ANAMNESIS - CASO CLINICO

I. Datos de filiación:

 Nombre: D.L.H
 Sexo: F
 Edad: 80 años
 Fecha de nacimiento: 03/04/1940
 Lugar de nacimiento: SIGUAS - ANCASH
 Grado de instrucción: analfabeta
 Domicilio: Mz. 14 lt.3 – Huanchaquito alto
 Fecha de entrevista: 03/07/19
 Entrevistador: Alumnas de la facultad de enfermería del III ciclo UCV

II. Observaciones generales

2.1. Observación física

D.L.H de 80 años, de sexo femenino de contextura delgada y estatura media, semi

encorvada, tez trigueña, aparenta buen estado nutricional, poco cabello de implantación
débil, liso, largo, canoso, se encuentra sin dentadura, nariz de perfil aguileño, rostro
alargado, sin cicatrices con arrugas por la edad, ojos pequeños de color negro con cejas
pobladas color negro, labios delgados, rosados y húmedos.

Piel y mucosas humectadas acorde a su edad con arrugas y flacidez, no lunares y con
manchas pequeñas de color marrón claro en el dorso de ambas manos. Presenta uñas semi
largas amarillentas sucias y amarillentas.

Se encuentra con el cabello trenzado a partir de la altura del cuello y en la parte superior de
la cabeza despeinada, puesto un sombrero de color crema, con blusa a cuadros de color
celeste y rayas rojas, polo blanco y con faldón negro con franjas azules con aplicaciones de
flores, medias rosadas y zapatos cerrados color negro empolvados, su ropa se encontraba
limpia y de acuerdo con la estación; denota limpieza y aseo personal. Deambula con
dificultad y con ayuda de un bastón, con la marcha lenta por un proceso patológico que
deterioro en movimiento del miembro izquierdo superior e inferior, se encuentra orientado

PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO 1

 en tiempo, espacio y persona su memoria se encuentra conservada, su percepción es
adecuada, y colaboradora.

2.2. Observaciones de conducta

En todo momento la señora mostro disposición para colaborar siendo amable, cooperadora,
entusiasta, activa, habladora; la amabilidad y alegría de reflejaba en su expresión fácil.
Durante la entrevista respondió a las preguntas que se le indicaron y contenta de recordar
su pasado. Al finalizar se despidió con amabilidad y cordialmente diciendo “regresen
siempre a visitarme para conversar esta es su casa”.

2.3 Observación del ambiente

La casa de la señora es de adobe de una sola planta con puertas de madera, vive con su
esposo, su casa cuenta con 5 habitaciones, una habitación de ella con su esposo, dos están
vacías y una es su cocina, además tiene una cocina de leña, donde cría sus cuyes, cuenta con
un amplio patio; todo el piso es de tierra, la casa le falta limpieza, hay presencia de moscas;
cuenta con luz, y agua, pero el agua solo viene por horas y tiene que aguardar en baldes. Su
vivienda es propia.

La entrevista se desarrolló en el patio de su casa en la tarde a las 2pm, con duración de 3

horas; el ambiente se encontró limpio e higiénico, con buena iluminación y tranquilidad. La
señora se encontraba en compañía de su esposo.

III. Motivo de consulta

Prácticas para el curso de Psicología del desarrollo

IV. Problema actual

La señora refiere que hace 1 mes le dio derrame parcial en la parte izquierda, que antes que
le diagnosticaran esta patología, le llevaron al centro de salud de Huanchaquito Alto por que
tenía la presión elevada, ella recuerda que tenia 170mmHg y que de ahí le dieron
tratamiento hasta normalizar su presión toma pastillas y consumía maracuyá, y posterior a
eso le dio el derrame, que sus hijos le llevaron a fisioterapia y recupero el movimiento en su
pierna y brazo izquierdo, aun lo mueve con dificultad pero le permite caminar y hacer
algunas cosas, como el atender a su esposo. Ella refiere que tiene tristeza y decaimiento por

PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO 2

 todo lo sucedido, pero que Dios le da fuerzas para seguir y que si aún lo tiene acá es para
cumplir una misión que es predicar su palabra.

V. Historia familiar

La señora natural se Siguas – Ancash, es la mayor de cuatro hermanos, su padre murió

cuando ella tenia 10 años por lo que fue criada por su madre, de sus hermanos solo 1 está
vivo los otros dos ya fallecieron, que nadie en su familia sufrió de problemas nerviosos, su
mamá murió hace 20 años. A los 15 años un señor la llevo a Chimbote a trabajar como
empleada del hogar, donde solo estuvo un 1 año y tuvo que regresar a su tierra porque su
mamá estaba enferma y ella se tenia que hacer cargo tanto de sus hermanos como de su
mamá, a los 19 años regreso a Chimbote a trabajar y donde conoció a su esposo que hasta
ahora siguen juntos. Ella refiere que su educación fue dura pues su mamá nunca las dejaba
salir a ningún lado y si salía era castigada. Refiere “me ponía rebelde pero solo un
momento”, la relación con sus hermanos era buena. Nunca tuvo una figura paterna,
después de la muerte de su padre. Refiere que era feliz en la sierra pues le gustaba trabajar
y criar sus animales en el campo.

VI. Niñez:

La entrevistada refiere que de niña era obediente y tímida. Su mamá siempre sus
alumbramientos fueron atendidos por una partera y sin complicaciones, que si tomó leche
materna pero que no sabe hasta que edad, que su alimentación era buena de productos
naturales que se cosechaba en su tierra, lo que mas le gustaba era comer sus papas
sancochadas o en caldo. Recuerda que su mamá le dijo que ella empezó a caminar a 1 año,
no sabe a qué edad empezó a hablar, no se comía las uñas y no recuerda si se chupaba el
dedo.

VII. Educación:

La entrevistada refiere que nunca estudio porque sus padres decían que la educación no es
para las mujeres y siempre se dedico a la chacra y crianza de animales; dice que le hubiese
gustado estudiar pues se siente triste y tiene vergüenza el no saber leer.

PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO 3

VIII. Trabajo:

La señora refiere que su desde los 12 años ella ya trabajaba cuidando los animales de los
vecinos, que criaba sus gallinas, cuyes para venderlos y que eso le gustaba. A los 15 años
trabajo como empleada del hogar y que también se acostumbró y fui quería por sus
patrones por ser de carácter dócil y amable, pero por que su madre enfermo tenia que
regresar a su tierra. Tenía su tiendita de golosinas y por su enfermedad y la de su esposo se
ha visto cohibida de muchas cosas pues no puede realizarlas Actualmente solo viven de lo
que sus hijos le dan y lo que cría sus animalitos.

IX. Cambio de residencia:

La señora refiere que salió por primera vez de Siguas, a los 15 años, un señor conocido de la
familia le ofreció trabajo como empleada del hogar en Chimbote, donde estuvo un año de
ahí regreso a su pueblo, retornando a Chimbote a los 19 años donde conoció a su esposo y
de ahí vino a vivir en Trujillo donde se encuentra hasta la actualidad.

X. Accidentes y enfermedades:

la señora no refiere accidentes, pero que a hace 17 años le habían dicho que tiene cáncer al
útero, en la actualidad tiene Hipertensión arterial y derrame parcial de la parte izquierda de
su cuerpo.

XI. Vida sexual:

Desde que tiene uso de razón, recuerda que su madre siempre les decía, en cuanto al
nacimiento de los niños ellos sabían que el bebe crecía en la barriga pero no sabían como
era el nacimiento pues eso estaba prohibido preguntar por respeto; es por esto que jamás
le informaron sobre sexualidad. Además refiere que ella nunca miro su regla, que incluso
fue al medico para saber por que no reglaba, en todos los meses tenia dolor de cabeza,
cólicos, dolor en la espalda, pero ella dice que no le venia sangre por sus partes intimas.

Su primera y única pareja sexual fue su esposo, refiere que nunca recibió información sobre
planificación familiar. Se caso porque se embarazo y que siempre ha tenido buena relación
con su esposo; con el cual tiene 4 hijos, 3 varones y 1 mujer.

PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO 4

 Ella dice que se encuentra feliz por que ahora las mujeres y los hombres seamos iguales,
que tengamos los mismos derechos, que a ella le hubiese gustado que sea así desde antes
para que tenga mas oportunidades y poder estudiar.

XII. Sueño:

La señora refiere que duerme con su esposo, tiene un sueño tranquilo duerme a las 10 de
la noche y a las 7am ya esta levantada; anteriormente se despertaba a las 5am, pero desde
que esta enferma se levanta más tarde; dice que siempre se sueña caminando toda la noche.

XIII. Hábitos:

La señora refiere que no consumió ni consume bebidas alcohólicas, ni fuma, tampoco

consume drogas; hace 17 años se convertido a la religión cristiana y comparte su tiempo
con los miembros de su iglesia, en su tiempo libre le gusta predicar la palabra de Dios, va a
su culto y a visitar a las personas conocidas que están enfermas; desde que esta enferma no
puedo hacerlo con frecuencia porque no puedo caminar mucho y además tiene que cuidar
a su esposo.

XIV. Actitud para con la familia

Cuando a la señora se le pregunta por su familia ella refiere que sus hijos los vienen a ver
cuando se dan un tiempo puesto que están ocupados y que sus nietos están en ocupados
trabajando y que ya se acostumbraron a vivir y estar solos.

XV. Actitud frente a la enfermedad o problema:

la actitud de la señora es positiva pues ella es creyente en Dios y el aun no lo quiere llevar
por que tiene una misión y con ayuda y voluntad de él están saliendo adelante con su
enfermedad.

XVI. Aspecto de la vivienda:

Su vivienda es propia de adobe consta de 5 habitaciones, 1 dormitorio, 2 cocinas, tiene un

patio amplio, todo el piso es de tierra, viven solos, cuentan con luz y agua, tiene un baño
con wáter. Además cría sus cuyes y tiene 4 perros. Ella se siente cómoda alegre en su hogar
y le gustaría que le visiten siempre.

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XVII. Observación:

la señora le falta afecto familiar, y una persona para su cuidado, pues su esposo tiene
parálisis de la parte izquierda del cuerpo no tiene y utiliza pañal, la cual la señora es quien
se hace cargo y ella no se encuentra en las posibilidades de atenderlo por su avanzada edad
y por la enfermedad que ella también tiene.

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 ANEXO:

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