DECLARACIÓN JURADA

Quien suscribe __________________________________, con DNI

____________, con domicilio en ____________________________
_______________________________________________________

Declaro bajo juramento:

No haber sido condenado ni estar incurso en proceso judicial por el

delito de terrorismo, apología del terrorismo, delito contra la libertad
sexual, delitos de corrupción de funcionarios y/o delitos de tráfico de
drogas; ni condena penal por haber incurrido en actos de violencia que
atenten contra los derechos fundamentales de la persona y contra el
patrimonio, así como haber impedido el normal funcionamiento de los
servicio públicos.

La presente declaración Jurada la efectúo en mérito al Principio de

Presunción de Veracidad y sujeto a la fiscalización posterior de acuerdo
a lo establecido por la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Ciudad, …. Enero del 2016

FIRMA: ………………………………………………….

APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………….

DNI: ………………………………………………….