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(Tac) Guerreiro Martins Mariano PDF
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COMPUTADA
EN EL DIAGNÓSTICO DE
PATOLOGíAS PULMONARES
1) Título.
2) Objetivo.
3) Introducción.
4) Desarrollo:
5) Conclusiones.
6) Bibliografía.
OBJETIVO:
Los estudios del tórax realizados con Tomografía Computada (TC.) proporcionan
importantes datos anatómicos de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de
pacientes con enfermedades pulmonares.
Si bien este método utilizado para la exploración del tórax es único en su
modalidad de aplicación, ante la diversidad de patologías pulmonares la TC
ofrece herramientas que son empleadas para optimizar el resultado de la imagen.
La TC está indicada en el estudio de tumores primitivos o metastáticos de pulmón,
derrames pleurales, en patologías de mediastino (con o sin contraste dependiendo
del caso a evaluar).
La TCAR (Tomografía Computada de Alta Resolución), que consiste en utilizar
cortes mas finos de los usados en una exploración de rutina, está indicada para el
diagnóstico del enfisema, las bronquiectasias y las enfermedades pulmonares
difusas (fibrosis pulmonar idiopática, neumonitis, etc).
Los servicios que cuentan con equipos helicoidales tienen la posibilidad de realizar
el estudio en un tiempo mucho menor ya que el barrido del tórax se hace en muy
poco tiempo, importante característica para trabajar con pacientes en estado
crítico. También se pueden realizar, con TC Helicoidal, estudios vasculares con
contraste y reconstrucciones en todos los planos y tridimensionales.
Muchas veces el diagnóstico de las patologías pulmonares se define con una
biopsia (punción percutánea) que puede ser guiada con TC (Tomografía
intervensionista).
DESARROLLO:
Figura I.
Contenido del Tórax.
PAREDES DEL TÓRAX:
Estructuras óseas:
Estructuras Musculares:
1) Pared Anterior: pectoral mayor, pectoral menor, subclavio, serrato mayor,
triangular del esternón, intercostal externo, intercostal medio, intercostal interno.
2) Pared posterior: trapecio, dorsal ancho, romboides, angular de la escápula,
serratos menores posterosuperior y posteroinferior, iliocostal, dorsal largo
común, transverso espinoso, intertransversos, interespinosos
3) Pared inferior: diafragma: principal músculo de la respiración, tabique entre el
tórax y el abdomen.
DIAFRAGMA:
PULMONES:
Son los órganos de la respiración en ellos se realiza el intercambio gaseoso
(hematosis). La unidad funcional es el alveolo, que posibilita la captación de
oxígeno por los glóbulos rojos y la eliminación de dióxido de carbono.
Los pulmones son dos, derecho e izquierdo y se encuentran ubicados dentro de la
caja torácica a ambos lados de la línea media siendo el límite externo del
mediastino. Tienen forma de cono de base inferior con un vértice superior, un eje
mayor vertical, dos caras (externa e interna) y dos bordes (anterior y posterior).
SEGMENTACIÓN PULMONAR:
Pulmón derecho: presenta dos cisuras que dividen al pulmón en tres lóbulos:
Superior, Medio e inferior.
Pulmón izquierdo: solo presenta una cisura: la cisura mayor: que lo divide en dos
lóbulos: Superior e Inferior.
Figura II.
Segmentación Pulmonar.
HILIO:
Zona de un órgano por donde entran y/o salen estructuras vasculares, nerviosas y
linfáticas. Este conjunto de estructuras se llama pedículo.
VÍAS AÉREAS DE CONDUCCIÓN:
Figura III.
Esquema de vías aéreas.
SEGMENTACIÓN BRONCOPULMONAR:
En los pulmones se encuentran dos tipos de arterias: unas que cumplen función
nutricia del parénquima pulmonar: las arterias bronquiales. Las otras están
destinadas específicamente al intercambio gaseoso o hematosis: las arterias
pulmonares.
INERVACIÓN DE PULMÓN:
Los pulmones están inervados por el sistema nervioso autónomo y dentro de este
por los subsistemas simpático y parasimpático.
El sistema linfático de los pulmones está formado por el drenaje de la linfa de los
distintos territorios pulmonares, en los siguientes grupos ganglionares:
1) Grupo mediastínico anterior
2) Grupo mediastínico posterior
3) Grupo peritraqueobronquial
PLEURA:
Figura IV.
Esquema de TC.
COMPONENTES DE LOS SISTEMAS DE TC.
1) Gantry: es el bloque mecánico en donde se ubica el tubo de rayos X y los
detectores. El gantry posee una apertura o ventana circular por donde se
introduce al paciente a explorar.
2) Generador de alta tensión.
3) Camilla de soporte del paciente.
4) Computadora: Reconstruye la imagen por medio de ecuaciones
matemáticas.
5) Consola de control: Desde donde se dirige el funcionamiento del equipo.
6) Almacenamiento de las imágenes: los escáneres almacenan los datos de las
imágenes en discos o en cintas magnéticas (las más antiguas).
Figura V.
Equipo de TC.
1) Primera Generación:
a) Los equipos poseen un solo detector.
b) Produce haces paralelos.
c) La radiación es continua.
d) Los movimientos del bloque tubo-detector son: traslación y rotación.
e) Realiza 180 rotaciones.
f) Haz muy colimado.
g) Tiempo de adquisición: 5 minutos.
Figura VI.
TC. Primera Generación.
2) Segunda Generación:
a) Aumenta el número de detectores (de 10 a 40).
b) El haz de rayos X es en abanico ( de 5° a 12°).
c) La radiación es continua.
d) El número de rotaciones necesarias disminuye a 6 por corte.
e) Tiempo de adquisición: de 20 segundos a 2 minutos.
Figura VII.
TC. Segunda Generación.
3) Tercera Generación:
Figura VIII.
TC. Tercera Generación.
4) Cuarta Generación:
a) Los detectores forman una corona estática por dentro de la cual rota el tubo
de rayos X. El número de detectores es de 400 a 4000).
b) Haz de rayos en abanico (ángulo aproximado de 30°).
c) Solo movimientos de rotación (continua o alternada). No hay traslación.
d) El tiempo de adquisición: de 1 a 12 segundos.
Figura IX.
TC. Cuarta Generación.
5) Quinta Generación: Los equipos de esta generación están caracterizados por
poseer los más recientes avances tecnológicos. Uno de los diseños es el escáner
de rotación continua o helicoidal.
CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN:
Los cortes que se obtienen en cada barrido, con el ancho estipulado por los
colimadores, son divididos en muchos bloques cúbicos, estos son los llamados
voxel. A cada uno de estos bloques o volúmenes de tejido se le asigna un número
proporcional al grado con que absorbe al haz de rayos x.
Para conocer el grado de absorción de cada voxel se utiliza la siguiente fórmula:
I = I0 . e -µd
Donde: I = intensidad recibida.
I0 = intensidad emitida.
µ = coeficiente de atenuación lineal.
d = grosor o ancho del objeto.
µ = 1/d - Ln I0/I
Figura X.
Esquema de Intensidades y Coeficientes de atenuación (µ).
MATRIZ:
La matriz es la representación en imagen de todos los datos obtenidos en la
realización del corte, o lo que es igual, una serie de píxel dispuestos en las dos
dimensiones de un plano, en filas y en columnas.
La información numérica contenida en cada píxel se denomina número de TC o
unidad de Hounsfield (HU).
Figura XI.
Esquema. Matriz.
RECONSTRUCCIÓN DE LA IMAGEN:
Las proyecciones tomadas por cada detector durante un barrido son utilizadas
para la reconstrucción de la imagen mediante un proceso denominado
retroproyección filtrada. La retroproyección implica la reasignación de los datos del
barrido a una matriz de imagen bidimensional que va a representar la sección del
paciente que se está explorando. Se realiza para cada perfil durante todo el
proceso de reconstrucción de la imagen. La matriz que consiste típicamente en
una retícula plana, contiene 512 x 512 o 1024 x 1024 elementos de imagen
(píxeles). La retroproyección permite asignar una densidad exacta a cada uno de
estos píxel, que son representados con una gama de grises mas o menos oscura.
A mayor claridad de gris, mayor densidad tendrá el tejido del interior del píxel
COLIMACIÓN:
La colimación adecuada reduce la dosis que recibe el paciente. Se obtiene
también una mejora en el contraste de la imagen al haber reducción de la
radiación dispersa.
En TC se suelen utilizar dos colimadores: uno que se ubica en las proximidades
del tubo y limita la región del paciente que intercepta el haz de rayos x,
determinando de esta forma el grosos del corte y la dosis de radiación recibida. A
este colimador se lo llama prepaciente.
El colimador postpaciente restringe la cantidad de rayos x que llega al grupo de
detectores. Se encarga de reducir la radiación dispersa y, cuando se lo acopla
adecuadamente al colimador prepaciente participa en la definición del grosor del
corte.
ARTEFACTOS:
Son discrepancias sistemáticas entre los números TC de la imagen reconstruida y
los coeficientes de atenuación del objeto. A consecuencia de ello aparecen en la
imagen elementos que no están presentes en el objeto explorado.
Los artefactos se pueden clasificar, a partir de la causa que los ha provocado, en
tres clases:
1) Artefactos de origen físico:
Por endurecimiento del haz (bean-hardening):
Efecto de volumen parcial: se produce cuando en un voxel coinciden
dos o más estructuras con una importante diferencia en su
coeficiente de atenuación.
Los objetos metálicos (aros, collares, prótesis dentales) deben ser retirados ya que
son factores ocasionantes de artefactos al provocar distorsión en los valores de
los números CT.
MEDIOS DE CONTRASTE:
La TC es un procedimiento que puede ser realizado con o sin el empleo de medios
de contraste, pero en el caso de ser empleados generan un realce de las
estructuras que se desea evaluar en una imagen.
Los medios de contraste se usan en la TC en tres formas:
1) Gastrointestinal: mediante ingesta oral o en enema. El medio de contraste
utilizado en estos casos es el Sulfato de Bario, realza las estructuras de
vísceras huecas (esófago, estomago, duodeno, asas intestinales, colon y
ampolla rectal).
El sulfato de bario no es una sustancia hidrosoluble, por lo que no debe
emplearse si está programada la realización de una cirugía con apertura de
la luz del intestino, o en el caso de existir algún riesgo de daño intestinal
(sospecha de fístula o perforación). En estos casos se debe utilizar un
medio de contraste hidrosoluble, como el Gastrografin.
CALIDAD DE IMAGEN:
Existen varios métodos para medir la calidad de la imagen en TC. Estos son
aplicados a cuatro características y ellas son:
1) La resolución espacial.
2) La resolución de bajo contraste.
3) El ruido.
4) La linealidad.
1) RESOLUCIÓN ESPACIAL:
Es la capacidad de todo método de imagen, de discriminar imágenes de objetos
pequeños muy cercanos entre sí. Depende de:
a) Tamaño del píxel: a menor tamaño mayor resolución espacial.
b) Grosor de corte (voxel): cuanto más fino el grosor de corte mayor es la
resolución espacial.
c) Algoritmos de reconstrucción.
Cuanto mayor es el tamaño del píxel y menor el contraste del objeto, menor será
la resolución espacial. El tamaño de los detectores y la colimación prepaciente y
pospaciente afectan el nivel de radiación dispersa influyendo también en la
resolución espacial por el efecto que producen sobre el contraste del sistema.
Para evaluar el rendimiento de un equipo se necesitan fantomas especialmente
diseñados. Mediante los fantomas se pueden medir magnitudes importantes
que definen la eficacia de funcionamiento del equipo: producción de artefactos,
resolución de contraste y resolución espacial.
3) RUIDO:
Cuando se hace un barrido de un medio homogéneo como el agua, el valor de
todos los píxeles debería ser cero. Pero eso no ocurre, aparecen valores mayores
y menores que cero. Esta variación de los números TC en torno al cero es lo que
se llama ruido del sistema. Si todos los píxeles tuvieran el mismo valor, el ruido del
sistema sería cero. Pero cuanto más varían los valores, más ruido tiene el
sistema.
El ruido es la desviación estándar porcentual de los valores de los píxeles
obtenidos al realizar un barrido con el equipo de un recipiente con agua.
El ruido del sistema depende de:
1- Tensión de pico.
2- Tamaño del píxel.
3- Grosor de la sección.
4- Eficacia de los detectores.
5- Dosis que recibe el paciente.
El ruido se observa en la imagen final como un granulado.
4) LINEALIDAD:
Para comprobar que el agua siga manteniendo el valor cero y los restantes
materiales sus números de TC correspondientes se deben hacer calibraciones
diarias utilizando un fantoma de cinco patas. Cada una de estas patas es de un
material plástico con características de absorción distintas.
TC ESPIRAL Ó HELICOIDAL:
Figura XII.
Esquema. TC Helicoidal.
Tiempo de rotación.
CARACTERÍSTICAS DE LA TC HELICOIDAL:
DESVENTAJAS:
La alta velocidad con que se efectúa el estudio permite reducir drásticamente los
artefactos de movimiento producidos por los latidos cardíacos o movimientos
diafragmáticos. El carácter volumétrico de la TC helicoidal permite reconstruir
imágenes con diferente grado de sobreposición, mejorando así el rendimiento del
examen en el diagnóstico del número y del tamaño de los nódulos pulmonares
respecto de la TC convencional. Las reconstrucciones solapadas permiten una
mejor caracterización de los nódulos pulmonares, ya que se hace más fácil la
detección de calcificaciones. La TC helicoidal es el método sugerido para el
estudio de la embolia pulmonar y de las disecciones aórticas. La angiografía
realizada con esta técnica (angio TC) permite un alto rendimiento en la detección
de trombos en las ramas principales, lobares y segmentarias de hasta cuarto
orden.
TC DE ALTA RESOLUCIÓN:
PREPARACIÓN Y POSICIONADO:
SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN:
TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN:
La técnica de la exploración difiere entre un servicio y otro ya que las
características de los equipos también son diferentes.
De acuerdo con los servicios consultados (Hospital Santojanni y Centro de
Diagnóstico IMAT-Di Rienzo) la descripción se hará para cada uno por separado.
Hospital Santojanni:
VENTANAS UTILIZADAS:
Como ya fue mencionado, en los estudios de tórax, se puede usar una doble
ventana para poder visualizar partes blandas y óseas, mediastino y parénquima
pulmonar también. Este método presenta una desventaja que está en la
posibilidad de pasar por alto lesiones y/o estructuras con valores de densidad
intermedios a los de ambas ventanas.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES:
Las patologías intersticiales son las de más alta incidencia en la práctica diaria y
en la consulta.
Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) incluyen un gran número de
enfermedades que afectan al parénquima.
Las EPI son difíciles de clasificar, ya que se conocen más de 200 enfermedades
individuales que se caracterizan por una afectación difusa del parénquima
pulmonar, como enfermedad primaria o como parte importante de un proceso
multiorgánico (ej: enfermedades del tejido conectivo).
Figura XVII.
Fibrosis Pulmonar Ideopática.
Figura XVIII.
Sarcoidosis.
Figura XIX. Figura XX.
Silicosis. Silicosis.
BRONQUIECTASIAS:
Son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios. Pueden ser focales,
cuando afectan a bronquios que airean una región limitada del parénquima
pulmonar, o difusas, cuando afectan a bronquios en una distribución más amplia.
Los componentes estructurales normales de la pared, tales como el cartílago, el
músculo y el tejido elástico, se destruyen y pueden reemplazarse por tejido
fibroso.
Como consecuencia de la inflamación aumenta la vascularización de la pared
bronquial.
Las vías respiratorias dilatadas con frecuencia contienen cúmulos de material
purulento espeso, mientras que las vías respiratorias más periféricas suelen estar
ocluidas por secreciones u obliteradas y sustituidas por tejido fibroso.
Se definen tres patrones diferentes de bronquiectasias:
1) Cilíndricas: los bronquios aparecen como tubos uniformemente dilatados que
terminan bruscamente en el punto en que las vías respiratorias más pequeñas
están obstruidas por secreciones.
2) Varicosas: los bronquios afectados muestran un patrón de dilatación irregular o
en rosario.
3) Saculares (quísticas): los bronquios tienen un aspecto de globo en la periferia,
y terminan en fondos de saco ciegos sin estructuras bronquiales identificables
distalmente a los sacos.
Figura XXI.
Bronquiectasia.
Figura XXIV.
Enfisema.
Figura XXV. Figura XXVI.
Enfisema (RX, tórax frente). Enfisema (RX, tórax perfil).
Figura XXVII.
Pulmón con enfisema. La reconstrucción 3D permite relacionar el porcentaje del enfisema
con el volumen pulmonar total.
NÓDULOS Y MASAS:
Carcinoma broncogénico:
La TC permite:
a) Conocer la extensión del tumor y su estadificación, de gran importancia para
elegir el tratamiento adecuado.
b) Visualizar metástasis hiliares o mediastínicas, invasión del mediastino y pared
torácica, metástasis en el propio pulmón, en el contralateral y lesiones secundarias
en otros órganos.
Manifestaciones radiológicas:
a) Con frecuencia los tumores sólidos se necrosan y se transforman en cavidades.
b) Los que se originan en los bronquios principales generan procesos obstructivos
o aumento del tamaño del hilio pulmonar.
c) Tumor de Pancoast en el vértice pulmonar.
d) Ensanchamiento del mediastino
e) Derrame pleural.
Figura XXVIII.
Carcinoma Broncogénico.
Figura XXIX.
Carcinoma Broncogénico.
Nódulos o Masas múltiples. Causas:
• Metástasis.
• Tuberculosis y Micosis.
• Carcinoma bronquioloalveolar.
• Émbolos sépticos y Abscesos.
• Hematomas e Infartos.
• Quistes hidatídicos.
• Neumoconiosis (silicosis, asbestosis, etc.)
• Granulomatosis de Wegener y Nódulos reumatoideos.
• Otras.
Metástasis:
El pulmón es uno de los órganos que recibe con mayor frecuencia metástasis
originadas en neoplasias de todo el organismo.
Manifestaciones radiológicas:
En la mayoría de los casos dan imágenes:
• Nodulares densas.
• Sólidas.
• Frecuentemente múltiples y a veces única.
• Si hay necrosis del nódulo (por crecimiento tumoral rápido o quimioterápia)
puede cavitarse o tener bordes borrosos.
6) Prof. Dr. F. A. Eleta, Dr. O. Velán, Dr. A. Rasumoff, Dra. P Farías, Dr. O. B.
Blejman, Dr. J. L. San Román, Dr. R. García Mónaco. Diagnóstico por Imágenes
para Alumnos y Médicos Residentes. Copyright. Argentina. 1999.