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REPUBLICA DE COLOMBIA

GOBERNACIÓN DEL PUTUMAYO


“JUNTOS PODEMOS TRANSFORMAR”
Secretaría de Desarrollo Social

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ____________________________________________ y
_____________________________________________ mayores de edad e
identificados como aparece al pie de mi correspondiente firma en nuestra
condición de padres del/la adolescente
____________________________________ identificado con Tarjeta de Identidad
(T.I.) _______________por medio del presente me permito AUTORIZAR para que
mi hijo(a) se desplace desde el Municipio de ______________ al Municipio de
Mocoa, con el fin de asistir al “ENCUENTRO DEPARTAMENTAL DE JUVENTUD
(2018)” durante los días 05 y 06 de octubre del año 2018.

Así mismo manifestamos que los gastos en que se incurra con ocasión del
desplazamiento, alojamiento y alimentación durante el día del viaje y del desarrollo
de la actividad serán cubiertos por la Gobernación del Departamento quienes
organizarán lo concerniente a la logística.

Estamos de acuerdo a los días del evento la responsabilidad de su cuidado y


protección estaría provisionalmente en cabeza del coordinador municipal
_________________________ identificado con cédula de ciudadanía No
_________________.

________________________ _______________________
FIRMA FIRMA
CC. CC.
REPUBLICA DE COLOMBIA
GOBERNACIÓN DEL PUTUMAYO
“JUNTOS PODEMOS TRANSFORMAR”
Secretaría de Desarrollo Social

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DE IMÁGENES Y


ENTREVISTAS – PARA EL JOVEN

Yo, ___________________________________ y _________________________________ a título


de padre/madre/tutor del joven ______________________________________________________

Otorgo a:

La Gobernación del Putumayo, mi autorización y el derecho para usar la entrevista, imagen, video,
fotografía realizado(s) en el marco general de las actividades del “ENCUENTRO
DEPARTAMENTAL DE JUVENTUD – 2018”, para fines internos y externos del evento, incluyendo,
entre otros, su uso en materiales promocionales y actividades publicitarias relacionadas con el
trabajo de la institución.

Comprendo que la entrevista, la(s) fotografía(s), la(s) registración(es) y el (los) video(s) pueden ser
utilizados en una publicación, anuncio impreso, componente de correo directo, medio electrónico
(por ejemplo: video, CD-ROM, internet, etc.), programa radial, programa de televisión o cualquier
otra forma de publicación o promoción interna o externa.

He recibido una explicación completa y detallada acerca de los objetivos del proyecto de la
actividad en cuestión en los que se enmarca el registro y uso de las imágenes y registraciones.

Firma del Joven:__________________________________________________________________________

No. de identificación:__________________________

Ciudad, fecha:_______________________________

Firma del padre/madre/tutor:_________________________________________________________________

CC.__________________________

Ciudad, fecha: ______________________

Certifico que he suministrado la información correcta y leído esta autorización completamente al joven, cuya
firma aparece arriba.

Firma del representante de la actividad/proyecto o representante legal de la organización:

FIRMA: _________________________________________________________________________________

CC:__________________________

Ciudad, fecha:_______________________

Organización: _____________________________________________________