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Encefalitis

3 M.L. Navarro Gómez, F. González, M. Santos Sebastián,


J. Saavedra Lozano, T. Hernández Sampelayo Matos
Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid

DEFINICIÓN de los vectores transmisores de organis-


La encefalitis es un proceso inflama- mos etiológicos implicados en esta enfer-
torio del sistema nervioso central, asocia- medad y el de otras infecciones como la
do a una evidencia clínica de una disfun- producida por el virus de la inmunodefi-
ción neurológica, debido a múltiples agen- ciencia humana (VIH), también ha hecho
tes etiológicos, fundamentalmente virus. disminuir su incidencia. Desde el punto
La contigüidad de las estructuras del SNC, de vista epidemiológico hay que tener en
hace que se presenten cuadros mixtos(1,2), cuenta que muchas encefalitis son esta-
de modo que la infección suele afectar al cionales, como las producidas por ente-
cerebro y a estructuras próximas al mis- rovirus, más frecuentes a finales de vera-
mo como meninges (meningoencefalitis), no y otoño, y con una incidencia mayor
pudiendo en otros casos afectar exclusiva- en menores de 15 años. Otros casos están
mente al cerebro (encefalitis) o a la médu- causados por agentes infecciosos cuya
la espinal (mielitis o encefalomielitis). incidencia depende de la localización geo-
gráfica (arbovirus en América, Rickettsia
EPIDEMIOLOGÍA en EE.UU. y centro Europa, etc.) y por el
La incidencia de encefalitis en la ciclo biológico de los vectores transmiso-
población general es de 0,3-0,5/100.000. res (garrapatas, insectos o mosquitos).
En la infancia la incidencia es más alta, Recientemente se han descrito en nuestro
unos 5-10 casos/100.000 niños, alcanzan- medio, en época estival, meningoencefa-
do en el primer año de vida hasta 17 casos litis secundarias al virus de la Toscana,
100.000 niños(1-3). arbovirus transmitido por la picadura de
Actualmente la incidencia ha dismi- un Phlebotomus(4,5).
nuido debido a la vacunación infantil sis- Debe conocerse la existencia de ence-
temática frente a sarampión, rubéola, paro- falitis endémicas regionales, como la
tiditis y polio, así como frente a otras rabia, entre otras, teniéndose en cuenta
infecciones como la producida por el virus ante viajeros procedentes de estas
varicela zoster (VVZ) y el de la gripe. El zonas(2,6). Algunas de estas meningoence-
mejor control sanitario y medioambiental falitis han sido descritas en España debi-
14 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

do a la introducción de la infección por menor frecuencia, otros herpes virus


animales (aves selváticas) como es el caso como VHH6, VHH8, y virus de Epstein-
de la meningoencefalitis por el virus del Bar(15,23). Microorganismos implicados con
Nilo Occidental(7,8). menos frecuencia en la etiología son otros
La encefalomielitis post infecciosa virus como el de la parotiditis epidémica,
o encefalomielitis aguda diseminada rubéola, VRS, parainfluenza, influenza,
(EMAD) es otra forma de encefalitis que adenovirus, hepatitis A y B, VIH y rabia.
se caracteriza por un proceso desmielini- Debido a la falta de erradicación de la
zante agudo, que se produce después de infección por el virus del sarampión, éste
infecciones por diversos virus (gripe, vari- sigue siendo la causa más importante en
cela, virus exantemáticos) y Mycoplas- todo el mundo de encefalitis postinfeccio-
ma. La edad de mayor afectación es los sa y afecta a 1/1.000 casos de sarampión.
5-6 años, y excepcionalmente puede ori- La encefalitis puede producirse tam-
ginarse tras vacunación, habiendo sido bién por bacterias como Bartonella o
documentada con casi todas las vacunas, Mycoplasma(14). Otros microorganismos
pero siendo más frecuente después de la que pueden producir encefalitis son tre-
triple vírica, y pudiéndose desarrollar has- ponemas, Leptospira, Brucella, tubercu-
ta 3 meses después de la inmunización, losis, Listeria, Rickettsia. Ocasionalmen-
la incidencia en estos casos es de 1-2/ te la encefalitis puede ser una forma de
1.000.000(2,9-13). presentación de infecciones como crypto-
cocosis, histoplasmosis, blastomicosis o
ETIOLOGÍA coccidiodomicosis (Tabla I). En los niños
Se identifica un agente infeccioso entre procedentes del trópico deberían tenerse
el 15 y el 69% de los casos de encefali- también en cuenta Plasmodium, Tripano-
tis infantiles(2,14-18), pudiéndose orientar la soma, etc.
etiología según la edad del paciente. En
el periodo neonatal las causas se especi- CLÍNICA
fican el la tabla I. Después del periodo La clínica que es la base del diagnós-
neonatal la etiología más frecuente es la tico, consiste en una alteración de la fun-
infección por enterovirus como echovi- ción cerebral, manifestándose como alte-
rus(7,9,11,30), y coxackie B5(19). Estas ence- raciones del comportamiento u otros sín-
falitis son de evolución benigna, si bien, tomas neurológicos como déficits moto-
en algunos casos pueden tener mayor mor- res (ataxia y otras alteraciones del movi-
bimortalidad, como ocurre con el seroti- miento), alteración de pares craneales,
po 71(20-22). Recientemente se ha descrito parestesias, convulsiones, así como alte-
como causa frecuente de encefalitis en ración del nivel de conciencia, siendo éste
época estival al virus de la Toscana(4,5). el síntoma capital, con somnolencia o
Otras etiologías son la infección por el letargia que, en casos graves, progresa a
grupo de los herpes virus, sobre todo los coma y muerte(1,2,15).
alfa virus virus herpes simple (VHS) En la encefalitis infecciosa la fiebre
y virus varicela zóster (VVZ), y en es un síntoma que permite diferenciarla
Encefalitis 15

TABLA I. Causas de encefalitis en recién nacidos y niños.

Causas de encefalitis o Frecuencia Causas de encefalitis Frecuencia


encefalopatía en RN en niños > 1 mes
Infecciones agudas Infecciones virus
VHS ++ Enterovirus +++
Enterovirus +++ Virus transmitidos +
Adenovirus + por artrópodos
Streptococcus grupo B + VHS ++
Listeria monocytogenes + Virus Epstein-Barr +
Citrobacter spp + Adenovirus +
VIH +

Infecciones congénitas Infecciones por bacterias


Virus de la coriomeningitis ++ Mycoplama pneumoniae +
linfocitaria Borrelia burrgdorferi +
Cytomegalovirus ++ Bartonella henselae +
Rubéola + Rickettsia rickettsii +
Toxoplasma ++
Sífilis +

Enfermedades metabólicas +
Acidemia propiónica
Acidemia metilmalónica
Enf. orina del jarabe de arce

Alteraciones ciclo de la urea


Alteraciones SNC primarias
Estatus epiléptico no convulsivo +
Isquemia +
Hemorragia +
Encefalopatía neonatal ++

Modificada de: Long SS, Pickerig LK, Prober, eds. In: Principles and Practice of
Pediatric Infectius Diseases. Philadelphia: Churchill Livingston; 2008.

de otras causas que producen encefalopa- los primeros días, o manifestándose con
tía que pueden cursar de forma similar. síndrome meníngeo, letargia o alteración
Actualmente se están considerando leve del comportamiento como únicos
formas de presentación subagudas cuyas signos de presentación inicial. Es impor-
manifestaciones clínicas son atípicas o tante reconocer estas formas a tiempo
incompletas, con ausencia de fiebre en para instaurar un tratamiento precoz y,
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TABLA II. Situaciones clínicas que pueden simular una encefalitis.

Encefalopatía tóxica • Síndrome MELAS (encefalopatía


• Shigella mitocondrial con acidosis láctica y
• Tos ferina accidentes vasculares cerebrales)
• Campylobacter spp • Neuropatía óptica de Leber
• Salmonella spp • Porfiria aguda intermitente
• Bartonella henselae • Adrenoleucodistrofia
• Encefalopatía aguda necrotizante
asociada a influenza Vasculitis del SNC
• Síndrome de Reye • Panarteritis nodosa
• Intoxicación aguda • Lupus eritematoso diseminado
• Intoxicación por plomo • Angeítis linfogranulomatosa
• Shock por hiperpirexia
Otras alteraciones del SNC
Errores congénitos del metabolismo • Tumor (glioma)
• Déficit de ornitintranscarbamilasa en • Hemorragia intracraneal
la forma heteriozigota • Pseudotumor cerebral
• Acidemia glutárica tipo 1 • Trombosis intracraneal
• Déficit de MCDA (acetil coenzima A • Migraña
deshidrogenasa de cadena media)

Modificada de: Long SS, Pickerig LK, Prober, eds. En: Principles and Practice of
Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingston; 2008.

con ello, mejorar el pronóstico de la enfer- múltiple, neuritis óptica, mielitis trasver-
medad(24). sa y neuromielitis óptica o enfermedad de
La encefalitis postinfecciosa se carac- Devic.
teriza porque una semana después de un En el paciente inmunodeprimido la
cuadro febril con infección respiratoria, encefalitis puede dar un curso más sub-
una enfermedad exantemática en remi- agudo o crónico, dando lugar a desmieli-
sión, o una vacunación reciente, se pre- nización, con atrofia y pérdida neuronal.
senta la afectación neurológica de forma Estos pacientes pueden tener unos agen-
aguda. La sintomatología es de instaura- tes etiológicos diferentes (Tabla III).
ción más brusca que en la encefalitis agu-
da. Lo más característico y persistente en DIAGNÓSTICO
estas formas son las convulsiones(10,13,16,17). Se debe tener un alto índice de sospe-
Existen variantes hemorrágicas que cur- cha, siendo la clínica la base para hacer el
san de una forma mucho más grave que diagnóstico para reconocer precozmente
la habitual. En estos casos debe hacerse y tratar aquellos casos que lo precisen.
el diagnóstico diferencial con esclerosis Los neonatos tienen una respuesta ines-
Encefalitis 17

TABLA III. Encefalitis en inmunodeprimidos.

• Inmunodeficiencia humoral: • Reacción a la infusión de anti CD3


meningoencefalitis crónica por (OKT3)
enterovirus • Etanercept, Infliximab
• Inmunodeficiencia celular (incluída la • Síndrome de inmunodeficiencia
secundaria al trasplante): adquirida:
– Leucoencefalopatía multifocal – Toxoplasma
progresiva por virus JC – CMV
– Encefalitis subaguda por herpes – Cryptococo neoformans
– Encefalitis subaguda por – VIH
sarampión – Leucoencefalopatía multifocal
– Panencefalitis progresiva por progresiva por virus JC
rubéola
– CMV
– VVZ
– Toxoplasma

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Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingston; 2008.

pecífica y limitada a las diferentes agre- específica de la enfermedad. En la histo-


siones, por eso debe considerarse la posi- ria clínica debe recogerse la presencia de
bilidad de encefalitis en cualquier niño fiebre y la forma de instauración y pro-
con fiebre, rechazo del alimento, irritabi- gresión del cuadro clínico, así como ante-
lidad, convulsiones, letargo o sepsis. Se cedentes de vacunación reciente, enfer-
deben valorar los antecedentes maternos medades exantemáticas en los días pre-
como son la fiebre intraparto o perina- vios, infección respiratoria aguda, etc.
tal, lesiones herpéticas genitales o infec- Deben buscarse antecedentes epidemio-
ciones durante el embarazo(6,16). Se reali- lógicos, época del año, picaduras de insec-
zará punción lumbar para cultivo de tos o garrapatas, procedencia o viajes
virus, bacterias y PCR de virus, funda- recientes a zonas endémicas de encefali-
mentalmente. Se debe instaurar tratamien- tis. En la exploración física se buscarán
to empírico de forma precoz con aciclo- signos de inflamación parotídea, lesiones
vir IV si hay alteración hepática con sos- cutáneas (eritema crónico migrans, pete-
pecha de afectación multisistémica. Se quias) lesiones de picaduras, hepatoesple-
pueden realizar otras pruebas para apoyar nomegalia, faringitis, poliadenopatías, sin-
el diagnóstico [electroencefalograma tomatología respiratoria, etc. La explora-
(EEG) y resonancia magnética (RM)]. ción neurológica debe ser exhaustiva,
Fuera del periodo neonatal, en niños valorando estado de conciencia (escala de
mayores la sintomatología suele ser más Glasgow) alteraciones motoras o sensi-
18 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

tivas y de los pares craneales, movimien- de base lento, que suelen preceder a las
tos anormales, debiéndose realizar reeva- lesiones que aparecen en RM y el TC. Tie-
luaciones periódicas. ne una sensiblidad del 65-100%(24). El
En las exploraciones complementarias estudio serológico en la fase aguda de la
se hará estudio del LCR, cuyo grado de enfermedad y en la de convalecencia no
alteración no se correlaciona con la gra- ayudan en el diagnóstico agudo, pero es
vedad del cuadro. Suele existir leucocito- útil para el diagnóstico retrospectivo y
sis en cifras bajas de predominio linfocí- estudios epidemiológicos(30,31). Se puede
tico (< 200 células/ml), la glucorraquia detectar producción intratecal de anticuer-
suele ser normal y la proteinorraquia nor- pos, analizando el índice de albúmina/glo-
mal o discretamente elevada. Las técni- bulinas en LCR, muy útil en la panence-
cas de PCR en LCR son las técnicas de falitis por el virus del sarampión. Se pue-
elección para realizar el diagnóstico de también cuantificar la aparición de ban-
etiológico de la encefalitis, teniendo una das oligoclonales, lo cual nos orienta a
alta sensibilidad (> 95%) y especificidad una EMAD, si bien también puede encon-
(100%)(25,26), pudiéndose amplificar el trarse en esclerosis múltiple y otros pro-
genoma de enterovirus, virus del grupo cesos desmielinzantes del sistema nervio-
herpes (HSV1, HSV2, CMV, HHV6, so central(12). La biopsia se podría utilizar;
HHV7, EBV) y algunos arbovirus, así es una técnica muy invasiva que está en
como otros microorganismos como Bar- desuso, pero cuya indicación sería en
tonella, Mycoplasma, VIH. La PCR asi- pacientes muy graves, con mala evolución
mismo se puede utilizar como control clínica a pesar del tratamiento con aciclo-
seriado para monitorizar el tratamiento. vir i.v., ya que nos podría orientar al diag-
El cultivo de virus puede ser de utilidad, nóstico etiológico.
aunque tiene poca sensibilidad en el caso El diagnóstico diferencial con otras
de encefalitis por herpes simplex en niños encefalopatías se resume en la tabla II.
mayores de 6 meses y en adultos(27). La
RM es la prueba de imagen de elección PROFILAXIS
para el estudio de infecciones del SNC. Las medidas preventivas pueden ser-
Detecta antes que la tomografía axial com- vir para evitar el desarrollo de esta enfer-
putarizada (TC), los cambios en el parén- medad. La inmunización sistemática ha
quima cerebral y define con mayor exac- disminuido los casos secundarios a enfer-
titud la extensión. Puede detectar precoz- medades vacunales. Se plantea el desarro-
mente lesiones desmielinizantes, lo que llo de nuevas vacunas para prevenir las
permite diferenciar una lesión aguda de encefalitis por virus como el enterovirus
una encefalitis postinfecciosa(28,29). El TC 71. También el control y erradicación de
es útil para realizar diagnóstico diferen- vectores transmisores muestran eficacia
cial con otros procesos intracraneales (abs- en la prevención de encefalitis en zonas
cesos, tumores intracraneales). El EEG endémicas: insecticidas, repelentes poten-
suele manifestar alteraciones con descar- tes, mosquiteras impregnadas en repelen-
gas localizadas o difusas sobre un ritmo tes. La profilaxis postexposición está indi-
Encefalitis 19

cada para evitar la encefalitis por rabia, y sos en el tratamiento de la encefalitis agu-
el uso adecuado de los productos deriva- da. La plasmaféresis estaría indicada en
dos de la carne para evitar la encefalo- casos refractarios.
patía espongiforme (enfermedad de Jacob En las encefalitis por enterovirus no
Creutfeld). existen recomendaciones de tratamiento
con inmunoglobulina i.v., si bien, recien-
TRATAMIENTO temente se ha comprobado que este trata-
El tratamiento debe ser multidiscipli- miento puede resultar útil en los casos
nar, con la participación de especialistas complicados diagnosticados mediante
de neurología, enfermedades infecciosas, PCR. Esto se debe a que la barrera humo-
neurocirugía y rehabilitación, entre otros. ral es la fundamental en la defensa frente
En la fase aguda puede requerirse de a estos virus. Su beneficio va a ser mayor
cuidados intensivos, precisando ocasio- por tanto en pacientes con inmunodefi-
nalmente tratamiento anticonvulsivante y ciencia humoral y en neonatos, que no han
tratamiento de la hipertensión craneal(19). formado todavía anticuerpos específicos.
El tratamiento será a su vez específi- No se encuentra recomendado todavía en
co del agente etiológico e individualiza- las guías de tratamiento de encefalitis por
do según la situación clínica del pacien- enterovirus(12,21,34,35).
te. Aciclovir IV es el único fármaco que En la encefalitis por VIH está indi-
ha demostrado eficacia para mejorar el cado comenzar con tratamiento antirre-
pronóstico en encefalitis de virus del gru- troviral de gran actividad (TARGA).
po herpes (VHS), y con frecuencia, se ini- Quizás comentar la buena evolución
cia de forma empírica en este tipo de cua- y, por tanto, dudosa eficacia del tratamien-
dros(27). También la encefalitis por varice- to de las encefalitis por Mycoplasma, Bar-
la debe tratarse, siendo aciclovir el fárma- tonella y VEB.
co de elección y, como alternativa, Gan- El tratamiento empírico de la menin-
ciclovir IV. No obstante, con respecto a gitis bacteriana podría iniciarse si clíni-
la encefalitis originada por este virus, la camente está indicado.
mayoría de los cuadros son postvaricela,
sucediendo por inflamación de carácter SECUELAS
autoinmune(32,33). El aciclovir presenta eli- Las secuelas más frecuentes son desa-
minación renal, por lo que es importante rrollo de focos epilépticos, déficit motor
la hidratación abundante para evitar la (espasticidad y ataxia), déficits cogniti-
cristalización, evitando otros medicamen- vos y en la memoria, y cambios mentales
tos nefrotóxicos al mismo tiempo(18). Gan- y también alteraciones en el comporta-
ciclovir y foscarnet IV se utilizan para el miento(3,13). La posibilidad de que exista
tratamiento de encefalitis por CMV(1,2). retraso del desarrollo intelectual y dismi-
Corticoides e inmunomoduladores: han nución de la función cognitiva nos obli-
sido utilizados en la EMAD. Los corticoi- ga en estos niños a mantener un segui-
des a dosis elevadas e inmunoglobulina miento cercano de su desarrollo psicomo-
hiperinmune muestran resultados diver- tor(20).
20 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

ENCEFALITIS POR VIRUS mayor de 6 meses y en el adulto debe des-


HERPES SIMPLE cartarse esta etiología(41).

La encefalitis herpética (HSE), es una CLÍNICA


enfermedad poco frecuente, secundaria a Caracterizada por sintomatología neu-
la infección del sistema nervioso central rológica con alteración del nivel de con-
por virus herpes simplex (VHS), y va a dar ciencia, cambios significativos de perso-
lugar a una encefalitis necrotizante agu- nalidad, disfunción cognitiva o síntomas
da(36,37). Existen casos de pacientes que tras neurológicos focales. Los síntomas más
un ciclo de aciclovir presentan recaídas, frecuentes son la fiebre o febrícula en el
con aumento de la replicación viral, y tam- 75%, seguido de convulsiones en sólo dos
bién existen casos de asociación familiar tercios de los pacientes con encefalitis
de encefalitis. Recientemente se ha descri- confirmada(15,36).
to que son necesarios una serie de recepto-
res que se expresan en sistema nervioso DIAGNÓSTICO
central, los Toll-like receptors (TLRs), como El diagnóstico es fundamentalmente
el TLR-3, para evitar la diseminación de clínico, confirmándose mediante la ampli-
VHS-1, así como de otros patógenos(38). ficación en el líquido cefalorraquídeo del
Esto nos lleva a pensar que existe un con- genoma viral (PCR). Esta técnica tiene
dicionamiento genético que puede favore- una sensibilidad del 98% y una especifici-
cer la aparición de una encefalitis herpéti- dad del 94%, con un valor predictivo posi-
ca, y en cuyos casos podría plantearse un tivo del 95% y un valor predictivo nega-
tratamiento preventivo de la enfermedad(24). tivo del 98%. La sensibilidad de esta prue-
ba depende del momento de su realización,
EPIDEMIOLOGÍA siendo ésta mayor entre el 6º y el 10º día
La encefalitisis por herpes simplex es del inicio de la sintomatología, y perdien-
poco frecuente en la población general, do sensibilidad, (sólo un 75%), si ésta se
con una incidencia de 1 a 4 casos/ realiza demasiado precozmente (<72 horas
100.000/año(39,40). Su distribución es bimo- del inicio de la clínica) debido a la escasa
dal, sucediendo un tercio de los casos por inflamación del LCR. En estos casos debe
debajo de los 20 años y un 50% por enci- realizarse una segunda PCR pero en los
ma de 50 años. Esta distribución se debe cuadros sugestivos se debe iniciar aciclo-
a una primera etapa en que los casos suce- vir antes de los resultados de la segunda
den como consecuencia de la primoinfec- PCR(24). También la PCR pierde sensibili-
ción y en la segunda etapa donde son debi- dad si se realiza muy tardía, así como si se
dos a reactivación, sucediendo el pico realiza después de haber empezado trata-
máximo en torno a los 60-65 años. Dada miento específico con antivirales (aciclo-
la mayor morbilidad y mortalidad de este vir)(41,42). La PCR cuantitativa sirve como
cuadro y la disponibilidad de un tratamien- marcador pronóstico de la infección. Si
to etiológico que mejora el pronóstico, el paciente tiene > 100 HVS-1 copias/mm3
ante una encefalitis aguda en el niño (un elevado número de copias), la duración
Encefalitis 21

de la sintomatología, así como la alteración de IgG en LCR en 3 semanas si se trata de


del nivel de conciencia y la posibilidad de una reactivación de una infección previa.
alteración en las pruebas de imagen será La producción intratecal de Ac no es sen-
mayor que si las copias son bajas. sible en fases precoces de la enfermedad(36).
Otras técnicas útiles para apoyar el
diagnóstico son la neuroimagen mediante TRATAMIENTO
RM, el EEG y las características del LCR. Aciclovir intravenoso: actualmente en
El LCR en la encefalitis herpética sue- niños menores de 12 años la Academia
le presentar pleocitosis entre 10-500 Americana de Pediatría (AAP) recomien-
cells/mm3 en un 85%, con predominio da dosis de 20 mg/kg/8 horas durante 14-
mononuclear, si bien la ausencia de celu- 21 días(43), estas dosis también deben emple-
laridad no excluye el diagnóstico. También arse en infección diseminada por herpes
suele encontrarse hiperproteinorraquia (60- simplex en recién nacidos, durante 21 días.
700 mg/dl) en el 80% de los pacientes. La Se ha demostrado que estas dosis mejo-
glucorraquia puede estar moderadamente ran el pronóstico, disminuyen las compli-
disminuida (30-40 mg/ dl). El HSV no sue- caciones y las recidivas. Debe monitorizar-
le crecer en cultivos del LCR. Aproxima- se la toxicidad del fármaco realizándose
damente el 50% de las encefalitis tienen controles de leucocitos en sangre periféri-
aumento de los hematíes en el LCR. ca y en caso de leucopenia valorar la admi-
En la RM son típicas las imágenes de nistración de factores estimulantes de cre-
hiperseñal en T2 en la zona inferior y cimiento de colonias de granulocitos(19,44).
medial del lóbulo temporal extendiéndo- La replicación del virus a nivel cere-
se hacia la ínsula(2). Con respecto a las bral en muchos pacientes con encefalitis
alteraciones encontradas en el EEG, pode- persiste después de haber acabado el tra-
mos encontrar un enlentecimiento de la tamiento con aciclovir, lo que sugiere que
actividad de forma generalizada, seguido es necesario replantearse tanto el tiempo
posteriormente de ondas paroxísticas o como la dosis necesaria(24). El tratamien-
procesos trifásicos de predominio tempo- to se debe iniciar lo antes posible, en cuan-
ral. En algunas circunstancias aparecen to se tenga la sospecha diagnóstica, sien-
descargas epileptiformes periódicas con do éste uno de los factores que más influ-
una intensidad de 2-3 hercios originadas ye en el pronóstico de la enfermedad(33).
en el lóbulo temporal. La ausencia de alte- No existe consenso en cuanto a la
ración en el EEG no excluye la posibili- necesidad de obtener LCR de control al
dad de una encefalitis por VHS, así como final del tratamiento (14 días) para moni-
la resolución de las anomalías tampoco se torizar la positividad de la PCR; suele ser
correlaciona con la recuperación clínica. negativa y ello no excluye la posibilidad
La cuantificación de la producción de una recaída posterior. Las recaídas son
intratecal de anticuerpos puede servir para más frecuentes en los niños (26%) que en
diagnóstico, pudiendo encontrar IgM en los adultos (12%), y consisten en deterio-
LCR si se trata de una primoinfección, o ro clínico. Se barajan dos mecanismos
bien un aumento cuadriplicando los títulos patogénicos: persistencia del virus en el
22 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

sistema nervioso central o bien un meca- • Edad: mejor pronóstico a edades más
nismo de tipo inflamatorio mediado inmu- tempranas.
nológicamente. No se conoce la causa por • Nivel de conciencia en el momento de
la que puede suceder, pero no parece estar la presentación clínica: si éste es
relacionado con una resistencia al trata- menor de 6 según la escala de Glas-
miento, ya que los virus aislados de nue- gow el pronóstico es peor.
vo son sensibles a aciclovir. En caso de • Duración de la encefalitis en el momen-
recaídas se han empleado dosis de aciclo- to en que se inicia el tratamiento anti-
vir de 20 mg/kg/8 horas durante 21 días(45). viral: es peor si se inicia después de 4
Actualmente están en estudio mediante días del comienzo de los síntomas.
ensayos clínicos promovidos por el Gru- • Carga viral: peor si la PCR cuantitati-
po Colaborativo de Terapia Antiviral va en LCR es mayor.
(CASG 204) la utilidad de ampliar el tra- • Alteraciones en el EEG o en la RM
tamiento antiviral hasta 90 días de for- empeoran el pronóstico.
ma oral con valaciclovir(15).
La terapia antiviral puesta de forma GUÍAS CLÍNICAS RECOMENDADAS
empírica puede ser suspendida si la PCR – Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sej-
para VHS en LCR es negativa después de var JJ, Marra CM, Roos KL, et al.
las primeras 72 horas del inicio de los sín- Infectious Diseases Society of Ameri-
tomas en un paciente con baja probabili- ca. The management of encephalitis:
dad de presentar una encefalitis (normal clinical practice guidelines by the Infec-
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magen normal y menos de 5 leucocitos en Clin Infect Dis. 2008; 47(3): 303-27.
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