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Nefrología
Daniel Emilio López
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DANIEL EMILIO LÓPEZ


Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Especialista en
Clínica Médica y Medicina Interna. Nefrólogo Universitario.
Realizó su formación médica cumpliendo una residencia completa en Clínica Médica en el
Hospital General de Agudos Dr. T. Álvarez GCBA, fue Jefe de Residentes e Instructor de
Residentes de Clínica Médica (1989-1991).
Director Médico del Centro Nefrológico Baradero (desde 1998). Autor de más de 40 trabajos
científicos. Completó la Maestría en Investigación Clínica Farmacológica, en la Facultad de
Posgrado de la Universidad Abierta Interamericana.
Es miembro titular de la Asociación Médica Argentina y de la Asociación Nefrológica de
Buenos Aires.
Director Asociado de la Carrera de Especialista en Medicina Interna Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires (2006). Jefe de Clínica Médica Unidad N° 1 Hospital General de
Agudos Dr. T. Álvarez GCBA y ganador del 1er. Premio al mejor trabajo médico en las Jornadas
Científicas Hospitalarias (Hospital General de Agudos Dr. T. Álvarez, 2007).
Docente asociado en Medicina Interna, UDH Hospital Asociado Dr. T. Álvarez GCBA,
Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires y profesor titular permanente de Medicina
Interna Facultad de Medicina Universidad Abierta Interamericana.
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Nefrología
B a s a da e n l a E v id e n c ia
Daniel Emilio Ló pez

ERRNVPHGLFRVRUJ
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López, Daniel Emilio


Nefrología basada en la evidencia - 1a ed. - Buenos Aires : Nobuko, 2008.
190 p. : il. ; 21x15 cm.

ISBN 978-987-584-143-7

1. Salud Pública. I. Título


CDD 614

Diseño general y tapa: Vanesa Farias


Ilustración de tapa: Oscar E. Senonez / www.senilustrador.com.ar - sen@senilustrador.com.ar
Edición a cargo: Rosanna Cabrera

Hecho el depósito que marca la ley 11.723


Impreso en Argentina / Printed in Argentina

La reproducción total o parcial de este libro, en cualquier forma que sea, idéntica o modificada, no autorizada por los edi-
tores, viola derechos reservados; cualquier utilización debe ser previamente solicitada.

© 2008 nobuko

ISBN: 978-987-584-143-7

Abril de 2008

Este libro fue impreso bajo demanda, mediante tecnología digital Xerox en
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G r a c i a s a t o d o s l o s q u e h i c i e r o n p o s i b l e e s ta r e a l i da d.
A m i s a b u e l o s , a m i s pa d r e s y e n e s p e c i a l a m i s t r e s a m o r e s , C a m i l a ,
N i c o l á s y Fa b i a na , q u e c a da d í a i l u m i na n m i v i da
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índice

Prefacio 11

Prólogo 13

0 1 | Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia 17


Un poco de Historia 18
¿Qué significa Medicina Basada en la Evidencia? 22
¿Cómo mantenernos actualizados? El desafío del nuevo milenio 24
¿Cómo se practica la Medicina Basada en la Evidencia? 27
Grados de recomendación 31
Bibliografía recomendada 39

0 2 | Fr a c a s o R e n a l A g u d o I 43
INTRODUCCIÓN 43
Definición 43
Incidencia 44
Mortalidad 44
Factores de mal pronóstico 46
FRA oligúrico frente a no oligúrico 47
Necrosis Tubular Aguda 54
Bibliografía recomendada 59

0 3 | Fr a c a s o R e n a l A g u d o I I 63
FRA RENAL | RABDOMIOLISIS (RML) 63
Introducción 63
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA (NTIA) 65
Manifestaciones clínicas y diagnóstico 65
Tratamiento de la NTIA 66
ENFERMEDAD GLOMERULAR 66
Definición 66
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Clasificación 67
Epidemiología 68
Test serológicos 69
GN por anticuerpos antimembrana basal 69
Granulomatosis de Wegener (GW) 71
Síndrome Urémico Hemolítico y Púrpura Trombótica Trombocitopénica 73
Ateroembolia 74
Nefropatía asociada al VIH 75
Diagnóstico y aproximación inicial a pacientes con FRA 76
Diagnóstico diferencial de FRA prerrenal y renal 78
Evaluación FRA posrenal 79
Conclusiones 82
Bibliografía recomendada 85

04 | Hipertensión Arterial en la Emergencia 89


Introducción 89
Definición 89
Epidemiología 90
Etiología 91
Síndrome HELLP 9 5
Fisiopatología 96
Manifestaciones clínicas 98
Pronóstico 100
Emergencia hipertensiva 106
Tratamiento en situaciones hipertensivas especiales 109
Bibliografía recomendada 117

0 5 | Nefropatía diabética 121


H I S T O R I A N AT U R A L D E L A N E F R O PAT Í A D I A B É T I C A 122
Diabetes tipo 1 122
Diabetes tipo 2 123
Diabetes tipo 1 129
Diabetes tipo 2 131
Conclusiones 138
Bibliografía recomendada 139
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06 | Infección del tracto urinario 143


INTRODUCCIÓN 143
Definición 143
Cistitis aguda no complicada en mujeres jóvenes 144
Recomendaciones 155
Conclusiones 159
Bibliografía recomendada 161

Anexos 163
ANEXO 1 165
Diskalemias 165
Definiciones y conceptos 165

Hiperkalemia 166
Evaluación diagnóstica 166
Clínica 166
Enfoque diagnóstico 167
Manejo terapéutico 168

Hipokalemia 169
Evaluación diagnóstica 169
Clínica 169
Enfoque diagnóstico 170
Manejo terapéutica 170

Bibliografía recomendada 173

ANEXO 2 175
Disnatremias 175
Definiciones y conceptos 175

Hiponatremia 176
Definiciones y Conceptos 176
Evaluación diagnóstica 177
Clínica 178
Laboratorio 179
Análisis de la hiponatremia 179
Manejo terapéutico 182

Hipernatremia 183
Definiciones y conceptos 183
Evaluación diagnóstica 184
Clínica 184
Manejo terapeútico 187
Apéndice 188

Bibliografía recomendada 191


Abreviaturas 193
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P refacio

En palabras de sus precursores la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es el uso consciente,


explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas en la toma de decisiones
sobre el cuidado de los pacientes.
Practicar la MBE significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clíni-
ca externa disponible a partir de la investigación sistemática. Existe una profusa bibliografía médi-
ca, no siempre confiable, que hace necesario estar permanente actualizado, la práctica de la medici-
na implica la toma de decisiones sin tener una absoluta certeza, el enfoque clínico basado en la evi-
dencia puede ayudarnos a disminuir la incertidumbre a la que nos vemos expuestos diariamente.
Durante el desarrollo del libro iremos ingresando en el conocimiento de diferentes temas de la
Nefrología Clínica vistos de acuerdo a los lineamientos que plantea la MBE.

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P ró log o

Mis años en contacto con la asistencia y la docencia me permiten reconocer que los hábitos y los
atavismos, suelen superar y anteponerse a los conceptos. Quienes atesoramos más o menos años
de experiencia en la medicina asistencial y, en la docencia, solemos ejercer nuestras tareas basados
en dicha experiencia. Eso no es malo, salvo cuando nuestros conocimientos o nuestra intuición
se contraponen con la evidencia científica.
El desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha permitido mejorar la maestría clí-
nica atesorada y, en circunstancias difíciles o ante opiniones diversas, tratar a nuestros pacientes
acorde a los resultados de investigaciones clínicas serias y metodológicamente bien conducidas.
Es una herramienta más para mejorar la práctica diaria y no debe transformarse en una ultra
especialidad ni mucho menos ser endiosada como una deidad irredimible, ya que lo que hoy es
una evidencia puede cambiar con nuevas investigaciones y, en la atención individual del paciente
debemos recordar que este paciente, único e irrepetible, puede estar representando el error están-
dar del mejor paper publicado.
También es importante evitar la tentación que pueden tener algunos prestadores de salud de
reducir prestaciones, basados en la falta de evidencias, porque sólo un pequeño porcentaje de las
afecciones prevalentes cuentan con evidencias fuertes para su diagnóstico o tratamiento. Otro
problema similar puede resultar de querer aplicar la MBE a la judicialización que actualmente
padece la medicina.
El esfuerzo realizado por el Dr. Daniel Emilio López para escribir la presente obra, cimentándola
en los principios de la MBE es loable. No sólo ha encarado el tratamiento de enfermedades pre-
valentes del riñón, sino que lo ha hecho desde un punto de vista que permite asegurar que su
lectura será de gran utilidad para médicos y estudiantes.
La Universidad Abierta Interamericana se complace en poder editar este libro que seguramente
ocupará un espacio importante en el conocimiento y servirá para mejorar nuestra experiencia en
el manejo de los pacientes nefrológicos.

DR. ROBERTO CHERJOVSKY


Decano de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad Abierta Interamericana

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01
I nt r oduc c i ón a l a M e di c i na
B asada en la E vid en cia
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Int roduc c ión a la M e dic ina


Basada en la Evidencia 01

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un tema de máximo interés para clínicos,


médicos de salud pública, gerentes, planificadores y para el público en general. Actualmente,
se han comenzado a organizar seminarios sobre su práctica y enseñanza. Tanto en las carreras
de grado como en postgrado se trata de incorporar sus conceptos o bien se plantea como
hacerlo. Antes de adentrarnos en el tema, hagamos una breve introducción respecto del sig-
nificado de la palabra “evidencia”.
Una de las vías de introducción más probables de este anglicismo son las películas de
origen norteamericano de policías, abogados y juicios, cuyos traductores al español caen
en muchas ocasiones en la trampa de lo que en lingüística se llama falsos cognados: pala-
bras iguales en las dos lenguas, pero con significados distintos y que la gente desavisada
tiende a utilizar con el mismo significado.
En inglés evidence significa: aquello que hace evidente, da indicios de algo, aquello que mues-
tra o establece la verdad o la falsedad de algo; prueba; indicios; hechos, testimonio; declara-
ción; deposición; aquello que se somete legalmente a un tribunal competente como medio de
determinar la verdad de algo que se investiga.
There is evidence to show that significa: “Hay indicios que demuestran que...”.
What evidence is there for this belief? significa: “¿Qué hechos se alegan a favor de tal creencia?”.
There is no evidence against him significa: “No hay pruebas en su contra”.
To give evidence es: “Prestar declaración; deponer; dar testimonio”.
To hold something in evidence equivale a nuestro: “Citar algo como prueba” y...
To call somebody in evidence significa: “Llamar a alguien como testigo”.

Todos esos usos tienen la palabra inglesa y de todos ellos carece la palabra española.
En español evidencia significa: certeza clara, manifiesta y tan perceptible que nadie puede
racionalmente dudar de ella. Así lo que ocurre cuando en las informaciones sobre juicios
usamos en español la voz evidencias en lugar de pruebas, lo que estamos haciendo es caer

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

en la trampa de los falsos cognados, ya que estamos cometiendo el error de usar una pala-
bra con un significado que no tiene en nuestra lengua, pero, sí en otra y como en este caso
esa otra lengua es el inglés, el error que se comete es un anglicismo léxico.
Loffreda en su trabajo Clínica basada en la evidencia. Un aporte a la veterinaria, dice que:

Teniendo en cuenta todo esto, resulta paradójico el empleo de esta palabra en el vocabulario médico
(y la situación no mejora aunque la reemplacemos por prueba), pues pretender llegar a tal grado de
precisión en el campo de nuestra ciencia, es dar la espalda a las verdaderas complejidades de la clí-
nica. No parece prudente ignorar la rebelde y sistemática negación de buena parte de la patología
para ajustarse a la descripción de los manuales. Resulta, por tanto, llamativo el uso de una palabra
como “evidencia” para distinguir un tipo de práctica clínica y su elección podría responder a motiva-
ciones quizá no conscientes para quienes inauguraron esta nominación.

Habitualmente, los médicos utilizamos de la experiencia y del conocimiento médico


acumulado, bien de forma personal o consultando a un colega más experto. En el caso
de que no sea suficiente, nos remitimos a libros de texto o a una revisión reciente, publi-
cada en una revista médica. Sin embargo, aunque todavía muy practicada esta aproxi-
mación clásica, no es adecuada. Generalizar a partir de la experiencia no sistematizada,
propia o ajena y obtenida con un número limitado de casos, puede resultar peligroso e
inducir con frecuencia a errores. Los libros de texto están a menudo desfasados e inclu-
so a veces están desactualizados al momento de publicarse y, al igual que las revisiones
narrativas publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar
problemas clínicos.
La Medicina Basada en la Evidencia o en Pruebas se traduce como la práctica de la
medicina en un contexto en el que la experiencia clínica está integrada con la capacidad
de analizar críticamente y de aplicar de forma racional la información científica, de mane-
ra de mejorar la calidad de la asistencia.

U n p o c o d e H i s t o r ia

A comienzos del siglo XVIII, se inicia en toda Europa una corriente en el pensamiento
científico que se oponía a los sistemas médicos de carácter cerrado, basados en un concep-
to intrínseco y predeterminado de la enfermedad. Estos sistemas, que tanta vigencia y tanto
crédito tuvieron en las épocas anteriores, empiezan a desvanecerse ante las luces de las cien-
cias básicas y estimulan la observación directa y objetiva. El método de observación a par-
tir de entonces es el científico, con el que se aborda el hecho de la enfermedad.

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Capítulo 1 Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia

Contribuyen a los avances y descubrimientos de instrumentos que permiten medir y cua-


lificar lo observado. Boenhaave, que había preconizado el empirismo racional, comienza a
utilizar el termómetro para medir la fiebre, y con idéntico espíritu el inglés Floyer utiliza el
reloj para medir la frecuencia del pulso. Empiezan a constatarse la presencia de azúcar en
los diabéticos y la presencia de ácido úrico en los gotosos. Comienzan, también, a estable-
cerse las descripciones clásicas de enfermedades, como fueron: la angina de pecho por el
inglés Heberden, la diabetes insípida por el austriaco Meter Frank y la más magistral de
todas, la pelagra, por el español Gaspar Casal. Al intentar realizar un orden cronológico
sobre los antecedentes de lo que hoy se conoce como Medicina Basada en la Evidencia,
debemos establecer una diferencia entre sus orígenes filosóficos y su reciente desarrollo.
Sus orígenes se remontan a principios y mitad del siglo XIX en París, sus promotores,
Bichat precursor de la histología y de la patología general modernas, Louis y Magendie,
fueron calificados como escépticos posrevolucionarios.
Xavier Bichat nació en Thoirette (Francia) en 1771 y murió en París a la edad de 31 años.
En la capital francesa, donde produjo sus obras bajo el mal de una tuberculosis, vivió los
últimos 9 años. Estudió medicina en Lyon y en Montpellier. Era la época de la Revolución,
las viejas instituciones se habían suprimido, así, la Société Royale de Médicine, la Académie
Royale de Chirurgie, y la Facultad de Medicina se había cerrado. En cambio, se habían fun-
dado las Ecoles de Santé. Bichat llegó a París en 1793, donde empezó a asistir a la clínica
quirúrgica que dirigía el gran cirujano Dessault. El joven, tímido, modesto e inteligente
impresionó al gran cirujano, que lo acogió en su casa. Allí vivió Bichat hasta la muerte de
Dessault en 1795. Bichat abandonó entonces la cirugía para dedicarse a sus disciplinas
favoritas: la anatomía, la fisiología y la patología. Su nombre quedó asociado a la hendidu-
ra cerebral. En 1800, fue admitido como médico del Ho’tel-Dieu, donde desarrolló una
actividad frenética: en un invierno disecó cerca de 600 cadáveres, sin abandonar la sala de
autopsia ni un solo día. Poco después aparecieron los síntomas de la tuberculosis. Murió
en ese Hospital después de haber hecho una disección, cayó inconsciente por la escalera,
aparentemente se trataba de un compromiso meníngeo de la tuberculosis.
Las obras principales de Bichat fueron Traité des membranes, Anatomie descriptive, Anatomie
générale. La más importante es la primera, en ella Bichat describe los 21 tejidos o membra-
nas de los que se componen los órganos; entre ellos distinguió el nervioso, conectivo (o
celular por la arquitectura en celdillas que adopta al expandirse), el vascular, muscular,
óseo, cartilaginoso, mucoso, seroso, sinovial, glandular, etc. El tejido representa la unidad
biológica con el mismo valor que Virchow asignará más tarde a la célula: unidad biológi-
ca de lo normal y patológico. Y tanto mayor mérito el de Bichat, pues creó el concepto de
tejido, no así Virchow el de célula. Bichat escribió:

Cuanto más examinamos los cuerpos, tanto más convencidos tenemos que estar de la necesidad de
considerar la enfermedad local no del punto de vista de los órganos compuestos, que rara vez se

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

afectan como un todo, sino del punto de vista de sus texturas diferentes, que casi siempre están
afectadas separadamente.

Los métodos que empleó Bichat en sus investigaciones fueron la disección, el tratamien-
to con diversas substancias químicas y condiciones físicas. No se ayudó del microscopio.
La explicación de esto hay que buscarla en su concepción filosófica. Los empiristas ingle-
ses remitían el origen de las ideas no sólo a la percepción externa, es decir, a la sensorial;
admitían también que había ideas surgidas de la percepción interna, de sensaciones o
impresiones, como las emociones, la alegría, la tristeza. Además, ideas surgidas de la refle-
xión y otros mecanismos de la mente. Este empirismo dio origen a la corriente del sen-
sualismo fundada en Francia por Codillac, corriente según la cual el origen de todas las
ideas estaba en la percepción sensorial.
Bichat era sensualista y, en biología, vitalista. Como vitalista investigó sin traspasar el
límite de lo biológico, sin necesidad de llegar a la química ni a la física. Como sensualis-
ta confió en sus sentidos y tomó por cierto lo que percibía por ellos. Desconfió, por lo
tanto, del microscopio, “porque [dijo] cuando se mira en la oscuridad, cada cual ve a su manera”.
Bichar fue el precursor de la histología y de la patología general modernas. Después de la
muerte de Bichat, la fisiología en Francia se desarrolló principalmente sobre una base
experimental, y en este campo se destacó François Magendie (1783-1855), cuyo nombre
quedó asociado al foramen medio del IV ventrículo. Magendie no era vitalista, era, sí, par-
tidario del sensualismo y del reduccionismo. Si bien pensaba que los fenómenos fisiológi-
cos podían reducirse a explicaciones físicas y químicas, limitó la validez de las ideas a las
que se originaban de la percepción sensorial. En Magendie se tiene un claro ejemplo de la
atadura de las ideas a los hechos percibidos. Fue, al decir de él mismo, un chiffonier de los
hechos, un trapero que recoge cuanto hay en la ciencia de hechos de observación. Sus
aportes son numerosos. Investigó el efecto de la morfina y estricnina en el sistema nervio-
so, el mecanismo de la deglución, del vómito, de la absorción intestinal.
Independientemente de Sir Charles Bell, descubrió que las raíces anteriores de la médula
correspondían a nervios motores y las posteriores, a sensitivos (Ley de Bell-Magendie). Sus
investigaciones más célebres fueron las hechas en la fisiología cardiovascular en colabora-
ción con Jean Poiseuille, entre esos estudios se formuló la ley de hemodinamia que lleva
el nombre de este último investigador. Magendie es considerado el fundador de la farma-
cología experimental moderna.
El médico francés Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872) fue el fundador del
“método numérico” en medicina, es decir, de la estadística médica y el campeón de la
observación exacta y de la deducción en estudios médicos. Hijo de un comerciante rico
del vino, Louis nació en la pequeña ciudad de Ai (Marne). Comenzó sus estudios en
Reims en 1807 y recibió su título de médico en París en 1813. Luego de recibido ejerció

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Capítulo 1 Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia

durante los 6 años siguientes en Rusia. Había observado el estrago generado por una epi-
demia de difteria en Odessa en 1820 y en su regreso a París esperaba que un estudio adi-
cional pudiera permitirle ocuparse de tal calamidad.
En París, Louis vio que la medicina no había progresado. La teoría médica no estaba
basada en datos confiables; los médicos confiaban en su memoria, en su experiencia en
la atención de casos llamativos, para basar la discusión del diagnóstico y para justificar el
tratamiento se referían a argumentos teóricos. Pensó que la medicina podría convertirse
en una ciencia sólo si se basaba en un gran número de observaciones detalladas que se
prestaran al análisis numérico. Pasó los años 1820-1826 realizando observaciones diarias
de todos los pacientes internados en dos salas del hospital de la Charite. Se dedicó a obte-
ner una completa historia clínica personal y familiar, realizando anotaciones detalladas
del inicio y de la progresión de la enfermedad, y un informe completo de la autopsia en
los casos que fallecieron. Él confió exclusivamente en sus propias observaciones, inclu-
yendo resultados negativos y los resultados del tratamiento. Todos los datos fueron cui-
dadosamente registrados y siempre que fue posible presentado en tablas de estadísticas,
que dieron el número real de casos. Este trabajo condujo a varias publicaciones, inclu-
yendo un libro sobre la fiebre tifoidea (1829), que fueron traducidas al inglés. En su libro
sobre los efectos de la sangría (1835) demostró que las ventajas de este modo popular de
tratamiento eran inconsistentes.
La influencia de Louis se extendió a los estudiantes extranjeros que se reunieron en París
atraídos por su enfoque. Los estudiantes americanos propagaron el método numérico de
Louis en los Estados Unidos, en donde el énfasis en la observación y recolección de datos
detallados y del análisis estadístico fue rápidamente apreciado y donde se convirtió en una
pauta para la investigación médica. Aunque el trabajo de Louis había sido en gran parte
responsable de derrocar la vieja teoría, el reconocimiento de su importancia en París no
era unánime. Continuó su enseñanza en los hospitales, fue miembro de la Academia de
Medicina y, en 1832, presidente de la Sociedad para la Observación Médica en París, fun-
dada por sus admiradores y estudiantes.
Louis vivió para ver la importancia de la investigación del laboratorio para la medicina. La
ciencia médica no podría basarse totalmente sobre el análisis estadístico de las observaciones
realizadas en la cabecera de la cama y sobre los resultados de la autopsia, como él había pro-
puesto. Pero, su demanda para los datos cuantificables confiables en medicina clínica y para
la determinación estadística de la eficacia del tratamiento se convirtió en una base importan-
te de la medicina moderna.
Para hablar de la historia más reciente debemos referirnos a la Escuela de Medicina de
la Universidad de McMaster, Ontario, Canadá. En ella, a finales de los años 60, se comen-
zó a desarrollar una propuesta educativa centrada en las personas, interdisciplinaria y con
aprendizaje basado en problemas. Este tipo de aprendizaje se estructura en tres estadios:
1 • Identificación del problema.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

2 • Búsqueda de información.
3 • Resolución del problema.

Esta reforma en la educación médica se direcciona a estimular la exposición temprana


a problemas clínicos, el aprendizaje de las ciencias básicas y clínicas en un mismo tiempo,
enfatiza el desarrollo de habilidades clínicas, de comunicación y preocupación comunita-
ria, así como el aprendizaje de conceptos de epidemiología clínica, bioestadística y ética.
Todas éstas perspectivas poco exploradas en los modelos clásicos de educación médica.
Fue David Sackett, médico estadounidense, quien comenzó su carrera como investiga-
dor clínico y básico en nefrología, graduado en la Escuela de Salud Pública de Harvard,
en 1967 ingresó llamado por John Evans a la Universidad de McMaster para desarrollar
el departamento de Epidemiología y Bioestadística, uno de los pioneros. Entre sus muchas
iniciativas se incluye la Task Force on Periodic Health Examinations de amplia repercusión
mundial al resaltar el énfasis en la prevención basada en la evidencia. A los 49 años,
Sackett inició su entrenamiento en Medicina General para poder aplicar sus prédicas a la
práctica clínica diaria. Actualmente, se desempeña como consultor general del Hospital
John Radcliff y como Director del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia del
Instituto Nacional de la Salud, inglés, en Oxford.
En 1972, Archie Cochrane (epidemiólogo fallecido en 1988) llamó la atención sobre el
hecho de que los médicos no basaban su ejercicio clínico en datos de investigación sóli-
dos procedentes de revisiones sistemáticas de los conocimientos existentes, preocupado al
reconocer que los recursos de salud son siempre limitados, sugirió que la efectividad de las
prácticas relacionadas a la salud, debía ser juzgada sobre la base de las pruebas proceden-
tes de trabajos controlados. En 1978, redactó un informe sobre su preocupación acerca de
la falta de resúmenes o revisiones que agruparan este tipo de trabajos. Estas ideas fueron
tomadas por un grupo de investigadores de Oxford, entre los que se encontraba Iain
Chaimers, quienes comenzaron a trabajar a finales de los 70 en la construcción de una
base de datos que incluía revisiones sistemáticas de trabajos controlados y randomizados.
Así, en 1989, se publicó el libro Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Este esfuerzo se
terminaría convirtiendo en la Colaboración Cochrane fundada en 1992.

¿Qu é sign ifica Med icina Basada e n l a Evide ncia?

En palabras de sus precursores la MBE ha sido definida como el uso consciente, explí-
cito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas en la toma de decisio-
nes sobre el cuidado de los pacientes.
Practicar la MBE significa integrar la competencia clínica individual con la mejor

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Capítulo 1 Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia

evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática. Por com-


petencia o maestría clínica individual se quiere significar la habilidad y buen juicio que
el clínico adquiere a través de la experiencia y práctica clínica, que se refleja de muchas
maneras, pero fundamentalmente en un diagnóstico más efectivo y eficiente y en una
identificación más prudente de los problemas, derechos y preferencias del paciente al
tomar decisiones acerca de su cuidado.
Por mejor evidencia clínica externa disponible se trata de significar la investigación clí-
nica centrada en el paciente, hacia la exactitud y precisión de pruebas diagnósticas, la
potencia de marcadores pronósticos, la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos
de rehabilitación y prevención. La evidencia externa invalida test, diagnósticos y trata-
mientos aceptados con anterioridad y los reemplaza por otros nuevos, más potentes, más
exactos, más eficaces y más seguros.
Durante su encuentro diario con los pacientes, el médico se enfrenta a una multitud de
interrogantes a los cuales debe encontrar respuesta. Los buenos doctores hacen uso tanto
de la maestría clínica individual como de la mejor evidencia externa disponible. Sin maes-
tría clínica existe el riesgo de que la práctica llegue a estar tiranizada por la evidencia,
incluso una excelente evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada para un
paciente en particular. Lo que la MBE pretende es que esta práctica se adecue a la inves-
tigación clínica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el médico, sea
aplicada para mejorar el cuidado de sus pacientes y su propia práctica.
La MBE, a través de la sistematización de métodos para buscar y analizar la informa-
ción recibida, permite afrontar el desafío de la actualización médica de manera exitosa. La
difusión de la MBE encarna un cambio trascendente en la práctica médica.
Thomas Kuhn definió un paradigma como una visión del mundo que comprende los
problemas considerados y la evidencia aceptable para resolverlos.
En este sentido, constituye un cambio de paradigma, implica un proceso de autoapren-
dizaje y una actitud vital, de búsqueda y actualización permanente.
El paradigma tradicional está basado fundamentalmente en la autoridad. Se le atribuye gran
importancia a las observaciones clínicas no sistemáticas (la llamada experiencia personal) y al
estudio de los mecanismos básicos de la enfermedad.
El nuevo paradigma le atribuye un alto valor a la experiencia clínica, pero interpreta con
cautela la información derivada de las observaciones clínicas no sistemáticas. No pretende
reemplazar la utilidad de la experiencia clínica, por el contrario, la considera imprescindible
para llevar a cabo sus postulados. Debe existir un vínculo entre la evidencia publicada y el
paciente concreto y este vínculo es el sentido común y la experiencia del médico. Es el profe-
sional el que conoce los valores y preferencias de su paciente y puede decidir acerca de los
beneficios y riesgos para él. Este nuevo paradigma considera también que la comprensión de
los mecanismos básicos de la enfermedad es una guía insuficiente para la práctica clínica.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

¿C óm o m an ten er n os actual izados? El de saf ío


d el n u evo m ilen io

La MBE se ha hecho necesaria debido al aumento exponencial de la investigación publi-


cada que se ha producido a lo largo de la última década. En la actualidad, los clínicos se
ven desbordados por la información presentada en las 25.000 revistas biomédicas que se
publican. Más de 2.000.000 de artículos salen publicados por año y se ha calculado que
para mantenerse al día en una especialidad es necesario leer 19 artículos cada día durante
los 365 días del año. Por esta razón, hacemos lo mejor que podemos, leemos y releemos
nuestros libros de consulta permanente, vamos a la caza de artículos que están a nuestro
alcance sobre el caso más preocupante, o sobre la base de nuestro interés momentáneo.
Concurrimos a diversos eventos, congresos, cursos o jornadas, que aumentan transitoria-
mente nuestra motivación, pero siempre nos dejan con la avidez insatisfecha y vamos por
la vida con la sensación de que todo eso no alcanza.
En algún momento esa arrogante sabiduría que creíamos tener al salir de la facultad se
convierte en una casi resignada conciencia de nuestra infinita ignorancia o, como definía
Naylor en su trabajo publicado en The Lancet en 1995:
La medicina clínica parece consistir en unas pocas cosas que sabemos, algunas que creemos saber y
que probablemente no sepamos y un montón de otras que no sabemos para nada [...].

L a MB E acorta la distanc ia
e n t re la investigación y la prá c t ic a c línic a

Es frecuente observar desfasajes entre la evidencia científica y la práctica clínica, la difu-


sión en la aplicación de nuevas intervenciones diagnósticas o terapéuticas de eficacia cien-
tíficamente comprobada suele ser tan lenta como la entrada en desuso de prácticas cuya
inefectividad o daño ya se ha demostrado. Como ejemplo podemos citar el uso del clo-
ranfenicol y el síndrome del recién nacido gris; el uso del oxígeno a altas dosis y la fibro-
plasia retrolenticular en los recién nacidos prematuros; en estos casos, como en muchos
otros, pasaron décadas hasta que la revisión de la evidencia pudiera ser llevada a la prácti-
ca. Uno de los motivos por lo que esto ocurre es el complicado proceso requerido para
trasladar los resultados de la investigación al trabajo asistencial y que implica generar la
evidencia, resumirla, difundirla y aplicarla.
Una forma de superar este problema es la síntesis científica de los datos en revisiones sis-
temáticas como las publicadas por la Cochrane Library. Para ejercer una medicina basada
en la evidencia es necesario tener acceso a revisiones sistemáticas. El patrón de referencia

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Capítulo 1 Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia

en este campo debe ser la Colaboración Cochrane, que como vimos, se inició en 1992. Se
trata de una red internacional de individuos que preparan, mantienen y difunden revisio-
nes sistemáticas sobre los efectos de la asistencia sanitaria. También contiene otras revisio-
nes sistemáticas que se han publicado en la bibliografía y una enorme base de datos de
ensayos clínicos. La Cochrane Database of Systematic Reviews.
Se utiliza el término revisión sistemática para describir las revisiones que se han llevado
a cabo utilizando una metodología explícita, a diferencia de las revisiones no sistemáticas,
más habituales, que a menudo se basan en una opinión y no en una información objeti-
va. Estos sentimientos fueron expuestos ya por Hipócrates hace 2.400 años: ciencia y opi-
nión son dos cosas diferentes: la ciencia es el padre del conocimiento mientras que la opi-
nión engendra ignorancia.
La metodología para la realización de una revisión sistemática se ha descrito detalla-
damente en otras publicaciones. En pocas palabras, la técnica consiste en establecer
unos objetivos e identificar y seleccionar los estudios relevantes [ ver Tablas Nº 1 y 2 ].
En la selección de los estudios se deben tener en cuenta los siguientes criterios: el diseño
experimental las características de la población, la intervención estudiada y los resultados
evaluados. Se determina la validez de la información aportada por cada estudio centrándo-
se en las cuestiones del enmascaramiento de la intervención y el resultado. La revisión sis-
temática proporciona estimaciones válidas y precisas de los riesgos y beneficios probables
de la intervención, incluyendo la posible magnitud de estos efectos. Se combinan los resul-
tados y se realizan inferencias sobre la seguridad y eficacia de la pauta terapéutica.
La popularización de la medicina basada en la evidencia ha hecho que, en la actualidad,
se lleven a cabo frecuentes reuniones de trabajo sobre cómo llevar a cabo revisiones siste-
máticas. La estrategia de búsqueda sistemática y lectura crítica de informes de investiga-
ción fue magistralmente simplificada por Sackett y el Evidence Based Working Group, en una
serie de guías para los usuarios de la literatura médica, fácilmente accesibles y compiladas
en un pequeño libro (Evidence Based Medicine How to practice and teach EBM, 1997).
La Cochrane Library no es la única fuente de revisiones sistemáticas. Best Evidence es otro
compendio basado en la evidencia e incluye el contenido de ACP Journal Club y de Evidence
Based Medicine. El Journal of Evidence Based Medicine proporciona una amplia cobertura clí-
nica de muchas especialidades. Clinical Evidence, una publicación del grupo editorial BMJ
pretende contestar cuestiones clínicas relevantes, Trip database elaborada desde 1997 por la
Facultad de Medicina de Gales, es un sistema de búsqueda de documentos elaborados con
metodología MBE, con más de 17.000 referencias pertenecientes a 60 bases de datos y a
conocidas revistas de resúmenes. Medline es una base de datos bibliográfica elaborada por
la National Library of Medicine de los Estados Unidos. Contiene 11 millones de referen-
cias bibliográficas provenientes de unas 4.000 revistas de ciencias de la salud desde 1966,
aunque también pueden consultarse los años 1957-1965 en el OldMedline.

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Tabla N° 1 / Metodología de la revisión sistemática

Tabla N° 2 / Metodología de la revisión narrativa

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Capítulo 1 Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia

Recientemente han incorporado las revisiones sistemáticas de la Cochrane Library The


Cochrane Database of Systematic Reviews. El sistema de recuperación de Medline en
Internet es conocido con el nombre de Pubmed. Dispone de varias modalidades de bús-
queda. En la pantalla de inicio se puede buscar por términos, frases, autores, etc. La selec-
ción de las diversas fuentes disponibles varía en función de la accesibilidad, sin duda,
Internet ha acercado más que nunca la información al usuario final.

¿C ó m o s e p r a c t i c a la M ed icin a Basad a en la
Evidencia?
La MBE requiere cuatro pasos consecutivos:
1 • Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del
paciente.
Identificar los problemas relevantes del paciente, convertirlos en una pregunta, sim-
ple y claramente definida, que nos permita encontrar los documentos que satisfagan
nuestro interrogante.

2 • Pesquisar de manera eficiente las fuentes de información.


La búsqueda de la literatura relevante a la pregunta se realiza en bases de datos biblio-
gráficas. Hoy en día es fácil acceder a esas bases de datos por Internet. Con la ayuda de
estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por especialistas, la recuperación de artícu-
los relevantes sobre tratamiento, pronóstico y diagnóstico es relativamente rápida y sen-
cilla. Más adelante, hablaremos de estas bases de datos y de cómo no quedar desactuali-
zados ante el enorme caudal de información que se publica año a año.

3 • Evaluar críticamente las pruebas.


El tercer paso es evaluar los documentos encontrados para determinar su validez (cer-
canía a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica). A pesar de la gran proliferación de
literatura médica, pocos son los artículos relevantes o que presentan una metodología
rigurosa. Estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos, es una tarea
que debe realizarse cuando se quieren aplicar éstos a la práctica. Aunque los conocimien-
tos necesarios para esta valoración no son parte habitual de la formación del médico,
estos se pueden adquirir a través de cursos y seminarios, sin necesidad de un gran respal-
do en epidemiología o estadística. Se tiende a clasificar la investigación según su calidad,
por lo que se han determinado niveles de evidencia y grados de recomendación, situan-
do, en primer lugar, a los ensayos clínicos aleatorizados y los metanálisis, aunque estos no
están siempre disponibles. Por otro lado, y dependiendo de nuestra demanda, el diseño

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

del estudio requerido puede ser diferente. Para el médico de atención primaria son espe-
cialmente útiles las revisiones sistemáticas, metanálisis y guías de práctica clínica de cali-
dad, ya que nos evitan la tarea de recolectar toda la literatura relevante.

4 • Aplicar las conclusiones de esta evaluación a la práctica.


Trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la
modificación de actuación en subsiguientes consultas, es el primer paso. Este ejercicio
debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los ries-
gos y los beneficios, así como contemplar las expectativas y preferencias del paciente.

N iveles d e evid encia

Las escalas de clasificación de la evidencia científica contribuyen a determinar la calidad


y el rigor científico de la información disponible. Existen diversas clasificaciones para
determinar el nivel de calidad de la evidencia científica, como el Levels of Evidence and
Grades of Recommendations. Sin duda, uno de los más conocidos y difundidos es el de US
Preventive Task Force [ ver Tablas N° 3, 4, 5, 6 y 7 ].

Tabla N° 3 / Clasificación de la evidencia científica según el diseño de estudio *

Referencia:
* De mayor (I) a menor (III) calidad.
** Este tipo de evidencia también incluye resultados muy llamativos en experimentos sin grupo control, como los
derivados de la introducción de la penicilina en los años 40.

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Tabla N° 4 / Clasificación de la evidencia según el diseño de estudio


(modificado por BERTRAM y GOODMAN)

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Tabla N° 5 / Clasificación de la evidencia científica (modificado por JOVELL)

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Capítulo 1 Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia

Grados de recomendación

Tabla N° 6 / Grados de recomendación basados en la evidencia disponible

Tabla N° 7 / Aspectos que se pueden abordar con la metodología MBE

Referencia:
* En situaciones muy especiales, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal,
ésta puede deberse a evidencias de menor nivel.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

L í mites y críticas a la M e dic ina Ba sa da e n la Evide nc ia

A pesar de su indudable éxito en los últimos años, el movimiento basado en las pruebas
no ha estado exento de críticas, muchas derivadas de aquellos que se resisten a abandonar
una aproximación tradicional de la medicina. Algunos médicos e instituciones sienten que
es una innovación peligrosa que limita su autonomía. La ven como una amenaza a su ejer-
cicio profesional y piensan que, en el fondo, no es más que una iniciativa al servicio de
los que pretenden reducir el gasto sanitario o rebajar la autoridad de los que siempre han
detentado la jerarquía científica. Se sienten amenazados al no entender que las guías de
práctica clínica basadas en la evidencia tienden a complementar y no a reemplazar la expe-
riencia profesional. Estas críticas han sido respondidas, pero no ocultan que este recurso
sigue presentando algunas limitaciones.
El profesional debe sustituir, en aras de una mayor pertinencia y validez, unas fuentes de
información fáciles de obtener, por otras que impliquen búsquedas bibliográficas y valora-
ción crítica, para las que no se le ha instruido. Requieren un esfuerzo y tiempo del que no
se dispone habitualmente, además de una inversión en formación e infraestructuras de tec-
nología de la información, que nuestros empleadores no creen necesario proporcionar. Las
guías de práctica clínica basada en la evidencia, las revisiones sistemáticas y metanálisis y
los servicios de síntesis de la evidencia disponibles actualmente representan valiosos atajos
destinados a solucionar el problema de la escasez de tiempo efectivo para la lectura.
Una concepción errónea acerca de la MBE es que se trata de un medio utilizado por lo
administradores de salud para la reducción de costos. Si bien en ocasiones las medidas de
mayor efectividad clínica comprobada tienen un menor costo que otras más difundidas,
frecuentemente la situación es opuesta.
Se ha considerado que existen diversas barreras para la aplicación de la MBE. Podemos
citar algunas de ellas:

1 • Desconocimiento: la ignorancia por parte del médico de la existencia de evidencia


acerca de determinadas intervenciones, depende en parte de las fallas de la educación
médica. La educación de pregrado se basa aún en un modelo donde rige el principio de
autoridad, la opinión de los expertos. Este modelo no ayuda a desarrollar la habilidad
de juzgar el conocimiento nuevo. En el posgrado se repiten estos defectos y en algunos
casos se intentan técnicas nuevas que han mostrado escasa eficacia.

2 • Inadecuado control por los pares y la sociedad, programas de certificación y recer-


tificación adecuados funcionarían como estímulos en la formación del médico.

3 • Limitaciones económicas: en algunos contextos es frecuente que estas limitaciones gene-


ren groseras diferencias entre la ciencia médica y la práctica clínica.

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Capítulo 1 Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia

4 • Intereses personales: en algunos sistemas de salud, el afán de lucro puede influir en las
decisiones médicas y alejar la práctica clínica de la evidencia disponible. Este hecho se
puede manifestar como exceso o carencia de intervenciones médicas. Pero, el principal
obstáculo es que no siempre y especialmente en atención primaria, la literatura médica
tiene las respuestas para las decisiones que se deben tomar en la práctica. Es el médico el
que debe poner en juego su destreza clínica para elaborar un diagnóstico presuntivo, que
le permita acceder a la evidencia disponible para cada caso, debe apelar a su mejor juicio
clínico para decidir si la evidencia publicada para el paciente promedio es aplicable a un
paciente en particular, debe poder efectuar un adecuado razonamiento fisiopatológico
para decidir algunas conductas en zonas grises, para las cuales la evidencia es contradicto-
ria o bien no existe evidencia alguna.

En medicina asistencial atendemos personas que, en cuanto tales, constituyen una


integridad somatopsicosociocultural e histórica, individual, singular, con caracteres
constitucionales y adquiridos diferenciales de las demás personas, de manera que la toma
de decisiones debe adoptarse para actuar en esa persona, y no basarla en trabajos ajenos
que proporcionan conclusiones de tipo promedio por cálculos estadísticos. Precisamente
por ser trabajos basados en la experimentación, sus conclusiones son eminentes estadís-
ticas, que en base al meta análisis, señalan datos y cifras promedios de utilidad relativa,
ya que el médico atiende a enfermos, cuya singularidad es la característica a tener en
cuenta al elaborar el diagnóstico y decidir la terapéutica.
Feinstein y Horwitz citan al respecto a Naylor (trabajo publicado en The Lancet (1995),
quien destaca que el trabajo del médico asistencial corresponde a “zonas grises”, para cuyo
abordaje la MBE no aporta ayudas valederas. Como vemos estamos lejos de considerar a
la MBE “estándar de oro”, como la califican sus propulsores. El médico debe saber escu-
char y atender a las preferencias y elecciones personales de sus pacientes. El desarrollo de
más y mejor investigación clínica y realizada en nuestro entorno será, sin duda, la solu-
ción a este problema, sin olvidar que cuando un paciente acude a nuestra consulta, busca
algo más que una respuesta científica a una cuestión clínica.
La MBE es declarada por sus promotores como poseedora de características especiales
que le conceden jerarquía para ocupar ese lugar en la toma de decisiones (Análisis crítico de
la Medicina Basada en la Evidencia, Dr. MEEROFF Marcos). Es que argumentan, que se trata
de trabajos de investigación realizados y evaluados a partir del metanálisis y las conclusio-
nes estadísticas. Si razonamos, concluiremos que ese carácter es precisamente el que redu-
ce en gran medida el valor de esos trabajos para decidir el accionar profesional.
El médico asiste a personas, con características propias que los identifican y lo mismo
ocurre en los proceso que los afecta. Aplicar automáticamente una terapéutica o reali-
zar una técnica, por el solo hecho de que resulte exitosa y eficiente en otra persona, es
científicamente incorrecto y plagado de inconvenientes y riesgos, tanto más cuanto

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

estas referencias aporten datos promedios, que engloban informaciones no diferencia-


das por más exactas que sean.
En consecuencia, en la “toma de decisiones”, el profesional actúa según las conclusiones
a los que llega razonando, elaborando un juicio que formula teniendo en cuenta los múl-
tiples elementos, entre ellos, como uno más, la información que ha obtenido de trabajos y
opiniones de las diversas fuentes consultadas, pero, ante todo, partiendo del propio pare-
cer y ese es el que, al final de cuentas será el decisivo. Tamaño derecho exige, desde luego,
similar grado de responsabilidad.
La medicina implica razonamiento, criterio, fruto del raciocinio que diferencia al ser
humano de las demás especies animales.
Somos una especie que piensa [...] este es nuestro genio y la razón primordial del éxito de la especie
humana. Creo que la gente que no se atreve a pensar es infeliz. El pensamiento racional puede supe-
rar prejuicios o supersticiones para dejar al descubierto la verdad que, con frecuencia resulta sorpren-
dente [ Sagan ].

La memoria es útil en nuestro quehacer, pero el pensamiento es propiedad más


importante.
Pero, Sackett y sus continuadores consideran que determinados trabajos de investigación
tienen importancia suficiente como para adquirir el carácter de conocimientos “evidentes”
y, por ello, fundamento decisivo de la toma de decisiones. Desde un comienzo, surgieron las
críticas, ya que por ese carácter son, contrariamente, los menos indicados a tener en cuenta
para la toma de decisiones. No considerar estos aportes como de valor superior, prioritario
e indiscutible, ante todo porque cuando se declara un conocimiento como definitivo se cae
en el absolutismo, perverso y degenerativo. No considerarlos como un aporte superior e
indiscutible. El absolutismo científico convierte la ciencia en dogma, con riesgo de destruir-
la. Refiriéndose precisamente a “la evidencia” de “la Medicina Basada en la Evidencia”,
Feinstein y Horwitz, de New Haven (Connecticut, Estados Unidos) terminan su artículo
crítico con las siguientes palabras:

A new form of dogmatic authoritarianisn may then be revived in modern medicine, but the prono-
cements will come from Cochrananian Oxford rather than galenic Rome.

(Se refiere a los dictados que surgen de los primeros trabajos de evidencia elaborados en
Inglaterra en el libro ACD-ASM on line Evidence based medicine. Propuse and procedure).
Horwitz y Feinstein lo señalan con claridad: la incorporación de la MBE en el estudio de
un enfermo no tiene nada de original. Los médicos trabajamos siempre de la misma manera:

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Capítulo 1 Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia

La mayoría de los buenos médicos regularmente reúnen evidencia cuando reveen su propia experien-
cia, desarrollan un criterio clínico, leen literatura médica, concurren a reuniones médicas y discuten
entre sí. Esta manera de proceder parece ser compatible con la afirmación de que la práctica de la
MBE consiste en integrar la habilidad clínica individual con la mejor evidencia clínica disponible a
partir de la investigación sistemática.

El médico asistencial rinde diariamente tantos exámenes, como: cuantos enfermos asis-
te. Esta vez no ante un tribunal examinador formado por expertos en el tema, sino ante
un tribunal más severo, formado por el enfermo y su entorno que a menudo está forma-
do por vastos sectores de la comunidad.
Francisco Maglio analizó detenidamente la MBE destacó que se le debe incriminar que actúa
considerando la enfermedad como un proceso únicamente biológico y al enfermo como un
promedio estadístico, cuando el primero es una construcción social con expresión biológica y
el segundo una persona. Sus conclusiones resultan así difíciles de interpretar. Menciona a
Agrest cuando sostiene que “la medicina es arte y ciencia” (refiriéndose a la MBE); en arte no
hay evidencia y en ciencia no hay certidumbre. Los autores de la MBE son especialistas en efec-
tos especiales.
Valiosa, en este sentido, es la acotación de Luciardi, Berman, Lobo y de la Serna:

El efecto selector del momento que separa las dos fases del proceso aleatorio es la razón de su irreversi-
bilidad; lo aleatorio es objetivo y es aquel que se ve en la relación entre objetos reales; esta objetividad
se fundamenta en un dato experimental natural: la independencia de los sistemas en relación.
Para llegar a la veracidad hay que entender al hombre en su totalidad. Esto no es posible en el encua-
dre de la ciencia determinista. Ha sido necesaria una renovación profunda de nuestros conceptos cien-
tíficos y, en particular, una visión nueva de las relaciones del determinismo aleatorio.
El problema central que se presenta durante la elaboración de una hipótesis científica es el de eva-
luar su grado de verdad y contenido de realidad. Los matemáticos buscan su verdad después de haber
elegido sus axiomas, verificando contradicciones de sus consecuencias. Las ciencias de la naturaleza
buscan su verdad en el acuerdo de sus concepciones con la experiencia.

En suma, desde el ángulo tecnocientífico, la MBE no aporta ningún procedimiento


que contribuya a aumentar la eficacia del accionar profesional. Tan sólo alerta sobre la
conveniencia, y más quizá, la necesidad de calificar y clasificar la inmensidad del mate-
rial que aporta la informática. Lo que es muy útil en la enseñanza es imprescindible para
los investigadores clínicos. Mientras en la medicina asistencial y preventiva constituye
un aporte que hay que saber ubicar sin hacer de él la base principal y menos aún exclu-
siva del accionar profesional.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Máximas de tres sabios:


1 • De Jean Bernard: “El mayor peligro para la humanidad es ser atendida por un médi-
co ignorante”.
2 • De Dole: “No confundir al hombre enfermo con la rata sana”.
3 • De Lazzamendi, filólogo español del siglo XVIII: “El que sólo medicina sabe ni
medicina sabe”.

Estos conceptos que fundamentan la integralidad en materia educativa rigen igualmen-


te para toda la actividad científica. Ortega y Gasset sostenía que:

La ciencia es el mayor portento humano, pero por encima de ella está la vida misma que la hace
posible [...]. Por eso es ineludible crear de nuevo en la Universidad la enseñanza de la cultura, sis-
tema de las ideas vivas que el tiempo posee, sistema de ideas sobre el mundo y el hombre; quien no
posea la idea física (imagen física del mundo), la estructura de la vida social (sociología) y de la
orgánica (biología) y del plano del universo (filosofía), no es un hombre culto. Más aún los califi-
caba de “bárbaros modernos”.

Al referirse a los universitarios, Morin destacaba que:

La universidad tiene que adaptarse a las necesidades de la sociedad contemporánea y llevar a cabo
su misión trans-secular de conservación, transmisión, enriquecimiento de un patrimonio cultural, sin
el cual no seríamos más que máquinas que producirían y consumirían.

Por su parte, Licherowicz es más concreto:

Nuestra Universidad actual forma en todo el mundo una proporción demasiado grande de especia-
listas en disciplinas predeterminadas y por esto, artificialmente limitadas, en tanto que una gran
parte de las actividades sociales, como el mismo desarrollo de la ciencia, necesita hombres capaces
tanto de mantener un punto de vista más amplio como de centenares profundamente en los proble-
mas y progresos nuevos que transgredan las fronteras históricas de las disciplinas.

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Tabla N° 8 / Posibilidades

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Bibliografía recomendada

CHALMERS, I.; HETHERINGTON, J.; ELBOURNE, D.; KEIRSE, M. y ENKIN, M. “Materials


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nancy and childbirth”, en ENKIN, M.; KEIRSE, M. y CHALMERS, I. Effective care in preg-
nancy and childbirth. Oxford Medical Publications: 1989.

SACKETT, DL.; ROSENBERG WILLIAM, MC.; MUIR GRAY, JA.; BRIAN HAYNES, R. y
RICHARDSON, W. Scott. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t BMJ. Jan: 1996;
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EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP. “Evidence-Based Medicine: a new


approach to teaching the practice of medicine”, en Jama. 1992; 268:2420-5.

GUYATT, GH. “ACP Journal Club”, en Evidence Based Medicine. Marzo-abril de 1991;
114: A-16.

SACKETT, DL. y BRIAN HAYNES, R. “On the need for evidence-based medicine”, en
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— RICHARDSON, WS.; ROSEMBERG, W. y BRIAN HAYNES, R. “How to practice & Learn
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SILBERMAN, W. Human Experimentation: A Guided Step into the Unknown. Oxford


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39
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02
F r a c a s o Re na l Agudo I
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Fracaso Re nal Agudo I 02

Introducción

Es difícil realizar una comparación de los trabajos de la bibliografía sobre Fracaso Renal
Agudo (FRA), algunos son prospectivos y aleatoreizados, incluso los que lo son incluyen
escasos pacientes. La mayoría son series de casos que carecen de un adecuado grupo con-
trol y están sujetos a sesgos de selección e información. Por si fuera poco, los que están
disponibles presentan diferencias de diseño, definición de FRA, lo que hace su compara-
ción muy dificultosa. Novis analizó 26 estudios prospectivos y no encontró dos que uti-
lizaran la misma definición de FRA.

Defin ició n

El FRA está caracterizado por un rápido descenso del filtrado glomerular que ocurre
durante un período de horas o días, representado por la incapacidad del riñón de excre-
tar los productos de desecho nitrogenado y de regular la homeostasis de líquidos y elec-
trolitos. En la práctica clínica puede diagnosticarse por una de las siguientes situaciones:

Tabla Nº 9

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

In cid en cia

Varía según los distintos estudios analizados. Pero, parecería ser que la incidencia de
FRA es menor en pacientes no hospitalizados y mayor en los posoperados.

Tabla Nº 10

Tabla Nº 11

M or talid ad

El porcentaje de mortalidad está estimado entre el 40% y el 70%, porcentaje que no


ha variado en los últimos 20 años, a pesar de los avances obtenidos en el diagnóstico
y manejo del FRA. Numerosos estudios han corroborado esta afirmación. Algunas de
las causas de muerte son debidas a factores de comorbilidad presentes al momento de
desarrollarse el FRA.

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Capítulo 2 Fracaso Renal Agudo I

Tabla Nº 12

Tabla Nº 13

Tabla Nº 14

Tabla Nº 15

Gráfico Nº 1 / Causas de muerte

LIANO en un estudio sobre 228 pacientes con necrosis tubular aguda informó que de los 128 pacientes que murieron
ninguno falleció por uremia o hiperkalemia.(Easy and early prognosis of acute tubular necrosis a forward analysis of 228 cases.
Nephron: 1989; 51: 307).

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Factores de mal pronóstico

Patologías asociadas: los pacientes con sepsis o complicaciones respiratorias, entre ellas,
el síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), conectados en asistencia respira-
toria mecánica o con neumonía aspirativa, tienen menos posibilidades de sobrevivir.

a • Bullock en su estudio sobre 462 pacientes estimó la mortalidad en el 68% y describió


a las siguientes patologías como predictoras de mal pronóstico.

Tabla Nº 16

b • Spiegel estudió 43 pacientes internados en cuidados intensivos y encontró que en el


SDRA la necesidad de antibióticos y la insuficiencia respiratoria estaban asociados con
la no recuperación de la función renal. La asistencia respiratoria mecánica, al inicio de
la diálisis, consistía por sí misma en un criterio de muy mal pronóstico.

Organigrama Nº 1

SPIEGEL. “Determinants of survival and recovery in ARF patients dialyzed in ICU”, en Am J of Nephrol. 1991; 11:44

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Capítulo 2 Fracaso Renal Agudo I

FRA oligúrico frente a no oligúrico

Numerosos estudios demuestran que el FRA con conservación del ritmo diurético (no
oligúrico) presenta una menor mortalidad que los oligúricos [ ver Tabla N° 17 ]. Este
hecho ha llevado al uso de diuréticos en altas dosis, tratando de convertir el FRA oligúri-
co en no oligúrico, pero se supone que los pacientes que responden tendrían un menor
daño renal que los que no lo hacen.

Tabla Nº 17 / Estudios que comparan FRA oligúrico y no Oligúrico

Etiología

Las causas de FRA se han dividido tradicionalmente en tres categorías: prerrenal,


renal propiamente dicho y posrenal. La incidencia de cada forma varía según la pobla-
ción estudiada.
1 • Kaufman encontró que el 70% de los FRA en el momento del ingreso al hospital
eran prerrenales, el 11% renales, el 17% posrenales y un 2% no pudieron ser clasifica-
dos. Las causas prerrenales incluían vómitos, diarrea, fiebre, hemorragia digestiva,
IECA, diuréticos e insuficiencia cardíaca congestiva. Las causas renales propiamente
dichas incluían infecciones (endocarditis, pielonefritis, shock séptico), drogas (cisplatino,
rifampicina), embolias de colesterol, trombosis de la vena renal y glomerulonefritis rápi-
damente progresiva. Entre las causas posrenales se incluían carcinoma e hipertrofia pros-
tática, litiasis vesical y linfomas. El 80% de los pacientes admitidos en el hospital con
FRA tenían una causa potencialmente reversible.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Gráfico Nº 2

Etiología FRA al ingreso hospitalario Kauffman. Community acquired acute renal failure. Am J Kidney Disease. 1991;
17: 191.

2 • La mayoría de los casos de FRA intrahospitalarios son debidos a azoemia prerre-


nal por enfermedad cardiovascular, cirugía o depleción de volumen y a uso de amino-
glucósidos, agentes de contraste e isquemia en los casos de FRA renal propiamente
dicho. Los porcentajes varían según el estudio considerado y, en general, suelen coe-
xistir diferentes etiologías.

3 • Davidman describió en su trabajo que el 47% de los FRA intrahospitalarios tenía


más de una causa, por ejemplo: administración de aminoglucósidos con hipotensión
sostenida y Rasmussen observó que ese porcentaje en los 143 pacientes estudiados
ascendía al 62%.

4 • Hou estudió prospectivamente 109 pacientes que desarrollaron FRA en el hospital,


las causas más importantes fueron baja perfusión renal (42%), posoperatoria (18%), uso
de contrastes (12%) y de aminoglucósidos (7%).

5 • Corwin analizó 151 pacientes con FRA intrahospitalario, excluyendo las causas pre-
rrenales, las más importantes fueron: isquemia (47%) drogas (19%) agentes de contras-
te (15%) y toxicidad por hemoglobina o mioglobina (9%).

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Capítulo 2 Fracaso Renal Agudo I

FR A p rerren al

Es consecuencia de una inadecuada perfusión renal. Cuando se corrige rápidamente el


daño renal no se instala o es mínimo. Si la hipoperfusión es sostenida se suele desarrollar
una Necrosis Tubular Aguda y potencialmente una Necrosis Cortical Aguda.
Las medidas para intentar mejorar la perfusión renal como expansión de volumen no
son efectivas para restablecer la función renal. Bickel estudió prospectivamente 598
pacientes jóvenes (menores de 31 años) sin antecedentes de patologías previas con lesio-
nes penetrantes de tórax y presiones sistólicas menores de 90 mm de Hg antes de su ingre-
so al hospital. Los pacientes fueron asignados al azar en dos grupos según hubieran reci-
bido fluidos inmediatamente (antes de su llegada al hospital N: 309) o posteriormente
(durante el acto quirúrgico N: 289). El tiempo en la llegada de los equipos de emergen-
cia al lugar de los hechos y su traslado hasta el ingreso al quirófano no difería en ambos
grupos (promedio de 80 minutos). Como era de esperar, los pacientes que habían recibi-
do precozmente soporte hemodinámico con aporte de fluidos, tenían una tensión arterial
sistólica mayor al ingreso hospitalario (p: 0,02). Sin embargo, no hubo diferencia estadís-
tica significativa en el desarrollo de FRA posoperatorio (p: 0,11).
Las causas más importantes de FRA prerrenal son:

Tabla Nº 18 / Etiología Fracaso Prerrenal

• Aquellos pacientes que presentan una verdadera depleción de volumen o una baja vole-
mia efectiva (TEP –shock de cualquier etiología– Insuficiencia Cardíaca) son firmes can-
didatos a desarrollar FRA por hipoperfusión renal.
• DROGAS: son pocas aquellas que pueden generar FRA prerrenal.

1 • Alfa adrenérgicos usados en el shock séptico, como la dopamina a altas dosis produ-
cen vasoconstricción arteriolar con caída del flujo sanguíneo renal.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

2 • Inhibidores de la enzima convertidora (IECA): a través de la disminución de la


presión hidrostática intraglomerular con la consecuente caída del filtrado glomerular
debida fundamentalmente a vasodilatación (VD) eferencial. En la descripción original
de Hricik en 1983, fueron evaluados 7 pacientes con estenosis bilateral de la arteria
renal y 4 pacientes monorrenos con estenosis unilateral que habían recibido captopril
en dosis de 75 a 225mg/día, todos habían recibido tratamiento diurético concomitan-
te, el deterioro de la función renal se presentó entre los 4 y 60 días de iniciada la tera-
péutica con captopril, el cese de la administración mejoró la función en todos los
pacientes que sobrevivieron.

Concluyendo que los diuréticos podían haber contribuido al FRA. Más cercano en el
tiempo, Mandal estudió el riesgo de usar IECA solos o en combinación con diuréticos.
Cincuenta y siete pacientes con hipertensión arterial, 36 con insuficiencia cardíaca y 12
con diabetes mellitus (74 en total) se estudiaron retrospectivamente y los 41 que recibían
IECA únicamente fueron comparados con los 33 que tomaban el más diurético. El resul-
tado de los hallazgos puede verse en el siguiente gráfico.

Gráfico Nº 3

IECA y Fracaso Renal Agudo Prerrenal. Mandal. Diuretics potentiate ACEI induced ARF. Clin Nephrol: 1994; 42: 170.
FRA en pacientes que recibían IECA solamente: 2,4%
FRA en pacientes que recibían IECA más diuréticos: 33%

La recuperación de la función renal fue total en ambos grupos y la infusión de volu-


men parecía potenciarla. Los diuréticos potencian el efecto de los IECA sobre el dete-
rioro de la función renal a través de la depleción de sodio y agua que producen.

50
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Capítulo 2 Fracaso Renal Agudo I

3 • Ciclosporina A (CyA): causa azoemia prerrenal funcional, induce vasoconstricción (VC)


de la arteriola aferente, reduciendo la presión de filtración glomerular. La nefrotoxicidad
aguda de la CyA suele ser dosis dependiente y reversible.

4 • Antiinflamatorios no esteroideos: en situaciones de hipoperfusión renal se activa el


eje renina-angiotensina aldosterona. Cómo es conocido la angiotensina II (AT II) pro-
duce vasoconstricción a nivel arteriolar aferencial y eferencial. La AT II es un potente
estímulo para la producción renal de PG E2 que aumenta la perfusión renal por su efec-
to VD de la arteriola aferente. En la normalidad las PG intervienen mínimamente en el
mantenimiento de la perfusión renal, en cambio, en estados de hipoperfusión son muy
importantes. En casos de estrés contrarrestan la acción de las catecolaminas sobre el
riñón. Los AINE bloquean el efecto VD de la PG E2 en la arteriola glomerular aferen-
te, inhibiendo su síntesis.

Los pacientes que desarrollaron FRA secundario a AINE suelen tener, además, otros fac-
tores asociados que coadyuvan al daño renal y/o a la hipoperfusión. Shankel en su estu-
dio de 27 pacientes que presentaban FRA inducido por AINE, el 93% tenía asociada
medicación nefrotóxica u otro factor como por ejemplo: shock, hemorragia digestiva, insu-
ficiencia cardíaca congestiva o diuréticos. Los AINE, además, pueden provocar daño renal
generando nefritis intersticial aguda, síndrome nefrótico, hiperkalemia (disminuyendo la
renina y, por lo tanto, la síntesis de aldosterona) e hiponatremia.

FRA en el posoperatorio: en la cirugía la disminución del flujo sanguíneo renal es


también la principal causa de FRA. En general, varios factores intervienen para la gene-
ración del daño renal, la anestesia y las pérdidas sanguíneas contribuyen a la hipoperfu-
sión por depleción de volumen, traslocación de fluidos y VC sistémica. La azoemia pre-
rrenal es muy frecuente tras la cirugía de derivación cardiopulmonar o resección de
aneurisma de aorta abdominal, por clampeo superior a la salida de las arterias renales.
En el estudio prospectivo de Zanardo, de 775 pacientes consecutivos que sobrevivieron
más de 24 horas luego de una cirugía de derivación cardiopulmonar, aquellos con dete-
rioro de la función renal previo, creatinina sérica > a 3,5 mg/dl, presentaron mayor
mortalidad y complicaciones en período perioperatorio que aquellos con creatinina
sérica prequirúrgica < a 3,5 mg/dl [ ver Organigrama N° 2 ].

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Organigrama Nº 2 / FRA postoperatorio

ZANARDO. ARF in the patient undergoing cardiac operation. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 107: 1489.

Causas de azoemia posrenal:

1 • La obstrucción del tracto urinario es una causa muy importante de FRA. La resolu-
ción rápida condiciona una mínima o nula lesión renal. Por el contrario, una obstruc-
ción prolongada puede llevar a una insuficiencia renal irreversible. Es necesario que la
obstrucción sea bilateral o unilateral en un paciente monorreno para generar FRA. El
ejemplo más frecuente es la obstrucción por hipertrofia prostática [ ver Imagen Nº 1 ].
La localización del stop puede ser intraluminal (litos, válvulas, ausencia de peristaltis-
mo) o extraluminal (hipertrofia o carcinoma de próstata, fibrosis).

2 • Norman, en una revisión de 50 casos de FRA posrenal por obstrucción ureteral bila-
teral, describió a la anuria (50%) y al dolor abdominal (34%) como los síntomas más
frecuentemente expresados. Los tumores malignos representaron la principal causa de
obstrucción en el 76% de los casos (carcinoma de cuello uterino en el 52% de las muje-
res y adenocarcinoma de próstata en el 47% de los hombres). Las causas benignas repre-
sentaron el 24% restante de obstrucción. La descompresión por nefrostomía percutánea
junto a la canalización ureteral por cistoscopía representan las principales cartas terapéu-
ticas del FRA posrenal, la supervivencia mejoraba cuando se practicaba precozmente,
pero, cuando la causa era el cáncer, si no existían alternativas terapéuticas para la enfer-
medad de base, no se obtenían beneficios adicionales con la nefrostomía.

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Capítulo 2 Fracaso Renal Agudo I

Imagen N° 1 / Obstrucción ureteral bilateral por hipertrofia prostática.

Tabla Nº 19

Tabla Nº 20

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Aquellos síndromes que se incluyen en la categoría de azoemia renal incluyen la


Necrosis Tubular Aguda (NTA), nefritis intersticial aguda y las glomerulonefritis (GN).
Según la población estudiada predomina una u otra etiología, pero la NTA tal vez sea pro-
bablemente la principal causa de FRA intrahospitalario. Se caracteriza por un descenso
brusco del filtrado glomerular debido a un factor tóxico como los antibióticos aminoglu-
cósidos, sustancias de contraste, mioglobina, etc. y a un insulto isquémico prolongado por
estado prerrenal persistente [ ver Tablas Nº 19 y 20 ].

Necrosis Tubular Aguda

Clínicamente se divide en tres fases: inicial, de mantenimiento y de recuperación.

1 • En la fase inicial hay una disminución del filtrado glomerular con elevación paralela
de las concentraciones de urea y creatinina. Puede haber oliguria y, en ocasiones, anuria
(< 100ml/día) que debe hacer sospechar obstrucción urinaria o necrosis cortical aguda.

2 • Fase de mantenimiento: una vez producido el daño renal no existe una constante en
la duración del cuadro, pero podemos decir que la media es de 10 a 14 días. Es la fase
más crítica donde aparecen la mayoría de las complicaciones y donde la mortalidad
alcanza su pico.

3 • Fase de recuperación: aún persisten anomalías tubulares, pero, comienza una recu-
peración paulatina del filtrado glomerular. El defecto en la concentración urinaria y en
la reabsorción de electrolitos se manifiesta como poliuria, hipernatremia, hipokalemia,
hipofosfatemia, hipomagnesemia, deshidratación y en ocasiones hipercalcemia. La
duración también es variable. Luego comienza una disminución progresiva de los valo-
res de urea y creatinina.

Las fases inicial y de mantenimiento se caracterizan por la presencia de cilindros en el


sedimento urinario y por una osmolaridad urinaria a 350 mOsm/l.
Aminoglucósidos: la toxicidad más frecuentemente hallada luego del uso de estos anti-
bióticos es una elevación asintomática de la creatinina sérica a los 7-10 días luego de ini-
ciada su administración. Los aminoglucósidos son filtrados libremente por el glomérulo
para ser excretados totalmente, pero en el túbulo proximal se unen a los fosfolípidos del
ribete en cepillo de su cara luminal, ingresan así a la membrana por pinocitosis donde se
incorporan a los lisosomas de la pared tubular desde donde ejercen su toxicidad.
Generalmente, no cursan con oliguria y, luego de suspendidos, puede continuar la altera-
ción renal otros 5 a 7 días por acumulación de la droga en la corteza.

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Capítulo 2 Fracaso Renal Agudo I

Dos estudios prospectivos doble ciego analizaron los probables factores de riesgo inde-
pendientes para desarrollar nefrotoxicidad por aminoglucósidos, definida como una caída
mayor del 50% del clearence de creatinina [ ver Tablas Nº 21, 22 y 23 ].

Tabla Nº 21

Tabla Nº 22

Tabla Nº 23

Los pacientes con un clearence de creatinina previo elevado 70,5 5 ml/min., también
presentaban una mayor predisposición a desarrollar nefrotoxicidad. Según un estudio diri-
gido por Moore, la causa no estaba del todo clara, la dosis administrada a estos pacientes
era mayor, dado que se ajustaba al grado de función renal y, al tener un elevado aclaramien-
to de creatinina, generaban una mayor carga filtrada que motivaba un aumento de la con-
centración al nivel tubular, sitio donde los aminoglucosidos ejercen su efecto deletéreo.
Conocidos los efectos sobre la función renal, Prins evaluó en un estudio randomizado
doble ciego, diferentes esquemas terapéuticos (dosis única versus triple dosis) en la admi-
nistración de gentamicina, con la finalidad de analizar eficacia terapéutica y nefrotoxici-
dad [ ver Tabla N° 24 ].
Dado el riesgo 5 veces mayor de nefrotoxicidad en el grupo que recibían 3 dosis de gen-
tamicina, los autores recomiendan la administración en monodosis diaria en aquellos
pacientes no neutropénicos con función renal normal.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Tabla Nº 24 / Comparación regímenes terapéuticos con Gentamicina

PRINS. Once versus thrice daily gentamin in patients with serious infections. Lancet: 1993, 341: 335.

S ustan cias d e con traste ra diológic o

La administración de contrastes ha pasado a ser, con el auge de su administración para


métodos diagnósticos y terapéuticos, un problema de la práctica clínica dado su potencial
nefrotoxicidad. Se cree que generarían lesión renal por toxicidad directa y/o por obstruc-
ción tubular causando isquemia medular debido a la VC que producen.
Diferentes estudios han evaluado los posibles factores de riesgo para el desarrollo de
nefrotoxicidad. Su uso es habitualmente inocuo, los pacientes diabéticos o con insuficien-
cia renal previa tienen más probabilidades de presentar toxicidad por contrastes. Otros
factores como el mieloma múltiple, hipertensión arterial, edad avanzada, sexo masculino,
albuminuria, uso de gran cantidad de contraste y el uso de contrastes iónicos en lugar de
los no iónicos más seguros, han sido descriptos como favorecedores de nefrotoxicidad.
El desarrollo de FRA en los pacientes diabéticos es más frecuente, independientemen-
te de la función renal basal que presenten al momento de la administración de la sus-
tancia de contraste.
En una serie prospectiva de 220 pacientes con insuficiencia renal previa (creatinina séri-
ca 1,7 mg/dl) expuestos a contrastes la incidencia de FRA fue del 8% en diabéticos fren-
te al 3,5% en los no diabéticos.
Rudnick, en un estudio prospectivo, multicéntrico asignado al azar sobre 1.196 pacien-
tes con y sin alteración previa de la función renal, analizó la seguridad del uso de los
medios de contraste no iónicos frente a los iónicos, encontró un mayor riesgo de nefro-
patía por contraste en los que habían recibido sustancias iónicas (7%) que en los recepto-
res de medios no iónicos (3%). Entre los pacientes con insuficiencia renal previa el uso de
contrates iónicos tenía un riesgo 3,3 veces mayor que el de no iónicos. Este estudio con-
firmó que la presencia de diabetes mellitus e insuficiencia renal previa eran factores de ries-
go independientes para la nefropatía por contraste.

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Capítulo 2 Fracaso Renal Agudo I

Asimismo, se ha estudiado si la administración de manitol y furosemida junto con la hidra-


tación, reducen la incidencia de NTA inducida por contraste. Anto estudió el efecto del
manitol (250 ml al 20%) administrado 60 minutos previos a la realización de una pielogra-
fía endovenosa en pacientes con insuficiencia renal (creatinina de 1,8 a 9,7 mg/dl) seguido de
la infusión de suero salino isotónico, la incidencia de FRA fue del 22% en el grupo que reci-
bió manitol más suero salino, comparado con el 70% de FRA del grupo control.

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Bibliografía recomendada

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DAVIDMAN. “Iatrogenic renal disease”, en Arch Int Med. 1991; 151:1809.

DUBOSE. “Acute renal failure in the twenty first century: recomendations for manage-
ment and outcomes assessment”, en Am J Kidney Dis. 1997; 29:793.

EDELSTEIN. The nature of renal cell injury. Kidney Int: 1997; 51:1341.

FEEST. “Incidence of severe acute renal failure in adults: results of a community based
study”, en Br Med J. 1993; 306:481.

HOU. “Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study”, en Am J Med. 1983;


74:243.

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SCHRIER. Manual of nephrology. Lippincott: Williams & Wilkins, 2000.

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03
F r a c a s o Re na l Agudo I I
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Fr a c a s o R e n a l A g u d o I I 03

FRA renal
Rabdomiolisis (RML)

Introducción

LA RML se ha descripto en situaciones como politraumatismos, ejercicio intenso, cri-


sis epilépticas, alcoholismo, infecciones virales, consumo de drogas como cocaína.
Presentan una elevación desproporcionada de creatinina, debido a la liberación muscu-
lar de creatina. Se manifiesta por la presencia de orinas pigmentadas, hiperkalemia, hiper-
fosfatemia y elevación de enzimas musculares CPK y LDH.
El llamado síndrome compartimental es el que se produce cuando una lesión muscular
genera un aumento de tamaño en un tejido rodeado de fascia y la presión intramuscular
supera la presión arterial, impidiendo la irrigación normal. Este evento isquémico conlle-
va un mayor grado de lesión.
El desarrollo de FRA en la RML se ha atribuido a varios mecanismos patogénicos entre
los que se pueden citar:
a • Obstrucción tubular por mioglobina o cristales de ácido úrico.
b • Efecto tóxico directo de la mioglobina o de los metabolitos del hierro.
c • Isquemia renal a través de mediadores que producen vasoconstricción.
d • Coagulación intravascular diseminada.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

F a c tores de riesgo

Muchos estudios han tratado de identificar factores que puedan predecir la posibilidad
de desarrollar FRA en pacientes con RML. Los principales son resumidos a continuación.
• Retrospectivamente Roth analizó las patologías asociadas en 39 pacientes con RML

generada por el consumo de cocaína. Trece enfermos habían desarrollado FRA (creati-
nina 2 mg/dl), cursaron un mayor número de complicaciones comparado con los 26
que no presentaron FRA. Las complicaciones encontradas fueron las siguientes:

Tabla Nº 25

ROTH, D. et al. Acute rhabdomyolysis associated with cocaine intoxication. NEJM. Septiembre de 1988, vol. 319; 673-677.

•En otro trabajo sobre 20 pacientes que presentaban RML y mioglobinuria, secundaria
a traumatismos, crisis comiciales, sobredosis de drogas y embolismos, se analizó la res-
puesta terapéutica a la administración de soluciones cristaloides más manitol 25 gr y
bicarbonato 100 meq diluidos en 1.000 ml de dextrosa al 5%. Los 9 que respondieron
con una adecuada diuresis (grupo1) y los que no requirieron diálisis fueron comparados
con los 11 pacientes que debieron ser sometidos a tratamiento dialítico (grupo 2). Los
valores de urea, creatinina y FEna fueron semejantes en los 2 grupos. El grupo 2 pre-
sentó datos analíticos de hemoconcentración y de mayor grado de lesión muscular.

Tabla Nº 26

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Capítulo 3 Fracaso Renal Agudo II

Ne f r i t i s t u b u l o i ntersticial ag u d a (NTIA)

La NTIA fue descripta originalmente en pacientes con escarlatina o difteria.


Posteriormente, se relacionó con el uso de fármacos –cuya lista aumenta continuamente–
en la producción de este proceso. Los antibióticos, diuréticos, hipoglucemiantes orales,
allopurinol y AINE son los descriptos con mayor frecuencia. El desarrollo de la enferme-
dad no es dosis dependiente y, en general, aparece luego de 1 a 2 semanas de exposición.
La ausencia de una reacción previa a la droga no excluye la posibilidad de desarrollo de una
NTIA. Por otro lado, se han descripto formas recurrentes luego de la reexposición al fár-
maco. Puede presentarse en el transcurso de un proceso infeccioso (leptospirosis, legione-
losis, VIH), en enfermedades sistémicas como el LES, linfomas, etc. [ ver Tabla Nº 27 ].
Luego de controlada la causa desencadenante, las alteraciones histopatológicas y clínicas de
la NTIA desaparecen.

Tabla Nº 27 / Etiología Nefritis Túbulointertsticial

M an ifestacio n es clínicas y diagnóstico

En una serie de 9 pacientes con NTIA generada por el uso de drogas, Linton describió
lo siguiente:
• La exposición a la droga fue de 5 a 26 días antes del desarrollo del FRA.

• La fiebre y el exantema estuvieron presentes en 6 y 4 pacientes respectivamente.

• Seis tenían eosinofilia ( 700 eosinófilos/mm3) y eosinofilinuria ( 33% del recuento de

leucocitos de la orina).
• Seis cursaron cuadro con hematuria, de los cuales 2 tuvieron macrohematuria.

65
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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Galpin analizó retrospectivamente las manifestaciones clínicas de 14 pacientes con


NTIA inducida por meticilina:
• Todos los pacientes tenían fiebre y eosinofilia (media de 1930 eosinófilos/mm ).
3

• El exantema maculopapular se presentó en el 28% de los casos.

• El deterioro de la función renal (aumento de la creatinina sérica 1 mg/dl), en prome-

dio, comenzó a los 11 días del inicio del tratamiento antibiótico.


• La hematuria apareció en el 85% de los enfermos, 3 de ellos con macrohematuria.

• Nueve pacientes presentaron eosinofilinuria.

La tríada clásica de fiebre, exantema y eosinofilia es útil cuando está presente (del 10%
al 40% de los casos) pero su ausencia no excluye el diagnóstico. Su presencia parece ser
más frecuente en los casos por antibióticos que en los producidos por AINE. En ausencia
de estos signos clínicos, el diagnóstico se basa en la biopsia renal. En general, suelen tener
proteinuria discreta (1 g/día) pero los enfermos que desarrollan la enfermedad luego del
uso de AINE, pueden cursar con proteinuria en rango nefrótico (3,5g/día) y los hallazgos
de la microscopía electrónica en estos casos es similar a los descriptos en la nefropatía por
cambios mínimos, con fusión de los podocitos.
La función renal se normaliza en la mayoría de los casos debidos al uso de antibióticos y
los secundarios a AINE pueden quedar con algún grado de deterioro.

Tratam ien to d e la N TIA

La eficacia de la administración de corticoides no ha sido probada experimentalmente.


Sin embargo, algunos estudios pequeños, no asignados al azar, han empleado prednisona a
dosis de 60 mg/día logrando una recuperación de la función renal en menos tiempo, en los
pacientes sometidos al régimen con corticoides. Por lo que su uso sigue siendo generalizado.

En f e r m e d a d G l o m e r u lar

D e fin ició n

Las Glomerulonefritis (GN) constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades cuya


característica común es producir alteraciones morfológicas y funcionales en los glomérulos.
Existe unanimidad en conceder un papel relevante a los procesos inmunológicos en la

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Capítulo 3 Fracaso Renal Agudo II

patogenia de las GN. Se han realizado grandes esfuerzos en las últimas décadas tanto en
investigación básica y experimental como en nefrología clínica, que han permitido
ampliar los conocimientos sobre estas enfermedades, cuya finalidad última es poder ofre-
cer nuevas oportunidades terapéuticas a los pacientes que las padecen.
Por un lado, la GN aguda (GNA) se define como la aparición brusca, habitualmente
luego de un proceso infeccioso, de enfermedad glomerular con micro o macrohematuria,
cilindros eritrocitarios y proteinuria, en el contexto de un cuadro clínico con hipertensión
arterial, edemas y disminución de la función renal (síndrome nefrítico). En ausencia de
cilindros eritrocitarios, el hallazgo de eritrocitos dismórficos sugiere fuertemente la pre-
sencia de compromiso glomerular.

Por otro lado, el término GN rápidamente progresiva (GNRP) se aplica para designar
a un grupo heterogéneo de entidades clínico patológicas que coinciden en presentar dos
características semiológicas:
• Rápido deterioro de la función renal que conduce, de no mediar una medida terapéutica eficaz, a una

situación de insuficiencia renal terminal en el transcurso de pocas semanas o meses.


• Signos analíticos de afección glomerular (hematuria, cilindruria a veces cilindros hemáticos y proteinuria).

El concepto y la denominación de GNRP fueron introducidos por Ellis en 1945, como


una variante de las formas de GNA, con rápida evolución a la insuficiencia renal crónica,
en contraste con el curso autolimitado habitual de la GNA. En la práctica clínica, sin
embargo, es difícil distinguir al inicio ambas formas de GN. Estas enfermedades presen-
tan un rasgo histológico común: la proliferación celular en el interior de la cápsula de
Bowman. Este crecimiento celular constituido por células epiteliales, macrófagos y esca-
sos linfocitos T, se conoce como proliferación extracapilar o a causa de su forma caracte-
rística, semilunas.

Clasificació n

Las GNRP se pueden clasificar en cuanto a sus características inmunohistológicas en:

Tabla Nº 28

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

De entre todos los tipos de GNRP la variedad inmunonegativa es la más frecuente


(del 49% al 81%) y las formas con anticuerpos contra la membrana basal las más raras
(del 0% al 12%).
Los pacientes con GNRP inmunonegativa o tipo III pueden clasificarse a su vez según
tengan o no autoanticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA). Estos son de
2 tipos C-ANCA (anticuerpos contra la fracción p29) presentes en la enfermedad de
Wegener y los P-ANCA (anticuerpos contra la mieloperoxidasa) presentes por ejemplo
en la panarteritis nodosa (PAN), aunque estos últimos pueden también asociarse a otras
entidades como el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de inmunodeficien-
cia adquirida (SIDA).
Niles comparó los sueros de 123 pacientes con GNRP con los de un grupo control, tra-
tando de determinar la sensibilidad y especificidad de los ANCA para las GN inmunone-
gativa con formación de semilunas. Utilizó los resultados de las biopsias renales de 42
pacientes, determinando que la determinación de ANCA por radioinmunoensayo en esta
entidad tiene una sensibilidad y especificidad del 95% y 99% respectivamente.

• El diagnóstico de GNA se suele realizar basándose en la clínica del paciente y en los resultados de
los test serológicos.

E pid em io log ía

• En general la GN infecciosa postestreptocóccica y la púrpura de Schönlein-Henoch se


dan en niños pequeños, la GN membranoproliferativa en niños mayores, la nefropatía
IgA en adultos jóvenes y las GN asociadas a arteritis en adultos mayores.
• EL sexo puede proporcionar alguna ayuda, el LES es más frecuente en mujeres, mien-

tras que la nefropatía IgA y la GN por anticuerpos antimembrana basal (antiMB) glo-
merular son más frecuentes en varones.
• El antecedente de una infección localizada en piel o en la región faringo-amigdalar

sugiere una GNA postestreptocóccica. Los siguientes son datos asociados a un mal pro-
nóstico evolutivo en la GNA.
• Caso esporádico (mejor pronóstico en los epidémicos).

• Edad avanzada.

• Sexo masculino en los pacientes adultos.

• Oligoanuria prolongada (> 10 días).

• Hematuria macroscópica prolongada (> 10 días).

• Proteinuria en rango nefrótico.

• Persistencia hipocomplementemia (más de 2 meses).

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Capítulo 3 Fracaso Renal Agudo II

• Presencia de semilunas en la biopsia renal.


• Empeoramiento progresivo de la función renal.

•La expectoración hemoptoica o, más aún, la hemoptisis masiva sugiere GN por anti-
cuerpos antimembrana basal, enfermedad granulomatosa de Wegener (GW) y con
menos frecuencia LES.

Test serológicos

• Los anticuerpos antiMB en el contexto de una hemoptisis masiva sugiere la presencia

de un síndrome de Goodpasture.
• Los C-ANCA en un paciente con hemoptisis sugiere el diagnóstico de granulomatosis

de Wegener.
• La presencia de anticuerpos P-ANCA se asocia a PAN.

• Los anticuerpos antinucleares o anti DNA sugieren LES.

• Bajos niveles de complemento son compatibles con GN postinfecciosa, LES o GN

membrano-proliferativa.
• La presencia de anticuerpos anti estreptolisina (ASTO) o anti desoxirribonucleasa B

(antiDNA asa-B) se asocian a GN postestreptocóccica.


• La presencia de crioglobulinas o anticuerpos anti virus hepatitis C sugieren GN aso-

ciada a crioglobulinemia.

GN po r an ticu erpos antime mbrana basal

Se caracteriza por la presencia de anticuerpos antiMB glomerular (sensibilidad y espe-


cificidad 95%) y GNRP con depósitos lineales de complemento e inmunoglobulinas
(GNRP tipo I) con formación de semilunas y en caso de que hubiera compromiso pul-
monar (hemoptisis) pueden encontrarse también en la membrana basal alveolar. Es una
entidad rara, pero representa una causa importante a tener en cuenta en el FRA, dado su
muy mal pronóstico si no se diagnostica y trata tempranamente.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Kelly en una revisión de 5 estudios, que englobaron a 129 pacientes, analizó los sínto-
mas de presentación y los signos acompañantes de este síndrome [ ver Gráficos Nº 4 y 5 ].
La hemoptisis fue el síntoma más frecuente junto con la disnea y el hallazgo de palidez y
rales crepitantes en la auscultación pulmonar los signos predominantes.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Gráfico Nº 4 / Hallazgos clínicos en la enfermedad de anticuerpos antiMB

Gráfico Nº 5 / Signos clínicos en la GN por anticuerpos antiMB

[ Gráficos 4 y 5 ] KELLY et al. Goodpasture syndrome molecular and clinical advances. Baltimore: Medicine, 1994; 73:171.

LABORATORIO
El dato hallado con mayor frecuencia fue la anemia (hemoglobina 12 g/dl) que apare-
cía en el 90-100% de los pacientes. Otros hallazgos fueron los siguientes: leucocitosis
10.000/ml, proteinuria, hematuria, piuria y azoemia.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Mostraba infiltrado alveolar difuso por la presencia de hemorragia intrapulmonar. Los
enfermos que tenían el hábito tabáquico estaban más predispuestos a presentarla. En una
serie de 51 casos recién diagnosticados de GNRP con anticuerpos antimembrana basal,
los 37 fumadores habituales desarrollaron hemorragia pulmonar, en comparación con
sólo dos de los 10 no fumadores (p = 0, 24 x 10 –8).

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Capítulo 3 Fracaso Renal Agudo II

TRATAMIENTO
El tratamiento de la GNRP tipo I consiste en la rápida administración de drogas inmu-
nosupresoras y en la plasmaféresis. El único estudio prospectivo asignado al azar que exa-
minó los beneficios de la plasmaféresis fue realizado por Johnson en 1985, en los dos gru-
pos se mantenía el mismo esquema inmunosupresor con ciclofosfamida y prednisona y a
uno solo se le practicaban sesiones de recambio plasmático cada 3 días hasta alcanzar un
nivel menor del 5% de anticuerpos o el paciente ingresaba en un programa de diálisis
durante menos de 30 días. Los resultados consistieron en una mayor rapidez en la desapa-
rición de los anticuerpos en grupo al que se le practicó plasmaféresis junto con una menor
necesidad de diálisis (3/9 frente a 6/8, p no facilitada) y menores niveles de creatinina al
término del estudio. (9,2 mg/dl frente a 4,1 mg/dl, p 0,05).
Sin embargo, el alto grado de formación de semilunas (30%) y la creatinina sérica ele-
vada al comienzo del estudio fueron más importantes como factores predictivos de peor
pronóstico, que el hecho de si el paciente fuera sometido o no al recambio plasmático. Los
mayores beneficios se obtuvieron en los enfermos que tenían función renal conservada
con un grado moderado de formación de semilunas. Actualmente, se realizan intercam-
bios de 3 a 4 litros en plasmaféresis diarias hasta que la tasa de anticuerpos antiMB baje
significativamente, habitualmente unas dos semanas.

Gran u lom ato sis d e We ge ne r (GW)

Es un trastorno idiopático caracterizado por la presencia de una vasculitis granuloma-


tosa que compromete al riñón y los tractos respiratorios alto y bajo. El diagnóstico se basa
en la detección de C-ANCA que, ha diferencia de lo que ocurre en la GN por anticuer-
pos antiMB, los C-ANCA no han demostrado tener un claro papel patogénico.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Dos grandes revisiones americanas han descripto las características clínicas de los
pacientes con GW. Hoffman examinó 158 pacientes durante un período de 6 meses a 24
años [ ver Tabla Nº 29 ] y, Fauci hizo lo propio con 85 enfermos durante 21 años [ ver
Gráfico Nº 6 ].

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Tabla Nº 29

HOFFMAN. “WG an análisis of 158 patients”, en Ann Int Med. 1992; 116:488.

Gráfico Nº 6 / Presentación clínica de pacientes con Granulomatosis de Wegener

FAUCI. “WG prospective clinical and therapeutic experience with 85 pt for 21”, en Ann Int Med. 1983; 98:76.

TRATAMIENTO
Inmunosupresores: el tratamiento estándar para la GW consiste en una combinación
de ciclofosfamida oral (2mg/kg/día) y prednisona (1mg/kg/día). Los enfermos con un
curso fulminante eran tratados con ciclofosfamida a dosis de 3 a 5 mg/kg/día, con este
régimen terapéutico se consigue una remisión del 93% y del 75% de los pacientes inclui-
dos en la series de Fauci y Hoffman respectivamente.
Plasmaféresis: sólo se realizó un pequeño estudio asignado al azar para analizar la utili-
dad de esta técnica en los pacientes con GW, tardó 10 años en completarse y fueron

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Capítulo 3 Fracaso Renal Agudo II

incluidos 48 pacientes con deterioro de la función renal secundario a GNRP con forma-
ción de semilunas, 23 tenían GW, 20 PAN y 5 GNRP idiopática.
En los pacientes que requirieron diálisis (19 en total) la mayoría dejó de necesitarla en
el grupo de recambio plasmático, a diferencia de lo que ocurría en el grupo tratado sólo
con inmunosupresores (10/11 frente a 3/8 pacientes respectivamente; p = 0, 041).
Cuando se limita el análisis a los 9 pacientes con GW que precisaron diálisis, 4 de los 5 a
los que se les practicó plasmaféresis dejaron de necesitarla en comparación con 2 de 4 tra-
tados sólo con quimioterapia.
Estas cifras son demasiado pequeñas para tener una significación estadística.

Síndrome Urémico Hemolítico y Púrpura Trombótica


Trom bo cito pén ica

El Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) se define por la tríada clásica de trombocito-


penia, anemia hemolítica microangiopática no inmune y FRA. A menudo simula una
GNRP por lo que esta entidad debe incluirse en su diagnóstico diferencial. El SHU se ha
asociado a múltiples agentes infecciosos entre los que se encuentran la Escherichia coli y
el VIH, asimismo, varias drogas parecen tener relación patogénica, como la ciclosporina,
la ticlopidina y la quinina.
La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) se caracteriza por presentar fiebre y
alteraciones del sistema nervioso central (SNC), además de las 3 manifestaciones típicas
del SUH. Tanto el SUH como la PTT son manifestaciones de la misma enfermedad y no
deben considerarse como dos entidades separadas. Las alteraciones del laboratorio inclu-
yen microhematuria, proteinuria y leucocitosis con neutrofilia.
El tratamiento del SUH-PTT consiste en medidas de sostén y plasmaféresis. Los prin-
cipales trabajos que evaluaron la terapéutica en esta enfermedad son los siguientes:

1 • Bell en un estudio de 108 pacientes, realizado durante 10 años, analizó los benefi-
cios de dos modalidades terapéuticas: a los pacientes con compromiso mínimo y sin
alteraciones del SNC se les administró 200 mg de prednisona por día, mientras que a
los enfermos con alteraciones del SNC, anemia severa (hematocrito 20%), trombocito-
penia ( 100.000 plaquetas/ml) y niveles elevados de LDH ( 600U/l) se les realizó plas-
maféresis más el tratamiento corticoideo a dosis semejantes. Se le administraron 24 uni-
dades de plasma fresco congelado como media por sesión y se realizaron siete y nueve
sesiones de recambio como media en hombres y mujeres respectivamente. Cada pacien-
te fue seguido al menos un año luego del alta.
a • La tasa media de supervivencia fue del 91% en esta serie, sin embargo, la tasa de

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

recaída fue del 64%, la mayoría a los 30 días del diagnóstico. Aquellos pacientes con
menos sintomatología y sin afección del SNC la tasa de recaída fue menor (7%).
b • Los pacientes esplenectomizados y 9 de los 11 que recibieron transfusión plaque-
taria se deterioraron rápidamente.
La esplenectomía y la transfusión de plaquetas deben evitarse en pacientes con
SUH-PTT.
c • Dada la alta tasa de sobrevida, los autores concluyen que los corticoesterides deben
ser incluidos en el manejo inicial de esta enfermedad y que la plasmaféresis es una téc-
nica de utilidad en el tratamiento del SUH-PTT.

2 • En un estudio prospectivo aleatoreizado, sobre 102 pacientes con PTT, Rock admi-
nistró a un grupo infusión de plasma, mientras que el otro era sometido a recambio
plasmático por plasmaféresis. Los pacientes con deterioro de la función renal fueron
excluidos del estudio. Se compararon las tasas de sobrevida y de respuesta al tratamien-
to, definido como una elevación del recuento plaquetario (150.000/ml) e inexistencia
de sintomatología neurológica. Los resultados pueden analizarse en la tabla N° 30.
Basados en estos hallazgos, los autores concluyen que el recambio es superior a la infu-
sión plasmática.

Tabla Nº 30 / Tratamiento SUH / PTT

ROCK. Comparison of plasma exchange with plasma infusión in the treatment of TTP. NEJM: 1991; 325:393.

Ateroembolia

Cristales de colesterol de la placa ateromatosa pueden desprenderse espontáneamente o


luego de un traumatismo y embolizar distalmente. La ateroembolia ocurre frecuentemen-
te tras procedimientos invasivos como la cateterización cardíaca o aórtica o en cirugía de
un aneurisma aórtico. Cuando la embolización afecta al riñón el deterioro de la función
puede ocurrir rápidamente o en algunas semanas. En cualquiera de los casos la presenta-
ción clínica puede simular la de una GNRP.

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Capítulo 3 Fracaso Renal Agudo II

Una serie con 52 pacientes que desarrollaron ateroembolia y FRA luego de una angio-
grafía o cirugía vascular, con compromiso demostrado histológicamente, publicada en
1995 por Thadhani, describió que los pacientes con esta afección eran varones mayores
(edad media 69 años) hipertensos (81%) con enfermedad coronaria (73%) y enfermedad
vascular periférica (69%).
El hábito tabáquico estaba presente en el 50% de los pacientes.
a • A los 30 días del procedimiento el 50% de los pacientes tenían signos cutáneos de
ateroembolia (livedo reticularis) y el 14% eosinofilia.
b • Los pacientes inestables hemodinámicamente fallecieron rápidamente tras el pro-
cedimiento invasivo inicial y la función renal en los sobrevivientes se deterioró a lo
largo de 3 a 8 semanas.
c • El tratamiento del FRA debido a ateroembolia se basa en soporte funcional y sin-
tomático. Ningún estudio confiable ha evaluado la administración de corticoides en
esta enfermedad.

Como ha sido mencionado el FRA por ateroembolia luego de algún procedimiento


invasivo en ausencia de inestabilidad hemodinámica, suele aparecer luego de 3 a 8 sema-
nas. Esta forma de evolución es diferente a otras causas iatrogénicas (aminoglucósidos,
contrastes radiológico) en los que la insuficiencia renal aparece antes y se resuelve en el
término de 2 a 3 semanas.

Nefropatía asociada al VIH

Fue descripta en 1983 como una entidad con hallazgos típicos de glomeruloesclerosis
focal (compromiso de algunos glomérulos) y segmentaria (afectando sólo una parte de
ellos). Este compromiso es el encontrado en el 80% de los pacientes con nefropatía aso-
ciada a VIH (NAVIH) dilatación microquística de los túbulos renales con cilindros cére-
os eosinofílicos e inclusiones túbulorreticulares en la microscopía electrónica. La afecta-
ción túbulo-intersticial difusa es también muy frecuente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Proteinuria asintomática en rango nefrótico con escaso edema aparición brusca,
suele ser la forma habitual de presentación. La NAVIH puede también asemejarse a
una GNRP. El curso clínico es muy rápido, puede presentarse al inicio de la infección
por el VIH o en estadios avanzados de la enfermedad. No se acompaña de hiperten-
sión arterial ni de hematuria. Evoluciona a la insuficiencia renal terminal en el térmi-
no de 4 a 16 semanas desde que la proteinuria es detectada. La ecografía muestra riño-
nes grandes e hiperecogénicos.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

TERAPÉUTICA
Ninguna medicación, incluyendo el tratamiento antirretroviral, ha demostrado detener
el curso progresivo e irreversible de la NAVIH. Aunque algunos autores sugieren un posi-
ble efecto beneficioso de la zidovudina en su tratamiento, esto último no ha sido corro-
borado por ningún estudio importante.
La NAVIH no es el único diagnóstico a considerar en un paciente infectado por el
VIH con FRA, a continuación se enumeran algunas de las entidades más frecuentes.
• NTA isquémica o tóxica.

• Nefritis intersticial alérgica por drogas (TMS, DFH, AINE).

• Nefropatía por contraste.

• SUH-PTT.

• GN posinfecciosa por inmunocomplejos.

Un cuadro a tener en cuenta es la nefropatía asociada a heroína (NAH), las caracterís-


ticas diferenciales son detalladas en la siguiente tabla.

Tabla Nº 31 / Diagnóstico Diferencial NAVIH/NAH

Diagnóstico y aproximación inicial a


p a c ien tes con FR A

Hasta aquí hemos desarrollado las diferentes causas de FRA, de acuerdo a la frecuencia
e importancia de aparición, a continuación veremos la forma de tratar el FRA según este-
mos en presencia de un fallo prerrenal, posrenal o renal propiamente dicho. El objetivo
principal es determinar el FRA, localizar los probables factores etiológicos y las posibles
complicaciones, que pueden requerir tratamiento de urgencia.

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Capítulo 3 Fracaso Renal Agudo II

HISTORIA CLÍNICA
El interrogatorio minucioso y detallado puede revelarnos la causa de la insuficiencia
renal, se debe preguntar sobre la ingesta de drogas, historia de hipertensión arterial, dia-
betes, compromiso cardiovascular previo, la realización estudios complementarios que
pueden tener relación con el desencadenamiento de FRA. Diarrea, vómitos, síndrome
febril y hemorragia digestiva pueden generar un estado prerrenal persistente con deterio-
ro de la función renal. El examen físico debe estar orientado a evaluar la volemia efectiva
y a determinar el compromiso orgánico (pulmón, corazón y sistema nervioso), signos de
hipervolemia como disnea, hipertensión, rales crepitantes, frote pericárdico, asterixis y
trastornos del estado de conciencia deben ser pesquisados con dedicación. Es importante
la colocación de una sonda vesical para determinar diuresis al momento del diagnóstico y
definir si el FRA es oligúrico o no oligoanúrico.

LABORATORIO
Es característica la elevación de los valores séricos de urea y creatinina, típicamente
aumentan de 20 a 40 mg/dl/día la urea y 0,5 a 1 mg/dl/día la creatinina, en estados de
hipercatabolia (sepsis, politraumatizados) este ascenso es mayor, la urea puede incremen-
tarse hasta 100 mg/dl/día y la creatinina sufre un ascenso a 1 mg/dl/día. De forma uni-
versal aparece acidosis metabólica. La hiperkalemia es una complicación grave y potencial-
mente letal del FRA. La anemia (en ausencia de otra causa obvia) y la hiperfosfatemia
sugieren que la insuficiencia renal existe desde hace tiempo, al igual que el nivel de tole-
rancia a valores muy elevados de urea. En ausencia de causas pre o posrenales la determi-
nación de ANCA, anticuerpos antiMB, complemento, antiDNA, ASTO deben conside-
rarse. Una elevación de la CPK sugiere rabdomiolisis o lesión miocárdica como causa pre-
rrenal. Deben efectuarse cultivos seriados (hemo y urocultivo) en pacientes con síndrome
febril o con clínica de probable sepsis.
El análisis de orina por el método de la tira reactiva es también un método sencillo y
barato de detección en patología renal. Bonnardeaux, en un gran estudio prospectivo,
doble ciego, examinó la sensibilidad y especificidad del uso de la tira reactiva en 5.486
muestras de orina comparándolo con el resultado del examen microscópico. Si la tira
fue negativa para proteínas, leucocitos, glucosa, nitritos y cuerpos cetónicos, sólo el
53% presentó anormalidades al microscopio. La sensibilidad y especificidad para la
determinación de leucocitos fue del 81% y 64% respectivamente. El sedimento urina-
rio es obligatorio en busca de elementos formes (leucocitos, eosinófilos, piocitos, hema-
tíes) y cilindros (leucocitarios, hemáticos), útiles a la hora de determinar el origen del
fallo renal. Así, la presencia de cilindros granulosos (5/cpo) pueden verse en todas las
formas de insuficiencia renal, pero son el hallazgo fundamental de la NTA, los cilindros

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

eritrocitarios o los eritrocitos dismórficos sugieren GN, pero, lo más frecuente es que
sólo se identifiquen eritrocitos, debiendo ampliarse el diagnóstico diferencial a trauma-
tismo por sonda, NTIA, SUH-PTT y GN. La presencia de leucocitos sugiere pielone-
fritis o NTIA. La eosinofilinuria es característica de NTIA, pero, también ha sido des-
cripta su presencia en la ateroembolia.

Diagnóstico diferencial de FRA


prer renal y renal

Los clínicos han usado tradicionalmente la determinación de electrolitos séricos y uri-


narios y la osmolaridad urinaria, para diferenciar la azoemia prerrenal de la renal. En el
FRA prerrenal el sodio urinario (Nau) y la fracción de excreción de sodio (FEna) son típi-
camente bajos, dada la avidez renal por retener sodio por medio de los túbulos normo-
funcionantes, sumado a un hiperaldosteronismo secundario que aumenta la retención de
sodio. En el FRA renal propiamente dicho tanto el Nau como la FEna son típicamente
elevados, dada la incapacidad de reabsorber el sodio, por los túbulos ahora dañados. La
osmolaridad urinaria (Osmu) es alta en el FRA prerrenal, dada la conservación del gra-
diente medular. Un aumento en los niveles de hormona antidiurética motiva un incre-
mento en la reabsorción de agua a nivel de los túbulos colectores y la orina se concentra.
En la azoemia renal el gradiente medular se altera y la respuesta a la hormona antidiu-
rética es defectuosa, motivando la formación de una orina isostenúrica. El trabajo de
Miller demuestra la utilidad del análisis de estos parámetros, en la diferenciación del FRA
prerrenal del renal propiamente dicho. Comparó prospectivamente los parámetros urina-
rios de pacientes con FRA prerrenal y NTA [ ver Gráfico Nº 7 ]. Aquellos enfermos con
compromiso prerrenal tenían una Osmu 500 mOsm/kg, un Nau 20 meq/l una FEna 1%.
Mientras que los pacientes con NTA presentaban una Osmu 350 mOsm/kg, un Nau 40
una FEna 1%. Pero debemos tener en cuenta que estos parámetros no son exactos y que
deben ser evaluados en el contexto clínico general del paciente.

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Capítulo 3 Fracaso Renal Agudo II

Gráfico Nº 7 / Índices urinario FRA prerenal y NTA

MILLER. “Urinary diagnosis indices in ARF”, en Ann Int Med. 1978; 89:47.

1 • Luego de una cuidadosa historia clínica, exploración física, análisis de laboratorio y examen de
orina, la mayoría de los pacientes pueden incluirse en alguna de las tres categorías de FRA.

Evaluación FRA posrenal

La ecografía, la pielografía intravenosa y la tomografía computada son de utilidad para


descartar la obstrucción del flujo urinario como causa de FRA. Con una sensibilidad que
supera el 90%, la ecografía suele ser la primera técnica diagnóstica en la evaluación de una
probable hidronefrosis.
Si la sospecha de obstrucción es alta y la ecografía es negativa, la tomografía computa-
da es de utilidad fundamentalmente en la detección de tumores retroperitoneales, que
engloban al riñón y al sistema excretor evitando la dilatación de los cálices.

PAPEL DE LA BIOPSIA RENAL EN EL DIAGNÓSTICO DE FRA


La punción biopsia renal (PBR) es una técnica relativamente sencilla y segura en el
paciente normotenso sin uremia, pero puede ser de un método de alto riesgo de hemo-
rragia retroperitoneal o perirrenal en el paciente con uremia e hipertensión arterial. La
PBR tiene su máxima utilidad cuando los riñones están aumentados de tamaño. Si un

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

paciente tiene sospecha de FRA con características atípicas de NTA tiene indicación de
biopsia. En todos los casos deben excluirse las causas prerrenales y posrenales de insufi-
ciencia renal antes de su realización.

TRATAMIENTO
En la mayoría de los casos de fallo prerrenal, nefropatía por tóxicos o compromiso obs-
tructivo, la corrección de la volemia efectiva, la supresión del agente lesivo y la resolución
de la obstrucción es suficiente para la reversión de la insuficiencia renal. El tratamiento
específico para otras causas de FRA como plasmaféresis en la GN por anticuerpos antiMB
y corticoides en la NTIA fueron descriptos anteriormente. A continuación se hará des-
cripción al manejo inicial de un paciente con FRA y sobre las opciones terapéuticas que
brindan el uso de diuréticos, dopamina y, por último, las indicaciones y diferentes moda-
lidades de diálisis.
Ante un paciente con FRA (aumento de urea sérica o aumento de urea y creatinina con
o sin oliguria diuresis menor de 400 ml/día) debemos en primer término excluir una causa
obstructiva de deterioro de la función renal, a través de la colocación de una sonda vesi-
cal. Establecer si existen causas conocidas y reversibles de FRA, como la administración
de drogas, signos y síntomas de hipovolemia cualquiera sea la etiología y comenzar con el
manejo de las consecuencias de la disfunción renal, que generan situaciones de riesgo de
vida para el paciente (hiperkalemia, sobrecarga hidrosalina, uremia severa y extrema aci-
dosis metabólica).
El tratamiento de la hiperpotasemia depende de la presencia o ausencia de anormalida-
des neuromusculares y de las alteraciones presentes en el electrocardiograma (onda p
plana, ensanchamiento del QRS, onda T picuda, trastorno del segmento QT, arritmia
ventricular). En el capítulo de Diskalemias se detallan las modalidades terapéuticas emple-
adas en el manejo de urgencia de la hiperkalemias.
El tratamiento de la acidosis estará en relación con la causa que la genere.
• Hipoxia tisular/acidosis láctica: oxigenación adecuada y optimización de la

circulación.
• Depleción de agua y sal: solución salina isotónica.

• Fallo hepático: bicarbonato de Na, hemofiltración.

• Diabetes mellitus: solución salina, insulina.

• Fallo renal establecido: bicarbonato de Na, diálisis.

Diuréticos: la mortalidad parece ser menor en los pacientes con FRA no oligúrico que
en los oligúricos, por lo que se ha mantenido el interés en el tiempo en utilizar diuréticos
para tratar de convertir un fallo oligoanúrico en uno no oligúrico. En estudios experimen-
tales con animales, el empleo de diuréticos previene la formación de cilindros, consecuen-
temente. la obstrucción tubular mantiene las fuentes energéticas celulares y mejora la

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Capítulo 3 Fracaso Renal Agudo II

hemodinamia renal a través de la vasodilatación generada. Si los diuréticos son empleados


en forma temprana en el curso de la NTA (24 a 48 horas) los pacientes pueden pasar de
un FRA oligúrico a uno no oligúrico. No está demostrado que esta práctica mejore el pro-
nóstico, fundamentalmente porque se cree que los pacientes que responden tienen un
menor daño renal que aquellos que no lo hacen.
Algunos autores mencionan que los diuréticos disminuyen la necesidad de diálisis, pero
todos están de acuerdo con afirmar que no modifican la mortalidad. No existe ninguna
evidencia que avale el uso de diuréticos una vez que la NTA se encuentra establecida. El
momento de administrarlos debe ser al comienzo del FRA oligúrico, sobre todo si existe
sobrecarga de volumen, a partir de entonces no existen datos que apoyen su uso e inclu-
so pueden ser perjudiciales.
En un reciente estudio prospectivo, controlado a doble ciego [ ver Gráfico Nº 8 ],
Shilliday realizó el seguimiento de 92 pacientes con FRA y examinó si la utilización de
diuréticos de asa (furosemida-torasemida o placebo) más dopamina y manitol convertía
un fallo renal oligúrico en uno no oligúrico y si esto iba asociado con un cambio en la
evolución de la enfermedad. Los autores concluyen que si bien la utilización de diuréti-
cos en pacientes con FRA oligúrico puede generar diuresis, no existe evidencia de que
estas drogas puedan alterar el curso de la enfermedad.

Gráfico Nº 8 / Uso de diuréticos en FRA oligúrico

SHILLYDAY. Loop diuretics in the management of ARF, a prospective double blind study. NDT: 1997; 12:2592-96.

Dopamina: a través de la estimulación de los receptores dopaminérgicos tipo 1 y 2 a


nivel arteriolar, la dopamina genera vasodilatación y aumento del flujo plasmático
renal, con el incremento del filtrado glomerular. Su utilización en cuidados intensivos
sigue siendo muy frecuente, en pacientes con alto riesgo de presentar oliguria, si bien

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

los estudios que apoyan su uso son poco significativos. Describiremos a continuación
dos de los estudios más representativos.

1 • Baldwin en un trabajo prospectivo sobre 37 pacientes asignados al azar, divididos en


dos grupos a los que se les administró dopamina o placebo, luego de una cirugía abdo-
minal, no encontró diferencias estadísticamente significativas en la respuesta diurética
ni en la función renal.

2 • Se comparó la protección que pudiera brindar el uso de dopamina frente a placebo,


en pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal crónica (creatinina mayor a 1,8
mg/dl), la dopamina no demostró protección para el desarrollo de FRA secundario a
sustancias de contraste empleadas en cateterismo cardíaco.

En ausencia de un estudio bien diseñado, lo suficientemente grande y asignado al azar,


la utilización de dopamina en el FRA oligúrico es controvertida.
Algunos autores señalan que la pequeña acción benéfica no representativa de su uso, no
compensa el riesgo de presentar efectos adversos severos, como cortocircuito pulmonar,
taquiarritmias y necrosis intestinal o digital. Otros en cambio indican que a dosis de 2-3
microgramos/kg/minuto, dosis vasodilatadora renal, presentan una muy baja incidencia de
efectos colaterales graves y puede ser útil en pacientes con FRA. Sin embargo, más reciente-
mente un metanálisis sobre 58 estudios (n: 2149) realizados entre 1960 y 2000, que utiliza-
ron dopamina para prevenir o tratar el FRA, señala que su uso no mejora la progresión de
la enfermedad, ni disminuye la necesidad de diálisis y no previene la mortalidad (KELLUM
JA. y M. DECKER J. “Use of dopamine in ARF, a meta analysis”, en Crit Care Med. 2001).

C on clu sion es

El uso de Dopamina a dosis bajas para la prevención o tratamiento del FRA no está
justificado sobre la base de la evidencia disponible y su uso debe ser eliminado de la
práctica clínica.

Diálisis: no existen estudios que indiquen exactamente cuál es el momento adecuado del
ingreso a diálisis. En la práctica clínica, los criterios de diálisis incluyen: hipervolemia, hiper-
kalemia o acidosis metabólica que no responden al tratamiento médico, pericarditis urémi-
ca y síndrome urémico clínico (encefalopatia).

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Capítulo 3 Fracaso Renal Agudo II

Si el paciente tiene algún criterio y se decide ingresarlo en plan de diálisis, existen varias
alternativas: diálisis peritoneal, hemodiálisis intermitente o contínua.
En el caso de la hemodiálisis, hay diferencias según se utilicen membranas biocompati-
bles (ejemplo: polisulfona) o membranas de cuprophan. Estas últimas inhiben la respues-
ta fagocítica de los granulocitos y activan el sistema de complemento y de la lipooxigena-
sa, asociándose con un mayor tiempo de recuperación de la función renal en una menor
tasa de supervivencia.

a • Schiffl estudió a 52 pacientes con FRA postoperatorio, los enfermos fueron clasifi-
cados con la escala APACHE II, y se asignaron al azar en dos grupos: uno al que se le
practicaba diálisis usando filtros con membranas biocompatibles y, otro con filtros de
cuprophan. La tasa de mortalidad fue mayor en los enfermos dializados con cupro-
phan, asimismo, fueron requeridas más sesiones (12 frente a 9, p no facilitada) y tuvie-
ron un mayor tiempo de recuperación (22 días frente a 15, p no facilitada). El 71% de
las muertes ocurridas en este grupo fueron debidas a sepsis, en comparación con el
40% de las muertes ocurridas en el grupo con membranas biocompatibles (p = 0,016).

b • En el trabajo de Hakim, fueron examinados 72 pacientes con FRA, asignados alea-


toriamente en dos grupos par a ser dializados con los dos tipos de membranas. Las carac-
terísticas clínicas eran semejantes en ambos grupos. Luego de ajustar los datos a la esca-
la APACHE II, los dializados con cuprophan tenían una menor tendencia a la recupe-
ración del FRA, mayor desarrollo de oliguria y menor tasa de supervivencia general.

c • Más recientemente, una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane, que


incluyó 1.062 pacientes de un total de 9 estudios, en el análisis de la mortalidad no
se logró demostrar ventajas clínicas en el uso de membranas biocompatibles (sintéti-
cos) versus no biocompatibles (celulosa) en pacientes con FRA que requieren hemo-
diálisis intermitente (ALONSO A.; LAU J. y JABER BL. “Biocompatible hemodialysis
membranes for acute renal failure”, en The Cochrane Database of Systematic Reviews.
Issue: 2 de abril de 2005).

Por último, podemos decir que ningún trabajo ha demostrado que la diálisis intensiva dia-
ria mejore el pronóstico de los pacientes con FRA. Gillum analizó prospectivamente la evo-
lución de pacientes con FRA sometidos a diálisis en forma intensiva (sesiones diarias para
mantener cifras de urea por debajo de 60 mg/dl) con otros tratados en forma no intensiva
(diálisis para mantener una urea de 100 mg/dl) y no encontró diferencias en la incidencia de
complicaciones o de supervivencia en ambos grupos. Si bien este estudio no examinó el papel
de la diálisis temprana y todos los pacientes fueron dializados con filtros de cuprophan.

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Bibliografía recomendada

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LIANO. “Easy and early prognosis of Acute Tubular Necrosis a forward analysis of 228
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04
H i p e r t e ns i ón Ar t e r i a l
e n l a Eme r ge nc i a
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Hipe r te nsión Ar te rial e n


l a Eme rge ncia 04

Introducción

Todos los estudios importantes de prevalencia en distintos países de occidente, coinci-


den en señalar que el 20%-30% de la población adulta, presenta diagnóstico de hiperten-
sión arterial (HTA). La prevalencia exacta depende de la definición de HTA. Según la cla-
sificación del Joint National Comitee, que es la aceptada universalmente, se considera
hipertensa a aquella persona que tiene valores de TA 140/90. El 1% puede desarrollar en
algún momento una crisis hipertensiva (CH), definida por algunos autores como un
aumento de la tensión arterial diastólica por encima de 120-150 mm Hg. Debe tenerse
en cuenta que el valor absoluto aislado de la tensión arterial, no determina la presencia o
ausencia de una CH. No existen importantes estudios de investigación clínica, que deter-
minen cuál es la terapéutica óptima de las emergencias hipertensivas. Los investigadores
se encuentran con la dificultad de estar frente a una gran heterogeneidad de pacientes y
enfermedades. Analizaremos los principales estudios que se han realizado, para intentar
encontrar una respuesta científica al tratamiento de las emergencias hipertensivas (EH).

Defin ició n

En 1984 el Joint National Comitee para la detección, evaluación y tratamiento de la hiper-


tensión arterial propuso la siguiente clasificación de las CH, que continúa siendo vigente.

•Urgencia hipertensiva: elevación de la TA diastólica sin compromiso de órgano blan-


co, que permite la reducción gradual en un período de 24 horas.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

• Emergencia hipertensiva: elevación de las cifras tensionales con compromiso de los

órganos diana, que entraña un riesgo vital inmediato y cuya corrección, no necesaria-
mente a valores normales, debe hacerse en el término de 1 hora.
Dentro de los cuadros clínicos catalogados como verdaderas emergencias hipertensiva,
se incluyen los siguientes: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina
inestable, infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón, ruptura de aneurisma
disecante de aorta y eclampsia.

• Hipertensión severa de riesgo indeterminado:

Grupo de situaciones en las que por la probabilidad de evolución a una emergencia HTA o emergencia
clínica asociada a HTA, requiere de estudios, diagnósticos especiales u observación clínica prolongada.

Incluye las siguientes entidades:


HTA severa acompañada por signo-sintomatología sin relación definida de HTA: cefa-
lea intensa, vértigo, visión borrosa y disnea, etc.
Compromiso previo de órgano blanco: cardiopatía, aneurisma aórtico, anticoagulación.

•HTA severa aislada: paciente que presenta HTA severa asintomática o con signosin-
tomatología leve o inespecífica (mareos, inestabilidad, malestar generalizado) sin evi-
dencia de compromiso agudo de órgano blanco.

• Hipertensión arterial acelerada o maligna: son términos antiguos basados en los


hallazgos del fondo de ojo. La hipertensión arterial acelerada se describe como la eleva-
ción de la TA y la presencia de retinopatía grado III, que consiste en la existencia de exu-
dados y/o hemorragias retinianas. La hipertensión arterial maligna es aquella en la que
existe elevación arterial severa con edema de papila en el fondo de ojo (retinopatía grado
IV). Ambos hallazgos denotan daño orgánico y deberían ser clasificados como EH de
acuerdo con la nomenclatura actual. Algunos estudios han demostrado que diferenciar
una entidad de la otra, no ofrece información pronóstica ni importancia clínica con
relación a la instauración terapéutica.

E pid em io log ía

La mayoría de las guías diseñadas para el tratamiento de la HTA van direccionadas


a la reducción del riesgo de generar daño orgánico crónico y no están orientadas a la

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

prevención de las complicaciones agudas. El criterio de asumir que el tratamiento de


la hipertensión arterial en forma crónica disminuye la incidencia de EH, parece razo-
nable. Esta hipótesis parece estar sustentada en los datos obtenidos en 1988 por
Bennet, quien en una población de 100 pacientes con diagnóstico de HTA severa, que
fueron admitidos en un hospital de ciudad, encontró que dos tercios tenían evidencia
de compromiso de órgano blanco y el 93% refería ser hipertenso conocido con mal
manejo de la enfermedad. Estos hallazgos sugieren que el perfeccionamiento en el tra-
tamiento de la HTA podría disminuir la incidencia de EH.
Los datos del estudio de Framingham confirman el hecho de que un monitoreo apro-
piado del tratamiento antihipertensivo, durante largos períodos de tiempo, mejoran la
compliance y disminuye claramente la incidencia de complicaciones relacionadas con la
HTA. Desafortunadamente, el reconocimiento y correcto tratamiento de la HTA en la
población general es aún inadecuado y muchos médicos parecen ser todavía complacien-
tes con la necesidad de realizar un control agresivo de la TA. Respecto a las características
de la población con CH, la edad media de presentación es 40-50 años y la relación hom-
bre mujer 2:1. Shea, en 1992, en un estudio retrospectivo de pacientes con CH en la ciu-
dad de Nueva York, encontró que el paciente tipo correspondía a:
• Persona joven.

• Sin médico de atención primaria.

• Sin tratamiento antihipertensivo.

• Consumo de drogas ilegales o alcohol.

El hábito tabáquico es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de CH. La


mayoría de los episodios ocurren en personas con HTA esencial, pero la presencia de
HTA secundaria es relativamente más frecuente en los pacientes con CH que en la
población general. En un grupo de 123 pacientes estudiados entre 1964 y 1977, en la
Universidad de Vanderbilt en Tennessee (Estados Unidos), con diagnostico de CH, defi-
nida como TA diastólica mayor a 125 mm Hg y retinopatía grado III/IV, el 31% presen-
taba HTA renovascular, cuando en la población general la incidencia de HTA secunda-
ria de todas las causas es del 8%.

Etiolog ía

Las principales causas de CH pueden verse en la Tabla Nº 32.


En los pacientes con HTA crónica se generan mecanismos de adaptación vascular que tien-
den a proteger a los órganos blanco de los cambios agudos de la TA, en cambios en los pacien-
tes sin HTA preexistente (ejemplo: glomerulonefritis aguda, preeclampsia) estos cambios

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adaptativos no llegan a producirse, lo que puede llevar al desarrollo de una EH con niveles de
presión sustancialmente menores.

Tabla Nº 32 / Hipertensión arterial en la emergencia

A continuación haremos algunas consideraciones especiales respecto de la hipertensión


esencial, enfermedad renal y de la HTA en el embarazo:

1 • Hipertensión esencial.
La causa más frecuente de CH es un control deficitario de la HTA. Diversos factores
intervienen en la falta de control, desconocimiento de la enfermedad, incumplimiento
de la terapéutica o tratamiento con dosis subóptimas de la medicación, que derivan en
una falta de control de los valores de TA. El problema del control de la HTA ha sido
reflejado en el NANHES II, estudio comprendido entre 1976 y 1980, que reveló que
sólo el 51% de los pacientes conocían ser hipertensos, de éstos el 31% recibía algún tipo
de tratamiento y sólo el 10% tenía controlada su HTA. Los resultados del NANHES III

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

(1988-1991) mostraron cifras inicialmente alentadoras, los porcentajes se elevaron hasta


el 73%, 55% y 29% respectivamente, junto con el avance obtenido en los cuidados
médicos, terapéuticos y en el reconocimiento de la importancia de su control. Estas
mejoras en el manejo de la HTA fueron reflejadas en el dramático descenso de la morta-
lidad por accidente cerebrovascular y por enfermedad coronaria. La fase 2 del mismo
estudio (1991-1994) muestra que estas mejoras no se han incrementado en el tiempo,
siendo los porcentajes hallados del 68% para los HT conocidos, 54% para los que reci-
bían alguna terapéutica antihipertensiva y del 27% para los que tenían un control ade-
cuado de su TA [ ver Gráfico N° 9 ]. Estos hallazgos del NANHES han sido reproduci-
dos por otros grupos de investigadores. En una población de 1.394 trabajadores de la
salud en la ciudad de Nueva York, se reprodujeron los hallazgos obtenidos en la pobla-
ción general, los datos de éste y otros trabajos pueden ser vistos en el Gráfico N° 10.

Gráfico Nº 9 / Hipertensión arterial conocida y control tensional

Gráfico Nº 10 / Conocimiento, tratamiento y control de la HTA en pacientes HT de varias poblaciones

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

2 • Enfermedad renal.
La mayoría de las afecciones renales pueden generar un evento hipertensivo agudo
con CH entre las que sobresalen la glomerulonefritis aguda, pielonefritis crónica,
nefropatía IgA y la enfermedad vasculorrenal. La EH también ha sido descripta en
pacientes con tumores secretores de renina y en el síndrome de embolización por coles-
terol. En la esclerosis sistémica, las crisis renales se caracterizan por deterioro de la fun-
ción renal asociado a una elevación repentina de la TA, más frecuente en los meses de
invierno, debido, probablemente, a las alteraciones vasoespásticas generadas por un
fenómeno de Raynaud, a nivel arteriolar aferencial, que desencadena la estimulación
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, antes del advenimiento de los inhibido-
res de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), esta entidad era reconocida con
mayor frecuencia.

3 • Embarazo e HTA.
Desde que JC Briggs y HW Cook, dos hombres del Johns Hopkins Hospital, hace
más de 100 años, describieron el uso del esfigmomanómetro de Riva-Rocci, en la
medición de la presión arterial en embarazadas. La técnica de medición de la TA, con-
tinúa siendo el test de screening más frecuente en los cuidados prenatales.
Cinco son los síndromes hipertensivos clasificados por el American College of
Obstetricians and Gynecologist:
• Preeclampsia.

• Eclampsia.

• Hipertensión arterial crónica.

• Hipertensión arterial crónica con sobreposición de preeclampsia.

• Hipertensión transitoria.

La preeclampsia es un síndrome específico del embarazo, reconocido como una causa


importante de morbimortalidad materno-fetal, se caracteriza por HTA, TA > 140/90 ó ele-
vación mayor a 30 mm Hg en la TA sistólica o > a 15 mm Hg en la TA diastólica, junto
con proteinuria > 300mg/24 horas y desarrollo de edemas, afectando al 3%-5% de todas
las embarazadas, después de la semana 20 de gestación. Los factores de riesgo descriptos
por diferentes autores son nuliparidad, gestación múltiple, historia familiar o personal de
preeclampsia, hipertensión arterial secundaria de origen renal preexistente, diabetes mellitus,
hidrops fetal no inmune y embarazo molar. Las pacientes de raza negra tienen una mayor
predisposición a padecerla. La eclampsia se define por la presencia de crisis comiciales ade-
más de los hallazgos característicos de la preeclampsia.

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

Síndrome HELLP

¿Qué se entiende por Síndrome HELLP?


H: Hemolisis.
E: Enzimes eleveted.
L: Liver.
L: Low.
P: Platelets.

El cuadro representa una variedad de preeclampsia grave que cursa con hemólisis,
elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Debido al daño endotelial se pro-
duce una anemia hemolítica microangiopática. La existencia de anemia hemolítica se
confirma mediante:

Tabla Nº 33

El compromiso hepático corresponde a necrosis celular con aumento de las transamina-


sas. Estas lesiones podrán confluir con formación de hematomas parenquimatosos, en
ocasiones subcapsulares. La ruptura de la cápsula hepática que los contiene, causará
hemoperitoneo.
Después de más de un siglo de intensa búsqueda, la etiología de estas 2 entidades perma-
nece en el enigma. Los 2 procesos claves en la patogenia de esta enfermedad son: la penetra-
ción incompleta del tejido trofoblástico en las arterias espirales y la disfunción endotelial. El
examen anatomopatológico del riñón y de la placenta muestra aglutinación plaquetaria, daño
endotelial y severa vasoconstricción.
Las investigaciones actuales están orientadas a descubrir qué es lo que produce la dis-
función endotelial, la atención está centrada en la isquemia placentaria, el estrés oxidati-
vo, la inadaptabilidad inmunológica y los factores genéticos. Las etiologías propuestas son

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

el desbalance prostaciclina-tromboxano, susceptibilidad genética, mala adaptación inmu-


ne y actividad tóxica de VLDL.
• Tadhani, en un estudio reciente llevado a cabo sobre 86 pacientes en el Hospital

General de Massachusetts (Nursey Health Study II), encontró que el 22% de las enfer-
mas con preeclampsia tenían niveles elevados de colesterol antes del embarazo, contra
sólo el 11% de las pacientes del grupo control.
¿Cuándo una preeclampsia es grave?

Tabla Nº 34 / Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el embarazo

Dirección Nacional de Salud Materno Infantil MSN 2004.

En presencia de cualesquiera de estos signos se evaluará la posibilidad de inducir el parto,


sin considerar el control que se hubiere logrado sobre los valores tensionales iniciales.

F i sio pato log ía

El conocimiento de la fisiopatología deriva de estudios experimentales animales o


necrópsicos. El endotelio tiene un rol central en la homeostasis de la presión arterial, a tra-
vés de la secreción de sustancias como el óxido nítrico y la endotelina 1, modulando el tono
vascular. El óxido nítrico es regulado bajo la influencia de agonistas como la acetilcolina,
norepinefrina y sustancia P. Un primer paso es el incremento brusco de la resistencia vas-
cular, este aumento de la vasorreactividad puede precipitarse por la acción de sustancias
como la angiotensina II o norepinefrina, o bien puede ocurrir como resultado de una hipo-
volemia relativa. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) parece

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

tener un importante papel fisiopatológico en la hipertensión severa. Experimentos con ani-


males transgénicos han aclarado la importancia del SRAA. Las ratas que tienen expresado
el gen Ren-2, desarrollan severa hipertensión en comparación con las del grupo control.
Hay evidencia que la angiotensina II tiene efectos citotóxicos directos sobre la pared vascular.
Algunos de estos efectos parecen estar mediados por la expresión de genes que liberan cito-
quinas proinflamatorias, como la interleukina 6 y, a través de la activación del factor nuclear.
La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina previene el desarrollo de hiperten-
sión arterial maligna en ratas transgénicas. Durante el ascenso inicial de la TA, el endotelio
trata de compensar el cambio en la resistencia vascular, incrementando la liberación de molé-
culas vasodilatadoras como el óxido nítrico. Cuando la HTA es sostenida o severa, esta res-
puesta endotelial compensadora es sobrepasada, generando descompensación y daño endote-
lial. El mecanismo celular exacto, por el cual se llega a la pérdida de la función endotelial, es
pobremente conocido. Los cambios arteriolares consisten en necrosis fibrinoide, hemorragia,
trombos plaqueto-fibrinoides y pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo. En estos
modelos animales, los cambios son potencialmente reversibles. Se han observado hallazgos
anatomopatológicos similares en algunos órganos en las autopsias, más notables en el riñón,
en el cual se observa la clásica lesión en piel de cebolla [ ver Imagen Nº 2 ].

Imagen Nº 2

Englosamiento intimal con aspecto concéntrico: en “piel de cebolla” (onion skin)

Imagen Nº 3

Síndrome de Leucoencefalopatía Posterior.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

M a n ifestacion es clín icas

La historia y los resultados del examen físico determinan la naturaleza, la severidad y el


subsecuente manejo de los síndromes hipertensivos agudos. El interrogatorio debe incluir
en detalle los antecedentes de HTA, medicación recibida, apego al tratamiento, compro-
miso de órganos blanco, especialmente enfermedad renal y/o cerebrovascular, ingesta de
preparados con agentes simpaticomiméticos, consumo de drogas ilícitas como cocaína.
Los síntomas más frecuentes son cefalea, alteraciones visuales y dolor torácico. El daño
orgánico se manifiesta de varias formas en diferentes órganos.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
Retinopatía-encefalopatía-accidente cerebrovascular-hemorragia.

La retinopatía hipertensiva, según la clasificación de Keith-Wegener, se define por la


presencia de hemorragias, exudados algodonosos (III) y edema de papila (IV). Los pacien-
tes pueden referir visión borrosa y disminución de la agudeza visual. La encefalopatía
hipertensiva es menos frecuente, pero indica alteración de la función cerebral, debido a
un desequilibrio en el mecanismo de autorregulación del flujo cerebral. En individuos
normotensos el flujo cerebral permanece sin cambios con una presión arterial media entre
60 y 120 mm Hg. Cuando la TA media se incrementa, se genera una vasoconstricción
cerebral compensadora, que limita la hiperperfusión cerebral. Cuando la TA media supe-
ra los 180 mm Hg, esta autorregulación es sobrepasada, resultando en una vasodilatación
cerebral y en el desarrollo de edema cerebral.
En individuos previamente normotensos se pueden generar signos de encefalopatía con
presiones menores a 160/100 mm Hg, mientras que en sujetos con historia prolongada
de HTA, pueden no tenerse manifestaciones con cifras de 220/110 mm Hg o más.
Clínicamente se caracteriza por la instalación aguda o subaguda de letargo, confusión,
trastornos del estado de conciencia, cefalea, disturbios visuales, incluyendo ceguera, vómi-
tos y convulsiones. Puede ocurrir con o sin proteinuria y retinopatía hipertensiva. Las
convulsiones pueden ser la forma de presentación, con crisis parciales o tónico clónica
generalizadas. De no mediar un tratamiento adecuado la encefalopatía puede progresar a
hemorragia cerebral, coma y muerte.
En forma paralela a la presentación clínica, la resonancia magnética nuclear muestra
una característica neuroimagen de leucoencefalopatía, que afecta predominantemente,
pero no de manera exclusiva, la sustancia blanca de la región parieto-occipital. En la
mayoría de los casos el compromiso es bilateral, pudiendo ser asimétrico. La mejor
visualización se obtiene en T2, donde se ven lesiones focales hipertintensas [ ver Imagen
N° 3 ]. Otras estructuras pueden estar afectadas como el cerebelo y, con menor frecuen-
cia, las zonas temporal y frontal. El compromiso cortical es ocasional. En la tomografía
computada también pueden detectarse áreas hipodensas al nivel de la sustancia blanca

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

de las mismas zonas. Junto con los hallazgos en las imágenes, el electroencefalograma
puede mostrar la pérdida en el nivel posterior del ritmo alfa dominante. La encefalopa-
tía hipertensiva y sus consecuencias clínico imagenológicas son potencialmente reversi-
bles si media un tratamiento apropiado, por lo que el término síndrome de leucoence-
falopatía posterior reversible, descripto por primera vez por Hinchey en 1996, se ha
popularizado. Este síndrome puede estar presente en niños o adultos y ha sido descrip-
to en pacientes con tratamiento inmunosupresor (ciclosporina, cisplatino, tacrolimus)
interferon alfa; la administración de eritropoyetina puede desencadenarlo, también el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida, la PTT, una transfusión sanguínea y el sín-
drome de hiperperfusión postendarterectomía carotídea, pueden generar un cuadro clí-
nico imagenológico de iguales características.
Parece útil englobar a todos los pacientes con este cuadro clínico-radiológico, sea
cual sea la causa, en un mismo síndrome, probablemente desencadenado por fragili-
dad capilar, que nos ayude a estudiar la patogenia del edema en las regiones posterio-
res del cerebro originado por distintas causas. No se conoce la causa de la predilección
por la circulación posterior, pero puede deberse a su menor inervación simpática y al
peor control local de la autorregulación cerebral. La circulación cerebral anterior está
ricamente inervada por nervios simpáticos del ganglio cervical superior, mientras que
la vertebrobasilar es pobre en ellos. Dentro del rango de TA normal, el estímulo sim-
pático tiene poco efecto sobre el tono vasomotor. Sin embargo, en la hipertensión arte-
rial severa aguda, el estímulo simpático produce una intensa vasoconstricción que pro-
tege a la circulación anterior de la hiperperfusión, que sí aparece en la vertebrobasilar.
Menos frecuente es la aparición de infartos focales o hemorragia.

MANIFESTACIONES CARDÍACAS
Los efectos cardiovasculares de la hipertensión arterial severa incluyen incremento de la
poscarga y de la demanda miocárdica de oxígeno. Las afecciones más frecuentes son insu-
ficiencia cardíaca congestiva, infarto agudo de miocardio y angina inestable.

MANIFESTACIONES RENALES
En los modelos experimentales de hipertensión arterial severa, la manifestación más
precoz de compromiso renal es la proteinuria. Puede seguirse de hematuria y caída del
aclaramiento de creatinina. La elevación de los valores de creatinina está generada por
necrosis fibrinoide de las arteriolas renales, disminución del flujo sanguíneo renal y tal
vez por una disminución concomitante de volumen. Más del 50% de los pacientes son
hipopotasémicos debido a una activación secundaria del SRAA. Los hallazgos anatomo-
patológicos incluyen necrosis fibrinoide focal y segmentaria del ovillo glomerular, incre-
mento de la matriz mesangial, arrugamiento de la membrana basal glomerular e hiper-
plasia del aparato yuxtaglomerular.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
Clínicamente se puede observar anemia hemolítica microangiopática. Linton, en un
estudio sobre 24 pacientes con hipertensión maligna, observó que 16 de ellos tuvieron
anemia hemolítica microangiopática evidente. Ocasionalmente, se puede observar una
elevación del tiempo de protrombina y la presencia de productos de degradación de la
fibrina en el contexto de una coagulación intravascular diseminada.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con CH ha mejorado notablemente con el desarrollo de las


nuevas modalidades terapéuticas antihipertensivas y con la diálisis. En 1939, Keith, en un estu-
dio sobre 81 pacientes, describía que la mortalidad en el primer año ascendía al 35% en aque-
llos pacientes con retinopatía grado III y del 80% entre los que tenían retinopatía grado IV. En
1966, Breslin, en otro estudio, informaba que la supervivencia a los 10 años era del 17% y 7%
para los portadores de retinopatía grado III y IV respectivamente, en comparación al 84% y
51% para los enfermos con retinopatía grado I y II [ ver Gráficos Nº 11 y 12 ]. Diferentes tra-
bajos de esa época describieron hallazgos similares, informando que la presencia de insuficien-
cia renal era el peor factor pronóstico. Las causas más frecuentes de mortalidad fueron, el infar-
to agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular, la uremia y la muerte súbita. Otro estu-
dio sobre 69 pacientes con HTA informa que la supervivencia a los 5 años en pacientes con
retinopatía grado III y IV fue del 75%. De forma paralela, otros dos trabajos en pacientes con
características similares informaron datos parecidos [ ver Tabla N° 35 ].

Gráfico Nº 11 / Pronóstico pacientes con crisis hipertensivas

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

Gráfico Nº 12 / Supervivencia según grado de retinopatía

Tabla Nº 35 / Seguimiento a largo plazo de pacientes con CH

Evalu ación in icial d e los pa c ie nt e s c on CH

La llave para un correcto manejo de un paciente con severa elevación de la TA es dife-


renciar si estamos en presencia de una urgencia o de una emergencia hipertensiva. Basados
en la historia clínica, el examen físico y en análisis de laboratorio apropiados, es posible
realizar un correcto diagnóstico. El examen del fondo de ojo es obligatorio. Hemograma,
ionograma sérico y urinario, urea, creatinina y análisis de orina deben ser obtenidos en
todos los enfermos con CH. Radiografía de tórax, electrocardiograma y tomografía com-
putada de cerebro son útiles en los pacientes con evidencia de fallo de bomba, dolor torá-
cico o cambios neurológicos respectivamente. En la mayoría de los casos estos estudios se
realizan en forma simultánea con el inicio de la terapéutica antihipertensiva.
Las Normas para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Hipertensión Arterial Severa
en Servicios de Emergencias del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial, publica-
das en la revista Argentina de Cardiología (2001), aconsejan los siguientes algoritmos
de manejo inicial en las distintas actuaciones.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Contacto con el paciente:


• TAD > = 110 mm Hg (en embarazadas > = 105 mm Hg).

• y/o TAS > = 180 mm Hg con lesión aguda de órgano blanco.

Conducta inicial general:


• Si se encuentra en un ámbito prehospitalario, traslade al paciente a un centro de com-
plejidad adecuada.
• Coloque vía IV para infusión de drogas.

• Monitoreo continuo de la TA.

• Monitoreo no invasivo: monitor automático cada 1'.

• Monitoreo invasivo con línea arterial: se impone en disección aórtica y tratamiento

con nitroprusiato.
• Monitoreo con método convencional (esfigmomanómetro de mercurio) cada 3'.

El término centro de complejidad adecuada implica:


a • Servicio de neonatología de mediana o alta complejidad en los casos de emergen-
cias asociadas con embarazo.
b • Unidad coronaria en pacientes con compromiso miocárdico agudo.
c • Cirugía vascular en pacientes con disección aórtica, etc.
d • Unidad de stroke en pacientes con signos neurológicos focales agudos.
e • Se desaconseja el uso de nitroprusiato en caso de no contar con bombas de infu-
sión continua para su administración correcta.

TRATAMIENTO
Las recomendaciones del tratamiento de las CH existentes en la actualidad, son escasas,
debido a la existencia de pocos estudios bien diseñados que comparen diferentes estrate-
gias terapéuticas.
No tratar a la columna de mercurio sino al paciente hipertenso.

U rg e n c i a h i p e r t e n s i v a

Algunos estudios sugieren que el tratamiento inmediato mejora el pronóstico, pero, no


hay datos lo suficientemente categóricos para sostener esta afirmación en el caso de las
UH. De manera que en ausencia de lesión de órgano blanco, la medicación oral debe ser
la primera línea terapéutica. Los agentes orales usados con mayor frecuencia pueden ser
vistos en la Tabla Nº 36.

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

Tabla Nº 36

NIFEDIPINA: es el antagonista cálcico más extensamente estudiado para el tratamiento


oral de las CH. Existen más de 20 trabajos acerca del uso de la nifedipina por vía oral,
sublingual o rectal en la UH.
Algunos de estos estudios son resumidos a continuación.

Tabla Nº 37 / Nifedipina en las crisis hipertensivas

La nifedipina no es absorbida a través de la mucosa bucal, pero es rápidamente absorbi-


da a través del tracto gastrointestinal luego de la ruptura de la cápsula. Provoca vasodilata-
ción directa de las arteriolas, reduciendo la resistencia vascular periférica. Un significativo
descenso de la TA es observado a los 5-10 minutos de su administración, con un pico de
acción entre los 30 y 60 min. con una duración aproximada de 6 horas. Esta forma de tera-
pia no es benigna. A partir de 1996, empezaron a ser publicados distintos trabajos que

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

demostraron que la reducción abrupta de la TA provocada por nifedipina, puede precipi-


tar isquemia cerebral, renal o eventos miocárdicos que pueden llevar a la muerte. Lo que
llevó a la Food and Drugs Administration a recomendar que la nifedipina no sea utilizada
en la emergencia hipertensiva, menos aun previa ruptura de la cápsula. Los pacientes ancia-
nos o con estenosis aórtica parecen ser más vulnerables a un rápido e incontrolado descen-
so. Su administración por vía sublingual debe ser fuertemente condenada.
• Dado de que los efectos de la nifedipina no pueden ser controlados con exactitud,

no debe ser empleada para el control de la TA en los pacientes con Crisis


Hipertensivas.

CLONIDINA: es un fármaco de acción central que estimula los receptores alfa adrenérgi-
cos, en el nivel postsináptico en el bulbo raquídeo, disminuyendo el tono vasoconstrictor
neural en el corazón, riñones y en la vascularización periférica. Disminuye los niveles séri-
cos de catecolaminas y la actividad de renina plasmática. Diferentes estudios han emple-
ado a la clonidina en el tratamiento de las urgencias hipertensivas. Todos demuestran que
es efectiva para disminuir la TA en la mayoría de los casos. Los efectos secundarios más
frecuentemente observados son sequedad de boca, sedación y vértigos, en un estudio se
describió la existencia de hipotensión ortostática.

Tabla Nº 38 / Clonidina en el tratamiento de la Urgencia Hipertensiva

IECA: pocos estudios han valorado el uso de los IECA para el tratamiento de las CH y
la mayoría con muy pocos casos. Varios autores describen la existencia de hipotensión
severa asociada a la primera dosis de captopril, especialmente en aquellos pacientes con
depleción de volumen.
Los trabajos más significativos son resumidos a continuación [ ver Tabla N° 39 ].

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

Tabla Nº 39

LABETALOL: la forma oral combina agonismo alfa y beta en una razón 1:3 respectiva-
mente. Su efecto en las UH ha sido estudiado en muy pocas series. El trabajo más gran-
de hasta la fecha es el realizado por González, en un diseño doble ciego asignado al azar,
sobre 36 pacientes con urgencia hiper-tensiva. De forma aleatoria, se administró 100, 200
ó 300 mg de labetalol oral. A las 2 horas, el resultado deseado (TA diastólica menor de
100 mm Hg o disminución de 30 mm Hg de la misma) se obtenía en el 68% de los
pacientes, sin que existieran diferencias significativas entre las 3 dosis, sin embargo, los
efectos antihipertensivos de la dosis de 100 mg desaparecían antes en el tiempo, en com-
paración con las dosis más elevadas.
Varios trabajos realizados en la década de los 90 compararon la efectividad y seguridad
de varios antihipertensivos orales. Estos estudios son limitados porque emplearon series
pequeñas, regímenes de dosis diferentes en poblaciones distintas. Ninguno de ellos encon-
tró diferencias significativas entre los distintos agentes empleados, ni en la magnitud del
descenso de la TA ni en el porcentaje de respuesta al tratamiento. Algunos son resumidos
en la siguiente tabla.

Tabla Nº 40 / Comparación agentes orales en el tratamiento de la Urgencia Hipertensiva

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

E m ergen cia h iper ten siva

Se debe reducir la TA rápidamente para evitar el daño orgánico, pero teniendo en cuen-
ta que se debe mantener una adecuada perfusión orgánica. Se intentará disminuir un 25%
la TA en las primeras horas de tratamiento. Se recomienda el uso de drogas por vía paren-
teral, con monitorización continua de la TA en una unidad de cuidados intensivos.
Las drogas utilizadas en las emergencias hipertensivas deben idealmente tener un inme-
diato comienzo y terminación de acción, y ser universalmente efectivas.

1 • Nitroprusiato de Sodio.
Aheam, en 1974, estudió la acción del nitroprusiato de sodio (NPS) en 7 pacientes con
EH, en los cuales habían fallado otros agentes antihipertensivos. EL NPS redujo la TA
diastólica a 90-100 mm Hg en 5 minutos en todos los pacientes. A pesar de que existen
más de 25 años de extensos experimentos clínicos con NPS para el tratamiento de las EH,
no existen trabajos con asignación al azar que los compare directamente con otros agen-
tes. Es definitivamente el agente de uso parenteral más potente y el más predecible, su
comienzo de acción es casi inmediato 1-2 minutos, tiene una vida media plasmática de 3-
4 minutos y si la infusión es interrumpida abruptamente, los valores de TA regresan a los
previos al tratamiento en 1 a 10 minutos. Tiene acción vasodilatadora arterial y venosa,
que disminuye tanto la precarga como la postcarga. Presenta pocos o casi ningún efecto
sobre el sistema nervioso autónomo, sistema nervioso central, tracto gastrointestinal o
músculo liso. En pacientes con enfermedad coronaria puede llegar a producir una reduc-
ción significativa del flujo sanguíneo a nivel regional (robo coronario).
En un largo estudio randomizado, controlado con placebo, realizado por Cohn, fue
demostrado que el NPS incrementaba la mortalidad cuando era infundido en las prime-
ras horas después de un infarto agudo de miocardio complicado con fallo ventricular
(mortalidad a las 13 semanas 24,2% versus 12,7%). No desarrolla taquifilaxia. El NPS
reacciona con la cisteína formando nitrocisteína, por la activación de la guanilato ciclasa
se estimula la formación de ciclo guanosín monofosfato relajante de la musculatura lisa
vascular. Es metabolizado por los eritrocitos en cianuro, el cual es transformado en tiocia-
nato por el hígado, que es 100 veces más tóxico que el cianuro. El tiocianato es excretado
por vía renal, la toxicidad puede verse tras la administración prolongada, mayor a 48
horas, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, por su acumulación se produce
por interferencia en la respiración celular y puede manifestarse por un inexplicable paro
cardíaco, coma, encefalopatía, convulsiones o anormalidades focales neurológicas irrever-
sibles. La acidosis metabólica es habitualmente un evento preterminal. La utilización de
dosis mayores a 10 microgramos/kg/min. genera una producción de cianuro, que supera
la capacidad de detoxificación humana. Considerando la potencial toxicidad del NPS,

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

recientemente algunos autores sugieren que su empleo se haga cuando no se dispone de


otros agentes y sólo en pacientes en los que se encuentra conservada la función hepática
y renal. Sin embargo, su uso sigue siendo confiable y efectivo si se administra por cortos
períodos de tiempo a dosis de 2 microgramos/kg/min. Si se requiere prolongar en el tiem-
po o aumentar la dosis, la administración de hidroxicobalamina (vitamina B12) ha
demostrado ser efectiva en la prevención de la toxicidad por NPS, se indica una infusión
continua 25 mg/hora, protegida de la luz. Es inefectiva como antídoto si se ha producido
la toxicidad por cianuro o tiocianato.

2 • Diasóxido.
Es otro potente vasodilatador arterial directo, es efectivo en el 90% de los pacientes con
EH. En 1977, McDonald utilizó diazóxido e.v. en CH y encontró que era efectivo (dismi-
nución de la TA diastólica > 30 mm Hg) en 38 de los 41 pacientes estudiados, sin obser-
var reacciones adversas severas. Pero, su uso ha disminuido debido a varias razones, entre
las que se encuentran episodios de hipotensión severa prolongada en el 4,5% de los casos.
Su acción comienza al minuto de su administración con un pico a los 10 minutos, prolon-
gándose su efecto desde 3 a 18 horas. Se administra en minibolos de 1 a 3 mg/kg con un
máximo de 150 mg. Si la respuesta es inadecuada puede repetirse la dosis cada 10-15 minu-
tos. Pero, la posibilidad de significativos efectos adversos como hiperglucemia, hiperurice-
mia y la mencionada hipotensión prolongada, desaconsejan su utilización en la actualidad.

3 • Enalapril.
El uso de los IECA en el tratamiento de las CH ha sido estudiado en las dos últimas
décadas. Cómo la angiotensina II tiene un importante papel patogénico en el desarrollo
de la fase maligna de la HTA, la inhibición de la ECA puede cumplir un relevante rol en
el tratamiento de las CH. Mientras el captopril oral ha sido estudiado en el manejo de las
UH, el enalapril en su formulación para uso parenteral ha comenzado a ganar populari-
dad en el tratamiento de algunas EH.
Hirschl demostró que el descenso de la TA con la administración e.v. de enalapril está
correlacionado con la concentración de angiotensina II y de la actividad de renina plasmá-
tica previas al tratamiento. Tiene un inicio de acción a los 15 minutos con una duración
de su efecto de 9,4 a 12 horas. No han sido reportados casos de hipotensión sintomática.
Los IECA están contraindicados en el embarazo.

4 • Fenoldopam.
Esta droga ha sido recientemente aprobada para su utilización en los cuadros agudos de
HTA. Es un agente agonista dopaminérgico DA1, con un corto período de acción y con
la ventaja de incrementar el flujo sanguíneo renal y la excreción urinaria de sodio.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Representa una nueva categoría de agentes antihipertensivos. Mientras la estructura del


fenoldopam se basa en la dopamina, su forma es altamente específica para actuar solamen-
te con los receptores DA1, con una acción vasodilatadora renal 10 veces mayor que la
dopamina. Como interactúa sólo con los receptores DA1, su uso no está asociado con efec-
tos adversos relacionados a la acción alfa sub1 o beta sub 1 que sí pueden estar presentes
con la administración de dopamina. Activa los receptores dopaminérgicos de los túbulos
proximal y distal, inhibiendo la reabsorción de sodio, resultando en un aumento de la diu-
resis y natriuresis. Es rápidamente metabolizado por conjugación en el hígado.
Experimentos en animales demuestran la inactividad de sus metabolitos. EL inicio de
acción es a los 5 minutos, con una respuesta máxima a los 15 minutos, la duración va de
30 a 60 minutos, con el regreso gradual a los valores pretratamiento, sin efecto rebote, si la
infusión es interrumpida. Los efectos adversos reportados incluyen cefalea, rubor y aumen-
to de la presión intraocular. La dosis recomendada es de 0,1 a 0,6 microgramos/kg/min.
• Panacek, en 1995, en un estudio prospectivo, randomizado multicéntrico, analizó la

acción del fenoldopam comparada con la del NPS en más de 1.000 pacientes, en el tra-
tamiento de las CH. Demostrando que ambos agentes tienen una eficacia equivalente.
Otros estudios comprobaron que el fenoldopam incrementa el clearence de creatinina,
el flujo urinario y la excreción de sodio en la mayoría de los pacientes severa hiperten-
sión, con función renal o alterada, mientras que estos parámetros disminuían en los
pacientes tratados con NPS.
• Tumlin, en un estudio recientemente publicado (julio de 2000), en el que se analizó

la eficacia y seguridad del uso del fenoldopam en la EH, incluyó a 107 pacientes de 21
centros, con TA diastólica > o = a 120 mm Hg o con evidencia de compromiso de órga-
no blanco, los que fueron asignados al azar a uno de cuatro grupos en los que se le admi-
nistraba fenoldopam a dosis de 0,01-0,03-0,1 ó 0,3 microgramos/kg/min. Hubo una
diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que recibieron 0,1 y 0,3
microgramos/kg/min en relación con los que recibieron las dosis más bajas. No hubo
ninguna muerte o efecto adverso severo durante el seguimiento de 48 horas. Por lo que
concluyen los autores que el uso del fenoldopam en dosis adecuadas es seguro y eficaz
en el manejo de las EH.

5 • Nicardipina.
En los últimos 5 años, una forma endovenosa de nicardipina ha sido aprobada y está
disponible para el manejo de las EH. Es un bloqueante cálcico derivado dihidropiridí-
nico, que difiere de la nifedipina por la adición de una amina terciaria en su estructu-
ra, lo que le otorga una solubilidad 100 veces mayor, pudiendo ser administrada por vía
endovenosa. El inicio de acción es a los 5-15 minutos, con una duración de su acción
de 4 a 6 horas. La dosis recomendada para un rápido descenso de la TA es de 5 mg/hora

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(50 ml/hora), incrementando 2,5 mg (25 ml/hora) cada 5 minutos, hasta un máximo
de 15 mg/hora, hasta que se decida que el control es adecuado. Muchos trabajos han
analizado los efectos de la nicardipina cuando es administrada en pacientes con EH
(postoperatorios –infarto agudo de miocardio– hemorragia subaracnoidea) y otros com-
pararon su acción con el uso de otros agentes.
• Haley y sus colaboradores analizaron la efectividad de la nicardipina para prevenir el

vasoespasmo y el déficit isquémico, en 365 pacientes de 21 centros neuroquirúrgicos,


con aneurisma cerebral y hemorragia subaracnoidea. Evaluaron también la seguridad y
su tolerabilidad. Desde agosto de 1989 hasta 1991, los enfermos fueron randomizados
e incluidos aleatoreamente, con la modalidad doble ciego a dos grupos, en los que se le
administraba altas dosis (0,15 mg/kg/hora) o una dosis al 50% (0,075 mg/kg/hora) en
infusión continua. No hubo diferencia significativa en la condición neurólogica de
admisión, edad de los pacientes o en la extensión del sangrado en la tomografía com-
putada inicial en ambos grupos. La incidencia de vasoespasmo fue del 31% en ambos
grupos, con una respuesta tensional equivalente con altas o bajas dosis, pero con una
mayor incidencia de efectos adversos en los que recibieron 0,15 mg/kg/hora.
• Halpern condujo un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado comparando los

efectos de la nicardipina con los del NPS en pacientes con severa hipertensión en pos-
toperatorio. El reporte indica que la nicardipina es tan efectiva como el NPS.
La nitroglicerina, el labetalol, la hidralacina y la fentolamina son útiles en determina-
das situaciones que discutiremos más adelante.

Tratam ien to en situ a cione s hipe r te nsivas e spe cial e s

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)


Los ACV a menudo son hipertensivos, aunque la actuación inicial instintiva sea redu-
cir la TA, existen ciertas razones que aconsejan precaución. Tanto en modelos animales
como en pacientes con ACV, la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral parece haber
desaparecido en las áreas periinfartadas. Por lo que el flujo sanguíneo cerebral es directa-
mente proporcional a la presión de perfusión, debido a que la presión intracraneal a
menudo es elevada, por el edema o hemorragia, el descenso de la TA puede disminuir el
flujo cerebral y, por lo tanto, agravar el déficit neurológico
• Wallace y Levy estudiaron 334 pacientes con ACV, excluyendo la hemorragia subarac-

noidea, encontraron que el 84% tenía hipertensión en la presentación. Entre los pacien-
tes con ACV isquémico los valores de TA disminuyen gradual y espontáneamente alre-
dedor de los 10 días, pero en aquellos con ACV hemorrágico existe un curso variable.
• Britton comparó los resultados de los ACV en pacientes con o sin HTA severa

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

acompañante (TA > 220/115 mm HG), sin encontrar diferencias neurológicas sig-
nificativas entre los dos grupos.
No hay evidencia de que la hipertensión genere un efecto deletéreo durante la fase
aguda de un ACV isquémico. Ningún estudio ha demostrado una mejoría neurológica
con la disminución aguda de la TA en pacientes con ACV hipertensivo. Por lo tanto, la
mayoría de los neurólogos aconsejan evitar el tratamiento de la HTA asociada con ACV,
a menos que exista evidencia de otro daño orgánico, encefalopatía hipertensiva o TA dias-
tólica > 130 mm Hg, en cuyo caso la reducción no debe ser mayor del 20% en las prime-
ras 24 horas. Estas recomendaciones están basadas en un análisis retrospectivo realizado
por Qureshi y colaboradores, recientemente publicado (Crit Care Med, 1999), en el mismo
se demostró que un rápido descenso de la TA en las primeras 24 horas en pacientes con
hemorragia intracerebral, estaba asociado con una mayor mortalidad. El valor de descen-
so de la TA fue una variable independiente para el aumento de la mortalidad, este efecto
fue independiente de otras variables conocidas incluyendo el volumen del hematoma,
score de Glasgow al inicio y presencia de sangrado ventricular. En el supuesto de que se
deba tratar la HTA, se hará con drogas parenterales de vida media corta. El NPS es exten-
samente usado en estas situaciones. Deberá tenerse cuidado en los pacientes con deterio-
ro de la función hepática o renal. El labetalol es una agente efectivo que, junto con el
fenoldopam o la nicardipina, constituyen alternativas válidas. Los IECA orales o endove-
nosos, la nifedipina oral o sublingual y la hidralacina se deben evitar por tener un efecto
no predecible en el control de la TA, que puede generar severos efectos adversos

DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA


En los pacientes con disección aórtica, el riesgo de progresión está directamente relaciona-
do con el valor de la TA, así como con los mecanismos de estrés de la pared arterial y la pen-
diente de elevación de la TA en relación con el tiempo (dp/dt). Los agentes que disminuyen
la TA pueden producir taquicardia refleja (diasóxido-hidralacina) que puede incrementar el
dp/dt y paradójicamente extender la disección. El tratamiento antihipertensivo endovenoso
debe iniciarse en el departamento de emergencias en todos los pacientes, tan pronto como
el diagnóstico de disección aórtica sea sospechado. La combinación de un vasodilatador y
un beta bloqueante es el régimen antihipertensivo estándar usado en estos pacientes.
En general, el NPS disminuye la TA sin producir taquicardia, pero disminuye la poscar-
ga, lo cual puede incrementar la contractilidad cardíaca y, por lo tanto, incrementar el
dp/dt. Por esta razón, debe emplearse el NPS en combinación con bloqueantes de los
receptores beta adrenérgicos e.v. El esmolol es el beta bloqueante de elección, el metopro-
lol o el labetalol son una alternativa sustitutiva. Sin embargo, no existen datos publicados
que comparen la eficacia relativa de estos agentes. El fenoldopam y la nicardipina son agen-
tes que pueden emplearse como una alternativa con menos potencial tóxico que el NPS.

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

El trimetafán es un bloqueante ganglionar y vasodilatador directo que puede emplearse


cuando el NPS es inefectivo o pobremente tolerado o cuando el uso de beta bloqueantes
tiene alguna contraindicación por una condición preexistente, como EPOC, bradicardia
o insuficiencia cardíaca congestiva. Su efecto es menos predecible que el del NPS, los efec-
tos adversos más frecuentes por el uso de trimetafán son taquifilaxia, hipotensión severa,
retención urinaria, ileo. La consulta con el cirujano cardiovascular es requerida en todos
los pacientes con sospecha de disección aórtica. La cirugía está indicada para todas las
disecciones que envuelvan la aorta ascendente (disección tipo A) con excepción de aque-
llos enfermos que tengan serias condiciones asociadas que contraindiquen la cirugía. Los
pacientes con disecciones distales no complicadas son mejor manejados médicamente, en
la fase aguda con la terapia antihipertensiva, la sobrevida es de alrededor del 75%.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO


No deben emplearse fármacos que causen taquicardia refleja, ya que generan un incre-
mento de la demanda miocárdica de oxigeno. En caso de que no existan contraindicacio-
nes se deben administrar beta bloqueantes. Aunque tanto la nitroglicerina (NTG) como el
NPS reducen la TA, existen estudios experimentales que abogan por el empleo de la NTG
en pacientes con isquemia coronaria. En un estudio realizado por Mann se evaluaron los
efectos de la NTG y del NPS en el flujo sanguíneo regional miocárdico, en enfermos con
coronariopatía, se vio que ambas drogas disminuyen la tensión arterial media y la presión
de enclavamiento, pero el NPS reduce el flujo sanguíneo miocárdico en áreas en las que
existe estenosis coronaria. En contraste, la NTG incrementa el flujo en dichas áreas.
• Chiarello estudió los efectos del NPS en infusión en 10 pacientes con infarto agudo de

miocardio y elevación estable del ST dentro de las primeras 8 horas del inicio de la sin-
tomatología. A pesar de que existía un considerable descenso de la TAM y de la presión
de enclavamiento, el NPS incrementó la elevación del ST en 2 mm. Posteriormente 5 de
estos pacientes fueron tratados con NTG, observándose una disminución similar de la
TAM y de la presión de enclavamiento, pero la elevación del ST disminuyó 1,4 mm.

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
El sulfato de magnesio está indicado para las crisis epilépticas en la eclampsia, además de
ser un agente antihipertensivo eficaz. La dosis de carga es 4 a 6 gr diluidos en 100 ml de dex-
trosa al medio, a pasar en 15-20 min. Posteriormente, se deja un goteo a razón de 1-2 g/h.
Toxicidad del magnesio: ausencia de reflejo patelar, debilidad muscular, parálisis respiratoria
y depresión cardíaca, 10 ml al 10% de gluconato de calcio puede ser administrada e.v. La tera-
pia con sulfato de magnesio continúa por lo menos 24 horas en el posparto, puede detener-
se si la excreción urinaria es > 200 ml/h por 4 horas consecutivas.
La hidralacina es el fármaco que más se ha empleado en el tratamiento de la preeclampsia

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

y eclampsia. Se administra de 5 a 10 mg e.v. cada 20 minutos. Se asocia con descenso de la


TA en el 58% de los enfermos. Se han descripto casos de distress fetal y alteraciones en el flujo
placentario. Se administra hasta lograr una TA de 90-100 mm Hg o una dosis total de 30 mg.
Se podrá mantener una infusión con 3-10 mg/hora hasta un máximo de 15-80 mg/hora.
El labetalol y la nicardipina, tanto en su forma oral como endovenosa, parecen ser segu-
ros y efectivos en el manejo de la HTA en el embarazo. El labetalol es efectivo en la mayo-
ría de los pacientes y no parece reducir el flujo placentario. Pickles en un trabajo prospec-
tivo, randomizado, doble ciego, usó labetalol oral en 144 mujeres (86 primigestas) que
desarrollaron hipertensión inducida por el embarazo, luego de las 20 semanas de gesta-
ción, concluyendo que era un fármaco eficaz en el control de la TA, con una incidencia
menor de proteinuria en el grupo tratado. En otro estudio Mable comparó su uso con el
de la hidralacina en 110 pacientes con HTA inducida por el embarazo, observando que
ambos eran efectivos para disminuir la TA. La respuesta fue del 90% y 100% para el labe-
talol y la hidralacina respectivamente. No se observaron diferencias significativas en los
hallazgos maternos o fetales. Se administra 10-20 mg en su forma e.v. cada 2 minutos,
hasta un total de 50 mg en 10 minutos, posteriormente se deja un goteo con una infu-
sión de 1-2 mg/min, es la droga de elección en presencia de taquiarritmias o arritmia ven-
tricular. Otras alternativas: el NPS sólo se puede utilizar durante períodos cortos, en las
horas previas a la cesárea o parto. Una vez que se hayan controlado los valores tensionales
se indicará alfa metildopa 250-500 mg cada 8-12 horas. Todos los IECA están contrain-
dicados en el embarazo los diuréticos sólo se administrarán si hubiere signos de insuficien-
cia cardíaca congestiva.
Como prevención: pueden ser administrados 81 mg de aspirina diarios luego del pri-
mer trimestre, en mujeres con hipertensión crónica o historia previa de preeclampsia.

FEOCROMOCITOMA
La hipertensión asociada al feocromocitoma está generada primariamente por estimula-
ción alfa adrenérgica; las palpitaciones, sudoración y taquicardia se deben a estimulación
beta adrenérgica. La fentolamina se considera el antihipertensivo de elección en los episo-
dios de CH relacionados con el feocromocitoma. Es un antagonista alfa adrenérgico, que se
administra a razón de 5-10 mg e.v. en bolos.
El NPS también ha sido utilizado con éxito, pero no existen estudios comparativos. Se
debe evitar el uso de beta bloqueantes a menos que exista un adecuado bloqueo alfa adre-
nérgico, ya que puede producirse un incremento paradójico de la TA, debido al bloqueo
de los receptores beta2, que tienen función vasodilatadora.

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

Tabla Nº 41 / Drogas de uso parenteral recomendadas para el tratamiento de las EH (I)

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Organigrama Nº 3 / Manejo de la HTA severa en el medio prehospitalario. Algoritmo inicial de toma de desiciones

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Capítulo 4 Hipertensión Arterial en la Emergencia

Organigrama Nº 4 / Evaluación y tratamiento de la HTA severa aislada en el medio prehospitalario

Nota: En tanto no interfieran la evaluación diagnóstica deben tratarse paralelamente todas aquellas situaciones o sínto-
mas asociados, principalmente si pueden generar aumentos de las cifras de PA en forma reactiva, por ejemplo: cefaleas
(analgésicos), crisis de pánico (ansiolíticos), retención urinaria (sonda vesical); etc.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Organigrama Nº 5 / Manejo de la HTA severa sin lesión de órgano blanco en el medio prehospitalario. Algoritmo de toma de desiciones

[ Organigrama 3, 4 y 5 ] Normas para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en servicios de emergencias.


Publicado en Revista Argentina de Cardiología 2001. Consejo Argentino de Hipertensión Arterial “Dr. Eduardo Braun
Menéndez”, Sociedad Argentina de Cardiología: abril de 2003, vol. 69 (4): 362-376. Revisado por el Consejo Argentino
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05
N e f r opat í a di a b é t i c a
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Nefropatía diabética 05

La diabetes es un desorden metabólico caracterizado por la elevación de los niveles de


glucemia, con complicaciones cardiovasculares y de la microcirculación que elevan sustan-
cialmente la morbilidad y la mortalidad, reduciendo la calidad de vida. La diabetes tipo 1
(DBTT1) representa el 10% de todos los casos de diabetes. Está caracterizada por necesi-
tar del aporte exógeno de insulina para sobrevivir y la diabetes tipo 2 (DBTT2), que
representa el 90% de los casos, está caracterizada por presentar una deficiencia de insuli-
na y/o insulinorresistencia.
Representa la principal causa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en nuestro
país, en Europa y en los Estados Unidos. Cerca del 35% [ ver Gráfico N° 13 ] de los
pacientes ingresados a plan de diálisis crónica tienen diagnóstico de diabetes.
Aproximadamente el 40% de los pacientes con DBTT1 y el 5%-15% de los pacientes con
DBTT2 desarrollarán eventualmente fallo renal. Debido a que la incidencia de la DBTT2
es como mínimo 5 veces mayor, contribuye con el 50% o más de los casos de pacientes
con IRCT que ingresan a plan de diálisis.

Gráfico Nº 13 / Etiología de ingreso a plan de hemodiálisis crónica (Argentina, 1999)

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Historia natural de la Nefropatía Diabética

La clasificación de Mogensen puede en general aplicarse a ambos tipos de diabetes. Los


cambios iniciales incluyen hiperfiltración glomerular e hiperperfusión. La fase silenciosa
que sigue a estos cambios funcionales está caracterizada por cambios estructurales que
incluyen el engrosamiento de la membrana basal glomerular, hipertrofia glomerular,
engrosamiento mesangial y tubuloin-tersticial.

D iabetes tipo 1

Existen bastantes conocimientos acerca de la historia natural de la nefropatía diabética


en pacientes con DBTT1.
El primer indicio clínico de nefropatía es la aparición de niveles bajos pero anormales
de albuminuria (30-300 mg/día ó 20-200 mg/min). Este hallazgo se denomina microal-
buminuria, cuya presencia denota nefropatía incipiente. Estudios longitudinales en
pacientes con DBTT1 sugieren que en la transición de la normoalbuminuria a la micro-
albuminuria hay un ascenso modesto de la tensión arterial de 3 mm Hg por año, mejor
detectado en el monitoreo ambulatorio de la presión arterial. La microalbuminuria está
frecuentemente asociada a otras complicaciones diabéticas.
• Predice el desarrollo de nefropatía manifiesta e IRCT, más en DBTT1.

• Predice el desarrollo de enfermedad CV, más en DBTT2.

• Se asocia a otras complicaciones microvasculares, retinopatía DBT proliferativa y

edema macular.
• Injuria glomerular ultraestructural.

• Disfunción diastólica del VI.

• Disfunción endotelial.

• Dislipemia, elevación apolipoproteína B, bajo HDL.

• Insulino resistencia.

De no mediar una intervención específica, cerca del 80% de los pacientes con diabetes
tipo 1 que presentan microalbuminuria sostenida, incrementarán del 10% al 20% por
año la eliminación de albúmina, llegando luego de 10 a 15 años a desarrollar macroalbu-
minuria (= 300mg/24 horas o = 200 mg/min). Una vez declarada la nefropatía si no
media alguna intervención terapéutica el filtrado glomerular desciende gradualmente
durante un período de varios años, con variaciones individuales de 2 a 20 ml/min/año. La
IRCT se desarrolla en el 50% de los individuos con diabetes tipo 1 luego de 10 años de
iniciada la nefropatía y en el 75% luego de los 20 años.

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Capítulo 5 Nefropatía Diabética

La relación entre hiperfiltración, microalbuminuria y el desarrollo de nefropatía está aún


bajo debate. La progresión es muy diferente de paciente a paciente, sólo un porcentaje evo-
lucionará a nefropatía evidente, lo que lleva a sugerir que otras variables, además del control
metabólico, pueden influir en el curso de la enfermedad diabética. Entre los más importan-
tes están la hipertensión y los factores genéticos. Muchas observaciones han demostrado que
luego de 10 a 15 años de microalbuminuria sostenida un alto porcentaje de pacientes, en un
rango de 30% a 50% pueden desarrollar albuminuria clínica o nefropatía manifiesta.
Luego de un período de algunos años, asociado a muchos factores, el filtrado glomeru-
lar comenzará a descender.

• Krolewsky y sus colaboradores reportaron luego del seguimiento de una cohorte de

292 pacientes con DBTT1, durante 20 a 40 años, que la insuficiencia renal crónica ter-
minal ocurría en el 78% de los pacientes con nefropatía evidente, luego de 18 años de
evolución.

• Kofoed-Enevoldsen en el Steno Memorial Hospital de Copenhague, reportó en un


estudio retrospectivo que la incidencia de proteinuria había descendido comparando
pacientes diagnosticados entre 1933 y 1942 con otros diagnosticados entre 1953 y
1962. La incidencia de proteinuria había descendido el 30% p < 0,03.

• En otro análisis retrospectivo realizado en el Joslin Clinic de Boston, el riesgo de pre-

sentar nefropatía manifiesta era del 35% luego de 40 años.

•Bojestig en 1994 informa que la incidencia de proteinuria persistente luego de 25 años


de diabetes, disminuía del 30% entre los pacientes diagnosticados en el período 1962-
1965 al 9% entre los pacientes diagnosticados entre 1966 y 1970. Datos similares
reporta Rossing en 1996 en pacientes diagnosticados en los períodos 1970-1974 y
1975-1979. Informando al control tensional y a la disminución del hábito tabáquico
como responsables del descenso de la incidencia de la nefropatía diabética.

Diabetes tipo 2

Las investigaciones en diabetes han sido realizadas en su mayor parte en DBTT1. La


mayoría de los pacientes diabéticos tienen DBTT2. Actualmente, se observa un aumento
considerado epidémico, de pacientes con signos de insuficiencia renal crónica terminal,
que deben ingresar a plan de hemodiálisis. Este fenómeno puede relatarse como asociado
a un notable incremento en la prevalencia de DBTT2 en la población general, debido al

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

aumento en la expectativa de vida, junto con una menor actividad física y un fácil acceso
a los alimentos que predispone a la obesidad. De igual modo, los avances obtenidos en la
terapéutica de la hipertensión y de las enfermedades cardiovasculares permite una mayor
sobrevida en los pacientes con DBTT2, que genera un aumento en el número de sujetos
susceptibles de presentar daño renal crónico terminal.
La historia natural y el porcentaje exacto de sujetos con DBTT2 que desarrollarán
nefropatía es aún desconocida. La detección de pacientes con DBTT2 y enfermedad renal
ocurre habitualmente cuando estos ingresan a una terapia de reemplazo renal. En una alta
proporción de sujetos con diabetes tipo 2 se encuentra microalbuminuria tempranamen-
te luego del diagnóstico, porque en general la diabetes se encuentra presente durante
varios años antes de su descubrimiento. Mogensen reportó que el 20% de los pacientes
con microalbuminuria desarrollará nefropatía manifiesta, en un período de 10 años y
luego de 20 años del inicio de la nefropatía sólo el 20% desarrollará IRCT. El descenso
del filtrado glomerular presenta una gran variación individual, pero parece no haber dife-
rencias sustanciales entre los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. El riesgo elevado de
morir por enfermedad coronaria en la población anciana con diabetes tipo 2, puede impe-
dir que muchos pacientes progresen de la nefropatía incipiente al fallo renal terminal, a
medida que sigan generándose adelantos de la terapéutica en la enfermedad coronaria,
que mejora la sobrevida, más pacientes podrán desarrollar fallo renal.
La presencia de microalbuminuria es un indicador de riesgo aumentado de morbilidad y
mortalidad cardiovascular, tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como con tipo 2, por lo
que su hallazgo debe generar alerta, siendo necesario la pesquisa y el ataque de los factores
de riesgo cardiovascular (descenso del LDL colesterol, tratamiento antihipertensivo, cesa-
ción del hábito tabáquico, inicio de actividad física programada) Hay evidencias preelimi-
nares que sugieren que el control de los niveles de colesterol pueden reducir la proteinuria.

F i siop atología

Como una consideración inicial podemos decir que existe concordancia entre los dife-
rentes estudios, acerca de los mecanismos patogénicos propuestos para el desarrollo de las
alteraciones morfológicas en DBTT1 y DBTT2. El primer cambio morfológico es la hiper-
trofia de elementos glomerulares y tubulares seguido de un engrosamiento de la membra-
na basal glomerular y tubular que genera un aumento de la permeabilidad a la albúmina.
Las interpretaciones fisiopatológicas para tratar de entender los mecanismos bioquímicos
involucrados son disímiles y en ocasiones controvertidas. Parece haber una interrelación
entre los mecanismos metabólicos y hemodinámicos en la microcirculación renal en pacien-
tes diabéticos. La diabetes es un estado de hiperglucemia crónica lo que hace probable que
los procesos glucosa dependientes estén involucrados en la patogenia del daño renal.

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Capítulo 5 Nefropatía Diabética

La primera posibilidad podría estar relacionada con la formación intracelular de sorbitol


a partir de glucosa, reacción catalizada por la enzima aldolasa reductasa. Este se acumula-
ría en diferentes tipos celulares (neuronas periféricas, túbulos renales). El tratamiento con
inhibidores de la aldolasa reductasa podría prevenir algunos de los cambios tempranos de
la nefropatía diabética como la hiperfiltración glomerular. Pero no existe suficiente eviden-
cia que indique que esta inhibición pudiera reducir las manifestaciones tardías de la enfer-
medad renal. Los efectos crónicos de la glucosa en inducir injuria tisular podrían ocurrir a
través de la generación de proteínas glicosiladas (en inglés advanced glycated protein AGE), que
son acumuladas en el riñón. La aminoguanidina, un inhibidor de la formación de estas
proteínas, reduce la acumulación renal y también retarda la aparición de albuminuria y la
expansión mesangial. Varios estudios en progreso están centrados en el rol de la aminogua-
nidina en la IRCT y en pacientes diabéticos con nefropatía.
Dos estudios separados denominados Action 1 y Action 2 completaron la fase de randomiza-
ción y están evaluando el grado de compromiso que tiene la aminoguanidina en los pacientes
con DBTT 1 y DBTT2 que presentan proteinuria manifiesta y deterioro de la función renal.
Se ha postulado, asimismo, que las citoquinas proescleróticas, el factor de crecimiento
TGF-ß, cuya estimulación por la glucosa ha sido demostrada in vitro, las AGE y hormo-
nas vasoactivas como la angiotensina II y la endotelina juegan un papel fundamental en
el desarrollo de la nefropatía diabética.
Los factores de riesgo para su desarrollo incluyen hiperglucemia, hipertensión arterial,
historia familiar de nefropatía e hipertensión y tabaquismo. Las llaves elementales en los
cuidados primarios de la diabetes incluyen el control glucémico, el control tensional y la
determinación de microalbuminuria. La meta terapéutica debe ser mantener los valores
de glucemia lo más cercano a lo normal (HbA1c 7%) evitando la aparición de episodios
de hipoglucemia. El control tensional es tan importante como el control de la hiperglu-
cemia, especialmente luego del inicio del daño renal.

FACTORES GENÉTICOS
Es probable que los factores genéticos jueguen un papel importante en la susceptibili-
dad para el desarrollo de la nefropatía diabética (NTD). Hermanos diabéticos de pacien-
tes con diabetes y enfermedad renal, tienen cinco veces más posibilidades de presentar
nefropatía que aquellos hermanos de pacientes con diabetes sin enfermedad renal.
Fioretto describió una fuerte concordancia entre los hallazgos histopatológicos en el riñón
de gemelos con diabetes tipo 1.
La historia familiar de hipertensión también ha sido asociada a un riesgo aumentado de NTD.
Screening de microalbuminuria [ ver Tabla N° 42 ]. La microalbuminuria (MAU) raramen-
te ocurre en pacientes con diabetes tipo 1 y un corto período de duración y antes de la
pubertad, por lo que el screening en pacientes con DBTT1 debe realizarse en la pubertad
o luego de 5 años de iniciada de la enfermedad. En cambio, como es difícil precisar la
fecha de inicio de la DBTT2, el screening debe realizarse al momento del diagnóstico.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Luego de la determinación inicial y en ausencia de microalbuminuria, los controles


deben realizarse anualmente.

Tabla Nº 42 / Técnicas de detección Microalbuminuria

¿CUÁL MÉTODO EMPLEAR?

El primer método suele ser el elegido, es el más sencillo de realizar y generalmente pro-
vee información precisa. Corto tiempo de evolución de la hiperglucemia, ejercicio, infec-
ción del tracto urinario, hipertensión, insuficiencia cardíaca y síndrome febril pueden
generar una elevación transitoria de la excreción urinaria de albúmina. Si el método cuan-
titativo de laboratorio no está disponible, puede emplearse la medición con tiras reactivas
para detección de microalbuminuria, que poseen una sensibilidad del 95% y una especi-
ficidad del 93%, cuando es empleada por personal entrenado. Al existir una marcada
variabilidad diaria en la excreción de albúmina, deben realizarse al menos dos o tres deter-
minaciones con un intervalo de 3 a 6 meses, para decir que un paciente tiene microalbu-
minuria. En el siguiente cuadro podemos apreciar el algoritmo diagnóstico sugerido para
el screening de microalbuminuria por la American Diabetes Association.

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Capítulo 5 Nefropatía Diabética

Gráfico Nº 14 / Rastreo de microalbuminuria. En DBTT1 a los 5 años del diagnóstico

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Si bien no todos los pacientes con compromiso renal temprano (microalbuminuria)


progresarán a la insuficiencia renal crónica terminal, la probabilidad de daño terminal es
mucho mayor y dependerá de nuestra habilidad para estabilizar o revertir el proceso luego
de iniciado el compromiso renal. Idealmente, uno debería pesquisar los factores de riesgo
antes del inicio del daño renal crónico, pero no hay en la actualidad una forma de deter-
minar definitivamente que pacientes tienen un riesgo aumentado. Consecuentemente,
una alta prioridad en el cuidado de los pacientes con diabetes es rastrear signos tempra-
nos de enfermedad microvascular, cuya medición nos permita tomar conductas para pre-
venir la progresión a una complicación evidente. Dentro de los cambios tempranos
demostrables de enfermedad renal está la hiperfiltración glomerular, acompañada de
microalbuminuria, que representa un sensible indicador temprano de daño renal en
pacientes diabéticos y un poderoso predictor del curso posterior. El 80% de los pacientes
diabéticos tipo 1 con microalbuminuria progresarán a una nefropatía evidente en un lapso
de 10 a 15 años, de ellos el 50% desarrollará insuficiencia renal crónica terminal a los 10
años y el 75% a los 20 años en ausencia de una intervención específica. En los pacientes
con DBTT2 el 20%-40% de los que presentan microalbuminuria progresará a daño renal
evidente, mientras que sólo el 20% de éstos desarrollará insuficiencia renal crónica termi-
nal a los 20 años. La microalbuminuria es, además, un poderoso predictor de enfermedad
cardiovascular en ambos tipos de diabetes.

PREVENCIÓN Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO


• Efecto del control metabólico.

Un avance significativo se ha obtenido en los últimos años, luego de que se ampliara el


conocimiento sobre la fisiopatología, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética.
La sobrevida de estos pacientes se ha incrementado de 6 a 15 años. El beneficio no sólo
se observa en los pacientes jóvenes con muchos años de potencial expectativa de vida, sino
también en los pacientes mayores. Tanto el control glucémico como el tensional tienen un
significativo impacto en la prevención y progresión de la nefropatía diabética. La identi-
ficación de pacientes con MAU selecciona una población con aumento de la mortalidad.
Estudios en pacientes con ambos tipos de diabetes, muestran que el uso de inhibidores de
la enzima convertidora, llevan a un descenso de la excreción de albúmina y pueden pos-
poner o prevenir el desarrollo de una nefropatía evidente.
Una vez que la nefropatía es evidente la progresión no puede detenerse sino retrasarse.
La importancia de la prevención no debe sobredimensionarse. De mucha mayor efecti-
vidad es el rastreo de la presencia de una afección temprana, a través de pruebas para la
detección de MAU, donde el tratamiento vigoroso de la hiperglucemia y de la hiperten-
sión logra prevenir la progresión o detener el daño.

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Capítulo 5 Nefropatía Diabética

Una asociación entre los niveles de glucemia y las complicaciones de la enfermedad fue-
ron postulados en los inicios del siglo XX. Sólo en las 3 últimas décadas, a través de estu-
dios experimentales en animales y estudios observacionales en humanos, se ha vinculado
directamente la hiperglucemia con el desarrollo de las complicaciones diabéticas. Algunos
de estos estudios han demostrado que el descenso de los valores sanguíneos de glucosa,
reduce el riesgo de retinopatía, nefropatía y neuropatía.

Diabetes tipo 1

Los estudios observacionales más importantes realizados hasta la fecha son:


• En 1978, Pirart, reportó una correlación entre el control metabólico y nefropatía en

4.400 pacientes observados entre 1947 y 1973.

•Hasslacher y sus colaboradores demostraron que existía una asociación significativa


entre la incidencia de proteinuria y el grado de hiperglucemia en Holanda, Alemania
y Suecia.

•Por otro lado, Andersen no encontró esta asociación en el seguimiento de 1.475


pacientes con DBTT1, de los cuales 531 desarrollaron nefropatía.

• En forma similar, el European Microalbuminuria Study Group reportó una escasa aso-

ciación en los 1.888 pacientes estudiados, donde había una tendencia no significativa a
presentar microalbuminuria en el grupo con niveles más elevados de HbA1c.

• En 1992, el Wisconsin Epidemiological Study of Diabetes Retinopathy (WESDR)


encontró una correlación entre los niveles elevados de HbA1c y la presencia de micro-
albuminuria, en el seguimiento de estos pacientes se observó que la presencia de micro-
albuminuria era significativamente mayor en los del grupo con elevados niveles de
HbA1c en comparación con los de mejor control metabólico.

• Chantelau y Wichmann observaron que pacientes con DBTT1 tratados de forma más

agresiva con bomba de insulina o múltiples dosis mostraban un menor nivel de HbA1c
y una menor prevalencia de nefropatía comparados con los del grupo con tratamiento
convencional.

•Krolewski demostró que el riesgo relativo de desarrollar nefropatía se incrementaba


abruptamente en los pacientes con DBTT1 y valores superiores a 8,1% de HbA1c.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

•Más recientemente Bojestig y colaboradores mostraron en un seguimiento a 10 años


que la regresión, persistencia o evolución de la microalbuminuria dependía del nivel
de HbA1c.

Notables son los resultados de 2 estudios de diseño semejante, el Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) y el Stockholm Diabetes Intervention Study que demos-
traron inequívocamente que el descenso de los valores de glucemia en los pacientes con
diabetes tipo 1 retrasaban el inicio y enlentecían la progresión de las complicaciones
microvasculares. Un segundo análisis de estos estudios mostró una estrecha relación entre
el desarrollo de las complicaciones y el tiempo de exposición a la hiperglucemia.

DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIALS


•El DCCT es un estudio multicéntrico designado para evaluar la correlación de las
complicaciones de la Diabetes Mellitus y la elevación de la concentración del nivel
de glucosa plasmática, en 1.441 pacientes con diagnóstico de DBTT1 [ ver Gráfico
N° 15 ]. La designación del estudio fue simple, dos grupos de pacientes fueron segui-
dos durante 9 años, uno tratado convencionalmente (n = 730) y otro con tratamien-
to intensivo (n = 711). El grupo de tratamiento intensivo fue distinguido claramen-
te del grupo con tratamiento estándar en los niveles de HbA1c y glucemia. Al inicio
del trabajo los promedios de HbA1c fueron semejantes en ambos grupos, pero luego
de 3 meses la media de HbA1c fue 2% menor en el grupo con tratamiento intensi-
vo y esta diferencia fue sostenida a lo largo de todo el estudio.

Gráfico Nº 15 / Diabetes. Control and Complications Trials

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Capítulo 5 Nefropatía Diabética

•La Asociación Americana de Diabetes considera que este estudio es estadística y clíni-
camente significativo. EL DCCT es el mayor y más largo estudio prospectivo que
demuestra que el descenso de la concentración de glucosa, enlentece o previene el des-
arrollo de las complicaciones diabéticas.

• El control intensivo de los niveles de glucemia en pacientes con DBTT1 descendió

un 39% la incidencia de microalbuminuria en el grupo de prevención primaria y


logró descender el pasaje de micro a macroalbuminuria en el grupo de prevención
primaria el 39% y en de prevención secundaria un 54%. La incidencia acumulada
de microalbuminuria fue del 16% luego de 9 años en el grupo de prevención prima-
ria, en comparación con el 27% estimado en los pacientes con tratamiento conven-
cional (p: 0,04).
• El beneficio se logró con una reducción del 20% de la HbA1c (9.0 a 7.1g%).

• En prevención secundaria la incidencia de albuminuria clínica (> 208 µg/min) fue del

5,2% en aquellos que recibieron tratamiento intensivo versus 11,3% calculado en los del
grupo que recibieron terapia convencional (p < 0,01).

STOCKHOLM DIABETES INTERVENTION STUDY


•Es un estudio prospectivo a 10 años publicado en 1996. Luego de 7,5 años los pacien-
tes con tratamiento convencional fue intensificado. En promedio la HbA1c entre los 6
y los 120 meses fue 7,2 ± 0,6% en el grupo con tratamiento intensivo contra 8,3% en
el grupo de tratamiento estándar.

• A los 10 años la proporción de nefropatía evidente fue del 7% en los tratados intensa-

mente y del 26% en los pacientes que recibieron tratamiento convencional.

• No hubo diferencias en ambos grupos en el nivel de filtrado glomerular al inicio y


luego de 10 años de seguimiento.

Diabetes tipo 2

Muchos estudios observacionales de igual modo sostienen una correlación entre el con-
trol glucémico y las complicaciones diabéticas en pacientes con diabetes tipo 2.
• Savage y sus colaboradores reportaron en el Appropiate Blood Pressure Control in

Diabetes Trial (ABCD trial) un menor nivel promedio de glucemia y HbA1c en pacien-
tes con normoalbuminuria, comparados con aquellos que presentaban microalbuminu-
ria o nefropatía manifiesta.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

•En el Germany Study, Hasslacher no encontró una asociación significativa entre el


nivel de glucemia postprandial y el desarrollo de proteinuria.

•En Japón, estudios reportaron la asociación entre un nivel pobre de control metabólico
y la posibilidad de presentar nefropatía diabética. Yokohama estudió 1.065 pacientes con
DBTT2 de inicio antes de los 30 años de edad, los mismos fueron divididos de acuerdo
al desarrollo de retinopatía proliferativa antes de los 35 años. El subgrupo que presentó
retinopatía proliferativa antes de los 35 años estuvo caracterizado por un pobre control
metabólico, un incremento en la prevalencia de diabetes familiar y una gran prevalencia
de mujeres añosas. En 1998, Tanaka y sus colaboradores estudiaron retrospectivamente
123 pacientes añosos con DBTT2, divididos en normo y microalbuminúricos. El grupo
que presentaba microalbuminuria mostraba un nivel de HbA1c mayor en relación al
grupo normoalbuminúrico (9,0 versus 8,1%, p < 0,01).

• Más recientemente, en 1998, Ravid reportó los resultados de un estudio prospectivo

en 574 pacientes con diagnóstico reciente de DBTT2. Al inicio los pacientes eran nor-
motensos y normoalbuminúricos con función renal normal. Luego de un seguimiento
de 2 a 9 años 111 pacientes (19%) presentó microalbuminuria y 90 (16%) macroalbu-
minuria. Un modelo de regresión logística demostró que la correlación entre los niveles
de HbA1c y el riesgo de presentar albuminuria es exponencial y que los niveles de coles-
terol total, tensión arterial media y HbA1c fueron los principales factores asociados con
el deterioro de la función renal y el incremento de la albuminuria.

Sólo 4 estudios randomizados intentaron probar el beneficio del descenso de la gluce-


mia sobre la incidencia de las complicaciones.

1 • El primero de estos estudios fue el University Group Diabetes Program (UGDP)


en 1970, que no demostró efectos beneficiosos en el control glucémico en pacientes con
reciente diagnóstico de diabetes tipo 2.

2 • El segundo un estudio prospectivo de 6 años sobre 110 pacientes, publicado en 1995


por Ohkubo y colaboradores, demostró que múltiples inyecciones de insulina resulta-
ban en un mejor control metabólico (Hb A1c = 7,1%) comparado con el tratamiento
convencional (Hb A1c = 9,4%), con una reducción significativa de las complicaciones
cardiovasculares. Los hallazgos en la reducción del riesgo en este estudio japonés fueron
semejantes a los obtenidos en el DCCT, avalando la hipótesis de que el control glucé-
mico es importante en ambos tipos de diabetes.

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Capítulo 5 Nefropatía Diabética

3 • El tercer estudio en diabetes tipo 2 fue un trabajo cooperativo, en el que se inclu-


yeron 153 hombres y fueron asignados aleatoreamente a dos grupos con tratamiento
convencional o tratamiento intensivo. No se reportaron diferencias significativas en el
desarrollo de eventos cardiovasculares entre ambos grupos de pacientes a pesar de tener
un menor nivel de Hb A1c los del grupo con tratamiento intensivo.

4 • El último estudio en realizarse fue el United Kingdom Prospective Diabetes Study


(UKPDS) en el que fueron incluidos 5.102 pacientes con diagnóstico nuevo de diabe-
tes tipo 2 en 23 centros en el Reino Unido entre 1977 y 1991.

OBJETIVO
Evaluar si el control glucémico y tensional disminuía la incidencia de complicaciones.
1 • Los pacientes fueron seguidos durante un tiempo promedio de 10 años. Durante el
seguimiento se evaluó si el tratamiento intensivo para descender la glucemia resultaba
en un beneficio clínico, considerando la reducción de la incidencia de complicaciones
cardiovasculares y de la microcirculación. Se utilizaron diferentes esquemas terapéuti-
cos comparando varias sulfonilureas, metformina e insulina, evaluando las ventajas y
desventajas de cada uno de ellos. Adicionalmente, los pacientes con hipertensión arte-
rial (1.148) fueron randomizados en dos grupos: uno con control estricto y otro con
control menos estricto de la tensión arterial, para comprobar los beneficios del uso de
los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril) y de un beta
bloqueante (atenolol), evaluando las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.
Las principales conclusiones de este trabajo fueron:

Tabla Nº 43 / Conclusiones principales (United Kingdom Prospective Diabetes Study)

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

E f ecto d el con trol de la Hipe rt e nsión

Es conocido que la Hipertensión Arterial Sistémica acompaña a pacientes con ambos


tipos de DBT insulino y no insulino dependientes con enfermedad renal y puede también
anteceder al desarrollo del daño renal en esta enfermedad. La hipertensión es probable-
mente el principal factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones renales y cardio-
vasculares no renales en la diabetes.
En DBTT1 algunos estudios retrospectivos demostraron claramente que en el momen-
to del diagnóstico, aquellos individuos que presentaron nefropatía, tuvieron niveles signi-
ficativamente mayores de tensión arterial media que los pacientes que no presentaron evi-
dencia de daño renal. Por otro lado, los valores de tensión arterial media se correlacionan
directamente con la presencia de albuminuria, ambos parámetros sumados representan
factores importantes en la progresión de la nefropatía diabética.
En DBTT2 la hipertensión es un hallazgo frecuente, está presente al momento del diag-
nóstico en cerca del 30% de los pacientes. La coexistencia frecuente de intolerancia a la
glucosa, hipertensión, elevación de LDL colesterol y triglicéridos, bajos niveles de HDL
colesterol, obesidad y susceptibilidad a presentar enfermedades cardiovasculares, sugiere
que habría un mecanismo subyacente común, como la insulinorresistencia (Síndrome X
o Síndrome Metabólico Síndrome de Insulinorresistencia).
Los valores de tensión arterial previos al inicio de la hiperglucemia persistente son
importantes predictores de albuminuria en DBTT2 en los indios Pima (NELSON et al.
Diabetología, 1993). La prevalencia de albuminuria fue del 9% en el grupo con menor
nivel tensional un año antes del diagnóstico, contra el 23% en aquellos que tenían los
valores mayores.
En adición la hipertensión confiere diferentes grados de riesgo para el desarrollo de
nefropatía diabética, la instalación más rápida se observa cuando los valores de presión
arterial son consistentemente > 160/95 mm Hg. Una relación cuantitativa fue estableci-
da por Dillon y sus colaboradores, entre el nivel de TA y pérdida de la función renal, en
un análisis retrospectivo sobre 59 pacientes con nefropatía diabética establecida. Una
mayor rapidez en el deterioro del filtrado glomerular correlacionaba fuertemente con los
valores más elevados de TA diastólica, por cada mm Hg por arriba de 80 mm Hg el fil-
trado glomerular decrecía 0,69 ml/min/año.
Tanto la hipertensión arterial sistólica como diastólica, aceleran marcadamente la pro-
gresión de la nefropatía diabética y el manejo antihipertensivo agresivo disminuye la caída
del filtrado glomerular. Un apropiado manejo antihipertensivo puede significar un
aumento en la expectativa de vida en pacientes con DBTT1, con una reducción de la
mortalidad del 94% al 45% y una reducción de la necesidad de diálisis y transplante renal
del 73% al 31% luego de 16 años del inicio del daño renal.

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Capítulo 5 Nefropatía Diabética

En concordancia con las directivas dadas por la Asociación Americana de Diabetes para
el cuidado de los pacientes con DBT Mellitus, se estableció como objetivo terapéutico en
pacientes diabéticos mayores de 18 años, incluyendo mujeres no embarazadas, el mante-
nimiento de la TA sistólica por debajo de los 130 mm Hg y < 85 mm Hg de diastólica.
Para los pacientes con hipertensión sistólica aislada con TA = 180 mm Hg el objetivo ini-
cial es obtener una TA < 160 mm Hg y reducir 20 mm Hg cuando la TA sistólica se
encuentra entre 160-179 mm HG. Si la meta inicial es conseguida y bien tolerada puede
indicarse un descenso mayor.
Un aspecto fundamental del tratamiento inicial consiste en intentar cambiar el estilo de
vida, descenso del peso corporal, reducción de la ingesta de sal y alcohol y la actividad físi-
ca figuran entre las metas a fijar. En pacientes con nefropatía subyacente los inhibidores
de la enzima convertidora están indicados como parte de la terapéutica inicial. Si luego de
4 a 6 semanas no se logra el descenso tensional a los valores deseados debe indicarse la
terapéutica farmacológica.

Uso de agentes antihipe rt e nsivos

La evidencia para realizar un tratamiento antihipertensivo agresivo en pacientes con


DBTT1, hipertensión y nefropatía es abrumadora.
El sistema renina angiotensina aldosterona es el objetivo principal de la estrategia tera-
péutica. Esto ha sido establecido mejor en DBTT1 pero existe evidencia acumulada para
aplicar los mismos principios fisiopatológicos y alternativas terapéuticas en la DBTT2.
Los IECA son empleados cuando la microalbuminuria está presente en presencia o ausen-
cia hipertensión en DBTT1 y su empleo también es amplio en DBTT2. Los efectos de
los IECA probablemente no ocurran a través del descenso de las cifras tensionales sino por
medio de los efectos hemodinámicos intraglomerulares.

•En 1995 Weidmann y colaboradores realizaron un metanálisis cuyas conclusiones


demuestran que no existe evidencia sobre la superioridad de los IECA en relación con
otros agentes antihipertensivos.

• En un estudio prospectivo realizado por Sano y sus colaboradores en pacientes con


DBTT2 normotensos con microalbuminuria, divididos en forma randomizada en dos
grupos para recibir o no enalapril 5 mg/día, luego de 4 años de seguimiento la excre-
ción urinaria de albúmina aumentó en el grupo que no recibió enalapril de 93,9 a

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

150,0 mg/24 horas. En el grupo tratado con enalapril la excreción disminuyó signifi-
cativamente de 115,4 a 75,3 mg/24 horas. No hubo cambios en el clearence de crea-
tinina, tensión arterial o HbA1c en ambos grupos, lo que sugiere que el efecto benefi-
cioso de los IECA es independiente de su acción antihipertensiva.

•En el Collaborative Study Group, Lewis y sus colaboradores, fueron randomizados y


divididos en dos grupos, pacientes con diagnóstico de DBTT1 y proteinuria, para reci-
bir dosis bajas o altas de Ramipril. El grupo que recibió dosis mayores presentó meno-
res niveles de TA media (7 mm HG) y reducción de los niveles de albuminuria con rela-
ción a los del grupo con menores dosis.
Actualmente el debate está centrado en determinar si el tratamiento con IECA en los
pacientes normotensos con normoalbuminuria previene el desarrollo de daño renal.

•En un estudio controlado doble ciego, 156 pacientes diabéticos tipo 2, normoten-
sos sin microalbuminuria fueron randomizados para recibir tratamiento con enala-
pril 10mg/día o placebo. Luego de 6 años la microalbuminuria se desarrolló en el
19% de los pacientes del grupo con placebo y 6,5% en el grupo con IECA. Durante
este período, el descenso del filtrado glomerular fue de 2,4 ml/min/año en el grupo
placebo y de 1,5 ml/min/año en el grupo con enalapril. La HbA1c descendió esca-
samente en ambos grupos y la presión arterial permaneció normal.

• El objetivo de un subestudio del UKPDS realizado en 20 centros de Inglaterra, Escocia e


Irlanda del Norte, fue tratar de determinar si el control estrecho de la TA, prevenía las com-
plicaciones macro y microvasculares en pacientes con DBTT2 e hipertensión arterial [ ver
Tabla N° 44 ]. Fueron incluidos 1.148 pacientes con una media de 56 años y un prome-
dio de TA de 160/94 mm Hg, 758 fueron asignados al grupo de control estricto y 390 al
otro, con una media en el seguimiento de 8,4 años. Se reportó que en el grupo con estric-
to control de la TA, se redujo significativamente el riesgo de todas las complicaciones car-
diovasculares y microvasculares, con un rango de reducción del 24% al 56%. Se comparó
el empleo de un IECA (captopril) [ ver Tabla N° 45 ] en el tratamiento antihipertensivo
con un beta bloqueante (atenolol). Ambas drogas fueron igualmente efectivas en descender
las cifras de TA. Ninguna droga fue mejor que otra en la medición de los resultados, inclu-
yendo número de muertes, infarto agudo de miocardio y alteraciones microvasculares.
Tampoco hubo diferencias significativas en microalbuminuria o proteinuria.

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Capítulo 5 Nefropatía Diabética

Tabla Nº 44 / UKPDS control tensional y riesgo de complicaciones micro y macrovasculares

Tabla Nº 45 / UKPDS uso de IECA y efecto renoprotector

Restricción p roteica

Estudios animales han demostrado que la restricción proteica en la dieta, puede reducir
la hiperfiltración y la presión intraglomerular y retardar la progresión de modelos de
enfermedad renal, incluyendo la glomerulopatía diabética. Algunos estudios pequeños en
humanos con nefropatía diabética demostraron que una prescripción proteica de
0,6gr/kg/día retardan modestamente la caída del filtrado glomerular. No obstante, el
reciente estudio Modified Diet in Renal Disease Study, en el que sólo el 3% de los pacien-
tes tenía DBTT2 y ningún DBTT1, falló en la demostración de que hubiera un benefi-
cio con la restricción proteica.
En este momento el consenso general es prescribir una dieta con una ingesta proteica
de 0,8gr/kg/día en los pacientes con nefropatía manifiesta. El menor aporte proteico
genera deficiencia nutricional con pérdida de masa muscular y debilidad.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

C on clu sion es

Un número importante de estudios culminando con el DCCT en DBTT1 y el UKPDS


en DBTT2 proveen definitivamente la información de que la normalización de los valo-
res de glucemia y HbA1c reducen significativamente el desarrollo de microalbuminuria y
de nefropatía diabética, disminuyendo una vez instalada la progresión al fallo renal cróni-
co terminal. La relación entre nivel de HbA1c y riesgo de desarrollar nefropatía es expo-
nencial. Por esta razón, la meta del tratamiento debe ser obtener valores de HbA1c entre
7-7,5%. En el se disminuye sustancialmente la incidencia de complicaciones microvascu-
lares incluyendo la nefropatía. La tensión arterial debe mantenerse por debajo de 130/85
mm Hg en pacientes mayores de 50 años y en los pacientes menores de 50 años óptima-
mente debemos llevarlos a 120/70-75 mm Hg [ ver Tabla N° 46 ]. El uso de los IECA
disminuye la microalbuminuria y detiene la progresión a nefropatía evidente y es aislada-
mente el factor más importante para prevenir el fallo renal crónico terminal.

Tabla Nº 46 / Conclusiones DCCT y UKPDS

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06
I nf e c c i ón
de l t r a c t o ur i na r i o
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Inf e cción
de l tracto urinario 06

Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las causas más frecuentes de morbilidad
en personas de todos los grupos etáreos. Médicos generalistas, pediatras, ginecólogos, urólo-
gos y nefrólogos encuentran a menudo en sus consultas, pacientes con clínica compatible
con ITU. Las mujeres sexualmente activas se hallan desproporcionadamente afectadas, la
población añosa o aquella que ha sido sometida a algún tipo de instrumentación genitouri-
naria, presenta también un riesgo elevado. Su incidencia abarca desde el neonato hasta el
anciano y es una causa mayor de bacteriemia y sepsis por gram negativos en pacientes hos-
pitalizados y en postransplantados renales. En los Estados Unidos cerca de 7 millones de
consultas y más de 1 millón de internaciones son debidas a ITU. En nuestro país no exis-
ten datos precisos al respecto, pero se estima al igual que en los países occidentales, que 1 de
cada 5 mujeres tendrá algún episodio de ITU a lo largo de su vida (20%). La relevancia clí-
nica de un conteo bajo de colonias y de la ITU asintomática continúa siendo controversial.
Identificaremos los grupos de riesgo y la mejor manera de encarar el diagnóstico y tratamien-
to de la ITU, con énfasis en la cistitis aguda y pielonefritis aguda no complicada en la mujer.

Defin ició n

La ITU es una condición en la que el tracto urinario es infectado por un patógeno que
genera inflamación. La mayoría de los microorganismos uropatógenos, como la Escherichia
Coli, colonizan el colon, la región perianal, en las mujeres el introito vaginal y la región
periuretral. Estos gérmenes tienen una particular propiedad uropatógena, que explica la ocu-
rrencia de infección en el tracto urinario normal, desde allí ascienden facultativamente hasta

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

la vejiga y/o riñones. Por otro lado, otras especies no uropatógenas pueden producir infec-
ción aguda en la presencia de anormalidades urológicas o cuando los mecanismos de defen-
sa se encuentren dañados o disminuidos: en neonatos, ancianos, embarazadas, diabéticos o
pacientes inmunocomprometidos incluyendo síndrome de inmunodeficiencia adquirida y
transplantados. Si el tracto urinario es invadido, deben realizarse un diagnóstico y tratamien-
to exacto, que eviten la posibilidad de complicaciones ulteriores. Una reciente categorización
[ ver Tabla N° 47 ] realizada por Stamm y Hooton divide a los pacientes en diferentes gru-
pos basados en factores clínicos y el impacto que estos tienen sobre la morbilidad analizan-
do las posibilidades terapéuticas.

Tabla Nº 47

Cistitis aguda no complicada en mujeres jóvenes

La predisposición a presentar ITU en la mujer se explica por la asociación de diferentes


factores, la característica anatómica, especialmente uretra corta, junto a ciertos comporta-
mientos que incluyen el retraso en orinar, las relaciones sexuales y el uso de diafragmas y
espermicidas, que promueven la colonización del área periuretral por bacterias coliformes,
son los principales.
• Un estudio realizado por Hooton y sus colaboradores (NEJM: 1996) en la Universidad

de Washington evaluó los factores de riesgo para el desarrollo de ITU sintomática en


mujeres jóvenes. Se incluyeron 796 mujeres de 18 a 40 años de edad, asignadas a dos
grupos:
1 • Estudiantes universitarias.
2 • Mujeres del Group Health Cooperative localizado en el oeste de Washington. Los
principales hallazgos pueden verse en las Tablas Nº 48 y 49.

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Capítulo 6 Infección Del Tracto Urinario

Tabla Nº 48 / Factores de riesgo para ITU sintomática en mujeres jóvenes (I)

Tabla Nº 49 / Factores de riesgo para ITU sintomática en mujeres jóvenes (II)

Afortunadamente la mayoría de las ITU en esta población no son complicadas y rara-


mente se asocian con anormalidades anatómicas o funcionales. En estudios realizados en
mujeres con disuria y polaquiuria, la urografía endovenosa y la ecografía mostraron una
muy baja frecuencia de anormalidades anatómicas del tracto urinario (menor al 1%) que
requerirían de una corrección quirúrgica.

Diagn óstico d e lab ora t orio

El diagnóstico de ITU tradicionalmente se basa en el hallazgo de un recuento superior a


100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro de orina, denominado bac-
teriuria significativa. Estos valores han sido elegidos por presentar una alta especificidad
para el diagnóstico de una verdadera infección incluyendo pacientes asintomáticos. Por
otro lado, algunos estudios han establecido que un tercio o más de mujeres sintomáticas,
tienen menores recuentos de UFC y que un conteo bacteriano de 100 UFC por mililitro
(ml) de orina tiene un alto valor predictivo positivo para cistitis en mujeres sintomáticas

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

(infecciones con bajo conteo de coliformes). Desafortunadamente, no todos los laborato-


rios informan los conteos menores a 10.000 UFC, por lo que un número alto queda sin
diagnosticar. La microbiología de las cistitis no complicadas está limitada a unos pocos
patógenos [ ver Tabla N° 50 ]. El 90% de los episodios está causado por Escherichia Coli,
10% a 20% por el Stafilococo Saprofítico coagulasa negativo y el 5% o menos por otras
Enterobacterias o Enterococo. La sensibilidad al accionar de los antibióticos de estos micro-
organismos es altamente predecible.

Tabla Nº 50

LABORATORIO
Los test usados más frecuentemente son el análisis de orina con tira reactiva y la explora-
ción microscópica del sedimento urinario, ambos generalmente disponibles en la práctica
clínica. El cultivo de orina es más caro y requiere de 24 a 48 horas para la obtención de los
resultados. Ninguno de estos test han demostrado ser una herramienta ideal de rastreo.
El análisis con tira reactiva para leucocitos, como forma indirecta de detección de piu-
ria, representa la técnica más económica y más rápida. Se estima que su sensibilidad es del
75% al 96% y la especificidad del 94% al 98%. Pero el valor predictivo positivo para piu-
ria es de sólo el 50%. Ningún estudio se encontró que comparara directamente el uso de
tira reactivas con el urocultivo. El test de nitritos es considerado valioso, probablemente
porque es positivo en presencia de bacterias que reducen el nitrato y porque puede con-
fundirse con el consumo de ácido ascórbico.
El examen microscópico de orina centrifugada a un aumento de 40x presenta una sen-
sibilidad del 82% al 97% y una especificidad del 84% al 95%. En caso de mostrar piuria
la evaluación microscópica el valor predictivo para ITU presenta una amplia variación
según la probabilidad pretest.
Para el cultivo de orina la sensibilidad varía del 50% al 95% y la especificidad va del
85% al 99%. Debido a su limitada sensibilidad y que la obtención de los resultados
requiere de tiempo, la realización del urocultivo no está recomendada para el diagnóstico
o verificación de la ITU no complicada. Con los cursos cortos de tratamientos, éste suele
completarse antes de que se disponga de los resultados del cultivo.

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Capítulo 6 Infección Del Tracto Urinario

Muchos factores pueden afectar la validez de los test diagnósticos. Una aparente piuria
en una muestra de orina clara, puede representar contaminación por una descarga vagi-
nal. De igual forma, una bacteriuria aparente puede estar presente por contaminación
vaginal o perineal. La determinación de leucocitos en forma indirecta por tira reactiva a
través de la detección de la leucocito estearasa puede ser negativa en un estadio temprano
de una infección significativa.

Diagn óstico b asad o en los sínt om a s

Los datos disponibles indican que la disuria asociada a urgencia miccional o a polaquiu-
ria, en ausencia de síntomas vaginales proporcionan una probabilidad de presentar ITU
del 70% al 80%. Si existe disuria sola, las probabilidades de ITU, bajan al 25%. La pre-
sencia de síntomas vaginales junto con síntomas urinarios disminuye marcadamente la
probabilidad de presentar ITU a cerca del 25%. La lumbalgia o una historia previa de
ITU, han demostrado aumentar la probabilidad de ITU. Otros síntomas que probable-
mente incrementen la probabilidad de ITU, incluyen urgencia miccional, la aparición de
novo de incontinencia urinaria, eliminación de pequeños volúmenes urinarios, dolor
suprapúbico y nocturia. Generalmente, los síntomas de ITU tienen un inicio brusco
(menor de 3 días) una mayor duración o intermitencia en la sintomatología alejan la pro-
babilidad de ITU. La evaluación diagnóstica de la ITU debe iniciarse con la estimación
de la probabilidad de presentarla a través de los síntomas que refiere la paciente. Está claro
que la presencia de síntomas vaginales necesita de un examen ginecológico, por el contra-
rio, su ausencia hace muy poco probable la presencia de vaginitis, que no es necesario la
evaluación ginecológica. La presencia de los síntomas clásicos descriptos con anterioridad,
que indican una probabilidad de presentar ITU cercana al 80%, no hace obligatorio con-
firmar el diagnóstico con tira reactiva o con el examen microscópico del sedimento urina-
rio. Puede iniciarse la terapéutica sin estos test.
Si la elección es realizar un método diagnóstico, la reacción con tira reactiva debe ser la
primera elegida, si informa una alta probabilidad de ITU, debe iniciarse el tratamiento.
Si el resultado es dudoso o incierto, el examen pélvico y el sedimento urinario deben rea-
lizarse, el urocultivo está indicado solicitarlo cuando, a pesar de la exploración física y el
laboratorio, no podemos definir la presencia de ITU, en cuyo caso se demorará la tera-
péutica hasta la recepción del mismo.

TRATAMIENTO
La revisión y elección de los trabajos que se mencionan está basada en los criterios
empleados por los investigadores, habiendo seleccionado trabajos cuyo diseño (trabajos

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

randomizados) y población investigada (mujeres con cistitis aguda no complicada) anali-


zan la respuesta terapéutica, incidencia de efectos adversos y porcentaje de erradicación de
la bacteriuria inicial.
Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS): este es el antimicrobiano más frecuentemente
estudiado para el tratamiento de las cistitis agudas no complicadas en la mujer. Treinta
estudios randomizados incluyen la evaluación del TMS, siete comparan su empleo en
dosis única versus una terapia de mayor duración [ ver Tabla N° 51 ]. El uso en monodo-
sis fue significativamente menos efectivo para erradicar la bacteriuria inicial, comparado
con la terapia más prolongada (87% versus 94%; p = 0,014), no encontrándose diferen-
cias significativas en la aparición de recurrencias.

Tabla Nº 51 / Metaanálisis de 7 trabajos realizados analizando el empleo de monodosis y una terapia de 7 ó más días con TMS

De los 7 estudios, 5 investigaron la incidencia de efectos adversos, estos reportaron


independientemente y a través del metaanálsis una incidencia significativamente menor
de efectos adversos en el grupo con monodosis (metaanálisis 11% versus 28%; p < 0,001).
Dos estudios comparan 3 días de TMS con 7 ó más días de tratamiento [ ver Tabla
N° 52 ]. El meta-análisis revela que la terapia con 3 días de TMS presenta una erradi-
cación de la bacteriuria equivalente a la de la toma de 7 ó 10 días. Existe una tenden-
cia a tener un incremento en la recurrencia en los pacientes que fueron tratados por 3
días (19% versus 12%; p = 0,053), este hecho fue contrabalanceado por una elevada
incidencia de efectos adversos presentes en el grupo de 7 ó 10 días (18% versus 30%;
p= 0,057).

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Capítulo 6 Infección Del Tracto Urinario

Tabla Nº 52 / Metaanálisis de 2 trabajos que comparan 3 días versus 7 ó más días con TMS

Trimetoprima: tres estudios compararon su uso en monodosis con una terapia más pro-
longada. El metaanálisis de estos trabajos revela que el tratamiento con dosis única es menos
efectivo para erradicar la bacteriuria (83% versus 93%; p < 0,001) [ ver Tabla N° 53 ]. Pero,
sólo un trabajo analizó el empleo de 3 días de trimetoprim versus un tratamiento de mayor
duración (10 días). La frecuencia de erradicación de bacteriuria fue similar, pero el tamaño
de la muestra fue insuficiente para demostrar una diferencia significativa. De todas maneras
el estudio reveló que una mayor duración de la terapia se asociaba a un significativo incre-
mento en la aparición de efectos adversos.

Tabla Nº 53 / Meta-análisis uso de Trimetoprima

La trimetoprima sola fue comparada con el TMS en dos trabajos, en ambos grupos la
duración del tratamiento fue de 7 días [ ver Gráfico N° 16 ]. El metaanálisis tuvo el sufi-
ciente poder para demostrar una frecuencia equivalente para la erradicación de la bacteriu-
ria y en el desarrollo de efectos adversos. En ningún estudio se investigó la incidencia de
bacteriuria recurrente.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Gráfico Nº 16 / Uso de Trimetoprima en Cistitis aguda no complicada

Fluoroquinolonas: seis estudios compararon la terapéutica con dosis única de fluoro-


quinolonas con una de mayor duración. Cuatro de estos trabajos, que emplearon norflo-
xacina, ciprofloxacina y fleroxacina, revelaron individualmente una erradicación menor
con monodosis que con la modalidad terapéutica de mayor duración.

•Dos estudios pequeños mostraron una muy alta erradicación con el empleo de dosis
única de ofloxacina (42%/45%, 93%) y pefloxacina (32%/32%, 100%).

• Cuatro estudios compararon la terapéutica con 3 días de fluoroquinolonas con una de

mayor duración. El Inter-Nordic Urinary Tract Infection Study Group comparó el uso de
tres días de Norfloxacina con 7 días de tratamiento en ITU no complicada, la erradicación
de la bacteriruria inicial al igual que la incidencia de efectos adversos fue equivalente. La
recurrencia fue significativamente mayor en el grupo de 3 días (16% versus 8%; p = 0,018).

•La ciprofloxacina empleada por 3 días tiene una frecuencia de erradicación, recurren-
cia y efectos adversos equivalentes al empleo de 5 ó 7 días.

•Sanders sus colaboradores en un análisis realizado en 734 mujeres con ITU no com-
plicada, tratadas con ciprofloxacina por vía oral, informaron un porcentaje de curación
del 88% y una respuesta bacteriológica del 94% en los 780 organismos aislados.

Los resultados de los estudios que compararon el empleo de fluoroquinolonas entre sí o


con TMS pueden verse a continuación [ ver Tablas N° 54, 55 y 56 ]:

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Capítulo 6 Infección Del Tracto Urinario

Tabla Nº 54 / Metaanálisis estudios comparativos Ofloxacina versus TMS

•Iravani y sus colaboradores informaron que el empleo de 3 días de ciprofloxacina tiene


una eficacia equivalente al uso de 7 días de norfloxacina. La fleroxacina fue equivalente
a la ciprofloxacina en 7 días de terapia en otro trabajo realizado por los mismos autores
(IRAVANI et al. Am J Med: 1993), [ ver Gráfico N° 17 ].

Tabla Nº 55 / Ciprofloxacina 3 días versus Norfloxacina 7 días

IRAVANI et al. Am J Med. 1993; 94 (supl. 3A): 89S-96S.

Tabla Nº 56 / Fleroxacina 7 días versus Ciprofloxacina 7 días

IRAVANI et al. Am J Med. 1993; 94 (supl. 3A): 89S-96S.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Gráfico Nº 17 / Comparación Fleroxacina 7 días versus Ciprofloxacina 7 días

IRAVANI et al. Am J Med. 1993; 94 (supl. 3A): 89S-96S.

• En dos estudios, el tratamiento con dosis única de pefloxacina fue comparado con un

tratamiento con 5 ó 7 días de TMS, demostrando una frecuencia equivalente de erradi-


cación, recurrencia de la bacteriruria y efectos adversos (PETERSEN et al. J Antimicrob
Chemother, 1990 y DUBOIS et al. Rev Infect Dis, 1989). Los resultados del metaanálisis rea-
lizado en estos dos trabajos puede verse en el siguiente gráfico.

Gráfico Nº 18 / Metaanálisis estudios de Petersen y Dubois

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Capítulo 6 Infección Del Tracto Urinario

Nitrofurantoína: sólo tres estudios con nitrofurantoína están dirigidos al tratamiento de


la cistitis aguda no complicada en la mujer. Uno compara la terapia con dosis única con
un régimen de 10 días. Este trabajo no tuvo el suficiente poder para demostrar una dife-
rencia en la erradicación, pero mostró una significativa mayor incidencia de efectos adver-
sos con la terapia prolongada (GOSSIUS G. Curr Ther Res, 1984). Los otros dos trabajos
compararon la nitrofurantoína con TMS, en ambos casos la erradicación fue mayor con
el empleo de TMS.

Beta lactámicos: los beta lactámicos fueron estudiados en 26 reportes. Seis estudios
compararon el empleo en dosis única con una terapia prolongada (cuatro emplearon 10
o más días) mostrando que la terapéutica con monodosis es significativamente menos
efectiva para erradicar la bacteriuria.

La incidencia de efectos adversos fue mayor con el tratamiento prolongado.

Terap ia con d osis ú n ic a

El interés en la terapia con dosis única para el tratamiento de la cistitis aguda, es eviden-
te, dado que 50 de los 76 trabajos publicados incluyen a la terapéutica con monodosis. La
revisión sistemática de estos estudios revela que la dosis única es significativamente menos
efectiva en la erradicación de la bacteriuria inicial, que aquellos de mayor duración, con
TMS, trimetoprima, norfloxacina, ciprofloxacina, fleroxacina y antibióticos beta lactámi-
cos. En ninguno de los trabajos se encontró que la monodosis fuera significativamente
mejor para erradicar la bacteriuria inicial que la terapéutica más prolongada con el mismo
antibiótico. Sin embargo, aunque no han sido realizadas evaluaciones prolongadas, tres
antimicrobianos han emergido recientemente como posibles candidatos para la terapia
con dosis única. Dos son fluoroquinolonas, pefloxacina y rufloxacina. El testeo realizado
con pefloxacina en monodosis, contra TMS en múltiples dosis parece promisorio. Por
otro lado, la rufloxacina parece ser equivalente a la pefloxacina en un único estudio reali-
zado, siendo necesaria una mayor evidencia para confirmar estos hallazgos.
El tercer antibiótico de interés para la monoterapia es la fosfomicina, pero no se han
publicado estudios apropiados que comparen su uso en dosis única con una terapéutica
más prolongada.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Te rapia de 3 días

En forma diferente a lo que sucede con la terapia a dosis única, el tratamiento de 3 días
es equivalente en eficacia al obtenido con terapias más prolongadas. Este hecho fue
demostrado en estudios con suficiente poder con TMS, norfloxacina (aunque se describe
un incremento en la incidencia de recurrencias) y ciprofloxacina. En el caso de la lome-
floxacina la terapia de tres días tuvo una frecuencia de erradicación significativamente
menor que la terapia más prolongada (92% versus 98%). De cualquier manera, la lome-
floxacina es menos atrayente debido a una mayor incidencia de efectos adversos que con
la norfloxacina cuando son empleadas durante el mismo tiempo.
Si la indicación de TMS por = 3 días es la terapia estándar, otros antibióticos demostra-
ron ser equivalentes en efectividad, incluyendo el trimetoprim y la ofloxacina cuando son
usados con la misma duración y la pefloxacina cuando es utilizada en monodosis.
La mayoría de los beta lactámicos aparecen menos efectivos que TMS, trimetoprima y
que las fluoroquinolonas en la erradicación de la bacteriuria inicial, recurrencia y efectos
adversos. La razón por la que este grupo de antibióticos tengan una relativamente pobre
performance en el tratamiento de las cistitis sintomáticas, particularmente comparados a su
utilidad en otras situaciones, no está completamente clara. Una razón podría ser que los
beta lactámicos son rápidamente excretados y que el tiempo en el que permanece en una
concentración adecuada en la orina es corto.
Por desgracia, el empleo de la nitrofurantoína como terapia de las ITU ha sido estudia-
do infrecuentemente en estudios bien diseñados. Un pequeño estudio encontró que 3 días
de tratamiento con nitrofurantoína macrocristálica fue significativamente menos efectivo
que 3 días de TMS. Un trabajo prolongado pero de escaso poder, sugiere que 7 días de
nitrofurantoína es similar a 7 días de TMS en la erradicación de la bacteriuria inicial, con-
cluyendo que la terapia por 3 días es demasiado corta y que 7 días puede o no ser similar
al TMS y trimetoprim, siendo necesarios estudios prolongados, que comparen su efecti-
vidad con la terapia estándar.

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Capítulo 6 Infección Del Tracto Urinario

Reco m en d acion es

Tabla Nº 57

ITU recurrente

DIAGNÓSTICO
El 80% al 90% de las pacientes que tuvieron ITU tendrán otro episodio a lo largo de
la vida. Un pequeño porcentaje de estas mujeres (5%-10%) desarrollarán ITU recurren-
te, definida como la existencia de 3 ó más episodios de ITU en el transcurso de un año.
La mayoría de las mujeres con recurrencia tienen reinfección, mientras que la minoría
(5%-10%) tienen recaída. La reinfección ocurre cuando hay colonización urinaria recu-
rrente por diferentes microorganismos, cada episodio resuelve antes de la aparición de la
nueva infección. En la recaída la bacteriuria persiste luego del tratamiento o recurre rápi-
damente luego de completarlo (1 a 2 semanas).

TRATAMIENTO
La mayoría responde a los regímenes terapéuticos recomendados (TMS, fluoroquinolo-
nas, etc.). En el caso de documentarse una recaída, la terapéutica debe prolongarse (2 a 6
semanas), con realización de cultivos de orina hasta obtener la esterilización. Debiendo
examinarse la vía urinaria baja, para la detección de anomalías. La vasta mayoría de las
mujeres con ITU recurrente no complicada experimentan reinfección. Estas responderán
clínica y bacteriológicamente al curso de 3 días de terapéutica antibiótica. Raramente pre-
sentan una alteración estructural de la vía urinaria por lo que su evaluación no está indi-
cada. Las pacientes serán aconsejadas acerca de los factores de riesgo (uso de diafragma,
uso de espermicidas, vaginitis atrófica en mujeres postmenopáusicas). Luego de la terapia,
el urocultivo no debe realizarse sistemáticamente, a diferencia de las recaídas.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Bacteriu ria A sin tomátic a

DIAGNÓSTICO
Bacteriuria Asintomática es la presencia de un número significativo de bacterias en la
orina en ausencia de síntomas. Cómo fuera definido anteriormente, bacteriuria significati-
va es la presencia de un recuento bacteriano mayor a 105 Unidades Formadoras de
Colonias por mililitros (ml) de orina. Los pacientes sondados en forma crónica son par-
ticularmente susceptibles de presentar bacteriuria. El riesgo de ITU puede disminuirse si
se emplean catéteres sólo en ocasiones bien definidas, manteniendo una adecuada técnica
de asepsia, utilizando sistemas cerrados de drenaje. La cateterización intermitente está aso-
ciada a un número menor de infecciones que la colocación de sonda permanente. La bac-
teriuria asintomática ocurre en cerca del 40% de los ancianos, especialmente en los que
viven en hogares geriátricos. En estudios controlados no se ha descripto un incremento
del riesgo de muerte en este grupo etáreo.
• En un estudio recientemente publicado (HOOTON TM. et al. NEJM: 2000) fueron eva-

luadas prospectivamente 796 mujeres sexualmente activas, de 18 a 40 años de edad, no


embarazadas, durante un período de 6 meses. La prevalencia de bacteriuria asintomática
fue del 5% (intervalo de confianza 95%: 4-6%). El desarrollo de ITU una semana des-
pués fue del 8% en las mujeres con urocultivos positivos comparadas con el 1% cuando
no había bacteriuria asintomática (p < 0,001). Los factores de riesgo hallados son los mis-
mos que se encuentran descriptos para el desarrollo de ITU sintomática. Particularmente
el uso de diafragma con espermicidas y las relaciones sexuales. Concluyendo que la bacte-
riuria asintomática en mujeres jóvenes es frecuente pero raramente persistente, siendo un
fuerte predictor para el desarrollo de ITU sintomática.

TRATAMIENTO
El rastreo o tratamiento de la bacteriuria asintomática en la mayoría de los casos no está
recomendado, debido a que no ha sido comprobada su eficacia, sumado al riesgo de pre-
sentar efectos adversos y la posibilidad de desarrollar resistencia bacteriana. El tratamien-
to está indicado en las siguientes situaciones [ ver Tabla N° 58 ].

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Capítulo 6 Infección Del Tracto Urinario

Tabla Nº 58

Pielonefritis A gu d a

La pielonefritis no complicada puede presentarse con cualquiera de los síntomas descrip-


tos con anterioridad (símil cistitis aguda), más dolor en flanco o región lumbar, fiebre, esca-
lofríos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, leucocitosis o bacteriemia severa por gram nega-
tivos. Los patógenos involucrados son los mismos encontrados en la cistitis no complicada,
a excepción del S. Saprofítico, que raramente se encuentra en la pielonefritis no complica-
da, la presencia de bacterias uropatógenas con capacidad adhesiva, que permite el ascenso
por el uroepitelio, como la Escherichia Coli, son las halladas con mayor frecuencia.
El diagnóstico debe ser confirmado por el examen del sedimento urinario (piuria, cilin-
dros leucocitarios) y el urocultivo. En el 80% de los casos se demuestra la presencia de
más de 100.000 UFC/ml de orina. La positividad de los hemocultivos, en caso de reali-
zarse, está en el orden del 20%. Con excepción del hallazgo de cilindros leucocitarios en
el sedimento urinario y la bacteriemia con dolor en flancos en el examen físico, ninguno
de los hallazgos de laboratorio o de la exploración física son específicos de pielonefritis.

TRATAMIENTO
De la gran cantidad de estudios publicados que evalúan el tratamiento antimicrobiano
en la pielonefritis aguda no complicada, sólo unos pocos son prospectivos, randomizados
y controlados. Una de las principales conclusiones que pueden sacarse de su análisis, es
que el TMS es preferido a la Ampicilina. Hay dos razones que avalan este hecho: la pri-
mera, es la relativamente alta prevalencia de organismos resistentes a la Ampicilina en pie-
lonefritis aguda y, la segunda, es la significativa alta frecuencia de recurrencia en los
pacientes tratados con Beta Lactámicos comparados con los tratados con TMS (STAMM
WE. et al. Ann Int Med, 1987).
Los resultados del empleo de TMS o Ampicilina durante 2 semanas fueron similares a los
obtenidos con 6 semanas de terapéutica. En estudios no controlados realizados por Jonson,
Ward y otros, se demostró un alto porcentaje de curaciones con 2 semanas y 11 días de tra-
tamiento respectivamente. Ambos sugieren que el tratamiento por 10 a 14 días es suficiente.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Durante décadas, la terapéutica tradicional de los pacientes con pielonefritis aguda no


complicada incluía la hospitalización, con el empleo de antibióticos intravenosos por el
término de 6 semanas. Actualmente, la terapéutica oral está indicada en mujeres con sín-
tomas leves o moderados. Desde que la resistencia antibiótica a la Ampicilina,
Amoxicilina y Cefalosporinas de primera generación por parte de la Escherichia Coli,
supere el 30% en la mayoría de los países, estos antibióticos han dejado de utilizarse para
el tratamiento empírico de las pielonefritis aguda.
El empleo de TMS es considerado el tratamiento de elección y cuando la resistencia en
el área geográfica excede el 15%, deben emplearse fluoroquinolonas. En aquellos casos
donde el compromiso sistémico es mayor (pacientes tóxicos, con sospecha de sepsis, des-
hidratados, inmunodeprimidos), o que tengan dificultades para la adquisición o ingesta
de los antibióticos, está indicada la hospitalización y el inicio de la terapia endovenosa con
TMS, cefalosporinas de tercera generación, Aztreonam, penicilinas de amplio espectro,
quinolonas o aminoglucósidos. La elección del antibiótico es empírica y luego de recibi-
dos los cultivos puede rotarse a la vía oral, basados en la sensibilidad de los resultados.
• La duración total del tratamiento no necesita exceder los 14 días.

Cuando los síntomas persisten luego de 3 días de tratamiento antibiótico adecuado, es


necesaria la evaluación renal con ecografía o tomografía computada para descartar la exis-
tencia de una obstrucción o un absceso. Debe considerarse la realización de un uroculti-
vo de control luego de 1 a 2 semanas de completado el tratamiento antibiótico. En el
pequeño porcentaje de casos que existe una recaída, la administración de un curso de 6
semanas es generalmente curativa.

ITU en el embarazo

La ITU es una complicación médica muy frecuente durante el embarazo. Cambios


fisiológicos, hormonales y mecánicos, facilitan la presencia de bacteriuria, generando un
riesgo aumentado de desarrollar pielonefritis aguda, nacimientos de pretérmino y muerte
perinatal de causa inexplicable. Los factores que contribuyen a incrementar el riesgo de
enfermedad incluyen: dilatación de los uréteres y pelvis renal, incremento del ph urina-
rio. La bacteriuria asintomática ocurre en el 4%-7% de las mujeres embarazadas. A dife-
rencia de lo que ocurre en pacientes no embarazadas con bacteriuria asintomática, donde
no está recomendada la intervención, en las mujeres embarazadas, si se demora el inicio
de la terapéutica, el 40% desarrollará una pielonefritis.
• El rastreo de la bacteriuria asintomática está recomendado en la primera visita prenatal.

El tratamiento de la Bacteriuria Asintomática puede realizarse con una variedad de dro-


gas (Amoxicilina-cefalosporinas-nitrofurantoína y TMS) categoría B de la FDA, donde

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Capítulo 6 Infección Del Tracto Urinario

los estudios animales realizados no han demostrado riesgo fetal, pero sin la existencia de
estudios controlados en la mujer embarazada, por lo que estas drogas deben ser emplea-
das sólo si están claramente indicadas.

• Las quinolonas no deben emplearse durante el embarazo.

Drogas categoría C de la FDA: estudios animales han demostrado efectos adversos sobre
el feto.
Está recomendado un curso antibiótico de 7 días de duración, posteriormente debe rea-
lizarse el seguimiento con un urocultivo para documentar la esterilización de la orina.
Las cistitis agudas deben tratarse en forma similar a la bacteriuria asintomática. En la
pielonefritis aguda, que ocurre en el 1%-2% de todos los embarazos, es necesaria la hos-
pitalización y el empleo de antibióticos endovenosos.

Co n clu sion es

La ITU continúa siendo una importante causa de morbilidad en todos los grupos etá-
reos. Recientes estudios han ayudado a definir mejor las poblaciones que presentan un
mayor riesgo de padecerla. Inicialmente, una ITU debe ser categorizada como complica-
da o no complicada y luego de acuerdo con la sintomatología se clasificará clínicamente,
para encarar una estrategia adecuada de diagnóstico y tratamiento. Las infecciones urina-
rias no complicadas son causadas por un grupo predecible de gérmenes. Estas infecciones
pueden ser tratadas empíricamente sin la necesidad de realizar un urocultivo en un gran
número de casos. La terapéutica que ha demostrado ser más efectiva es un curso de tres
días de TMS. La bacteriuria asintomática sólo requiere ser tratada en casos específicos,
como embarazo, transplantados, etc.

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Bibliografía recomendada

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Ane xos
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Ane xo 01

Di s k a l e m i a s

Defin icio n es y co n ceptos

El potasio (K) es el principal catión intracelular. Los trastornos en la homeostasis,


aumento o descenso en la concentración sérica son frecuentes, especialmente en pacien-
tes hospitalizados. El rango normal de la kalemia es de 3,5 a 5,5 meq/l.

FISIOLOGÍA
En una dieta típica se ingieren aproximadamente de 50 a 100 meq de K/día, el 90%
es excretado por vía renal y el 10% restante por heces y sudor. De los 3.500-4.000 meq
(50 meq/kg) que posee el organismo más del 90% se localiza en el compartimiento
intracelular, el gradiente entre el espacio intracelular y el extracelular se mantiene a tra-
vés de la bomba Na-K ATPasa. Lo que determina el potencial de transmembrana, fac-
tor crítico en la regulación de la función enzimática intracelular y de la excitabilidad
tisular neuromuscular y cardiovascular.
Las hiperkalemias o hipokalemias se observan con mínimas transferencias a través de
la membrana, en razón de que apenas un 2% del K corporal se encuentra en el líquido
extracelular.

BALANCE INTERNO
La regulación de los niveles séricos depende de mecanismos extrarrenales y renales. Los pri-
meros actúan en forma aguda regulando el movimiento transcelular de K. Los principales son
la insulina y las catecolaminas con efecto ß2, ambos por mecanismos distintos promueven el
ingreso de K a las células. Otros son la aldosterona (facilita el ingreso al músculo), el equilibrio

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

ácido-base (la acidosis facilita el movimiento desde el compartimiento intracelular al extrace-


lular intercambiando protones por K) y la osmolaridad plasmática.

BALANCE EXTERNO
En forma crónica es al nivel renal donde se lleva a cabo la regulación, el K que es filtra-
do libremente por el glomérulo, se reabsorbe casi en su totalidad, influido por el flujo
tubular, la aldosterona, la concentración tubular de Na, Cl y aniones no reabsorbibles
(CO3H-penicilina), así como por el estado ácido-base, el K sérico y el aumento o descen-
so del K de la dieta. La caída del filtrado glomerular no genera cambios en la excreción
hasta que sea = 20 ml/min.

H ip e rk a l e m i a

E valu ació n d iag n óstica

La hiperkalemia (K sérico > 5,5 meq/l) es uno de los trastornos electrolíticos más gra-
ves que se observan en la medicina de urgencia. Puede deberse a tres factores principales:
• Aumento del aporte: oral (dietética-sales de K) o parenteral.

• Redistribución: acidosis, hemólisis intravascular, traumatismo grave, déficit de insulina.

• Disminución de la excreción renal: insuficiencia renal aguda o crónica-diuréticos aho-

rradores de K.

C lín ica

Las manifestaciones clínicas de la hiperkalemia suelen aparecer cuando el nivel de pota-


sio sérico se halla por encima de 6,5 a 7 meq/l.
Manifestaciones neuromusculares: comprenden debilidad, parestesias, arreflexia y
parálisis muscular o respiratoria.
Manifestaciones cardíacas: cambios electrocardiográficos por alteraciones en la conduc-
ción, acentuados en presencia de hiponatremia, hipocalcemia y/o acidosis.
• Ondas T picudas (con intervalo QT normal o ligeramente reducido).

• Prolongación del intervalo PR con depresión del ST.

• Desaparición progresiva de la onda P.

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Anexos Anexo 1

• Ensanchamiento del QRS.


• Arritmias ventriculares.
• Asistolia.

En foq u e d iagn óstico

1 • El primer paso en la valoración de la Hiperkalemia es determinar si el incremen-


to del K es espurio (pseudohiperkalemia) como el que se puede observar en hemóli-
sis traumática in vitro por extracción, trombocitosis (> 100.000/mm3) y/o leucocito-
sis (> 50.000/mm3). Este cuadro es distinguible por la ausencia de anormalidades
electrocardiográficas.

2 • El segundo paso es valorar el nivel de emergencia (¿puede el paciente morir como


resultado de su hiperkalemia?). La consecuencia más grave es la cardiotoxicidad, los
cambios en el electrocardiograma son bastante constantes a medida que aumentan los
niveles del K.

3 • El tercer paso es evaluar la respuesta renal, midiendo la excreción (K urinario) y el


gradiente transtubular de K. Ambos elementos permiten distinguir las causas extrarre-
nales de las renales [ ver Tabla N° 60 ].

Lab oratorio y ayud as dia gnóst ic a s

1 • El potasio sérico es el examen primordial. Debe repetirse si no existen trastornos elec-


trocardiográficos.

2 • Gases en sangre arterial: útiles para descartar acidosis metabólica como causa de
hiperkalemia.

3 • Creatininemia, uremia y clearence de creatinina. Si el FG es mayor a 20 ml/min,


debe investigarse un defecto tubular renal (Acidosis Tubular Renal distal) o el síndrome
de hipoaldosteronismo hiporreninémico presente en pacientes diabéticos con insufi-
ciencia renal moderada.

4 • Diuresis y excreción urinaria de Na. Si el volumen urinario diario es mayor de 800

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

a 1.000 ml/día y la excreción de Na mayor de 10 a 20 meq/día es poco probable una


disminución en el flujo que explique la hiperkalemia

M a n ejo terapéu tico

En ausencia de síntomas, parálisis o anormalidades electrocardiográficas, el trata-


miento es conservador (ejemplo: disminución del potasio de la dieta-suspensión de la
droga involucrada).
La necesidad del tratamiento es urgente cuando el potasio sérico supera los 7 meq/l o
hay cambios en el ECG.
Los objetivos del tratamiento se orientan a corregir la causa de la hiperkalemia e inclu-
yen 4 modalidades posibles:

1 • Antagonismo de los efectos de membrana: en presencia de parálisis o alteraciones


electrocardiográficas avanzadas se indica Gluconato de Calcio, posee un efecto inmedia-
to, actúa disminuyendo el potencial de umbral de la membrana, su acción es transito-
ria y no reduce los niveles de K. Se administran por vía IV en solución al 10%, 10-30
ml a pasar en 3-4 minutos. En caso de que no hubiera respuesta puede repetirse una
dosis igual a los 5 min.

2 • Transporte intracelular de K: si existe acidosis se corrige inmediatamente, la kale-


mia aumenta 0,6 meq/l por cada 0,1 unidad de descenso del pH. El CO3H aumenta
el transporte de K al interior de la célula. Se administra 1 meq/kg por vía IV durante
un lapso de 5-10 min. La reducción que se logra es por 1 a 2 horas de duración. La
administración de glucosa e insulina logra el mismo efecto, la insulina posee la capaci-
dad de traslocar el K hacia el interior de la célula. El efecto también es temporal. Se
administran 25 gr de dextrosa (50 ml de Dextrosa al 50%) más 5 a 10 UI de Insulina
Cristalina (1 a 2 UI por cada 5 gr de glucosa). Los agonistas â2 adrenérgicos provocan
asimismo una traslocación hacia el compartimiento intracelular, se utilizan el salbuta-
mol o el albuterol en solución nebulizable.

3 • Eliminación del K del organismo: la furosemida es un agente eficaz en pacientes


con función renal normal (40 a 160 mg IV cada 4-6 horas) con control estricto de la
volemia. Cuando la hiperkalemia es refractaria se procederá a realizar tratamiento dia-
lítico (Hemodiálsis o diálisis peritoneal). La hemodiálisis es eficaz, elimina K a una
velocidad de 25 a 50 meq/hora, en tanto la diálisis peritoneal es menos efectiva redu-
ce de 10 a 15 meq/hora.

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Anexos Anexo 1

4 • Disminución de la absorción: se utilizan resinas de intercambio catiónico por vía


oral, enteral o por enemas de retención. El poliestirensulfonato de calcio (RIC calcio)
se administra en dosis de 20 gr diluidos en 200 ml de agua cada 8 horas o 40 gr dilui-
dos en 250 ml de agua en enemas a retener cada 8 horas. No deben ser utilizadas en pre-
sencia de íleo. Son de utilidad en insuficiencia renal.

Hi p o k a l e m i a

Evalu ación d iag n óstica

Se entiende por hipokalemia a la disminución del K sérico por debajo de 3,5 meq/l.
Puede deberse a 4 grandes causas:

•Reducción de la ingesta: menos de 10-20 meq al día pueden durante 1 a 2 semanas


puede producir un déficit significativo, debido a la eliminación renal obligatoria continua.

• Pérdidas gastrointestinales: diarrea, abuso de laxantes, vómitos, fístulas entéricas

•Pérdidas renales: diuréticos, antibióticos, diuresis osmótica, acidosis tubular renal, hipe-
raldosteronismo, síndrome de Fanconi, síndrome de Bartter, exceso de glucocorticoides.

• Anomalías en la distribución intra/extracelular: alcalinización del líquido extracelu-


lar, administración de glucosa o insulina por vía parenteral, agonistas beta 2.

Clín ica

Manifestaciones neuromusculares: debilidad, hiporreflexia, parestesias y parálisis inclu-


yendo paro respiratorio. Si el K disminuye por debajo de los 2,5 meq/l se produce dete-
rioro bioquímico con elevación de enzimas musculares y cuando desciende de 2 meq/l se
puede presentar rabdomiolisis y mioglobinuria. La debilidad muscular suele ser ascenden-
te y proximal.
Manifestaciones cardiovasculares: hipotensión ortostática, arritmias, aumento de la
sensibilidad a la digital y cambios en el ECG que incluyen:

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

• Aumento amplitud onda P.


• Depresión de segmento ST.
• Aplanamiento de la onda T.

• Aparición de la onda U.

• Prolongación intervalo QT.

Manifestaciones metabólicas y renales: alcalosis metabólica, disminución de la capaci-


dad y concentración de la orina con poliuria, disminución del flujo sanguíneo renal y del
filtrado glomerular.
Manifestaciones gastrointestinales: estreñimiento, íleo.

E n fo q u e d iagn óstico

1 • Primer paso valorar grado de emergencia (¿puede el paciente morir como conse-
cuencia de su hipokalemia?). Al igual que en la hiperkalemia los trastornos cardiovascu-
lares son los más graves. Si el nivel de Kalemia es < 2,5 meq/l debe iniciarse el trata-
miento de urgencia.

2 • Segundo paso evaluar la respuesta renal, midiendo la excreción (K urinario) y el gra-


diente transtubular de K [ ver Tabla N° 60 ].

3 • Tercer paso determinar si hay factores que faciliten la translocación del comparti-
miento extracelular al intracelular (alcalosis metabólica).

M a n ejo terapéu tico

La administración de K se puede realizar con el propósito de reponer pérdidas crónicas


(uso de diuréticos-glucocorticoides) los pacientes deben ser evaluados periódicamente con
ionograma sérico, indicándose la suplementación oral para prevenir la hipokalemia signi-
ficativa en los pacientes con cardiopatía y en especial los tratados con digital, con el obje-
to de disminuir el riesgo de arritmias y toxicidad digitálica.

TRATAMIENTO ORAL
se emplea cuando no existen anomalías en el ECG o para prevenir el déficit alimenta-
rio. Si las pérdidas son renales están indicados los diuréticos ahorradores de K (espirono-

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Anexos Anexo 1

lactona, triamtireno, amiloride), estos fármacos no deben emplearse en caso de insuficien-


cia renal o asociados a suplementos de K.

TRATAMIENTO I.V.
Está indicado cuando existe hipokalemia grave y en los pacientes que no pueden tomar
por vía oral. La estimación del déficit se realiza según el siguiente cuadro.

Tabla Nº 59

MEDIDAS GENERALES
Vía central o periférica de buen flujo, monitoreo continuo o ECG seriado, medición
del potasio sérico cada 4 a 6 horas.
Si la concentración es mayor de 2,5 meq/l y no se observan alteraciones en el ECG
puede administrarse potasio a un ritmo de 10 meq/hora y en concentraciones de hasta
30 meq/litro. La administración diaria no debe exceder de 100 a 200 meq a pesar de que
exista una hipokalemia persistente. Si el potasio sérico es < de 2,5 meq o hay alteracio-
nes neuromusculares o cardiovasculares hay que comenzar un tratamiento de urgencia.
Por vía periférica se pueden administrar hasta 40 meq/hora en una concentración de
hasta 60 meq/l. No obstante se recomienda no exceder de 30 meq/hora. Por vía central
hasta 60 meq/hora, no más de 1meq/min. Luego de resuelta la emergencia se comienza
con la reposición menos agresiva descripta anteriormente.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Tabla Nº 60

K urinario
Gradiente TT de K=
Osm U / Osm P

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Ane xo 02

Disnatremias

Defin icio n es y co n ceptos

FISIOLOGÍA Y BALANCE
El Sodio (Na) es el principal catión extracelular, va acompañado obligatoriamente por un
número igual de aniones (básicamente cloro y bicarbonato) por lo que es el principal respon-
sable de la osmolaridad de los líquidos extracelulares y, en definitiva, del mantenimiento del
volumen extracelular, incluido el plasmático. El riñón tiene la importante misión de preservar
el volumen extracelular regulando la excreción o retención de sodio por los túbulos y, en con-
diciones normales, la lleva a cabo aún al precio de alterar el balance de otros electrolitos. Por el
contrario, el balance de agua, llevado a cabo por la sed y el control en la liberación hipofisaria
de hormona antidiurética, regula la concentración de sodio en los líquidos extracelulares.
La osmolaridad plasmática eficaz puede variar independientemente del contenido total de
sodio y del volumen extracelular; por lo tanto, en la hipo como en la hipernatremia puede
haber un volumen extracelular normal, alto o bajo. Es decir, el sodio plasmático no se puede
utilizar para prever el estado de la volemia; para ello es mucho más útil medir la natriuria.
La natremia, la natriuria y la osmolaridad plasmática y urinaria son datos fundamentales
para el estudio de una alteración de la natremia. La osmolaridad plasmática se mide con el
osmómetro; si esto no es posible, puede calcularse mediante la siguiente fórmula:

Osm Plasmática = 2 x Na Plasm + Glucemia/18 + Urea/5,6 (en mOsm/l)

La osmolaridad plasmática oscila normalmente entre 280 y 290 mOsm/l; cuando se cal-
cula mediante la fórmula anterior, las cifras son normalmente 6-8 mOsm/l más bajas.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Los trastornos del sodio y del agua corporal total están íntimamente unidos, ya que cualquier
alteración primaria de alguno de los dos elementos repercute inmediatamente en el otro.
La natremia normal es 138-140 mEq/l, con unos límites de 135 y 145 mEq/l, pero esta
cifra sólo indica la relación entre la cantidad de sodio y de agua en el plasma. Por lo tanto,
la hiponatremia, definida como un sodio plasmático inferior a 135 mEq/l, sólo indica que
la relación sodio/agua en el plasma está disminuida, pero no es un índice ni de la cantidad
total de sodio ni de la cantidad total de agua; ambos pueden ser bajos, normales o altos.
Por la misma razón, la hipernatremia, definida como un sodio plasmático mayor de 145
mEq/l, sólo indica una relación sodio/agua en el plasma mayor de la normal, pero tam-
poco es un índice de las cantidades totales de sodio y agua corporales, que también pue-
den ser altos, normales o bajos.
La cantidad de sodio total del organismo depende de un apropiado balance entre la
ingesta, fundamentalmente, por la dieta y la eliminación, fundamentalmente por el riñón.
Existen refinados mecanismos fisiológicos para regular tanto la entrada como sobre todo
la eliminación renal de sodio. Sin embargo, la mayoría de las alteraciones de la natremia
que se ven en clínica no se deben a una alteración primaria del metabolismo del sodio,
sino a un trastorno primario de la regulación del agua corporal.

Hiponatremia

D e fin icio n es y C on ceptos

Se define hiponatremia como el valor del sodio plasmático, según diferentes autores,
menor a 130 ó 135 meq/L [ ver Tabla N° 61 ].
1 • Hiponatremia crónica: es la hiponatremia asintomática que permite la adaptación
del sistema nervioso central. El sodio desciende a un ritmo menor a 12 meq/l/día.

2 • Encefalopatía hiponatrémica: es la hiponatremia sintomática. El descenso del sodio,


por su velocidad o por su magnitud, ha superado la capacidad de adaptación del SNC
con el consiguiente edema cerebral. Requiere corrección urgente.

3 • Falsa hiponatremia (o seudohiponatremia): son aquellas hiponatremias que ocu-


rren como consecuencia de una ganancia osmótica de agua debida a una hipertonía
producida por exceso de una sustancia osmóticamente activa (hiperglucemia, hiperli-
pemia, hiperproteinemia, administración de manitol). Cursan con una osmolaridad

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Anexos Anexo 2

plasmática aumentada o conservada (hiper o isotónicas). No produce síntomas por la


hiponatremia más allá que los de la enfermedad de base (estado hiperosmolar, pancre-
atitis, mieloma). No requiere corrección de la natremia. Ésta mejora con la elimina-
ción de la sustancia que la produce.

Evalu ación d iag n óstica

La hiponatremia puede ser un hallazgo en un paciente internado pero también debe ser
sospechada en todo paciente encefalopático. La hiponatremia es el más frecuente de los tras-
tornos electrolíticos; no sólo acompaña a numerosas enfermedades graves, sino que por sí
misma puede producir daño cerebral permanente, demencia y muerte. A pesar de que su
detección es sencilla, todavía se dan muchos casos de hiponatremia grave no diagnosticada,
por lo que la determinación seriada de la natremia (y los demás electrolitos) debería de ser
un procedimiento rutinario en enfermos ingresados. El diagnóstico es bioquímico una vez
descartadas las falsas hiponatemias. Debe evaluarse en el contexto del volumen del líquido
extracelular (LEC) y buscarse la presencia de síntomas. La bioquímica urinaria (excreción
fraccional de urea, sodio urinario y osmolaridad urinaria) orientarán hacia la causa.

Tabla Nº 61

Son objetivos diagnósticos:


1 • Descartar encefalopatía.
2 • Descartar falsas hiponatremias e hiperglucemia.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

3 • Evaluar el volumen del líquido extracelular.


4 • Identificar la causa.

C lín ica

HISTORIA CLÍNICA
Los síntomas son determinados por la causa, la magnitud y la velocidad de instalación.
Son inusuales a menos que la natremia sea inferior a 125 mEq/l o haya llegado a este nivel
en menos de 24 horas. Tener en cuenta el consumo de diuréticos y cuadros asociados
como diabetes, mieloma, pancreatitis, etc. Los síntomas son predominantemente neuro-
lógicos y los extraneurológicos preceden a veces a la instalación de la encefalopatía, (aste-
mia, náuseas, vómitos, manifestaciones de ileo-intestinal paralítico) [ ver Tabla N° 62 ].
En general, la sintomatología digestiva aparece recién por debajo de los 130 mEq/l de Na
en plasma y los síntomas neurológicos por debajo de 120 a 115 mEq/l.

Tabla N° 62

Signos LEC disminuido:


a • Disminución de peso.
b • Taquicardia.
c • Hipotensión.
d • Sequedad de piel y mucosas.
e • Signo del pliegue cutáneo.

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Anexos Anexo 2

LEC aumentado:
• Presencia de edemas no localizados.

Laborato rio

Tabla N° 63

Análisis de la hiponatremia

Las falsas hiponatremias se descartan con la historia clínica y la osmolaridad plasmáti-


ca. Como decíamos más con anterioridad ésta puede calcularse con la fórmula: Na x 2 +
Glucemia/18 + Urea/5,6, pero prácticamente esta fórmula no es necesario utilizarla. La
glucemia menor a 200 con urea normal o poco aumentada y la ausencia de enfermedades
que justifiquen hiperlipemias e hiperproteinemias descartan las seudohiponatremias. En
caso de glucemia muy elevada, debe corregirse la natremia para evaluar la existencia de
una hiponatremia:
Na corregido = Na + (glu-100)/100 x 1,6.
Otro parámetro importante es calcular la excreción fraccional de urea (EFU):

Urea u/Urea p
EFU = x 100
Creat u/Creat p

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Hiponatremias con volumen del LEC disminuido:


Se caracterizan por una EFU menor a 55%. Hay pérdidas de agua y sodio.
a • El paciente con pérdidas extrarrenales de sodio y agua se presentará oligúrico, hipo-
tenso y taquicárdico.
Natriuria y cloro urinario: < 10 meq/l (el riñón intenta retener sodio).
Densidad urinaria: elevada (la ADH está estimulada para retener agua).
Las causas pueden ser evidentes (vómitos, diarrea) o no evidentes: tercer espacio (peri-
tonitis, pancreatitis, trauma muscular).
b • En caso de pérdidas renales el sodio urinario (y el cloro) estarán elevados: > 20 meq/l.

Tabla N° 64

Hiponatremias con volumen del LEC normal o levemente aumentado:


Se caracterizan por una EFU mayor a 55% y sodio urinario mayor a 20 meq/l. Hay una
excesiva retención hídrica.
Las causas pueden ser:

Tabla N° 65 / Causa de Hiponatremia con LEC normal o levemente aumentado

La hiponatremia es un trastorno frecuente en el paciente neurocrítico, y a menudo es


atribuida al SIHAD. Sin embargo, en la década de los 80 empezaron a describirse pacien-
tes con una amplia variedad de enfermedades del SNC, que cursaban con
hiponatremia, pero que no cumplían los criterios de SIHAD. La característica funda-
mental de estos pacientes es la Depleción de volumen, lo cual motivo el estudio de un

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Anexos Anexo 2

nuevo síndrome: Derrame de sal cerebral (Cerebral Salt wasting sindrome-CSWS). Esta
forma de hiponatremia se debe a una excreción renal excesiva de sodio mediada por el sis-
tema nervioso central. El término “derrame de sal cerebral” fue acuñado por Peters y sus
colaboradores en 1950, describiendo tres pacientes con pérdida de sal por parte de los
riñones en el contexto de enfermedades del sistema nervioso central (SNC).
Aunque este fenómeno fue corroborado por otros autores, fue eclipsado por el descu-
brimiento del SIHAD en 1957. El SIHAD o incremento de la sensibilidad renal a la
HAD, se caracteriza por hiponatremia, orina concentrada, incremento de la concentra-
ción de sodio urinario y volumen intravascular normal o levemente aumentado. La
correcta diferenciación entre CSWS y SIHAD es fundamental, ya que tienen diferentes
tratamientos; como el tratamiento de elección para el SIHAD es la restricción hídrica, el
tratamiento para el CSWS consiste en la vigorosa reposición de sodio y agua. Dada la
naturaleza diferente de estos síndromes y su terapeutica, es de gran importancia para el
médico poder diferenciar estas dos entidades clínicas.

Tabla N° 66 / Diagnóstico diferencial SIHAD/Síndrome de derrame de sal cerebral

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Hiponatremias con volumen del LEC aumentado:


No serían hiponatremias en el sentido estricto ya que el sodio total está aumentado lo
que conlleva una retención hídrica con hiponatremia dilucional.
a • Sodio urinario > 20 meq/l: insuficiencia renal aguda o crónica.
b • Sodio urinario < 10 meq/l: insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico.

Gráfico Nº 19 / Algoritmo diagnóstico de las hiponatremias hipotónicas

M a n ejo terapéu tico

Objetivos del tratamiento:


• En la hiponatremia sintomática el objetivo es aumentar la natremia en forma rápida

sin sobrepasar 4 a 6 meq/l en forma rápida, ni 12 meq/l/día.


• En la hiponatremia con LEC disminuido el objetivo es reponer sodio isotónico y agua

en forma lenta sin superar los 12 meq/l/día.


• En la hiponatremia con LEC normal se deberá restringir el ingreso de agua y tratar la

enfermedad de base.
• En la hiponatremia con LEC aumentado se restringirá el aporte hídrico y se podrá even-

tualmente utilizar diuréticos según corresponda al tratamiento de la enfermedad de base.

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Anexos Anexo 2

1 • Reposición rápida de sodio: se utilizará en las hiponatremias sintomáticas (general-


mente con natremia menor a 120 meq/l) con LEC disminuido. Se puede utilizar en
casos sintomáticos con LEC normal administrando furosemida 20 mg cada 12 horas.
Se suspenderá cualquier plan de hidratación (incluso oral).
Se administrará en 2 o 3 horas una solución clorurada de sodio al 3%, la cual se obtie-
ne con una solución estándar de 500 ml de cloruro de sodio más 50 ml (5 ampollas) de
clorurado de sodio hipertónico al 20%.
Al mejorar los síntomas o incrementarse la concentración de sodio en 4 a 6 meq/l (con
o sin mejoría sintomática) se pasará a una reposición lenta.

2 • Reposición lenta de sodio: se utilizará en hiponatremias con LEC disminuido asin-


tomáticas. Se repondrá con soluciones isotónicas reponiendo sodio y agua.
Se calculará el déficit de sodio con la siguiente fórmula:
Déficit de Na = ( Na deseado - Na actual) x 0,6 x kg-peso.
El Na deseado nunca será mayor al actual en más de 10-12 meq/l.
Se repondrá la mitad de lo calculado en 12 horas para luego recalcular.

3 • Controles y monitoreos: en la reposición rápida se hará un control con ionograma


cada 2 ó 3 horas, pasando a reposición lenta si se incrementó la natremia entre 4 a 6 meq/l.
En la reposición lenta los controles serán cada 12 horas recalculando el déficit.

Hiper natremia

Defin icio n es y co n ceptos

La hipernatremia supone una relación sodio/agua plasmática mayor de la normal.


Aunque el límite superior normal de la natremia es 145 mEq/l, en general sólo se diag-
nostica hipernatremia cuando se superan los 150 mEq/l; esto supone siempre aumento de
la osmolaridad y de la tonicidad plasmáticas.
Las hipernatremias representan la gran mayoría de los estados hiperosmolares que se ven
en la clínica. Sin embargo, y como se ha indicado anteriormente, el valor de la natremia
per se no permite valorar ni la cantidad total de sodio ni el estado del volumen extracelu-
lar; ambos pueden ser altos, normales o bajos.

1 • Hipernatremia no complicada o crónica: es la hipernatremia asintomática que


permite la adaptación del sistema nervioso central y no presenta alteraciones hemo-
dinámicas.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

2 • Hipernatremia complicada: es la hipernatremia que presenta signos y/o síntomas de


encefalopatía o deterioro hemodinámico. Cualquiera de estas situaciones requerirán tra-
tamiento inmediato.

E valu ació n d iag n óstica

La hipernatremia puede ser hallazgo en un paciente internado pero también debe sos-
pecharse en todo paciente con signos de encefalopatía. El diagnóstico es bioquímico e
implica evaluar, además de las neurológicas, la existencia de complicaciones hemodinámi-
cas. Debe considerarse siempre la posibilidad de un estado hiperosmolar hiperglucémico,
el cual deberá ser descartado.
Son objetivos diagnósticos:
1 • Evaluar presencia de encefalopatía.
2 • Descartar deterioro hemodinámico.
3 • Descartar hiperglucemia.
4 • Evaluar la osmolaridad urinaria.
5 • Identificar la causa.

C lín ica

HISTORIA CLÍNICA
Tener en cuenta antecedentes tales como diabetes, insuficiencia renal, obstrucciones
urológicas, neurocirugías, uso de drogas (litio, manitol, etc.).
Signos de encefalopatía: muy frecuentes. El encéfalo intenta compensarlos con incor-
poración de electrolitos y luego con la producción de osmoles propios (idiosmoles) que se
inicia a las 4 horas.

Tabla N° 67

Signos de hipovolemia:
1 • Disminución de peso.
2 • Taquicardia.

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Anexos Anexo 2

3 • Hipotensión.
4 • Oliguria.

LABORATORIO

Tabla N° 68

Análisis de la hipernatremia:
• Descartar estado hiperglucémico hiperosmolar: mediante análisis de glucemia que

generalmente será mayor a 500 mg/dl. Una glucemia menor a 200 mg/dl lo descarta
completamente.
En caso de hiperglucemia deberá calcularse la natremia corregida con la fórmula:
Na corregido = Na + (glu-100)/100 x 1,6.
• Calcular la osmolaridad urinaria: mediante cualquiera de las dos formas que se expli-

can a continuación:

A partir de la densidad urinaria:


Osm U (mOsm/kg) = (Densidad urinaria - 1) x 1.000 x 3,5.
• Por cada 3ºC de temperatura por encima de 20ºC disminuir la densidad urinaria

medida en 0,001.
• Por cada g/dl de proteinuria disminuir la densidad urinaria medida en 0,004.

• Por cada g/dl de glucosuria disminuir la densidad urinaria en 0,003.

A partir del Na, K y urea urinaria:


(Para aplicar esta fórmula descartar glucosuria):
Osm U (mOsm/kg) = (Na + K) x 2 + urea/5,6
En ambos casos no aplicar en presencia de cetonuria, uso de manitol, piperacilina o
carbenicilina.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

Hipernatremia con Osm U < 300:


Denominada hipernatremia con diuresis acuosa.
Se acompaña de poliuria con densidad urinaria menor a 1.010.
La causa es la diabetes insípida y corresponde diferenciar la forma central de la nefrogéni-
ca con la prueba de la desmopresina aplicando 1 mg en forma subcutánea. La diabetes insí-
pida central responde con un aumento de la osmolaridad urinaria mayor a 150 mOsm/kg.

Hipernatremia con Osm U > 700:


La osmolaridad urinaria es adecuada. No se acompaña de poliuria. La densidad de la
orina es menor a 1.020.
Causada por:
• Pérdida extrarrenal de líquidos hipotónicos: se acompaña de signos clínicos y de

patrón urinario de depleción del LEC. Ver causas en el apéndice de esta sistemática.

• Aporte de soluciones hipertónicas de sodio: se suele acompañar de LEC aumentado.

• Diálisis con baño hipertónico: se reconoce por el antecedente.

•Hipodipsia primaria: la relación ADH/Osm pl es normal pero el paciente no presen-


ta sed ante el aumento de la osmolaridad del plasma.

• Hipernatremia esencial: la relación ADH/Osm pl está desplazada a la derecha. Es el


resultado de una reprogramación hacia la hipernatremia. En posneuroquirúrgicos y
estados sépticos.

Hipernatremia con Osm U entre 300 y 700:


Pueden estar producidas por diabetes insípidas parciales o por diuresis osmóticas por
solutos urinarios.
Se recomienda evaluar antecedentes de uso de fármacos tales como manitol y buscar
glucosuria, cetonuria y bicarbonato en orina.
Se puede ensayar la prueba de la restricción hídrica y la desmopresina para diferenciar
diabetes insípida parcial central (DIC parcial). Si no hay respuesta puede deberse a exce-
so de solutos urinarios habituales (urea, NaCl) postobstructiva y recuperación de NTA, o
a diabetes insípida nefrogénica parcial.

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Anexos Anexo 2

M an ejo terapeú tico

Objetivo del tratamiento:


• Estabilización hemodinámica si fuera necesario con solución isotónica y/o coloides.

• En la hipernatremia complicada (sintomática) el objetivo es descender la natremia en

4 a 6 meq/l en 3 horas y luego en no más de 10 meq/l/día.


• En la hipernatremia no complicada el objetivo es reponer el déficit de agua libre con

un descenso de la natremia menor a 10 meq/l/día junto a una reposición de la pérdida


concurrente.
1 • Cálculo y reposición de agua libre.
Se calculará el agua corporal total (ACT):
ACT = 0,6 x peso.
Luego se calcula el volumen de agua libre a reponer (ALR):
ALR = (Na actual x ACT/Na deseado) – ACT.

Hipernatremia complicada o sintomática:


El Na deseado no será menor a 3-6 meq/l que el Na actual para evitar el edema cerebral
por reposición rápida (recordar que a las 4 horas ya hay producción de idiosmoles).
La reposición se hará con solución dextrosada al 5% en forma endovenosa o enteral,
siendo preferible esta última cuando se tolere (vía oral o SNG).
Este volumen se repondrá en 3 horas y luego se recalculará el volumen de reposición de
agua libre como en el caso de la hipernatremia asintomática. Esta misma conducta se
adoptará si los síntomas mejoran.

Hipernatremia no complicada o asintomática:


El Na deseado será no menor a 10 meq/L que el actual. Se administra de la misma
forma que el caso anterior pero en 24 horas y controlando con ionograma cada 4 horas
recalculando la reposición si el descenso fuera mayor a lo esperado.

2 • Reposición de la pérdida concurrente.


Se realizará en forma endovenosa con solución de cloruro de sodio al medio (0,45%),
que se obtiene agregando 10 ml de clorurado hipertónico (al 20%) a una solución de 500
ml de dextrosa al 5%.
El volumen a reponer deberá ser equivalente a las pérdidas detectadas (diarrea, vómitos,
fistulas, diuresis).

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

3 • Controles y monitoreos.
• Ionograma cada 4 horas tanto en la corrección rápida como lenta, ya que el cálculo ini-

cial del déficit de agua libre es inexacto.

Apén d ice

Tabla N° 69 / Causas de pérdidas extrarrenales de líquidos hipotónicos

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Anexos Anexo 2

Tabla N° 70 / Causas de diabetes insípida central

Tabla N° 71 / Causas de diabetes insípida nefrogénica

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Bibliografía recomendada

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the treatment of adult nocturia. BJU Int.: 2002, 90 Supl. 3: 32-6.

AL SALMAN, J.; KEMP D. y RANDALL D. “Hyponatremia” en West J Med. 2002, 176 (3):
173-176.

AMEDE, FJ.; JAMES, KA.; MICHELIS, MF. y GLEIM, GW. “Changes in serum sodium,
sodium balance and plasma hormone levels as the results of pelvis surgery in women”,
en Int Urol Nephrol. 2002-2003, 34: (4): 545-50.

KUGLER, JP. y HUSTEAD, T. “Hyponatremia and hypernatremia in the elderly”, en Am


Fam Physic. 2000, 61 (12): 3623-30.

KUMAR, S. y BERL, T. “Sodium. Electrolyte quintet”, en The Lancet. 1998, 352: 220-228.

MARTÍNEZ VEA A. y TORRAS RABASA A. Alteraciones del metabolismo hidrosalino. Medicina


Interna. Farreras-Rozman. Ed. Harcourt: 2000, Pág. 2073-2086.

MOSQUERA GONZÁLEZ, JM. Trastornos del metabolismo del sodio. Principios de urgencias, emer-
gencias y cuidados críticos. Capítulo V.2. Edición electrónica.

SCHRIER, RW. y BERL T. The patient with hiponatremia or hypernatremia Manual of Nephrology.
Lippincott: Williams & Wilkins; Spiral Manual Fifth, 2000.

SINGER, GG. y BRENNER, BM. “Alteraciones de líquidos y electrolitos”, en HARRISON et


al. Medicina Interna. McGraw-Hill: 2001, Págs. 322-336.

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Abreviaturas

ACT: Agua corporal total.


ACV: Accidente cerebro vascular.
ADH: Antidiuretic Hormone.
AINE: Antinflamatorios no esteroides.
ALR: Agua libre a reponer.
ANCA: Anticuerpo Anticitoplasma del Neutrófilo.
antiDNA: Anticuerpo Antidesoxirribonucleasa.
antiMB: Anticuerpo Antimembrana Basal Glomerular.
ASTO: Anticuerpo Antiestreptolisina.
AT II: Antagonista Receptores AT1 de la Angiotensina II.
Ca: Calcio.
C-ANCA: Anticuerpo Anticitoplasmático.
CH: Crisis hipertensiva.
CPK: Creatin Fosfo Kinasa.
CSWS: Cerebral SALT Wasting Syndrome.
CV: Cardiovascular.
CyA: Ciclosporina.
DBTT1: Diabetes Mellitas Tipo 1.
DBTT2: Diabetes Mellitas Tipo 2.
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial.
DFH: Difenil Hidantoína.
DM: Diabetes Mellitus.
ECG: Electrocardiograma.
EFU: Excreción fraccional de urea.
EH: Emergencias hipertensivas.
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
FDA: Food and Drugs Administration.
FeNa: Fracción excrecional de sodio.

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Nefrología Basada en la Evidencia Daniel Emilio López

FRA: Fracaso renal agudo.


GN: Glomerulonefritis.
GNA: Glomerulonefritis aguda.
GNRP: Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
GW: Granulomatosis de Wegener.
HAD: Hormona Antidiurética.
HbA1C: Hemoglobina Glicosilada.
HTA: Hipertensión arterial.
IECA: Inhibidores de la enzima convertidota de la Angiotensina.
IRCT: Insuficiencia renal crónica terminal.
ITU: Infección del tracto urinario.
K: Potasio.
LDH: Lactico deshidrogenasa.
LEC: Líquido extracelular.
LES: Lupus Eritematoso Sistémico.
MAU: Microalbuminuria.
MBE: Medicina Basada en la Evidencia.
mg/dl: Miligramos por decilitro.
Na: Sodio.
NAH: Nefropatía asociada a heroína.
NANHES: National Health and Nutrition Survey.
NAVIH: Nefropatía asociada al VIH.
NCA: Necrosis cortinal aguda.
NPS: Nitroprusiato de sodio.
NTA: Necrosis tubular aguda.
NTD: Nefropatía diabética.
NTG: Nitroglicerina.
NTIA: Nefritis túbulo intersticial aguda.
Osm P: Osmolaridad plasmática.
Osm U: Osmolaridad urinaria.
Osm: Osmolaridad.
PAN: Poliarteritis nodosa.
P-ANCA: Anticuerpo Anticitoplasmático.
PBR: Punción Biopsia Renal.
PG E2: Prostaglandina E2.
PN: Pielonefritis.
PTT: Púrpura Trombótica Trombocitopénica.
RML: Rabdomiolisis.

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Anexos Anexo 2

SDRA: Síndrome de distress respiratorio del adulto.


SIDA: Síndrome de inmunodeficienca adquirida.
SIHAD: Síndrome de secreción inadecuada de HAD.
SNC: Sistema nervioso central.
SNG: Sonda nasogástrica.
SRAA: Sistema Renina Angiotensina Aldosterona.
SUH: Síndrome urémico hemolítico.
TA: Tensión arterial.
TAD: Tensión arterial diastólica.
TAM: Tensión arterial media.
TAS: Tensión arterial sistólica.
TEP: Tromboembolismo de pulmón.
TMS: Trimetoprima sulfametoxazol.
UH: Urgencia Hipertensiva.
UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study.
VC: Vasoconstricción.
VD: Vasodilatación.
VIH: Virus inmunodeficiencia adquirida.

ERRNVPHGLFRVRUJ

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