Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple (EM) o esclerosis de placas es una

enfermedad neurológica crónica de naturaleza inflamatoria y
Esclerosis múltiple
autoinmune caracterizada por el desarrollo de lesiones
desmielinizantes, y de daño axonal en el sistema nervioso
central. Es una de las principales causas de discapacidad
neurológica de origen no traumático en adultos jóvenes,
principalmente mujeres, afectando a entre 2.3 y 2.5 millones de
personas en el mundo.1 2 3 4 5 6

La causa de la enfermedad es desconocida, aunque se sabe que

el desarrollo de ella se asocia con una serie de factores tales
como infecciones virales, parasitosis, tabaquismo, deficiencia
de vitamina D, toxinas ambientales y/o dietéticas.2 4 7 6
Asimismo, en su desarrollo o agravamiento se ha implicado la
existencia de una permeabilidad intestinal aumentada o
"intestino permeable", que permite el paso incontrolado de
sustancias a la sangre (virus, bacterias, toxinas, alimentos no
digeridos...), lo que puede provocar la respuesta anormal del
sistema inmunitario.8 9 Los dos factores más potentes que
provocan esta excesiva permeabilidad son ciertas bacterias
intestinales y el gluten, en cualquier persona que lo come.9 10 Síntomas de la esclerosis múltiple.

Clasificación y recursos externos

La inflamación en la EM se caracteriza por una infiltración
Especialidad Neurología
linfocítica que produce daño en la mielina y en los axones.
CIE-10 G35 (https://eciemaps.mscbs.gob.e
Inicialmente la inflamación es transitoria y es seguida de una
s/ecieMaps/browser/index_10_200
remielinización variable, de forma tal que el comienzo de la
8.html#search=G35)
enfermedad suele caracterizarse por períodos de disfunción
CIE-9 340 (https://eciemaps.mscbs.gob.e
neurológica seguidos de una recuperación total. Sin embargo, a
s/ecieMaps/browser/index_9_mc.ht
medida que avanza en el tiempo, los cambios patológicos
ml#search=340)
predominantes consisten en un aumento importante de la
actividad de microglias, proliferación de astrocitos y gliosis
CIAP-2 N86 (http://www.iqb.es/patologia/ci
ap/ciap_n.htm)
junto a una neurodegeneración extensa y crónica,
correlacionándose con una acumulación progresiva de OMIM 126200 (http://omim.org/entry/1262
discapacidad.11 12 00)
DiseasesDB 8412 (http://www.diseasesdatabas
El cuadro clínico de la EM es muy hetérogeneo e incluye un e.com/ddb8412.htm)
amplio espectro de síntomas, pudiendo encontrar pacientes con
MedlinePlus 000737 (http://www.nlm.nih.gov/me
manifestaciones neurológicas leves hasta casos con una dlineplus/spanish/ency/article/0007
enfermedad rápidamente progresiva y discapacitante. Se 37.htm)
distinguen diversos fenotipos de la EM, principalmente formas
eMedicine neuro/228 (http://www.emedicine.c
recurrentes (con brotes) y poca discapacidad y formas
om/neuro/topic228.htm#)
progresivas con discapacidad acumulativa.2 3 7 13
MeSH D009103 (http://www.nlm.nih.gov/c
gi/mesh/2016/MB_cgi?field=uid&ter
La EM se diagnostica cuando en la evaluación neurológica se m=D009103)
encuentran síntomas y signos compatibles, acompañado de la Aviso médico
demostración por resonancia magnética (IRM) de lesiones
desmielinizantes en el sistema nervioso central. Los criterios de
McDonald actualizados en 2017 son los admitidos internacionalmente para
el diagnóstico de EM. El tratamiento consiste en fármacos que retrasan la
acumulación de lesiones (tratamiento modificador de la enfermedad),
tratamiento para las recaídas (brotes), tratamiento sintomático y de
rehabilitación. Se recomienda un diagnóstico y tratamiento oportunos con
el fin de prevenir la progresión de la discapacidad.

Vista de las dificultades para caminar de

una persona con esclerosis múltiple.
Animal locomotion, 1887.

Índice
Descripción
Clasificación
Historia
Epidemiología
Distribución geográfica
Países asiáticos
Asia del Este
Sudeste asiático
Asia del Sur

Etiología
Factores genéticos
Complejo mayor de histocompatibilidad y esclerosis múltiple
Factores ambientales
Radiación Ultravioleta (UV) y vitamina D
Otros factores ambientales
Fisiopatología
Desmielinización e inflamación en esclerosis múltiple
Tipos de lesiones
Tipos de placas en la EM
Daño axonal en EM
Desmielinización
Remielinización
Daño axonal en esclerosis múltiple
Factores que provocan una recaída
Cuadro clínico
Síntomas motores
Neuritis óptica
Vértigo
Sintomatología cognitiva
Aspectos emocionales
Diagnóstico de esclerosis múltiple
 Criterios de diagnóstico
Criterios de Diseminación en espacio de Swanton
Criterios de Diseminación en tiempo de Montalban

Tratamiento
TME
Tratamiento agudo
Tratamiento sintomático
Trastornos urológicos
Trastornos intestinales
Deterioro cognitivo
Tratamiento farmacológico
Tratamiento y estrategias no farmacológicas
Depresión
Fatiga
Alteraciones en la marcha
Dolor
Espasticidad
Ataxia y temblor
Disfunción sexual
Terapias alternativas y complementarias
Terapia física
Psicoterapia/Meditación/reflexlogía/biofeedback/mindfulness
Terapias herbales
Ozonoterapia y oxígeno hiperbárico
Intervenciones en estilos de vida
Tabaco
Alcohol
Sobrepeso y obesidad
Alimentación
Estrés
Calidad de sueño
Actividad física

Pronóstico
Información general
Necesidades no cubiertas
Día mundial de la esclerosis múltiple
Comités para el tratamiento e investigación en EM
Véase también
Referencias
Bibliografía
Enlaces externos

Descripción
La esclerosis múltiple se caracteriza por dos fenómenos:

Aparición de focos de desmielinización esparcidos en el cerebro y parcialmente también en la médula espinal

causados por el ataque del sistema inmunitario contra la vaina de mielina que recubre los nervios.
Las neuronas, y en especial sus axones se ven dañados por diversos mecanismos.
Como resultado, las neuronas del cerebro pierden parcial o totalmente su capacidad de transmisión, causando los síntomas típicos
de adormecimiento, cosquilleo, espasmos, parálisis, fatiga y alteraciones en la vista.

En la variante remitente-recurrente también se ha detectado inflamación en el tejido nervioso y transección axonal, o corte de los
axones de las neuronas, lo que hace que las secuelas sean permanentes.

Clasificación
Se han definido cuatro subtipos de esclerosis
múltiple, no obstante, la primera
manifestación de la enfermedad suele
considerarse como un subtipo aparte
denominado síndrome clínico
aislado.2 6 14 15 16 17 18 19

Síndrome clínico aislado es un

primer evento con síntomas y signos
objetivos que reflejan un trastorno
neurológico de tipo inflamatorio
desmielinizante, que dura al menos
24 horas y que ocurre en ausencia
de fiebre o infección. De demostrarse
posteriormente que se trata de una
esclerosis múltiple éste pasa a ser su
«primer ataque». Los síntomas de
presentación generalmente son
monofocales y evolucionan de forma
aguda o subaguda durante días a
semanas, con o sin recuperación
completa afectando principalmente al
nervio óptico, la médula espinal, el
tronco encefálico o el
cerebelo.20 21 22

Recurrente-remitente (EMRR) es la
forma más común de la enfermedad Gráfica representando las posibles evoluciones de la enfermedad.
presentándose en el 85% de los
casos, se caracteriza por
exacerbaciones periódicas
imprevisibles de disfunción neurológica («ataques» o «brotes») que duran semanas o meses, alternados por
períodos de resolución completa o parcial de los síntomas («remisiones»).16 18 23 24 25 26

Secundaria progresiva (EMSP) se presenta tras 10 a 20 años de una EMRR. Consiste en un empeoramiento
progresivo y gradual de la discapacidad con o sin exacerbaciones agudas. Entre un 30 y un 50% de los
pacientes con la forma recurrente-remitente eventualmente evolucionarán a una forma secundaria
progresiva.16 18 24 25 26 27

Primaria progresiva (EMPP) alrededor del 10% al 15% de los pacientes lo presenta. En este subtipo no se
presentan los ataques o brotes, comienza de manera insidiosa y empeora gradualmente desde el inicio de la
enfermedad progresando más rápido en su incapacidad respecto de los otros subtipos.16 19 25 26 28

Progresiva-recurrente (EMPR) (o también, progresiva-remitente o progresiva-recidivante). Esta

clasificación representa el subtipo más agresivo de la enfermedad que afecta entre un 3% a un 5% de los casos.
Progresa en forma continua desde el inicio de la enfermedad, presentando exacerbaciones severas periódicas.
Este subtipo se considera una forma más severa de la EMPP.16 18 19 25 26
La actividad de la enfermedad se establece considerando:

Cantidad de brotes en un tiempo determinado.

Grado de discapacidad.
Lesiones cerebrales visibles en la resonancia magnética.
La enfermedad se considera «no activa», cuando los tres parámetros mencionados no han avanzado.1

Historia
La descripción más antigua de una probable esclerosis múltiple
se encuentra en la Saga de Thorlak, de Torlak de Islandia (1133-
1193) donde se menciona la ceguera, sordera y los disturbios del
lenguaje de Halla, una mujer vikinga, que se habría recuperado
milagrosamente. Así mismo en un texto relacionado se describe
el caso de otra mujer llamada Halldora que padecía de parálisis
entre 1193 y 1198 cuyo cuadro clínico se corresponde con una
EM remitente-recurrente.29 30

Robert Hooper (1773-1835), un patólogo británico y médico en

ejercicio, Robert Carswell (1793-1857), profesor británico de
patología, y Jean Cruveilhier (1791-1873), un profesor de
anatomía patológica francés, fueron los primeros en describir la
enfermedad con ilustraciones médicas y detalles clínicos, pero no
lo identificaron como una enfermedad distinta. Para ser más
exactos, Carswell describió lesiones que eran "remarcables
lesiones de la médula espinal acompañadas de atrofia".31 32

También usando el microscopio, el patólogo sueco Georg Eduard

von Rindfleisch (1836–1908) anotó en 1863 que las lesiones
asociadas estaban distribuidas alrededor de los vasos sanguíneos.

Basándose en esto, Jean-Martin Charcot (1825-1893), un

neurólogo francés, resumió los datos anteriores y realizó
importantes contribuciones con las observaciones clínicas y
patológicas propias. Reconoció la esclerosis múltiple (a la que
denominó sclérose en plaques disséminées como una enfermedad distinta y separada).

Tras los trabajos de Charcot, varios investigadores como Eugène Devic (1858-1930), Jozsef Balo (1895-1979), Paul Ferdinand
Schilder (1886-1940) y Otto Marburg (1874-1948) encontraron casos especiales de la enfermedad que ahora se conocen como
formas limítrofes de la esclerosis múltiple, ya que algunos autores los clasifican como esclerosis múltiple y otros no. Estos casos
son un caso clínico especial, la enfermedad de Devic, también conocida como esclerosis múltiple óptico-espinal o neuromielitis
óptica, NMO), tres formas patológicas (esclerosis concéntrica de Balo, esclerosis de Schilder (o esclerosis difusa) y Esclerosis de
Marburg, también llamada esclerosis aguda o esclerosis maligna), una forma asociada (neuropatía periférica autoinmune) y una
enfermedad asociada (encefalomielitis diseminada aguda o ADEM).

Epidemiología
Desde la casi completa erradicación de la poliomielitis, la esclerosis múltiple es ―tras la epilepsia― la enfermedad neurológica
más frecuente entre los adultos jóvenes y la causa más frecuente de parálisis en los países occidentales. Afecta aproximadamente
a 1 de cada 1000 personas, en particular a las mujeres.

Los primeros síntomas suelen aparecer en personas entre los 20 y los 40 años, pero también se puede presentar en niños o sobre
los 50 años. En niños y personas jóvenes la incidencia en mujeres es el doble que la de los hombres; por otro lado, en paciente
sobre 50 años, la incidencia es igual en ambos sexos.2
La EM es casi inexistente en los africanos negros y en las poblaciones indígenas de América y Oceanía.11

En general, uno de cada 25 hermanos de un individuo con la enfermedad también se verá afectado. Si un gemelo univitelino se ve
afectado, existe hasta un 50 % de probabilidad que el otro gemelo también enferme. Pero solo uno de cada 20 gemelos bivitelinos
se verá afectado si su hermano ha enfermado. Si uno de los padres está afectado por la enfermedad, cada uno de los hijos tendrá
una probabilidad de 1 entre 40 de desarrollarla de adulto.

Dos estudios realizados en Canadá y Gran Bretaña muestran la siguiente tabla de probabilidades de enfermar según el grado de
parentesco:

Grado de parentesco Probabilidad de enfermar

En la población ~ 0,2 %
Familia en 1.er grado ~3%

Familia en 2o grado ~1%

Familia en 3.er grado ~ 0,9 %

Gemelos univitelinos ~ 35 %
Hermanos ~4%

Distribución geográfica

Mapa de prevalencia e incremento al separarse del ecuador.

Alto riesgo.
Riesgo alto probable.
Riesgo bajo.
Riesgo bajo probable.
Gradiente de riesgo de norte a sur.
Otros riesgos.

La esclerosis múltiple está ampliamente extendida en Europa septentrional donde su mayor prevalencia (200 por cada 100 000
habitantes) se ha relacionado con la falta de vitamina D. En Europa Central su prevalencia es de 80 por cada 100 000 habitantes;
en Estados Unidos 8,3 por cada 100 000; en el Sudeste asiático 2,8 por cada 100 000; en África es de menos de 0,5 por cada
100 000.2
En los migrantes, si la migración ocurre antes de los 15 años, el inmigrante adquiere la susceptibilidad a la esclerosis de la región
a la que se ha desplazado. Si el desplazamiento ocurre después de los 15 años, la persona mantiene la susceptibilidad de su país
de origen.2

En cambio, en la península arábiga, Asia, América Central y América del Sur continental la frecuencia es mucho menor. En el
África Subsahariana es extremadamente rara. Con excepciones importantes, hay un gradiente norte-sur en el hemisferio norte y
sur-norte en el hemisferio sur, con las menores frecuencias en las zonas ecuatoriales. En España este gradiente norte-sur se
mantiene, la prevalencia media de la península ibérica se puede cifrar en 45 casos por cada 100 000 habitantes.

La esclerosis múltiple, salvo notables excepciones, es más frecuente en latitudes externas, incluyendo América del Norte, Europa,
Australia y Argentina. Sin embargo, la frecuencia de la EM está aumentando en otras regiones y grupos que antes se consideraban
de bajo riesgo, tales como hispanos, asiáticos, afroamericanos, y en otros países de América Latina. En México, la prevalencia se
incrementó de 1.6 a 12 pacientes por cada 100 000 habitantes los últimos años.33 11

La probabilidad de enfermar es tanto menor cuanto más tiempo se haya convivido con los hermanos. Más de cinco años de
contacto reduce el riesgo. La explicación sería que la exposición a temprana edad a infecciones regula hacia abajo la respuesta
inmune.34

Países asiáticos

Asia del Este

Japón: la prevalencia era de 16.2 cada 100 000 habitantes en 2011. La relación mujer:hombre es de 3.38:1 en
2011. La edad de comienzo promedio es 28.3 años en 2011.35
China: la prevalencia era de 1.39 cada 100 000 habitantes. La relación mujer:hombre es de 3.38:1. La edad de
comienzo promedio es 32.6 años en 2006.35
Corea: la prevalencia era de 2.4 a 3.6 cada 100 000 habitantes en 2005. La relación mujer:hombre es de 2:1. La
edad de comienzo promedio es 30.4 años.35
Hong Kong: la prevalencia era de 0.77 a 4.8 cada 100 000 habitantes. La relación mujer:hombre es de 3:1 en
2001. La edad de comienzo promedio es 25.9 años.35
Taiwan: la prevalencia era de 2.96 cada 100 000 habitantes el 2005. La relación mujer:hombre es de 2.5:1. La
edad de comienzo promedio es entre 30 y 41.88 años.35

Sudeste asiático

Malasia: la prevalencia era de 2 cada 100 000 habitantes el 2005. Afecta más a mujeres que hombres. La edad
de comienzo promedio es entre 28.6 años.35
Tailandia: la prevalencia era de 2 cada 100 000 habitantes el 1993. La relación mujer:hombre es de 6.2:1. La
edad de comienzo promedio es entre 33 años.35

Asia del Sur

India: la prevalencia es de 8.35 cada 100 000 habitantes. La relación mujer:hombre es de 1.6:1. La edad de
comienzo promedio es entre 38.3 años.35
Pakistan: La relación mujer:hombre es de 1.45:1. La edad de comienzo promedio es entre 27 años.35
Irán: la prevalencia era de 54.5 cada 100 000 habitantes el 2013. La relación mujer:hombre es de 1.6:1. La edad
de comienzo promedio es entre 38.3 años.35

Etiología
La causa de la esclerosis múltiple es desconocida. Se cree que se produce por una combinación de factores predisponentes
genéticos e influencias medioambientales. Estas últimas incluyen los niveles de vitamina D, la exposición solar, el tabaquismo y
algunas infecciones virales.33 36 37

La epigenética de la esclerosis múltiple relaciona ciertas infecciones virales, como la del virus Epstein-Barr, la deficiencia de
vitamina D, factores dietéticos (catequinas, isoflavonas o arctigenina), microbiota y exposición a elementos ambientales (tabaco,
metales, solventes) con modificaciones en la incidencia de la enfermedad.3 33 El aumento de la permeabilidad intestinal puede
provocar o empeorar la enfermedad, por su relación con el paso incontrolado de sustancias a la sangre, lo que puede desencadenar
una respuesta anormal del sistema inmunitario.8 38

Factores genéticos
La prevalencia de la esclerosis múltiple presenta una agregación familiar; comparado con el 0.1% a 0.3% de la prevalencia en la
población general, los hermanos de individuos afectados por la enfermedad presentan un riesgo de presentarla entre 10 a 20 veces
mayor (2% a 4%); padres e hijos de afectados por la enfermedad tienen riesgo de un 2%, y parientes de segundo y tercer grado un
1%. Los gemelos monocigóticos presentan un riesgo aun mayor (25% a 30%).3 39

Otro factor que apoya la heredabilidad de la EM es la distribución mundial de su prevalencia. Las personas que viven en Europa
del Norte y Norteamérica presentan una mayor incidencia al compararlos con los europeos del sur. Además, la EM es rara en
ciertos grupos étnicos tales como uzbecos, saamis, turcos, kirguís, kazajos, nativos de Siberia, indígenas de América, japoneses,
chinos, negros africanos, y maoríes de Nueva Zelanda. Aunque parte de esta situación puede ser explicada por factores
ambientales, la existencia de grupos raciales ancestrales resistentes a la EM sugiere que la arquitectura del ADN influye en el
riesgo de padecer la enfermedad.3

La esclerosis múltiple (EM) aparece principalmente en caucásicos. Es 20 veces menos frecuente entre los inuit de Canadá que
entre los demás canadienses que viven en la misma región. Estos ejemplos señalan que la genética tiene un papel importante en el
desarrollo de la enfermedad.

Las observaciones epidemiológicas, especialmente la relación no linear entre la distancia genética de un probando y el riesgo de
por vida de desarrollar la EM, sugieren una herencia poligénica de la enfermedad, siguiendo el paradigma «enfermedad común-
variante común» de la genética y la herencia. De acuerdo con este modelo, el riesgo total de padecer la EM es el resultado de la
contribución de múltiples genes polimórficos con alelos de riesgo comunes, cada uno determinando una porción del riesgo total.
Este patrón de transmisión no medeliano no es exclusivo de la EM sino que se puede observar en otras enfermedades autoimunes
y crónicas tales como la diabetes tipo II y la obesidad, denominadas en conjunto «enfermedades genéticas complejas» que se
caracterizan por el riesgo poligénico y la interacción gen-ambiente multifacético.3

Complejo mayor de histocompatibilidad y esclerosis múltiple

La asociación entre el complejo mayor de histocompatibilidad y los antígenos leucocitarios humanos con la esclerosis múltiple se
ha observado desde hace décadas. La asociación más fuerte se da en el locus HLA-DRB1.40

Genes específicos que se han relacionado con EM incluyen diferencias en el sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) -un grupo
de genes del cromosoma 6 equivalentes al Sistema Mayor de Histocompatibilidad (MHC). El descubrimiento más importante en
la asociación entre EM y alelos del sistema MHC fueron DR15 y DQ6; existen otros loci a los que se les ha asociado un efecto
protector, tales como HLA-C554 y HLA-DRB1*11. Nuevos métodos genéticos han demostrado que al menos existen doce genes
fuera del sistema HLA capaces de aumentar la probabilidad de padecer EM.

Factores ambientales
Se considera que la esclerosis múltiple aparece cuando se da una combinación de factores ambientales en personas genéticamente
predispuestas a adquirirla. El clima, la dieta, toxinas, la luz solar y/o enfermedades infecciosas son algunos de los factores
planteados como desencadenantes de la enfermedad.

Diversos virus han sido propuestos como agentes generadores de la EM, como el virus de Epstein-Barr, de la varicela o del
herpes zóster.2 6

La presencia de rasgos de autoinmunidad y defectos en la producción de enzimas antioxidantes son factores de riesgo para
padecer la enfermedad.41

Entre los factores ambientales, diversos componentes

dietéticos parecen jugar un papel en el desarrollo y
progreso de la esclerosis múltiple y otras
enfermedades autoinmunes, tales como la carencia de
vitamina D, la presencia del gluten y las proteínas de
la leche, entre otros.43

La esclerosis múltiple es una de las diversas

enfermedades que pueden desarrollarse o agravarse
como consecuencia de una permeabilidad intestinal
aumentada o "intestino permeable". Cuando hay un
aumento excesivo de la permeabilidad intestinal, se
produce un paso incontrolado de todo tipo de
sustancias a la sangre (virus, bacterias, toxinas,
alimentos no digeridos...), lo que puede provocar
respuestas inmunitarias locales y sistémicas (en
cualquier parte del organismo).8 38 Los dos factores
más potentes que causan el aumento de la
permeabilidad intestinal son ciertas bacterias
intestinales y la gliadina, que es la principal fracción
tóxica del gluten,9 en cualquier persona que lo come
e independientemente de la predisposición genética,
es decir, tanto en celíacos como en no Esquema de la pared del intestino con permeabilidad
aumentada. Los dos factores más potentes que la provocan
celíacos.10 42 38 El descubrimiento del papel de la
son ciertas bacterias intestinales y el gluten,9 en cualquier
permeabilidad intestinal en el desarrollo de estas
persona que lo come (tanto en celíacos como en no
enfermedades desbarata las teorías tradicionales y
celíacos).10 42 38 Esto permite el paso sin control de
sugiere que estos procesos pueden ser detenidos si se sustancias al torrente sanguíneo, con el consiguiente posible
impide la interacción entre los genes y los factores desarrollo enfermedades autoinmunes como la esclerosis
ambientales desencadenantes, a través del múltiple, cánceres (tanto intestinales como en otros órganos),
restablecimiento de la función de la barrera enfermedades inflamatorias, infecciones o alergias.9 8
intestinal.9

Radiación Ultravioleta (UV) y vitamina D

Los individuos que migran a regiones de alta prevalencia antes de los 15 años tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad;
este fenómeno ha sido atribuido al grado de exposición a los rayos UV, ya que en latitudes de 40° al norte o sur, donde es más
frecuente la enfermedad, la exposición a los rayos solares y el índice de radiación UV es menor.44 Por otro lado, la forma activa
de la vitamina D o 1,25-hydroxyvitamin D3, se sintetiza en la piel gracias a la exposición de luz solar. Los niveles bajos en sangre
de esta hormona esteroidea ha sido asociada al incremento en el riesgo de padecer EM atribuido por un efecto en la inmunidad.45
Otros factores ambientales
El tabaquismo, la exposición a metales (mercurio, plata, oro, solventes orgánicos, pegamento), están estrechamente asociados a la
aparición o empeoramiento de las lesiones desmielinizantes.46 47 48 Además de todo esto también se han propuesto otras causas
como el estrés, aunque hay pruebas que sustentan que es débilmente relacionado. La vacunación fue estudiada también como un
factor causal, sin embargo, no se encontró ninguna relación.

También se ha determinado la hipótesis de la higiene que propone que la exposición a ciertos agentes infecciosos en las primeras
etapas de la vida es protectora para EM, y si existen condiciones higiénicas en extremo, como los países desarrollados, donde se
evita este contacto, entonces no se cuenta con esta profilaxis y se desarrolla la enfermedad. Este supuesto no se ha demostrado,
por lo que no existe una recomendación para someterse a una exposición innecesaria a agentes infecciosos.

En pacientes con Esclerosis Múltiple la gota aparece con menos frecuencia y los niveles de ácido úrico son inferiores de lo que
cabría esperar. Esto ha llevado a la teoría de que el ácido úrico es protector, aunque su importancia exacta sigue siendo
desconocida.[cita requerida]

En 2009 se propuso la relación con una enfermedad vascular conocida como insuficiencia venosa cerebroespinal crónica. No
obstante, actualmente las evidencias demuestran que se trata de una hipótesis equivocada.49

Fisiopatología
Las principales características de la EM son la formación de lesiones en el sistema nervioso central (también denominadas
placas), en las cuales hay inflamación y la destrucción de las vainas de mielina (formadas por los oligodendrocitos) que recubren
los axones (prolongaciones neuronales). Las lesiones interactúan de una manera compleja dañando el tejido nervioso , lo cual
provoca los signos y síntomas de la enfermedad. El daño está causado al menos en parte, por el ataque del sistema nervioso de
una persona mediado por su propio sistema inmune.50 51

Los tejidos del sistema nervioso y de la médula espinal están protegidos por un sistema de vasos capilares, llamado barrera
hematoencefálica, que en los pacientes de esclerosis múltiple disfunciona. Por causas desconocidas, macrófagos y linfocitos
pueden cruzar la BHE y comenzar un ataque autoinmune.

Se ha conseguido reconstruir el proceso del ataque del sistema inmunitario a la mielina a partir de observaciones en los tejidos
dañados y el estudio de la encefalomielitis experimental autoinmune (o EAE, de sus siglas en inglés), que es una enfermedad
similar a la EM que puede ser inducida en los roedores para fines de investigación.

En la EM hay inflamación, desmielinización, gliosis reactiva (generación de cicatrices) y daño axonal. El daño al tejido en la EM
es el resultado de una interacción compleja y dinámica entre el sistema inmune, la glía (oligodendrocitos que producen mielina y
sus precursores, la microglía y los astrocitos) y las neuronas .

La barrera hematoencefálica (BHE) normalmente protege al sistema nervioso central. En la EM hay disfunción de la BHE, lo cual
permite la infiltración de células del sistema inmune hacia el tejido del sistema nervioso central. Cuando se realizan estudios de
resonancia magnética (IRM) se puede detectar el daño en la BHE al observar lesiones que captan el medio de contraste
(gadolinio). La permeabilidad vascular anormal precede a la desmielinización inflamatoria, en la cual hay daño a los
oligodendrocitos que recubren los axones.

Desmielinización e inflamación en esclerosis múltiple

Los linfocitos T, llamados células CD4-Th1-T, tienen una función clave en el desarrollo de la enfermedad. Bajo circunstancias
normales, estos linfocitos pueden distinguir entre células propias y ajenas. En una persona con esclerosis múltiple, sin embargo,
las células reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo harían con un virus. En la EM, la parte
atacada es la mielina, una sustancia grasa que cubre los axones de las células nerviosas y que es importante para una transmisión
nerviosa adecuada.

En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoencefálica, que está
formada por células endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguíneos. Por causas desconocidas, en los pacientes de EM
esta barrera no funciona bien, y las células T autorreactivas la cruzan. A partir de este momento, estas células T van a atacar la
mielina del sistema nervioso, produciendo desmielinización. La inflamación es facilitada por otras células inmunitarias y
elementos solubles, como la citocinas y los anticuerpos. A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario, la
esclerosis múltiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria.

La inflamación finalmente lleva al daño de la barrera hematoencefálica, lo que puede acarrear problemas como inflamación
(edema). También causa la activación de macrófagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente llevará a la
destrucción de la mielina, proceso llamado desmielinización.

Las células involucradas en el daño inflamatorio de origen auto inmune en EM son principalmente linfocitos (linfocitos T y
linfocitos B), macrófagos y microglia. Se han descrito linfocitos T auxiliares (CD4 +) y citotóxicos (CD8 +) en lesiones de
esclerosis múltiple: las células T CD4 + están más concentradas en el manguito perivascular, mientras que las células T CD8 +
están ampliamente distribuidas dentro del parénquima. A medida que avanza la enfermedad, aumenta la proporción relativa de
linfocitos B y las células plasmáticas. El papel de las linfocitos B en EM también se demuestra al detectar anticuerpos de
producción intratecal (bandas oligoclonales). Otras funciones de los linfocitos B son: la presentación de antígenos a los linfocitos
T y la producción de citocinas. La microglia y los macrófagos mantienen un estado crónico de activación en el transcurso de la
enfermedad, formando placas que lesionan la mielina y los oligodendrocitos. También los oligodendrocitos pueden volverse
disfuncionales y morir, causando daño tisular por pérdida del soporte metabólico a los axones. Entonces, de manera secundaria,
hay muerte neuronal y pérdida de tejido (atrofia cerebral). Dicho proceso se autoperpetúa llevando a discapacidad irreversible
(Jarius 2017). En las lesiones crónicamente desmielinizadas, los axones desnudos permanecen vulnerables y pueden degenerarse
lentamente; posibles mecanismos incluyen el transporte axonal alterado, la disfunción mitocondrial y el aumento de la demanda
de energía relacionada con los canales iónicos.

La EM en su evolución conduce a la pérdida gradual neuroaxonal que se correlaciona con la discapacidad del paciente, atrofia
cerebral y múltiples cicatrices gliales escleróticas en la sustancia blanca. La desmielinización también afecta sustancia gris de la
corteza, los núcleos de la base y la médula espinal. La neuroplasticidad se encarga de remielinización aunque generalmente de
manera incompleta.

La inflamación está presente en todas las etapas de la EM, pero es más pronunciada en las fases agudas que en las crónicas. A
medida que la enfermedad progresa, la inflamación se focaliza dentro del SNC. Se pueden formar estructuras linfáticas terciarias
en las meninges,52 y hay evidencia creciente de que la inflamación meníngea desempeña un papel importante en la patología de
la corteza en etapas progresivas.53

Tipos de lesiones
La National Multiple Sclerosis Society (de Estados Unidos) ha lanzado un proyecto llamado The Lesion Project54 para catalogar
todos los tipos de lesiones posibles y desarrollar un modelo más preciso de cómo ocurren las cosas. Se han encontrado cuatro
familias de lesiones diferentes pero no hay un consenso en cuanto al significado de este hecho. Unos piensan que esto significa
que la esclerosis múltiple es realmente una familia de enfermedades. Otros piensan que las lesiones pueden cambiar de un tipo a
otro con el tiempo o según el individuo. Las cuatro familias o "patrones" son los siguientes:

Patrón I: La lesión presenta células T y macrófagos alrededor de vasos capilares. Los oligodendrocitos están
más o menos intactos y no hay signos de activación del sistema inmune complementario (anticuerpos).
Patrón II: La lesión también presenta células T y macrófagos alrededor de los capilares. Los oligodendrocitos
también se preservan, pero aparencen signos de activación del complemento.
 Patrón III: Las lesiones son difusas y presentan inflamación. Los oligodendrocitos presentes están dañados
(oligodendrogliopatía distal). Hay también signos de activación de la microglia y pérdida de MAG (proteína
constituyente de la mielina, del inglés myelin associated glycoprotein). Las lesiones no rodean los vasos
capilares y hay un anillo de mielina intacta alrededor de ellos. También aparece una remielinización parcial y
apóptosis de oligodendrocitos.
Patrón IV: La lesión presenta bordes abruptos y oligodendrocitos degenerados, con un anillo de mielina.
Ausencia de oligodendrocitos en el centro de la lesión. No está activado el complemento ni hay perdida de MAG.
Los dos primeros patrones se consideran ataques autoinmunes contra la mielina y los dos últimos contra los oligodendrocitos.55
Los dos primeros patrones son además similares a los producidos en EAE (encefalomielitis alérgica experimental).

Las formas limítrofes de la esclerosis múltiple también presentan lesiones incluidas en estos patrones. Así la neuromielitis óptica
tendría lesiones mediadas por activación de complemento (patrón II). La esclerosis concéntrica de Baló mostraría pérdida de
MAG según el patrón III y la esclerosis múltiple progresiva primaria se correlacionaría con el patrón IV.55

Tipos de placas en la EM
Las lesiones de EM pueden ser clasificadas en cuatro inmunopatrones sobre la base de la pérdida específica de proteína de la
mielina, la extensión de la placa y la topografía, la destrucción de oligodendrocitos, la deposición de inmunoglobulinas y la
activación del complemento.56

Patrón I: se encuentran en el 15% de los pacientes con EM, se asocian principalmente con inflamación de células T,
desmielinización activa, con muchos macrófagos activados, ausencia de inmunoglobulina y deposición del complemento. Estas
características sugieren que la desmielinización y la lesión tisular pueden estar mediadas por productos tóxicos producidos por
macrófagos activados. Estas lesiones tienen bordes claramente demarcados y la típica distribución perivenosa que, por
confluencia, da como resultado grandes placas desmielinizadas.

Patrón II: encontradas en el 58% de pacientes con EM, muestran no solo infiltración densa con linfocitos T y macrófagos
cargados de mielina, sino también deposición de inmunoglobulina y activación del complemento sobre mielina y dentro de
macrófagos en sitios desmielinizantes activos sitios, con axones conservados. Este hallazgo sugiere que los mecanismos
mediados por anticuerpos y el complemento pueden inducir la desmielinización y la lesión tisular. Estas lesiones también tienen
bordes demarcados, típica distribución perivenosa que por confluencia dan grandes placas desmielinizadas, y exhiben pérdida
variable de oligodendrocitos en el borde lesional activo, con la reaparición de numerosos oligodendrocitos en el centro de la placa
inactiva.

Patrón III: encontradas en el 26% de pacientes con EM se definen por apoptosis de oligodendrocitos, inflamación de linfocitos T,
activación de macrófagos y microglías y pérdida preferencial temprana de glicoproteína asociada a la mielina. Hay una pérdida
pronunciada de oligodendrocitos en el borde de la placa activa. El centro inactivo está desprovisto de oligodendrocitos. La
deposición de inmunoglobulina y complemento está ausente. Las lesiones tienen bordes mal definidos y no están centradas en
venas o vénulas.

Daño axonal en EM
La neurodegeneración es una parte temprana de EM que se autoperpetúa y debe considerarse una segunda fase de la EM, sino un
proceso concomitante que ya está en marcha en el momento del diagnóstico clínico.57 El daño axonal puede detectarse incluso
en lesiones de la EM donde los axones aún están mielinizados y la pérdida de la reserva funcional se correlaciona con la
discapacidad.

La EM es también una enfermedad de la sustancia gris, la desmielinización cortical es más extensa de lo que se creía
previamente. La corteza se afecta con placas clásicas desmielinizadas o como pérdida neuronal y atrofia después de la
degeneración retrógrada de las lesiones de la sustancia blanca.58
Debido a su ubicación, se han descrito tres tipos de lesiones corticales.59

Las lesiones subpiales se extienden desde la superficie pial hacia las capas corticales más profundas, alcanzando generalmente la
capa cortical tres o cuatro, y son más comunes en la EM crónica. También pueden extenderse a todo el ancho de la corteza, con o
sin afección de la sustancia blanca subcortical, y pueden afectar varias circunvoluciones.

Las lesiones intracorticales son pequeñas perivasculares confinadas a la corteza y que evitan tanto la corteza superficial como la
sustancia blanca.

Las lesiones leucocorticales afectan tanto a la sustancia gris como a la blanca en su unión y evitan las capas corticales
superficiales.

La desmielinización cortical más extensa se ha detectado en la circunvolución cingulada y las cortezas temporales, frontales,
insulares y cerebelosas. También se ha detectado una desmielinización extensa en el hipocampo de pacientes con EM progresiva.
La desmielinización cortical es más prominente en la EM progresivas, y puede tener un importante correlato patológico de
discapacidad irreversible y deterioro cognitivo.60

Desmielinización
En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoencefálica, que está
formada por células endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguíneos. Por causas desconocidas, en los pacientes de
esclerosis esta barrera no funciona bien, y las células T autorreactivas la cruzan. A partir de este momento, estas células T van a
atacar la mielina del sistema nervioso, produciendo una desmielinización.

A la vez aparece un proceso inflamatorio. La inflamación es facilitada por otras células inmunitarias y elementos solubles, como
la citocina y los anticuerpos. A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario, la esclerosis múltiple es
considerada una enfermedad autoinmunitaria.

Ampliamente aceptado es que un subtipo especial de linfocitos, llamados células CD4-Th1-T, tienen una función clave en el
desarrollo de la enfermedad. Bajo circunstancias normales, estos linfocitos pueden distinguir entre células propias y ajenas. En
una persona con esclerosis múltiple, sin embargo, las células reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan
como lo harían con un virus. En la esclerosis, la parte atacada es la mielina, una sustancia grasa que cubre los axones de las
células nerviosas y que es importante para una transmisión nerviosa adecuada.

La inflamación finalmente lleva a la apertura de la barrera hematoencefálica, lo que puede acarrear problemas como edemas.
También causa la activación de macrófagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente llevará a la
destrucción de la mielina, proceso llamado desmielinización.

Remielinización
Los pacientes con EM con una mayor capacidad de remielinización tienen menor discapacidad.61 Más del 40% de las lesiones
crónicas de EM muestran evidencia de remielinización y en aproximadamente el 20% de los pacientes con EM, la remielinización
es extensa.62

La sustancia gris remieliniza más rápidamente que la sustancia blanca en las lesiones leucocorticales, y puede estar relacionada
con niveles más bajos de inhibidores de la remielinización dentro de las lesiones corticales o diferencias en la actividad de las
células inmunes innatas.63

La remielinización es una de las razones por las que, especialmente en las primeras fases de la enfermedad, los síntomas tienden a
disminuir o desaparecer después de días a meses. La remielinización en EM también debe considerarse en el contexto del
envejecimiento, ya que, independientemente del curso de la enfermedad, los pacientes más jóvenes tienen una mayor
probabilidad de recuperación. Aún se desconoce por qué la remielinización es extensa en algunos pacientes cuando falla en otros
y por qué las áreas remielinizadas son más vulnerables que la sustancia blanca normal a la desmielinización secundaria.64 Una
hipótesis sería que una lesión inmunomediada inicial también afectaría a las células precursoras de oligodendrocitos y a las
nuevas vainas de mielina.65 Los insultos desmielinizantes repetidos podrían agotar la fuente de las células precursoras de
oligodendrocitos,66 que sumado a la lesión axonal alteran las interacciones apropiadas para la remielinización, ya que los axones
proporcionan señales críticas a los oligodendrocitos en el proceso de mielinización 67 . La cicatriz glia densa que se forma dentro
de las placas y en sus bordes funciona como una barrera entre el tejido dañado inflamado y el cerebro normal, lo que impide que
las células precursoras de oligodendrocitos migren hacia las lesiones.

Daño axonal en esclerosis múltiple

A través de la resonancia magnética y otros sistemas, se ha demostrado que el daño a los axones es una de los principales causas
del desarrollo de discapacidad y pérdida del volumen cerebral (atrofia). Se ha demostrado que esta lesión interviene no solo en
formas crónicas o en estadios tardíos de la enfermedad, sino que está presente formas tempranas de la enfermedad.

Los síntomas de la EM son causados por lesiones múltiples en el sistema nervioso central y pueden variar mucho entre
individuos, dependiendo de dónde ocurran las lesiones. La plasticidad del cerebro a menudo puede compensar una parte del daño,
sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad.

Factores que provocan una recaída

En general, las recaídas tienden a ocurrir con más frecuencia durante la primavera y el verano que en otoño o en invierno.
Infecciones como un catarro, un resfriado o una diarrea aumentan el riesgo de recaída. Sin embargo, la vacuna contra la gripe es
inocua y no provoca recaídas como se ha demostrado en diversos estudios recientes. La vacuna del tétanos también se considera
inocua, aunque no ha sido estudiada con detalle. En general, las vacunas con virus vivos atenuados aumentan el riesgo de recaída.

El embarazo puede afectar directamente la probabilidad de recaída. Los últimos tres meses de embarazo ofrecen una protección
natural contra la recaída, mientras que los primeros meses y especialmente las primeras seis semanas el riesgo aumenta entre un
20 y un 40 %. Según estudios modernos, el embarazo no afecta la incapacidad a largo plazo. La esclerosis múltiple no aumenta la
probabilidad de tener un niño disminuido, aunque sí existe la posibilidad de transmisión de la enfermedad. (Ver sección
«Genética»).

Estadísticamente no hay evidencias de que accidentes u operaciones provoquen recaídas. En principio, la cirugía no precisa de
cuidados especiales que no sean causadas por discapacidades existentes.

El deporte es posible, aunque se desaconsejan extremos como maratones.

El estrés puede causar una recaída, aunque los datos de los estudios son inconsistentes.

El calor y el agotamiento pueden aumentar los síntomas temporalmente, fenómeno conocido como síntomas de Uhthoff. Esta es
la razón de que algunos pacientes eviten saunas o incluso duchas calientes. Sin embargo, el calor no es un factor demostrado de
recaída. Una fuerte exposición al sol debe ser evitada, ya que los rayos ultravioleta son un fuerte estímulo del sistema
inmunitario. -->

Cuadro clínico
Los síntomas de la esclerosis múltiple se desarrollan a lo largo de varios días, expresándose de acuerdo a la zona afectada y en un
tiempo variable de forma máxima tras transcurrir una a dos semanas de enfermedad, para luego en la mayoría de los casos ir
disminuyendo y eventualmente resolverse en semanas o meses. Los síntomas usualmente son múltiples. Pueden quedar síntomas
remanentes crónicos, especialmente los sensitivos. Las manifestaciones dependen de la localización del foco de desmielinización,
pero típicamente se presenta como un trastorno sensitivo y/o motor en una o más extremidades (50% de los pacientes), neuritis
óptica (síntoma inicial en el 25% de los pacientes), diplopia, ataxia, vejiga neurogénica, fatiga, disartria, neuralgia del trigémino
(en menos del 10%), nistagmo, vértigo. En forma más rara puede presentarse afasia, apraxia, convulsiones, demencia, corea y
rigidez.6

El signo de Lhermitte es un rasgo clínico frecuente de la esclerosis múltiple; se trata de una sensación de tipo eléctrica que
recorre la espalda en sentido caudal hasta las piernas, cuando el cuello es flexionado. Dicha sensación se da en el 30% o más de
los pacientes.

El fatiga es otro de los síntomas comunes de la esclerosis múltiple, que suele en muchas ocasiones interferir su vida diaria
imposibilitando o entorpeciendo su desempeño académico, laboral e incluso sus relaciones interpersonales.

Las lesiones del sistema nervioso central que causan la esclerosis múltiple no siempre se manifiestan directamente como síntomas
clínicos detectables y claramente atribuibles a la enfermedad, por lo que en ocasiones se tiende a restar importancia a los primeros
signos.

Aunque en algunas ocasiones al principio de la esclerosis múltiple se acumula poca discapacidad y la calidad de vida no se ve
demasiado afectada, la realidad es que el sustrato de la enfermedad ya se está desarrollando. De lo que ocurra en las fases
iniciales de la esclerosis múltiple, depende en gran medida su evolución posterior. En otras palabras, las lesiones de hoy en el
sistema nervioso central, son la causa de la discapacidad de mañana.

Síntomas motores
Las alteraciones motoras suelen presentarse como diversos grados de debilidad, rara vez presentando pérdida total de la fuerza de
algún lado del cuerpo (hemiplejía). Los reflejos tendinosos profundos (p. ej., el rotuliano y el aquileano) suelen estar aumentados
y a menudo se presenta una respuesta plantar extensora (signo de Babinski) y clonus. Los diversos grados de debilidad, pueden ir
desde una leve paresia hasta grados de debilidad avanzada que puede dejar al paciente confinado a una silla de ruedas y/o cama.
Más tarde pueden aparecer espasmos flexores dolorosos en respuesta a los estímulos sensitivos. Las lesiones cerebrales o de la
médula espinal con más frecuencia cervical pueden producir una hemiparesia, que a veces es el síntoma de presentación.

Neuritis óptica
Se manifiesta típicamente con las siguientes características;

Dolor. La mayoría de las personas que padecen neuritis óptica sienten dolor ocular que empeora con el
movimiento del ojo.
Pérdida de visión de un ojo. Se sufre por lo menos alguna reducción temporal de la visión, pero el grado de
pérdida varía. La pérdida notoria de visión generalmente se produce con el paso de las horas o después de
unos días y mejora en el transcurso de varias semanas o meses.
Pérdida del campo visual. La pérdida de visión periférica se puede producir en cualquier patrón.
Pérdida de visión cromática. A menudo afecta la percepción de la intensidad de los colores.

Vértigo
El vértigo es una sensación en las que las personas tienen la percepción de que el entorno o ellas mismas se mueven. Se calcula
que alrededor del 20% de los afectados de EM pueden sufrirlo en alguna ocasión, cuando la enfermedad provoca algún problema
en la zona del cerebro que controla el equilibrio o como cualquier otra persona, cuando se afecta alguno de los sistemas que
regulan la sensación del equilibrio.
Sintomatología cognitiva
Si bien antiguamente se consideraba que no existían déficits cognitivos en la esclerosis múltiple, sino que era una enfermedad
fundamentalmente física; actualmente se sabe que es común un patrón de déficit cognitivo específico.

El patrón que siguen los déficits cognitivos es un patrón fronto-subcortical; afectando por tanto a las funciones localizadas en el
lóbulo frontal y en las zonas subcorticales.

El déficit cognitivo más acentuado y observado en la esclerosis múltiple es la disminución de la velocidad de procesamiento. Esto
es explicado por la desmielinización de los axones de las neuronas, que aparte de proteger el axón de las neuronas, hacen que el
impulso nervioso se desplace más rápido. Seguidamente se observan otros déficits cognitivos, pero que pueden deberse al déficit
de base anteriormente mencionado. Entre estas otras alteraciones estaría la atención, principalmente atención sostenida, selectiva
y alternante. La atención sostenida puede ser difícilmente disociable de la fatiga que estos pacientes muestran. Las alteraciones en
la atención conllevan a déficits en la memoria, especialmente en la memoria de trabajo (funciones ejecutivas), y déficits en la
codificación y recuperación.

Respecto a los déficits frontales puede haber cambios conductuales (apatía, falta de motivación, pseudodepresión; o por el
contrario desinhibición, impulsividad, agresividad e irascibilidad, infantilismo...) y en las funciones ejecutivas (capacidad para
planificar, flexibilidad mental, razonamiento...) además de las anteriormente mencionadas.

Los déficits cognitivos que muestran los pacientes son evaluados neuropsicológicamente, y la terapia de rehabilitación suele
ayudar a ralentizar el curso de la enfermedad.

Aspectos emocionales
Dado que la esclerosis múltiple afecta el cerebro y la espina dorsal, es de naturaleza degenerativa y a menudo lleva a una
discapacidad progresiva, no es extraño que las personas afectadas sufran dificultades emocionales. Depresión, ansiedad, ira,
miedo, junto con otras emociones se diagnostican a menudo entre las personas que sufren esclerosis múltiple o los allegados.

A pesar de que estos sentimientos son comprensibles, tienen implicaciones sociales, especialmente cuando interfieren con el
trabajo, la escuela y la vida familiar. En particular, la depresión lleva asociada el peligro de suicidio.

Todos estos problemas pueden ser solucionados con tratamientos psicológicos y medicación adecuada.

Depresión

La depresión en estos casos puede originarse tanto en las implicaciones del diagnóstico como en los efectos que produce la
enfermedad en el cerebro. El cerebro es un órgano altamente especializado y es el origen de todas las emociones. Cuando un
brote afecta la parte del cerebro en que se procesan las emociones, el resultado puede incluir depresiones.

También se ha informado de casos de depresión en algunos pacientes que toman interferón beta (Avonex® o Rebif®) para tratar
la enfermedad.

Ansiedad

La ansiedad también es un problema frecuentemente asociado con la esclerosis múltiple. Al igual que la depresión, puede estar
originada por la enfermedad o por las implicaciones del diagnóstico. Las consecuencias cognitivas de la esclerosis múltiple
también suelen estar asociadas a ella. No es raro que personas que sufren la enfermedad desarrollen falta de memoria, dificultades
en explicar conceptos abstractos, organizar, planificar u olviden determinadas palabras. Estos síntomas pueden generar ansiedad y
resultar en una retirada de la vida social.

Otras alteraciones
La ira es otro sentimiento que puede ir asociado a la esclerosis múltiple y, de hecho, con todas las enfermedades crónicas graves.
También se ha informado de la aparición de "risa patológica" y "llanto patológico". Esencialmente se refiere a una reacción
inapropiada a la situación, tal como risas en un funeral o llanto al oír buenas noticias. A menudo es consecuencia de la
desmielinización de las áreas del cerebro encargadas del juicio.

Diagnóstico de esclerosis múltiple

El diagnóstico de la esclerosis múltiple depende de la documentación de múltiples episodios neurológicos de exacerbación y
remisión de la enfermedad a través del tiempo y en diversos sitios del sistema nervioso central. No existe ninguna prueba o
marcador biológico que permita en forma aislada establecer el diagnóstico definitivo de EM, se requiere en su conjunto de una
evaluación clínica que se apoye con estudios paraclínicos como la Resonancia Magnética (IRM), Bandas Oligoclonales en líquido
cefalorraquídeo y potenciales evocados.68 69

Criterios de diagnóstico
El Panel Internacional para el diagnóstico de la Esclerosis Múltiple, estableció las últimas revisiones a los criterios diagnósticos
de McDonald en 2017, estos criterios se basan en el número de brotes y la evidencia objetiva de daño neurológico mediante
signos clínicos así como en dos pilares fundamentales que son la demostración de la diseminación de las lesiones
desmielinizantes en espacio y en el tiempo.70

Número de brotes Signos clínicos Requisitos para complementar diagnóstico

2 2 Ninguno
2 1 Diseminación en espacio
1 2 Diseminación en tiempo
1 1 Diseminación en tiempo y en espacio

Brote, recaída o exacerbación-Síntomas de instauración aguda con signos típicos de una afección inflamatoria desmielinizante
en SNC, con una duración al menos de 24 hpras en ausencia de fiebre o infección.

Signos clínicos-Evidencia Clínica de una lesión desmielinizante que se documenta de forma objetiva mediante la exploración
neurológica.

Criterios de Diseminación en espacio de Swanton

Lesiones desmielinizantes en diferentes regiones del sistema nervioso central. Se requiere al menos una lesión en Resonancia
Magnética en secuencia T2 en por lo menos dos de las siguientes 4 áreas:

Localización más frecuente de

lesiones desmielinizantes en IRM
Periventricular (alrededor de sistema
ventricular), yuxtacortical (junto a
corteza cerebral), infratentorial
(debajo de la tienda del cerebelo)
Criterios de Diseminación en tiempo de Montalban
Afectación en diferentes momentos de la evolución de la enfermedad. La demostración de los cambios temporales de las lesiones
desmielinizantes (progresión en número y tamaño de las lesiones), se realiza mediante estudios de seguimiento en IRM cerebral
que deben encontrar:

1.-Una nueva lesión en IRM en la secuencia T2

2.-Una lesión que capta gadolineo en el seguimiento por IRM, con referencia a una IRM basal

3.-Presencia de lesiones asintomáticas gadolineo positivas y no gadolineo positivas en cualquier momento.

4.-Nuevo brote.

5.-Bandas Oligoclonales positivas en LCR71

Resonancia Magnética

La IRM es la técnica más sensible en la identificación de las placas desmielinizantes, detecta en más del 97% pacientes con EM
clínicamente definida. Como consecuencia de esta alta sensibilidad, la RM se ha convertido en una técnica esencial, no solo en el
diagnóstico de la EM sino también como marcador pronóstico.

Las lesiones desmielinizantes son múltiples y de pequeño tamaño (menores de 25 mm) de morfología ovoidea o nodular.

Detección de Bandas Oligoclonales (BOC) de IgG

El análisis del LCR sirve para obtener evidencia de la naturaleza inmunitaria e inflamatoria de la enfermedad, en el 50% de los
pacientes hay un incremento discreto de linfocitos en LCR (pleocitosis linfocítica).

El 87-95% de los pacientes con EM tiene BOC positivas. Se considera que hay síntesis intratecal de inmunoglobulinas si hay
más de dos bandas oligoclonales en el LCR que no se encuentren en suero.

El isoelectroenfoque(IEF) y una tinción inmuno específica para las moléculas de IgG, se ha propuesto como el método más
adecuado para la detección de las BOC. 72 73

Detección de bandas Oligoclonales de IgM

La presencia de BOC de IgM principalmente, las BOC de IgM se han asociado a un pronóstico más agresivo de la enfermedad.

Diagnóstico Diferencial

Dentro de los diagnósticos diferenciales de la Esclerosis Múltiple hay que descartar principalmente neuromielitis óptica que es
más prevalente en la población latinoamericana, encefalomielitis diseminada aguda(EMDA) principalmente en la población
pediátrica, manifestaciones neurológicas del VIH, enfermedad de Behcet, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso
sistémico, neuropatía aguda óptica isquémica, síndrome de Susac, síndrome antifosfolípidos, neurosífilis, neurocisticercosis,
enfermedad de Lyme, deficiencia de cobre o zinc, enfermedad celíaca, deficiencia de vitamina E, enfermedad de Wilson, porfiria,
arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatia, linfoma de sistema nervioso central,
síndrome paraneoplásico, malformación vascular medular, lesiones desmielinizantes por tóxicos, entre otros.74

Criterios de Diagnóstico en EM Primaria Progresiva

Al menos un año de progresión continua de la enfermedad y al menos 2 de los 3 siguientes hallazgos: IRM de Cráneo con 9
lesiones en T2, IRM medular con 2 lesiones desmielinizantes y un LCR positivo (que demuestre BOC o elevación del índice de
IgG).75
Tratamiento
Hasta ahora, no existe un tratamiento curativo disponible para la EM, de manera que la estrategia se enfoca a reducir la actividad
tanto clínica como radiológica y la progresión de discapacidad.76

El objetivo primario en el tratamiento de la esclerosis múltiple, especialmente en la variante recurrente, es la reducción de la

actividad de la enfermedad para optimizar la reserva neurológica, la cognición y la función física. Esto se consigue mediante el
uso de «fármacos modificadores de la enfermedad» tales como interferon, acetato de glatiramer, anticuerpos monoclonales y
moduladores del receptor esfingosina-1-fosfato.13 77

Los fármacos modificadores de la enfermedad aprobados para el tratamiento de la esclerosis múltiple son:77

IFN 1a
Cladribina
Interferón β-1b
Interferón β-1a
Peginterferón β-1a
Acetato de glatiramer
Dimetilfumarato
Teriflunomida
Fingolimod
Daclizumab beta
Alemtuzumab
Natalizumab
Ocrelizumab
Mitoxantrona
En general, podemos dividir el tratamiento para Esclerosis Múltiple en 3 apartados:

Terapia Modificadora de la Enfermedad (TME)

El tratamiento durante las recaídas (Tratamiento agudo)
Tratamiento sintomático

TME
Las metas de las TME son: Modificar la historia natural de la enfermedad, reducir la actividad inflamatoria en el Sistema
Nervioso Central (SNC) y prevenir o enlentecer la progresión de la discapacidad. Según lo anterior, la recomendación actual es
“la optimización” del tratamiento , lo cual significa hacer una selección de un fármaco que tenga un perfil de riesgo/beneficio
favorable para el paciente de acuerdo a múltiples factores pronósticos que pueden considerarse al iniciar el tratamiento y en el
monitoreo subsecuente para lograr definir si la respuesta es adecuada o se requiere un cambio oportuno de fármaco

En 1993, la Food and Drug Administration (FDA) autorizó el primer interferón beta para el tratamiento de la EM; a partir de
entonces, múltiples tratamientos se han introducido para su manejo.

Para finales de 2017 se contaban con 11 fármacos aprobados por FDA para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple en su forma
Recurrente-Remitente, lo cual permite una mejor oportunidad de individualizar el manejo según factores pronósticos de cada
paciente considerando eficacia, efectos adversos, mecanismos de acción y aspectos de conveniencia 78

Podemos dividirlos como:

1 Terapias inyectables

Interferones 79
El Interferón B1b estuvo disponible por primera vez en Australia en 1995. Su mecanismo de acción no es del todo claro, pero se
sabe que regula las células y sustancias proinflamatorias, así como su paso al SNC. Se han generado nuevas formulaciones a fin
de disminuir la frecuencia de su aplicación y con ello mejorar el apego terapéutico.

Acetato de Glatiramer80 81

Su primer estudio pivotal se publicó en 1995; su mecanismo de acción no es completamente claro pero se sabe que genera u
cambio en la diferenciación de células pro-inflamatorias a anti-inflamatorias y recientemente ha cambiado su presentación de
20mg a 40mg con lo cual su forma de aplicación cambió de ser diaria a ser en días alternos.

2 Terapias orales

La Cladribina Tabletas[1] (https://www.prnewswire.com/news-releases/fda-accepts-file-for-cladribine-tablets-as-potential-treatme

nt-for-relapsing-forms-of-multiple-sclerosis-829471781.html) fue aprobada por parte de la Agencia Europea de Medicamentos
fue agosto de 2017 y a partir de ahí se ha registrado en más de 38 países en todo el mundo. Las Tabletas de Cladribina son una
terapia oral de cursos cortos que se cree que actúa selectivamente sobre los linfocitos. Las tabletas de Cladribina se encuentran
actualmente bajo investigación clínica y no están aprobadas para el tratamiento de ningún uso en los Estados Unidos.
Actualmente ha recibido aprobaciones para pacientes con EMR de alta actividad según lo definido por las características clínicas
o de imagen en la Unión Europea (UE), Israel, Argentina, Emiratos Árabes Unidos, Chile y Líbano. En diciembre de 2017,
Canadá y Australia aprobaron Tabletas de Cladribina para el tratamiento de EM recurrente-remitente (RRMS).”

El fingolimod, aprobado en más de 60 países, es el primer tratamiento oral modificador de la enfermedad aprobado en primera
línea en EE. UU. para la esclerosis múltiple recidivante, la forma más frecuente. En la Unión Europea se aprobó en marzo de
2011 para los pacientes con esclerosis múltiple recidivante-remitente grave de evolución rápida o muy activa.

La esclerosis múltiple progresiva primaria es muy difícil de tratar. Los corticoesteroides a altas dosis cada tres meses pueden
tener algún efecto. En principio no existe un tratamiento preventivo efectivo para la esclerosis múltiple progresiva primaria. El
tratamiento de los síntomas, y la rehabilitación llevada a cabo principalmente desde terapia ocupacional, fisioterapia y logopedia,
tienen un papel importante. Es muy importante, igualmente, la evaluación por parte de un neuropsicólogo para poder abordar
cualquier déficit cognitivo que pudiera instaurarse.

Entre las intervenciones dietéticas, en ocasiones se ha empleado la dieta sin gluten, debido a la existencia de casos documentados
que confirman la remisión de la esclerosis múltiple simplemente tras la retirada estricta y mantenida de los alimentos que
contienen gluten en la dieta.82 83 Otras intervenciones dietéticas en estudio incluyen la suplementación con vitamina D, ácidos
grasos poliinsaturados, antioxidantes (vitaminas A, C y E) y probióticos.43

Medicamentos experimentales y terapias alternativas se describen en el artículo Tratamiento de la esclerosis múltiple. El estado
de las terapias experimentales, llamadas "pipeline", pueden ser consultadas en sitios especializados.

Teriflunomide 84 85 86

Es el segundo fármaco oral aprobado (2012) para las formas recurrentes de EM. Funciona disminuyendo la capacidad de
replicación de los linfocitos responsables de la inflamación en el SNC con lo cual se busca una reducción de actividad clínica y
radiológica de la enfermedad según los estudios clínicos. Es el único fármaco oral que ha mostrado eficacia en fases tempranas de
la enfermedad (Síndrome Clínico Aislado).

Dimetil-Fumarato87 88

Está disponible en nuestro país para formas recurrentes de EM. La dosis es una toma cada 12h. Su mecanismo de acción no está
bien entendido pero sus efectos son antiinflamatorios e inmunomoduladores a través de la regulación de la función del sistema
inmunológico al estrés oxidativo, lo cual ha demostrado reducir la cantidad de recaídas y las lesiones vistas en la resonancia
magnética.
3 Anticuerpos Monoclonales

Natalizumab 89 90 91

Primer anticuerpo monoclonal aprobado en 2004 en Estados Unidos y en 2006 por la Unión Europea para el tratamiento de la
EM. Su indicación es como monoterapia en pacientes con formas recurrentes que han presentado respuesta inadecuada a otros
fármacos o como primera opción en casos de enfermedad agresiva.

Su mecanismo de acción es evitar el paso de las células del sistema inmunológico (linfocitos) al Sistema Nervioso Central (SNC),
limitando así el proceso inflamatorio con lo que disminuye el número de recaídas clínicas, la progresión de discapacidad y el
número de lesiones por Resonancia Magnética, siendo considerado uno de los medicamentos con mayor eficacia. Se aplica de
manera mensual con pocas reacciones asociadas a la infusión.

Alemtuzumab92 93 94

Es un anticuerpo monoclonal aprobado para pacientes con EM Recurrente-Remitente en la Unión Europea desde 2013 y más
recientemente en Estados Unidos. Su indicación es como monoterapia en pacientes con formas recurrentes y activas de EM.

Su mecanismo de acción consiste en reducir el número de linfocitos en la sangre de manera significativa y después de algunas
semanas generar una repoblación de estas células generando un nuevo balance del sistema inmunológico, con lo cual que ha
demostrado una reducción significativa en el número de recaídas, la progresión de discapacidad, las lesiones vistas en resonancia
magnética incluyendo el nivel de atrofia cerebral, etc. Su forma de administración es a través de una infusión que dura alrededor
de 4 horas en dos ciclos de tratamiento, el primero de ellos administrando una dosis diaria por cinco días y el segundo doce meses
después aplicando una dosis diaria por tres días.

El efecto clínico de estas aplicaciones se mantiene a largo plazo en los estudios clínicos, aunque de ser necesario, los pacientes
pueden recibir más ciclos de tratamiento de acuerdo a su evolución.

4 Transplante Autólogo de Células Madre 79

Con la finalidad de reconstituir el sistema inmunológico de los pacientes. Sin embargo, no se cuenta con un protocolo definido y
tiene muchas limitantes, por lo que se considera aún como un tratamiento experimental en desarrollo.

Tratamiento agudo
Es importante que los paciente que cursan con la enfermedad reconozcan cuales son los signos y síntomas de un brote, que
traduce actividad clínica de la enfermedad, y así puedan acudir a la brevedad posible a su neurólogo, quien deberá identificar el
brote o bien descartar procesos infecciosos o condiciones que simulan un brote "pseudobrotes", instaurando el tratamiento médico
en agudo.

En pacientes con EM tipo RR en brote, con síntomas neurológicos que condicionan discapacidad o involucro en la visión, la
fuerza o la función cerebelosa, se recomienda el tratamiento con glucocorticoides. La metilprednisolona vía intravenosa es de
elección, sin embargo estudios también sugieren que el régimen oral es igual de efectivo. Los brotes que condicionen síntomas
sensitivos moderados no deben ser tratados.95

La inyección con corticotropina en gel es una alternativa para pacientes en brote, los cuales no pueden tolerar altas dosis de
glucocorticoides vía intravenosa. Se deben descartar procesos infecciosos. 96

En pacientes que cursan con déficit neurológico agudo, severo, con poca respuesta al tratamiento con altas dosis de
glucocorticoides, se sugiere el tratamiento con plasmaferesis. 97
En los pacientes con EM tipo remitente recurrente con actividad manifestada por síntomas clínicos o por lesiones que realzan al
contraste, se debe ofrecer terapia modificadora de la enfermedad.

Tratamiento sintomático
Entre los problemas sintomáticos que padecen los pacientes con EM se encuentran la disfunción cognitiva, la depresión, la fatiga
y las alteraciones en la marcha, las cuales se presentan con mayor frecuencia con la progresión de la enfermedad. La espasticidad,
el temblor, las crisis epilépticas, la disfunción esfintérica y vesical pueden también complicar la progresión de la enfermedad.98

Trastornos urológicos
Es importante categorizar al paciente en el tipo de disfunción: falla del detrusor por hiperactividad, falla en el vaciamiento por
hipoactividad de la vejiga, o una combinación de ambas fallas.

Las metas para el tratamiento del paciente con disfunción vesical neurogenica inluyen: preservar la función renal, minimizar las
complicaciones del tracto urinario y lograr continencia.

El tratamiento de la disfunción vesical en pacientes con EM involucra suprimir la urgencia y asegurar un adecuado drenaje
urinario.

La terapia inicial para el ajuste de la disfunción esfintérica incluye restricción de líquidos ≤2 L al día y coordinar los tiempos para
realizar la micción.99

En pacientes con hiperctivdad del detrusor, los medicamentos anticolinérgicos y antimuscarinicos representan la primera opción.
La Oxibutinina es el medicamento de primera elección. Otros medicamentos anticolinérgicos incluyen tolterodina, propantelina,
propiverina, fesoterodina y solifenacina.

Una terapia adjunta con cateterización intermitente puede ser de ayuda en el vaciado eficaz vesical y la continencia.

La terapia dual es efectiva y bien tolerada en algunos pacientes, se pueden incluir medicamentos con diferentes mecanismos de
acción como anticolinérgicos, agonistas colinérgicos, bloqueadores alfa adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos y agentes
simpaticomiméticos.

Se debe tener cuidado con los efectos adversos de los anticolinergicos que incluyen confusión, sobre todo en pacientes mayores.

La inyección con toxina botulínica es una opción en pacientes con disfunción vesical debido a hiperactividad del detrusor que son
resistentes a tratamiento o intolerantes a terapia con anticolinérgicos/ antimuscarínicos.100

La hiperactividad del detrusor que no responde al tratamiento con toxina botulínica puede beneficiarse con la neuromodulación
sacra y estimulación eléctrica a nivel de raíces S3, así como de la estimulación nerviosa del nervio periférico de del nervio dorsal
del pene, clítoris o nervio tibial posterior.101 Dicho tratamiento inhibe el reflejo de micción.

En pacientes con disinergia del esfínter del detrusor, los alfa antagonistas como prazocina, terazocina, doxacocina y tamosulocina
pueden ser beneficiosos.

La desmopresina es una buena opción para tratar la nicturia.102

Los pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario deben ser investigados con ultrasonido y cistoscopia para descartar
anormalidades que puedan estar subyacentes, de ser así el caso, se recomienda iniciar con dosis bajas de antibióticos de forma
preventiva. 103

Trastornos intestinales
Los problemas comunes incluyen constipación, falta de evacuación, e incontinencia.

Otras causas de disfunción intestinal son consecuencia de la disminución en la actividad física y motilidad, lo cual puede
impactar en la frecuencia del movimiento intestinal, de manera secundaria otras condiciones médicas relacionadas con la EM y
los efectos adversos de los medicamentos relacionados con el tratamiento de la espasticidad, dolor y disfunción vesical.

El estreñimiento se trata mediante una dieta rica en fibra y una ingesta hídrica adecuada. Si esto no es suficiente, se pueden
asociar laxantes.104

Las terapias de biofeedback han demostrado también su utilidad.105

El tratamiento de la incontinencia es sintomático, se basa en asegurar una dieta rica en fibra para producir heces blandas pero
formadas que resultan más fáciles de controlar que las heces líquidas, en terapias de biofeedback y, en casos extremos, en el uso
de obturadores anales.

Deterioro cognitivo
Las alteraciones más comunes son la falta de atención, en la función ejecutiva, conceptualización abstracta, memoria a corto
plazo, recordar palabras, lenguaje y procesamiento de la información. Es importante evaluar la depresión, las alteraciones en la
higiene del sueño, síndromes dolorosos y la fatiga en todos los pacientes con déficit cognitivo, ya que dichos problemas pueden
tener impacto en las experiencias de los pacientes. El régimen de medicación deberá ser analizado para medicamentos asociados
con efectos sedantes, hipnóticos y efectos psicomotores.

Tratamiento farmacológico
No hay terapias que prueben eficacia para el tratamiento del déficit cognitivo relacionado con EM, sin embargo los efectos de
algunos agentes modificadores de la enfermedad en EM e inhibidores de la colinestersada se encuentran en estudio en relación de
su beneficio e impacto en la función cognitiva.106

Los inhibidores de la colinesterasa fueron investigados inicialmente para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, donde
existe un déficit colinérgico en la corteza.107 Se sabe también que existe un déficit colinerico asociado con EM, sin embargo
ensayos pequeños sugieren que el donepezilo puede tener un beneficio modesto en el tratamiento.108 .

Tratamiento y estrategias no farmacológicas

Organizadores de uso personal, como alarmas, pueden ser de utilidad en pacientes con dificultad en la áreas de la memoria y la
organización. Recordatorios por escrito, directorios, logos telefónicos son otros instrumentos que cumplen con el mismo
propósito.

La neurorrehabilitacion se plantea como un apoyo importante para estos pacientes. Tiene como objetivo intentar mejorar el déficit
de atención y memoria, recuperar habilidades deterioradas, así como potenciar el desarrollo de mecanismos de adaptación y
habilidades compensadoras. No obstante, la evidencia de su utilidad es escasa.109

Depresión
Entre el 15 y el 50 % de los pacientes con EM presentan síntomas de depresión mayor. El tratamiento con interferón no parece
aumentar las tasas de depresión como inicialmente se sugirió. 110 Se recomienda un abordaje integral, psicoterapéutico y
farmacológico en estos pacientes. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptura de la serotonina pueden ser útiles
en el tratamiento; la elección debe individualizarse en función de la situación basal de cada paciente y el perfil de efectos
secundarios.111
Fatiga
Es un síntoma frecuente en los pacientes con EM. Se debe intentar identificar y tratar los posibles factores concomitantes que
puedan generar o empeorar la fatiga, como los trastornos del sueño, la depresión o el dolor.

Algunos fármacos como el interferón o los empleados en el tratamiento sintomático de la espasticidad pueden ser causa de fatiga.

Ciertas medidas no farmacológicas como planificar la mayor parte de la actividad a primera hora de la mañana, realizar descansos
regulares, ejercicio físico o estructurar los horarios pueden resultar útiles. Si la fatiga persiste, se puede valorar el tratamiento
farmacológico.

El único tratamiento que ha demostrado tener cierta base para su uso es la amantadina.112

Alteraciones en la marcha
Las alteraciones en la marcha en pacientes con EM pueden ser el resultado de diversas complicaciones como la espasticidad,
debilidad, fatiga, alteraciones sensoriales, pérdida visual y disfunción vestibular. La fampridina, un bloqueador de los canales de
potasio, es el primer tratamiento aprobado con la indicación de mejorar la capacidad de la marcha de los pacientes con EM. 113
Esta contraindicada en pacientes con historia de crisis epilépticas y en pacientes que reciben fármacos inhibidores del
transportador de cationes orgánicos 2 (OCT2) renal.

Dolor
Existen síndromes dolorosos paroxísticos asociados a la EM como la neuralgia del trigémino y el fenómeno de Lhermitte.
Episodios recurrentes del signo de Lhermitte, incluyendo aquellos sin lesión medular, pueden responder a terapia con
gabapentina, pregabalina y cabamazepina. La terapia farmacológica utilizada de primera línea incluye carbamazepina,
oxcarbazepina y como segunda línea baclofeno, lamotrigina y misoprostol Síntomas paroxísticos. Los ataques paroxísticos
pueden responder con dosis bajas de antiepilépticos como carbamazepina, ácido valproico después de varias semanas a meses,
usualmente sin recurrencia.114

Espasticidad
Es uno de los factores que más contribuye a la discapacidad en la EM, limitando la movilidad, generando dolor, condicionando
posiciones articulares erróneas y, en fases más avanzadas, dificultando la higiene.

En pacientes con debilidad en las extremidades, el desarrollo de espasticidad puede conllevar una mejoría funcional, por lo que su
desaparición implicaría un empeoramiento de la discapacidad. En otras ocasiones la espasticidad, o su empeoramiento se debe a
la existencia de otros factores (por ejemplo, infecciones), por lo que es importante identificar la causa y tratarla.115

La decisión de tratar la espasticidad requiere una evaluación cuidadosa e individualizada. En los casos leves la espasticidad puede
aliviarse con fisioterapia y ejercicio.

Hay que considerar el tratamiento con fármacos orales cuando el tratamiento rehabilitador fracase o la espasticidad sea moderada.
Si la monoterapia no es efectiva, se pueden combinar fármacos con distintos mecanismos de acción. Dentro de las terapias
farmacológicas para el tratamiento de la espasticidad se encuentran el baclofeno, el dantroleno, la tizanidina, diacepam,
gabapentina, toxina botulínica tipo A116 .

Ataxia y temblor
Hasta un 80% de los pacientes con EM referirían temblor o ataxia a lo largo de la evolución de la enfermedad. Las terapias
rehabilitadoras pueden resultar útiles en el tratamiento de la ataxia.117
Dentro de los medicamentos utilizados para el temblor se encuentran la isoniacida. El propranolol no ha demostrado utilidad en
pacientes con EM . Entre los fármacos antiepilépticos, la carbamazepina puede ser útil en el tratamiento del temblor de origen
cerebeloso.118

Disfunción sexual
Requiere un manejo multidisciplinario, pues puede existir un componente psicogeno asociado. La disfunción eréctil en varones
con EM es frecuente. La utilidad de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo, se ha
estudiado en pacientes con EM. Los dispositivos de vacío y las prótesis peneanas constituyen el último escalón del
tratamiento.119

Entre las mujeres, los principales problemas son: anorgasmia, falta de lubricación vaginal y disminución de la libido. La falta de
lubricación vaginal se resuelve con lubricantes. La anorgasmia en ocasiones puede mejorar con dosis bajas de estrógenos en
crema de aplicación vaginal. El sildenafilo se ha probado en mujeres con EM y disfunción sexual sin éxito.120

Terapias alternativas y complementarias

En EM entre 30 y 80% de los pacientes utilizan terapias alternativas y complementarias 121 122 , que son terapias no
convencionales pueden utilizarse como ayuda o en lugar de tratamientos establecidos de la enfermedad, principalmente como
parte del manejo de síntomas específicos relacionados con la enfermedad 123 124 . Es importante reiterar que ninguna de estas
terapias ha demostrado tener un efecto en modificar la actividad y progresión de la enfermedad, aunque algunas de ellas han
demostrado tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes , siendo algunas de ellas relacionadas con
rehabilitación física y ejercicio, alimentación, técnicas de meditación-relajación o psicoterapia 125 .

Terapia física
Las terapias de rehabilitación física tienen un impacto positivo en la recuperación de secuelas y en mejorar la movilidad,
disminuir el grado de espasticidad e incrementar la fuerza de extremidades. Específicamente se ha descrito mejoría en velocidad
de marcha y estabilidad 126 127 .

Otras terapias alternativas como yoga, pilates o tai chi han mostrado en algunos estudios de calidad de vida mejoría similar o
mejor a actividad física regular en fuerza muscular, estabilidad postural, disminuyendo niveles de estrés, específicamente en
yoga, que es practicado en aproximadamente 30% de los pacientes con EM128 129 . Resultados similares se han visto en quienes
realizan pilates y tai chi130 131 al ser ejercicios que involucran estiramiento muscular y ejercitan músculos que mejoran la
estabilidad postural, incluso en ciertos estudios comentando mejoría en fatiga132 133 .

Psicoterapia/Meditación/reflexlogía/biofeedback/mindfulness
Así como la discapacidad física está presente en pacientes con esclerosis múltiple, la presencia de síntomas neuropsiquiátricos
como trastornos depresivos, alteraciones cognoscitivas y de la conducta son síntomas bastante frecuentes en la
enfermedad121 122 . Si bien la terapia psicológica no interfiere con la actividad inflamatoria o la progresión de la discapacidad, si
impacta positivamente en la calidad de vida de los pacientes con EM134 135 .

Terapias alternativas como biofeedback, mindfulness o meditación disminuyen niveles de estrés y mejora la capacidad de
respuesta al mismo, encontrando en algunos estudios mejoría principalmente en la autopercepción de la discapacidad y calidad de
vida121 122 .

Algunos estudios relacionan terapia con masajes y reflexología con disminución de niveles de estrés y reducción de secuelas
sensitivas, como parestesias, en pacientes con EM121 123 .
Terapias herbales
Canabis: Tanto la marihuana como sus derivados canabinoides han probado tener una efectividad como relajante muscular y
como terapia para la espasticidad, ya sea por eventos traumáticos, vasculares, congénitos o como en este caso, en pacientes con
esclerosis múltiple, así como el manejo de ciertos tipos de dolor neuropático crónico136 .

Sin embargo, no ha logrado relacionarse con modificación en la taza de recaídas o la aparición de lesiones nuevas en T2 en
resonancia magnética o lesiones captantes de gadolinio122 . También es bien conocido el efecto negativo en la cognición a largo
plazo, por lo que no puede ser recomendado como como terapia complementaria en EM, salvo que sea para tratar específicamente
espasticidad o manejo de dolor crónico, solo si no hay respuesta a tratamientos alternativos137 .

Ginkgo biloba: No se ha demostrado su eficacia en mejorar la cognición, concentración o atención en pacientes con esclerosis
múltiple, sin embargo hay reportes que afirman su efectividad en el manejo de la fatiga, otro síntoma muy importante y
discapacitante en estos pacientes121 .

Ozonoterapia y oxígeno hiperbárico

Se ha utilizado la ozonoterapia para en múltiples enfermedades con el objetivo de mejorar la oxigenación tisular y disminuir el
efecto nocivo de especies reactivas de oxígeno138 siendo este último punto uno de los target terapéutico de la EM, incluso con
una TME que actúa a este nivel139 . Desgraciadamente no hay artículos confiables en los que se haya demostrado eficacia en
reducir número de reacaídas, progresión discapacidad o presencia de lesiones nuevas en resonancia magnética (signos que indican
actividad de la enfermedad) con este tipo de terapias en pacientes con EM121

Intervenciones en estilos de vida

Tabaco
Es ampliamente conocida la relación negativa del consumo de tabaco con la actividad de la enfermedad. Múltiples estudios
demuestran la asociación de mayor número de recaídas, aparición de nuevas lesiones y progresión de la discapacidad en pacientes
fumadores versus su contraparte no fumadora140 , asociado principalmente al incremento de radicales libres generados141 .

Alcohol
Al momento no hay una relación directa entre el consumo de alcohol y la progresión de la enfermedad, incluso un artículo sugiere
disminución de riesgo.142 Sin embargo esto no es suficiente para poder recomendar su uso. Por otra parte, al haber en el paciente
con EM síntomas y secuelas que alteran la función de equilibrio y cognitiva.

Sobrepeso y obesidad
Múltiples estudios han demostrado la el involucro que tiene el sobrepeso/obesidad en estados inflamatorios, dado principalmente
por el incremento de estados proinflamatorios y reducción de estados antiinflamatorios143 144 demostrado a nivel celular y por la
expresión de citosinas correspondientes. Específicamente en esclerosis múltiple, el sobrepeso/obesidad se ha relacionado con
incremento de la actividad inflamatoria de la enfermedad, tanto en población mundial, como específicamente en población
mexicana145 . Si bien como medida aislada, no puede considerarse el control de peso como tratamiento de la enfermedad, si se ha
demostrado que estilos de vida saludables, que lleven a mantener un peso adecuado, puede estar relacionado con disminución de
la actividad inflamatoria, con mejoría en el estado funcional de pacientes con EM.

Alimentación
La única intervención nutricional que ha demostrado resultados en algunos estudios, que ha mostrado cambios en el estado
inflamatorio de los pacientes con esclerosis múltiple, así como la cantidad de recaídas es la complementación con ácidos grasos
omega 3 derivados de pescado122 . Otros ácidos grasos, así como suplementación con vitaminas B, C, E, limitación calórica o
dietas específicas no han mostrado diferencias significativas con respecto a placebo en enfermedad remitente-recurrente o en
modalidades progresivas124 .

Si bien es conocida la relación de la deficiencia de vitamina D como probable factor ambiental para el desarrollo de EM, la
suplementación con esta vitamina no ha mostrado resultados significativos en la disminución de la actividad de la enfermedad per
se121 . Sin embargo, la disminución de niveles de vitamina D se relaciona con osteopenia y aumento de fracturas en pacientes con
y sin esclerosis múltiple146 147 , lo que empeora la funcionalidad, por lo que es recomendable complementación con vitamina D
en todos los pacientes en los que se diagnostique EM121 122 .

Estrés
Hay un número considerable de estudios que sugieren una relación directa entre el nivel de estrés emocional con el incremento de
recaídas clínicas y presencia de lesiones captantes de gadolinio por resonancia magnética148 149 . Al ser este el sustrato principal
en la fisiopatogenia de la EM, es esperada esta respuesta en pacientes sometidos a estrés crónico o aumento transitorio de
situaciones de estrés laboral, personal o social.

Calidad de sueño
Se ha propuesto en varios estudios la disminución en la función cognitiva y calidad de vida en pacentes con EM150 151 . Si bien
es ampliamente conocido que una buena calidad de sueño mejora la calidad de vida percibida en la población general y
disminuye riesgo de enfermedades cardiovasculares y estado anímico, no se han realizado estudios que relacionen este rubro con
la actividad inflamatoria o estado de discapacidad en esclerosis múltiple.

Actividad física
Los pacientes con esclerosis múltiple no están exentos de desarrollar otro tipo de patologías relacionadas con estilos de vida.
Mantener una vida sedentaria, tanto en personas con EM como en población sana, es un importante factor de riesgo para el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones127 , por lo que debe fomentarse la importancia de mantener
estilos de vida saludables que incluyan actividad física regular. Cuando además hay secuelas motoras o de coordinación, realizar
ejercicio de manera habitual, así como la terapia específica de rehabilitación física, puede ayudar a mantener un adecuado tono
muscular, peso saludable y articulaciones suficientemente laxas para mejorar la movilidad de los pacientes, así como disminuir
globalmente niveles de estrés129 .

Pronóstico
Actualmente no hay pruebas clínicas establecidas que permitan un pronóstico o decidir una respuesta terapéutica, aunque existen
investigaciones prometedoras que necesitan ser confirmadas, como la detección de los anticuerpos anti-MOG (anticuerpo sérico
contra la MOG [myelin oligodendrocyte glycoprotein: ‘glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos’]) y anti-MBP
(anticuerpo contra la MBP [myelin basic protein: ‘proteína básica de la mielina’]), como factores predictores de evolución a la
enfermedad instaurada. La incertidumbre es uno de los aspectos psicológicos que resulta más difíciles de llevar en la esclerosis
múltiple.

Debido a la mejora en el tratamiento de complicaciones como infecciones pulmonares o en la vejiga urinaria, la esperanza de vida
de las personas diagnosticadas con esclerosis múltiple solo se ve ligeramente reducida.

Cuanto más joven se es cuando aparece la enfermedad, más lentamente avanza la discapacidad. Esto es debido a que en personas
mayores es más frecuente la forma crónica progresiva, con una acumulación mayor de discapacidad.
La discapacidad tras cinco años se corresponde con la discapacidad a los 15 años: 2/3 de los pacientes con esclerosis múltiple que
tengan poca discapacidad a los 5 años, no se deteriorarán mucho en los 10 años siguientes. Otros casos de esclerosis múltiple en
la familia no influyen en la progresión de la enfermedad. Uno de cada tres pacientes seguirá siendo capaz de trabajar después de
15 a 20 años.

Pérdida de visión o síntomas sensoriales (entumecimiento u hormigueo) como síntomas iniciales son signos de un pronóstico
benigno. Perturbaciones en el andar y cansancio son signos de un pronóstico negativo.

Una rápida regresión de los síntomas iniciales, edad a la que aparece la enfermedad por debajo de los 35, solo un síntoma
inicialmente, desarrollo rápido de los síntomas iniciales y corta duración de la última recaída indican un buen pronóstico.

Si la forma es con recaídas y remisiones, estadísticamente serán necesarios 20 años hasta que la silla de ruedas sea necesaria. Esto
quiere decir que muchos pacientes nunca la necesitarán. Si la forma es progresiva primaria, como media, se necesitará una silla de
ruedas tras 6 o 7 años. Hay que tener en cuenta que estos datos a largo plazo fueron tomados antes de la llegada de los
medicamentos inmunomoduladores modernos, a principios de los años 2000. Estos medicamentos consiguen retrasar el progreso
de la enfermedad varios años.

Información general

Necesidades no cubiertas
Las personas que padecen Esclerosis Múltiple (EM) enfrentan diversas situaciones que afectan su calidad de vida. El vivir con
EM puede causar deterioro en diversos ámbitos de la vida que pueden influir en la vida familiar, laboral y actividades de la vida
diaria. La forma en que evoluciona la enfermedad puede causar incertidumbre y limitar el desarrollo de planes a futuro lo cual
genera importante estrés psicológico. Las necesidades de los pacientes son muy variadas y dependerá de entre otros factores de la
edad, sexo, gravedad de la enfermedad, tipo de empleo, redes de apoyo con los que cuenten los pacientes. Algunas de las
principales necesidades identificadas tanto en pacientes como en familiares y cuidadores son: mayor conocimiento y
entendimiento de la enfermedad, apoyo psicológico a pacientes, familiares y cuidadores sobre todo en pacientes cuya enfermedad
ha causado algún grado de discapacidad, acceso a tratamientos multidisciplinarios, un diagnóstico y tratamientos oportunos que
modifiquen el curso de la enfermedad y eviten discapacidad. Otros puntos que se han identificado son la necesidad de una mejor
comunicación con todos los involucrados en el cuidado de los pacientes con EM (médicos, enfermeras, rehabilitadores,
psicólogos, cuidadores). Acceso a grupos de apoyo a nivel local.152 Es muy importante para los pacientes el poder sentir que
tienen control de su vida , sentirse productivos y tener soporte emocional.153

Día mundial de la esclerosis múltiple

Desde 2009 la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF, por sus siglas en inglés), inició con la campaña de celebrar
cada año el día mundial de la EM. Con esta campaña se ha llegado a miles de personas y cada año se centra en un tema
diferente.154 Se considera que es un día para celebrar la solidaridad mundial y la esperanza para el futuro. El Día Mundial de la
EM está establecido el último miércoles del mes de mayo pero los eventos y campañas se celebran durante todo el mes de mayo.
Reúne a la comunidad global de EM para compartir historias, sensibilizar y hacer campaña con y para todos los afectados por la
esclerosis múltiple.155

Comités para el tratamiento e investigación en EM

Los comités para el tratamiento e investigación en EM a nivel mundial son asociaciones sin fines de lucro las cuales tienen como
principal objetivo entender y tratar a la esclerosis múltiple. Estos comités contribuyen a nivel global trabajando con
investigadores y clínicos en el desarrollo de investigación tanto básica como clínica, apoyan educación y enseñanza en la materia,
estimulan a investigadores jóvenes a involucrarse en la EM, organizan congresos anuales, crean alianzas y colaboraciones a nivel
internacional todo con el fin de tener un mejor entendimiento de la enfermedad.

Existen diversos comités a nivel mundial divididos por continentes y dentro de estos hay países que han formado sus propios
comités. Uno de los más grandes y que fue creado hace más de 30 años es ECTRIMS (European Committe for treatment and
research in Multiple Sclerosis) organiza anualmente el congreso anual que convoca al mayor número de personas interesadas en
una sola enfermedad. 156 Otros comités a nivel continental son ACTRIMS (American Committe for treatment and research in
Multiple Sclerosis) 157 , LACTRIMS (Latin American Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis) 158
PACTRIMS (Pan Asian Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis) 159 MENACTRIMS (Middle East North
Africa Committe for treatment and research in multiple sclerosis) 160 , los cuales tiene como objeto el desarrollo de investigación
y conocimiento de la enfermedad en las diferentes regiones. Existen también algunos países que han creado sus propios comités
como MEXCTRIMS (Mexican Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis) 161 , BCTRIMS (Brazilian Committe
for Treatment and research in Multiple Sclerosis) 162 . Estas asociaciones también se encargan de difundir y concientizar acerca
del conocimiento de la enfermedad.

Existen también otras iniciativas a nivel global como MS Brain Health las cuales buscan alertar de la importancia de un
diagnóstico y tratamiento oportunos, generando información para población general y para todas las personas involucradas en el
cuidado de los pacientes con EM.163

En modelos murinos se ha logrado reducir la infiltración por linfocitos T CD4 de la vaina de mielina y las lesiones
desmielinizantes características de la EM utilizando naltrexona en dosis bajas (LDN) 164 . Dicho tratamiento restablece los
niveles circulantes de 5-metaencefalina que se encontraban reducidos en sujetos con EM 165 y tras 8 semanas de uso, se reducen
citocinas proinflamatorias fuertemente implicadas en su fisiopatología 166 . Tres ensayos clínicos han encontrado que este
tratamiento es seguro, no causa eventos adversos serios y su uso es bien tolerado167 además de mejorar la calidad de vida 168 y
reducir la espasticidad en sujetos con EM 169 . Todo ello ha justificado la realización de ensayos clínicos en diferentes patologías
tales como: CHRON, fibromialgia, cáncer, etc. 170

Véase también
Epidemiología de la esclerosis múltiple en España
Habla escandida
Trastornos neurológicos relacionados con el gluten
Ataxia
Carles Vilariño-Güell

Referencias
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shown that gliadin can cause an immediate and
transient increase in gut permeability. This
permeating effect is secondary to the binding of
specific undigestible gliadin fragments to the CXCR3
chemokine receptor with subsequent release of
zonulin, a modulator of intercellular tight junctions.
This process takes place in all individuals who ingest
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abnormal consequences. However, these same
events can lead to an inflammatory process in
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Enlaces externos
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