 57,1 -
Drenaje de todo el mediastino 1 14,2 - -
Mediastinostomía posterior - - 2* 28,5
Total 5 71,4 2 28,5

Perforación abdominal
Egreso
Operación realizada Vivos Fallecidos
No. % No. %
Sutura y drenaje ** 4 57,1 -
Drenaje de todo el mediastino 1 14,2 - -
Mediastinostomía posterior - - 2* 28,5
Total 5 71,4 2 28,5

*Reintervención
**Fischer = 0,71

Perforación abdominal
Egreso
Operación realizada Vivos Fallecidos
No. % No. %
Sutura esofágica 1 33,3 - -
Sutura esofágica +funfuplicatura 2 66,6 - -
Total 3 100,0 - -

Mortalidad global :33,3 % (6 pacientes)

DISCUSIÓN tismos externos y yatrogenias quirúrgi-

Las perforaciones esofágicas son gra-
ves, se presentan en distintas series 1 - 5 con
una frecuencia similar (las cervicales entre
18 y 38 %, las torácicas entre 40 y 81 % y
las abdominales entre 3 y 40 %) y se in-
crementan proporcionalmente con el au-
mento de las exploraciones endoscópicas,
diagnósticas o terapéuticas. Se han produ-
cido hasta en 87 % de los casos, con un
mayor riesgo cuando se emplean instru-
mentos rígidos y durante las dilataciones
de estenosis, en tanto el resto son conse-
cutivas a procesos inflamatorios, tumora-
les o barogénicos, ingestión de cuerpos
extraños o sustancias cáusticas, trauma-
cas. 6, 7
Ante la duda sobre la existencia de per-
foración utilizamos el sulfato de bario, por
cuanto estimamos que resulta doblemente
beneficioso: para un diagnóstico rápido y
un tratamiento quirúrgico precoz. En
otros estudios donde se ha empleado el ba-
rio indistintamente, sin haber realizado la
prueba con contraste yodado de forma ini-
cial, no se notifican las complicaciones
descritas por su uso y el grado de fiabili-
dad es mayor en diferentes casuísticas (73-
100 %). 3, 7 - 10
La demora en aplicar el tratamiento qui-
rúrgico está considerada como uno de los
factores que más repercuten sobre la mor-
talidad y morbilidad; hecho aceptado casi
unánimemente en la bibliografía sobre el
tema, 9 - 11 en especial cuando la interven-
ción se realiza luego de 12 horas de haber
tenido lugar el accidente perforativo, en
cuyo caso aparecen numerosas complica-
ciones sépticas y mortales; por tanto, si
bien la mayor parte de los autores 9, 12 - 14
coinciden en que debe optarse por operar y
efectuar la sutura esofágica reforzada en
cualquiera de los tercios donde se pro-
duzca la perforación, otros 13 - 15 plantean
que lo más difícil de tratar es el esófago
torácico y que conviene proceder a la ex-
clusión esofágica o la esofagectomía, pues
resulta muy dificultoso suturar e incluso
drenar el mediastino con el esófago in situ.
En este sentido, se recomienda ejecutar
una mediastinoclisis cuando se encuentra
mediastinitis durante el acto quirúrgico
inicial y siempre en la reintervención por
dehiscencia de la sutura esofágica u otra
complicación séptica, independientemente
del tercio del esófago afectado.
De forma general, las cifras de mortali-
dad varían entre 10 - 35 % en diferentes
trabajos, 2, 3, 6, 8, 16, 17 con tasas menores
en las perforaciones localizadas en la re-
gión cervical (0 - 22 %) con respecto a la
torácica (15 - 43 %) y abdominal sin lesión
esofágica previa (12 -18 %).
Se evidenció una notable disminución
en la frecuencia de complicaciones cuando
los pacientes fueron operados con menos
de 12 horas de evolución, así como tam-
bién cuando se aplicó la sutura esofágica
reforzada y se drenó todo el mediastino,
con colocación de sondas para el lavado
continuo. Si las condiciones locales son
desfavorables, debe realizarse desbrida-
miento del mediastino, esofagostomía cer-
vical terminal más gastrostomía o yeyu-
nostomía para la alimentación.

ABSTRACT

Traumatic Esophageal Perforation in a Decade (1990-1999)

A descriptive and cross sectional study of the 18 patients operated on due to esophageal
perforation (which fundamental cause was a foreign body located in the cervical
esophagus, of difficult extraction) was made at "Saturnino Lora" Provincial Hospital in
Santiago de Cuba from January 1990 up to December of 1999. For the surgical
treatment different techniques were used, depending on the site, among which there
were: surgical drainage with primary suture or without it and thoracotomy, among
others. The predominant complication was mediastinitis; and the global mortality was
33,3%. It is concluded that it is necessary to make surgery before the 12 hours of
evolution to obtain better results, as well as to carry out the reinforced esophageal
suture and the drainage of the 3 compartments of mediastino when the local conditions
are unfavorable.

Subject headings: ESOPHAGEAL PERFORATION/treatment; FOREIGN BODIES;

SUTURE TECHNICS; DRAINAGE; MEDIASTINITIS; MORTALITY; SECONDARY
HEALTH CARE

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Dra. Ana María Nazario Dolz. Complejo Habitacional “Mariana Grajales”, Fachada 1, Apto. 4,
Los Olmos, Santiago de Cuba Código Postal 90100

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Nazario Díaz AM, Rodríguez Sánchez LP, Rojas Aldana N, Cisneros Domínguez CM, Piña Prieto LR.
Perforación esofágica traumática en un decenio (1990-1999) (artículo en línea). MEDISAN 2002;6(2).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol6_2_02/san07202.htm> [consulta: fecha de acceso]