FORMULARIO 005

ACTA DE DENUNCIA VERBAL

División:
Nº de caso: Investigador asignado:
Lugar: Fecha: Hora:

I.- DATOS DEL DENUNCIANTE

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº : Sexo F M
Estado Civil: Natural de
Nacionalidad: Domicilio: Calle/Av.
Profesión/Ocupación: Lugar de trabajo:
Dirección del trabajo: Calle/Av.
Teléfono del lugar de trabajo: A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva
esta información (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

II. DATOS DEL HECHO

Fecha: Lugar:
Hora aproximada: Naturaleza:
Relación circunstanciada:
III.- IDENTIFICACION DEL IMPUTADO O IMPUTADOS

Nombres y Apellidos: JUAN CARLOS LAZARTE

Fecha de Nacimiento: 05/02/1991 CI - RUN - PAS Nº : Sexo F M
Estado Civil: CASADO Natural de COCHABAMBA
Nacionalidad: BOLIVIANA Domicilio: Calle/Av.
Profesión/Ocupación: COMERCIANTE Lugar de trabajo:
Dirección del trabajo: Calle/Av.
Teléfono del lugar de trabajo: A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva
esta información (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº : Sexo F M
Estado Civil: Natural de
Nacionalidad: Domicilio: Calle/Av.
Profesión/Ocupación: Lugar de trabajo:
Dirección del trabajo: Calle/Av.
Teléfono del lugar de trabajo: A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva
esta información (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo
IV. IDENTIFICACION DE LA VICTIMA (S)

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº : Sexo F M
Estado Civil: Natural de
Nacionalidad: Domicilio: Calle/Av.
Profesión/Ocupación: Lugar de trabajo:
Dirección del trabajo: Calle/Av.
Teléfono del lugar de trabajo: A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva
esta información (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº : Sexo F M
Estado Civil: Natural de
Nacionalidad: Domicilio: Calle/Av.
Profesión/Ocupación: Lugar de trabajo:
Dirección del trabajo: Calle/Av.
Teléfono del lugar de trabajo: A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva
esta información (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo
V. IDENTIFICACION DE LOS TESTIGOS

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº : Sexo F M
Estado Civil: Natural de
Nacionalidad: Domicilio: Calle/Av.
Profesión/Ocupación: Lugar de trabajo:
Dirección del trabajo: Calle/Av.
Teléfono del lugar de trabajo: A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva
esta información (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº : Sexo F M
Estado Civil: Natural de
Nacionalidad: Domicilio: Calle/Av.
Profesión/Ocupación: Lugar de trabajo:
Dirección del trabajo: Calle/Av.
Teléfono del lugar de trabajo: A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva
esta información (Art. 285 CPP)
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo
VI. PRUEBA DOCUMENTAL O INDICACION DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA

VII. RELACION CON LA VICTIMA Y EL IMPUTADO

Firma funcionario interviniente Firma denunciante