DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD AMBIENTAL

UNIDAD DE VIGILANCIA DE SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO

PROGRAMA DE DESINFECCION DE AGUA Y ALIMENTOS
RED DE SALUD ANTABAMBA

FORMATO DE DISTRIBUCION DE HIPOCLORITO DE SODIO

MICRO RED: DISTRITO:

ESTABLECIMIENTO: LOCALIDAD:

RESPONSABLE: POBLACION USUARIA:

CUENTA CON PILETA

Nº DE HIJOS < DOMICILIARIA
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION DE 5 AÑOS
SI NO

7
8

10

11

12

13

14

15

_______________________________
Firma del responsable
AMBIENTAL
UA Y SANEAMIENTO
A Y ALIMENTOS
A

LORITO DE SODIO
PROVINCIA:

FECHA

POBLACION USUARIA:

CONDICION
Nº FRASCO FIRMA Y DNI Y/O HUELLA DIGITAL
ENTREGADO
NUEVO CONTINUADOR
_____________________________________
Firma de Jefe de Establecimiento