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CURSO : CIRUGÍA I CLASE DE SHOCK DR. RAÚL HINOSTROZA CASTILLO SUB COORDINADOR CIRUGÍA I

CURSO :

CIRUGÍA I

CLASE DE SHOCK

DR. RAÚL HINOSTROZA CASTILLO SUB COORDINADOR CIRUGÍA I FAMURP HOSPITAL EMERGENCIAS CASIMIRO ULLOA

No solo el cirujano debe manejar al paciente con shock, sino también el emergencista, el anestesiólogo, esto es un manejo multidisciplinario

SHOCK: DEFINICION

“ Es un trastorno complejo del flujo sanguíneo que se caracteriza por una reducción de la perfusión hística y del aporte del oxígeno, por debajo de los niveles mínimos necesarios para

satisfacer la demanda de los tejidos.”

El shock esta definido como una alteración/trastorno de la circulación

que hace posible una reducción de la irrigación de los tejidos. Cuando hay trastornos a nivel circulatorios, que evitan que la sangre llegue al tejido dándose una dificultad en la perfusión/irrigación de los tejidos, entonces se produce el shock y esto tiene una

consecuencia importante, si no llega un buen aporte sanguíneo al

tejido entonces no le llega oxigeno y se produce la hipoxia tisular

Fisiológicamente el aporte de oxigeno a los tejidos / células depende

de 2 factores importantes: gasto cardiaco y la presión parcial de

oxigeno (contenido arterial O2), el gasto cardiaco depende directamente del volumen que circula (que son aproximadamente 4,8L 5L y de la frecuencia cardiaca, si uno de estos factores esta alterado entonces se altera el gasto cardiaco; a su vez el volumen

depende de la precarga (capacidad de llenado de las aurículas, sobre

todo la aurícula derecha), la contractilidad del corazón (la fuerza del miocardio para lanzar la sangre por el ventrículo izquierdo a través de la aorta) y la post carga (volumen que sale hacia la arteria aorta); mientras que el contenido de oxigeno en las arterias depende de la

hemoglobina (si un paciente esta anémico definitivamente le llegara

menos oxigenación a los tejidos), la saturación de oxigeno (esto es importante y por eso se ve la ventilación) y finalmente la presión parcial de O2. Entonces hay que recordar estos parámetros porque precisamente en estos parámetros alterados, se presentan los

distintos tipos de shock. La hipoxemia es lo mas importante para que

exista shock

Cuando la sangre pasa dentro de un vaso, se produce 2 tipos de

presiones: al inicio (a la entrada hay una presión) y a la salida (hay otra presión), lo que hace una diferencial de presiones; esta

diferencial de presiones se da por que? Porque el vaso se resiste al

paso de la sangre hay una resistencia que se llama vascular sistémica y esto se da a nivel de todos los vasos (arteriales y venosos) entonces esta diferencial esta en razón directa mal flujo y en razón inversa a la resistencia vascular sistémica ,otros datos importantes

para ver en el shock distributivo y shock séptico la resistencia esta

alterada ( esta muy disminuida, casi no hay resistencia) entonces si no hay resistencia definitivamente el flujo sanguíneo estará acumulándose en los vasos

no hay resistencia) entonces si no hay resistencia definitivamente el flujo sanguíneo estará acumulándose en los
no hay resistencia) entonces si no hay resistencia definitivamente el flujo sanguíneo estará acumulándose en los
no hay resistencia) entonces si no hay resistencia definitivamente el flujo sanguíneo estará acumulándose en los
no hay resistencia) entonces si no hay resistencia definitivamente el flujo sanguíneo estará acumulándose en los

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

DEL SHOCK

Hipoperfusión tisular.

Mecanismos compensatorios.

Hipoxemia tisular.

Metabolismo anaerobio.

Acidosis. Disfunción tisular.

Falla orgánica

 Hipoxemia tisular.  Metabolismo anaerobio.  Acidosis.  Disfunción tisular.  Falla orgánica
 Hipoxemia tisular.  Metabolismo anaerobio.  Acidosis.  Disfunción tisular.  Falla orgánica
 Hipoxemia tisular.  Metabolismo anaerobio.  Acidosis.  Disfunción tisular.  Falla orgánica
 Hipoxemia tisular.  Metabolismo anaerobio.  Acidosis.  Disfunción tisular.  Falla orgánica

Existen mecanismos fisiopatológicos en el shock y entre ellos los que ya se menciono: la hipoperfusión tisular (hipoxemia), mecanismos compensatorios a esta hipoxemia (pej. La segregación de

catecolaminas en el caso de la adrenalina , noradrenalina como

mecanismo compensatorio hacia esta alteración), metabolismo anaerobio ( a las células del tejidos no le llega oxigenación y

entonces empieza a proliferar los gérmenes anaerobios y esta proliferación hace posible el incremento de un acido muy importante

que se acumula en las fibras musculares acido láctico y al

acumularse acido láctico se produce una acidosis que es de tipo metabólico, esto conduce finalmente a la disfunción tisular y a la falla

orgánica multisistemica si es que esto no se controla y no se corrige.

finalmente a la disfunción tisular y a la falla orgánica multisistemica si es que esto no
finalmente a la disfunción tisular y a la falla orgánica multisistemica si es que esto no
finalmente a la disfunción tisular y a la falla orgánica multisistemica si es que esto no
finalmente a la disfunción tisular y a la falla orgánica multisistemica si es que esto no

FISIOPATOLOGIA

RESPUESTAS COMPENSATORIAS

Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión y es mediada por baro-receptores

carotídeos y aórticos. La secreción de Catecolaminas causa vasoconstricción, taquicardia, y aumento del débito cardíaco.

Acá se tiene las respuestas compensatorias que se mencionaron anteriormente. A penas se produce la hipoxemia, este es un estimulo

para que el sistema simpático produzca catecolaminas de tipo

adrenalina y noradrenalina para que haga posible la respuesta frente

a la hipotensión, al haber hipotensión la catecolamina que hace en el

vaso? Hace vasoconstricción para aumentar la presión y tratar de compensar ese déficit entonces hace taquicardia y hace posible un

incremento del debito cardiaco

FISIOPATOLOGIA

RESPUESTAS COMPENSATORIAS

La disminución de la presión intra-auricular, durante la hipovolemia, da como resultado una disminución del estímulo y disminuye la actividad eferente de estos receptores.

Esto lleva a secreción de hormona antidiurética, vasoconstricción renal,

Finalmente

la

activación

del

eje

renina-angiotensina;

produciéndose

retención de sodio y agua.

Igualmente existen receptores a nivel del corazón, sobre todo

auriculares, que también son estimulados cuando se produce la

hipoxemia, también existe una respuesta hormonal (endocrina) y es

esta hormona antidiurética ya que a nivel renal hace posible la

disminución del volumen urinario, para de esa mantener en algo el

gasto cardiaco que hay y finalmente el eje renina angiotensina se ve

alterado a la hipoxemia haciendo posible la retención de sodio y agua entonces estos son los mecanismos compensatorios que se producen

iniciado el shock

Normalmente en casi todos los tipo de shock esta bajo el gasto

cardiaco, si el mecanismo compensatorio de esta baja del gasto

cardiaco no logra compensar, no logra estabilizar el sistema entonces

vamos a la disfunción orgánica y si vamos a la disfunción orgánica

entonces vamos a la necrosis tisular ya que no hay irrigación, no hay

oxigeno para las células y esto conlleva a la falla orgánica

multisistemica y el paciente fallece esto siempre y cuando no se corrija las alteraciones

conlleva a la falla orgánica multisistemica y el paciente fallece esto siempre y cuando no se
conlleva a la falla orgánica multisistemica y el paciente fallece esto siempre y cuando no se
conlleva a la falla orgánica multisistemica y el paciente fallece esto siempre y cuando no se
conlleva a la falla orgánica multisistemica y el paciente fallece esto siempre y cuando no se

ORGANOS MAS AFECTADOS

CEREBRO : ANSIEDAD, CONFUSION, ESTUPOR, COMA.

CORAZON : TAQUICARDIA, BRADICARDIA.

RIÑONES

:

OLIGURIA,ANURIA.

Los órganos blanco de cualquier tipo de shock , a la cabeza esta el

SNC (cerebro) , corazón y los riñones , ahí se tienen las alteraciones

que frecuentemente se producen en un estado de shock

, corazón y los riñones , ahí se tienen las alteraciones que frecuentemente se producen en
, corazón y los riñones , ahí se tienen las alteraciones que frecuentemente se producen en
, corazón y los riñones , ahí se tienen las alteraciones que frecuentemente se producen en
, corazón y los riñones , ahí se tienen las alteraciones que frecuentemente se producen en

DISFUNCION ORGANICA EN EL SHOCK

1.- SNC:

- Encefalopatía

- Necrosis cortical

2.- CARDIACO:

- Taquicardia, bradicardia

- Taquicardia Supraventricular

- Ectopia ventricular

- Isquemia miocárdica

- Depresión miocárdica

En el SNC se hace encefalopatía por necrosis en estadios avanzados

igualmente en el corazón se producen alteraciones de ese tipo

DISFUNCION ORGANICA EN EL SHOCK

3.- PULMONAR:

- Insuficiencia respiratoria aguda

- ARDS

4.- RENAL:

- Falla pre-renal

- Necrosis Tubular aguda

A nivel pulmonar también tenemos alteración : insuficiencia

respiratoria agua, es importante las IRAS que se presenta en estos

pacientes. A nivel renal hay fallas: necrosis tubular si es que la oliguria

se mantiene o llega a la anuria entonces estas evidentemente son fallas irreversibles cuando llega la necrosis

DISFUNCION ORGANICA EN EL SHOCK

5.- GASTROINTESTINAL:

- Ileo

- Gastritis erosiva

- Pancreatitis

- Colecistitis acalculosa

- Hemorragia submucosa colon

- Translocación bacteriana

A nivel intestinal también hay alteraciones, el paciente esta en íleo

osea no hay peristaltismo, un íleo disfuncional, puede producirse

gastritis, pancreatitis, colecistitis y cualquier otras alteraciones a este nivel

DISFUNCION ORGANICA EN EL SHOCK

6.- HEPATICO:

- Hepatitis isquémica

- Hígado de shock

- Colestasis intrahepática

7.- HEMATOLOGICO:

- Coagulación intravascular diseminada - Trombocitopenia dilucional.

A nivel hepático igualmente se producen procesos inflamatorios en el

hígado, a nivel hematológico (esto es importante) la famosa CID

que es una consecuencia generalmente de la baja del gasto cardiaco

DISFUNCION ORGANICA EN EL SHOCK

8.- METABOLICO:

- Hiperglicemia

- Glucogenolisis

- Gluconeogénesis

- Hipoglicemia (tardío)

- Hipertrigliceridemia

9.- SISTEMA INMUNE:

- Depresión función barrera intestinal

- Depresión inmunidad celular

- Depresión inmunidad humoral

A nivel metabólico: la acidosis (a la cabeza ) y a nivel del sistema

inmune al depresión de todo el sistema de la barrera funcional a nivel

celular y humoral

SHOCK CLASIFICACION

El shock en general se clasifica en 4 grandes grupos

HIPOVOLEMICO.

OBSTRUCTIVO.

CARDIOGENICO

DISTRIBUTIVO.

Entonces se tiene que diferenciar a cada uno de ellos, es importante hacer la diferenciación

 DISTRIBUTIVO.  Entonces se tiene que diferenciar a cada uno de ellos, es importante hacer
En todos se da esta evolución: se inicia el problema (cualquier tipo que sea) puede

En todos se da esta evolución: se inicia el problema (cualquier tipo

que sea) puede ser séptico, baja del gasto cardiaco etc y empieza una

etapa llamada pre shock o shock caliente, luego viene la etapa de shock propiamente dicho y finalmente el shock tardío llevando a la falla orgánica multisistemica y a la muerte

En la primera etapa: etapa de pre shock o shock caliente que

producen las alteraciones ya mencionadas y también se va a tener los mecanismos compensatorios inciales (ya mencionados) y la presencia

de la hipoperfusión hace posible la reacción del organismo secretando las catecolaminas

Que clínica presenta en la fase de pre shock? Taquicardia,

vasoconstricción talvez todavía la presión no esta baja , hay un incremento moderado leve de la presión inicialmente en esta etapa

de preshock

la presión no esta baja , hay un incremento moderado leve de la presión inicialmente en
la presión no esta baja , hay un incremento moderado leve de la presión inicialmente en
la presión no esta baja , hay un incremento moderado leve de la presión inicialmente en
la presión no esta baja , hay un incremento moderado leve de la presión inicialmente en

En la etapa de shock propiamente dicho ya los mecanismos

compensatorios reaccionan tratanto de compensar todas las

irregularidades que se han presentado pero si no fuera asi, si estos

mecanismo compensatorios fallan, entonces definitivamente se va a

la etapa tardía del shock , cuando el shock ya se torna irreversible.

Parametros importantes que se tiene que controlar cuando es un

shock hipovolémico: se tiene que el porcentaje del volumen perdido.

Cuando es un shock cardiogénico (por falla de bomba) se tiene que

calcular el índice cardiaco. Cuando es un shock distributivo osea un shock séptico (que es el mas frecuente) se tiene que ver si el paciente

ha entrado en SIRS

shock distributivo osea un shock séptico (que es el mas frecuente) se tiene que ver si
shock distributivo osea un shock séptico (que es el mas frecuente) se tiene que ver si
shock distributivo osea un shock séptico (que es el mas frecuente) se tiene que ver si
shock distributivo osea un shock séptico (que es el mas frecuente) se tiene que ver si
Cuando se está en esta etapa irreversible, va a ser muy difícil de manejar este

Cuando se está en esta etapa irreversible, va a ser muy difícil de

manejar este caso y por lo general esto pacientes se pierden. En esta etapa hay anuria, no hay volumen urinario, el gasto cardiaco

esta muy disminuido, la acidosis es severa y hay compromiso claro y

manifestaciones de alteración del SNC llegando al coma

En este cuadro se puede apreciar todos los tipos de shock y fijarse que en todos los tipos de shock la frecuencia cardiaca esta elevada

aun en la etapa tardia, en todos los tipos de shock hay hipotensión, osea para presumir que un paciente tenga shock se tiene que ver cual

es su frecuencia, como esta su presión y finalmente en la parte

inferior del cuadro se puede ver la saturación de oxigeno esta siempre baja en todos los tipos de shock.

Osea estos tres parámetros FC, PA y saturación de oxigeno se van a mantener iguales en todos los tipos de shock pero hay algunas

diferencias en la presión venosa central; en el hipovolémico

obviamente estará bajo, en el cardiogénico esta alto no siendo asi en el shock séptico. La resistencia vascular sistémica en los 2 primero esta elevada pero sin embargo en el distributivo (séptico) esta bajo entonces estas son algunas diferencias a tomar en cuenta cuando se

quiera diagnosticar shock

(séptico) esta bajo entonces estas son algunas diferencias a tomar en cuenta cuando se quiera diagnosticar
(séptico) esta bajo entonces estas son algunas diferencias a tomar en cuenta cuando se quiera diagnosticar
Estas son las alteraciones clínicas que se presentan al inicio (todo lo que esta en

Estas son las alteraciones clínicas

que se presentan al inicio (todo lo que esta en rojo en la parte inicial)

esto es el shock caliente, luego

viene la parte amarilla que es la

parte del shock propiamente dicho

y en la ultima parte se tiene fundamentalmente monitorear

el volumen horario, la diuresis

horaria es importante para ver si el

paciente va a la insuficiencia renal

Acá se tiene el monitoreo de la presión arterial, el monitoreo de la clínica :

Acá se tiene el monitoreo de la presión arterial, el monitoreo de la

clínica : manifestaciones a nivel superficial en la piel, la lividez es una

característica del shock que significa cambio de coloracion de la piel, se torna cianótico el paciente, la oliguria como ya se menciono anteriormente

La acidosis metabólica: hay que controlar, ver el dosaje de electrolitos, ver como esta el

La acidosis metabólica: hay que controlar, ver el dosaje de

electrolitos, ver como esta el PH del paciente para poder contrarrestar

esta alteración y otras que ya se ha mencionado sobre todo las

alteraciones de la conciencia

En el shock hipovolémico, este puede ser causado por hemorragia o

por perdida de fluidos la causa de este shock por lo general es una

hemorragia y a la cabeza esta el trauma. Siempre el paciente traumatizado o poli traumatizado se le va a tener que descartar un shock hipovolémico, en segundo lugar están las hemorragia digestivas altas o bajas por ejemplo: unas varices esofágicas

sangrantes llevan al paciente el shock hipovolémico y otras de

menor clasificación dentro de las cuales se puede resaltar la pancreatitis necrohemorragica, una pancreatitis muy severa hemorrágico puede llevar al shock hipovolémico por el sangrado que

origina a nivel del retroperitoneo, las fracturas muy poco salvo que

sea fractura de fémur acá puede haber compromiso de la arteria

femoral entonces ahí se puede presentar el shock. En perdidas de fluidos: pacientes con diarrea, vomitadores y este punto si es importante los quemados, el paciente gran quemado

por encima del 50% de quemadura de superficie corporal, siempre va

a presentar shock hipovolémico así que OJO con los quemados,

finalmente las patologías que hacen terceros espacios: los obstructivos los vólvulos

SHOCK HIPOVOLEMICO

Entonces en la triada que controla el aparato circulatorio: bomba

cardiaca (corazón), volemia y resistencia vascular sistémica, en el shock hipovolémico esta alterado la volemia

TRIADA DE LA MUERTE

TRIADA DE LA MUERTE

TRIADA DE LA MUERTE
TRIADA DE LA MUERTE

En este tipo de shock se tiene que recordar que hay una triada de la muerte, como asi? El shock por perdida sanguínea origina hipotermia

cuando no hay sangre en los vasos baja la temperatura y esta

hipotermia activa la cascada de la coagulación produciendo

alteraciones en la coagulación llegando al famoso CID, lo cual

conjuntamente con la hipoxemia hace posible la proliferación de los anaerobios, consecuencia: acidosis metabólica por el acumulo de

acido láctico entonces este es un triangulo vicioso que se tiene que

romper. Lo primero que se tiene que hacer en un paciente

hipovolémico es combatir la hipotermia osea si hay volumen perdido

hay que reponer ese volumen (esto es lo primero) si ha perdido sangre lo mejor es sangre y no sangre helada porque se mantendría

la hipotermia por eso hay que temperar la sangre. Rota la hipotermia

ya no hay coagulopatia y se rompe el triangulo de la muerte,

entonces esto es importante recordar

Rota la hipotermia ya no hay coagulopatia y se rompe el triangulo de la muerte, entonces
Rota la hipotermia ya no hay coagulopatia y se rompe el triangulo de la muerte, entonces

Acá se tiene lo mismo que ya se menciono

SHOCK: CLASIFICACION

SHOCK HIPOVOLEMICO:

Ocurre cuando existe una disminución de un adecuado volumen circulante.

Es la primera consideración en la resuscitación de una paciente con hipoperfusión y es un componente de otras formas de

shock.

Hallazgos disminución

físicos

del

hipotensión.

incluyen:

flujo

frio,

urinario,

piel

taquipnea

pegajosa,

y

taquicardia,

por

ultimo

El shock hipovolemico es clasificado en 04 clases.

frio, urinario, piel taquipnea pegajosa, y taquicardia, por ultimo  El shock hipovolemico es clasificado en
frio, urinario, piel taquipnea pegajosa, y taquicardia, por ultimo  El shock hipovolemico es clasificado en

Shock

CLASE

CLASE II

CLASE III

CLASE

hipovolémico

I

IV

Perdida sangre

Hasta 750

750 a

1500 a

>

2000

(ml)

1500

2000

 

Volumen sanguineo (%)

Hasta

15% a

30% a 40%

>

40%

15%

30%

 

Pulso

< 100

> 100

> 120

140 o +

Presion Art.

Normal

Normal

Disminuye

Disminuye

Llenado capilar

Normal

Dismin.

Dismin.

Dismin.

Frec. Respirat.

14 a 20

20 a 30

30 a 35

> 35

Orina (ml/H)

30 o +

20 a 30

5 a 15

< 5

Estado mental

Lig. Ansi

Ansioso

Confuso

Letargico

Reemp. Fluidos

Cristaloid

Cristalo

Cri+Sangr

Cri+Sangr

Para shock hipovolémico se tiene este cuadrito para cuantificar los

tipos .

En el tipo 1 solamente hay una perdida del 15% del volumen sanguíneo y en el tipo 4 mas del 40% entonces los pacientes que

tengan shock hipovolémico tipo 3 o 4 definitivamente estos van a

sala de operaciones son laparotomías de emergencia, en cambio

los primero todavía pueden compensarse en una sala de cuidados

intensivos, ahí se ven los otros factores que se tiene que monitorear que ya se ha mencionado: PA, saturación de oxigeno, volumen

urinario

ven los otros factores que se tiene que monitorear que ya se ha mencionado: PA, saturación
ven los otros factores que se tiene que monitorear que ya se ha mencionado: PA, saturación
ven los otros factores que se tiene que monitorear que ya se ha mencionado: PA, saturación
ven los otros factores que se tiene que monitorear que ya se ha mencionado: PA, saturación

SHOCK HIPOVOLEMICO

El shock hipovolémico puede ser secundario a hemorragia o deplecion de volumen no-hemorragico. La perdida sanguínea puede ser externa o interna. El shock hipovolémico no-hemorragico ocurre a causa de perdida de fluidos, usualmente de todos los compartimientos de fluidos. Una depleción de volumen importante ocurre con las perdidas excesivas, a nivel gastrointestinal, urinario y perdidas por evaporación.

Lo mismo, entonces lo normal es que el shock hipovolémico

obedezca a traumas, pero cuando no obedece a sangrados puede obedecer también a perdida de fluidos (depleción de volumen a este

nivel)

Este es un paciente shockado por evisceración traumática

SHOCK HIPOVOLEMICO

Ejemplo de pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarreas, fístulas). Ejemplo de pérdidas urinarias (diabetes mellitus y diabetes insípida). Ejemplo de pérdidas por evaporación (fiebre, quemaduras o Qx. Abdominal). Desplazamiento de los compartimientos de fluídos, como el que ocurre en la obstrucción intestinal, puede presentarse con hipovolemia.

En cirugía se tiene que mencionar las perdidas gastrointestinales que

pueden producir shock: diarrea, fistula esta es una complicación quirúrgica que puede llevar al paciente al shock hipovolémico sobre

todo las fistulas ileales, cuando el ileo se apertura a la superficie

puede haber perdidas muy serias que pueden llevar al paciente al

shock. Perdidas urinarias en la diabetes (en ambos tipos : mellitus e

insípida), perdidas por evaporación: los quemados y en cirugía

abdominal por esto es importante cuantificar y reponer el volumen

perdido y finalmente los pacientes obstruidos

causas: básicamente perdida de sangre, liquido que son las mas frecuentes

causas: básicamente perdida de sangre, liquido que son las mas frecuentes

El otro tipo de shock : el shock obstructivo, este shock puede referirse

a problemas o patologías cardiacas o extracardiacas dentro de las

cuales las mas frecuentes son las extracardiacas por ejemplo el TEP

(uno de los mas frecuentes) embolia pulmonar masiva, el neumotórax

a tensión , el taponamiento pericárdico, la pericarditis constrictiva,

todas estas patologías son muy frecuentes en emergencia y son causas extra cardiacas de shock obstructivo. Las causas cardiacas

básicamente están en el corazón : alteraciones valvulares que va a ocasionar obstrucción a la salida del volumen cardiaco (gasto

cardiaco) por la aorta, neoplasias en casos menos frecuentes

obstrucción a la salida del volumen cardiaco (gasto cardiaco) por la aorta, neoplasias en casos menos
obstrucción a la salida del volumen cardiaco (gasto cardiaco) por la aorta, neoplasias en casos menos
obstrucción a la salida del volumen cardiaco (gasto cardiaco) por la aorta, neoplasias en casos menos
obstrucción a la salida del volumen cardiaco (gasto cardiaco) por la aorta, neoplasias en casos menos

En este caso la obstrucción a la salida del flujo puede ser restrictiva

(cuando se obstruye el ingreso de la precarga por ejemplo una

estenosis valvular mitral o tricuspidea valvulopatias) o puede ser

obstructiva (cuando se obstruye el egreso de la post carga osea el

volumen que tiene el ventrículo izquierdo, hay una obstrucción por

ejemplo una pericarditis constrictiva o un taponamiento cardiaco,

esto evita que salga normalmente el volumen del ventrículo izquierdo)

constrictiva o un taponamiento cardiaco, esto evita que salga normalmente el volumen del ventrículo izquierdo)
constrictiva o un taponamiento cardiaco, esto evita que salga normalmente el volumen del ventrículo izquierdo)
constrictiva o un taponamiento cardiaco, esto evita que salga normalmente el volumen del ventrículo izquierdo)
constrictiva o un taponamiento cardiaco, esto evita que salga normalmente el volumen del ventrículo izquierdo)

SHOCK OBSTRUCTIVO

Formas obstructivas de shock son aquellas en las cuales la lesión fundamental es una obstrucción mecánica al gasto cardiaco normal con una disminución de la perfusión sistémica.

Un ejemplo es el Taponamiento Cardiaco, en el cual existe distensión venosa yugular, pulso paradójico y ruidos cardiacos apagados.

Otros ejemplos son el Neumotórax a tensión y pulmonar.

la

embolia

Acá se tiene lo mismo, el taponamiento es importante considerarlo porque es una emergencia torácica que se ve frecuentemente , que cosa se ve en el taponamiento? Hay ingurgitación yugular: el

paciente esta con todas las venas que se le ve (se le dibuja las venas

en el cuello) que mas hay? Pulso paradojal y finalmente ruidos

cardiacos apagados. El taponamiento es una de las patologías a tomar en cuenta así como el neumotórax a tensión

 Aquí tienen imágenes de taponamiento cardiaco en la parte superior  Neumotórax a tensión
Aquí
tienen
imágenes
de
taponamiento
cardiaco
en
la
parte superior
Neumotórax a tensión (celeste)
 Generalmente ambas patologías
se presenta por trauma, son
casos obstructivos, no restrictivos
En esta placa pueden ver como el pulmón se ha colapsado (rojo) totalmente, todo el

En esta placa pueden ver como el pulmón se ha colapsado (rojo)

totalmente, todo el hemitórax esta lleno de aire, es un neumotórax a

tensión. Entonces hay que drenar inmediatamente el aire

PATRÓN HEMODINÁMICO OBSTRUCTIVO

Precarga

PVC, PCWP

PATRÓN HEMODINÁMICO OBSTRUCTIVO Precarga PVC, PCWP Gasto Cardiaco IS, IC Resistencia Sistémica

Gasto Cardiaco

IS, IC

PATRÓN HEMODINÁMICO OBSTRUCTIVO Precarga PVC, PCWP Gasto Cardiaco IS, IC Resistencia Sistémica

Resistencia Sistémica

PATRÓN HEMODINÁMICO OBSTRUCTIVO Precarga PVC, PCWP Gasto Cardiaco IS, IC Resistencia Sistémica
PATRÓN HEMODINÁMICO OBSTRUCTIVO Precarga PVC, PCWP Gasto Cardiaco IS, IC Resistencia Sistémica
PATRÓN HEMODINÁMICO OBSTRUCTIVO Precarga PVC, PCWP Gasto Cardiaco IS, IC Resistencia Sistémica
PATRÓN HEMODINÁMICO OBSTRUCTIVO Precarga PVC, PCWP Gasto Cardiaco IS, IC Resistencia Sistémica
PATRÓN HEMODINÁMICO OBSTRUCTIVO Precarga PVC, PCWP Gasto Cardiaco IS, IC Resistencia Sistémica
PATRÓN HEMODINÁMICO OBSTRUCTIVO Precarga PVC, PCWP Gasto Cardiaco IS, IC Resistencia Sistémica

En el patrón hemodinámico de un shock de este tipo (obstructivo):

La precarga esta incrementada, es decir hay una presión venosa central elevada, por que no se permite el ingreso del volumen adecuado hacia las cavidades cardiacas

El gasto cardiaco esta bajo

Y la resistencia vascular sistémica esta normal o elevada

cavidades cardiacas  El gasto cardiaco esta bajo  Y la resistencia vascular sistémica esta normal
cavidades cardiacas  El gasto cardiaco esta bajo  Y la resistencia vascular sistémica esta normal

SHOCK CARDIOGENICO

Es causado por una falla de bomba, debido a diversos factores, tales como un infarto de miocardio extenso, una disminución de la contractilidad cardiaca (cardiomiopatía, depresión

cardiaca inducida por sepsis), estenosis o disección aórtica,

anormalidades del llenado ventricular (estenosis mitral), falla

valvular aguda o disritmias cardiacas.

Tenemos el shock cardiogénico; el que solamente se refiere a la bomba, es decir hay falla de bomba, falla de musculo cardiaco.

Y

este

cardiomiopatías, sepsis, isquemias de tipo infarto

cardiaco?

cuando

falla

musculo

Cuando

hay

El infarto de miocardio es la causa mas importante de shock cardiogénico

SHOCK

Cardiogénico

Miocárdica

Infarto del ventrículo izquierdo

Infarto del ventrículo derecho

Cardiopatía dilatada

Atontamiento miocárdico

Post by pass cardiopulmonar

Depresión

miocárdica

en

sepsis

Contusión

trauma

miocárdica

post

Mecánica

Isquemia, infarto o ruptura de musculo papilar o cuerda

tendinosa

Ruptura

de

tabique

interventricular

o

de

pared

libre o aneurisma del VI

Insuficiencia aórtica aguda por disección AO

Estenosis aórtica critica

de pared libre o aneurisma del VI  Insuficiencia aórtica aguda por disección AO  Estenosis
de pared libre o aneurisma del VI  Insuficiencia aórtica aguda por disección AO  Estenosis

En las causas miocárdicas en primer lugar tenemos el infarto. También pueden haber causas mecánicas raras; rupturas del

tabique interventricular, insuficiencias aórticas, estenosis aórticas,

generalmente son lesiones propias de la pared del corazón

Lo más frecuente para shock cardiogénico son los infartos y las cardiomiopatías dilatadas

la pared del corazón  Lo más frecuente para shock cardiogénico son los infartos y las
la pared del corazón  Lo más frecuente para shock cardiogénico son los infartos y las
la pared del corazón  Lo más frecuente para shock cardiogénico son los infartos y las
CARACTERÍSTICA Causas Disminución de la fuerza ventricular Isquemia aguda Cardiopatías Valvulopatías

CARACTERÍSTICA

Causas

CARACTERÍSTICA Causas Disminución de la fuerza ventricular Isquemia aguda Cardiopatías Valvulopatías

Disminución de la

fuerza ventricular

Isquemia aguda

Cardiopatías

Valvulopatías

Depresores

Arritmias

En

este

caso lo característico es la disminución de la fuerza

ventricular, es decir si hay un infarto el corazón no va bombear

con la misma presión

Puede tener todas estas causas

SHOCK CARDIOGENICO

SHOCK CARDIOGENICO En la triada la bomba es lo que esta fallando  Afecta fundamentalmente la

En la triada la bomba es lo que esta fallando

Afecta

fundamentalmente

la

Contractilidad

Miocárdica

en

forma Aguda.

El ventrículo se vuelve incapaz de

bombear un volumen sistólico

adecuado.

del

Volumen Circulante eficaz.

mecanismos

compensadores: vasoconstricción

periférica,

de volumen.

taquicardia, retención

Esto

determina

disminución

Se

activan

Aumenta el volumen residual, con congestión cardiaca y pulmonar (precarga aumentada)

Estas son imágenes de isquemias de las coronarias

Estas son imágenes de isquemias de las coronarias

Que pueden llevar finalmente a la necrosis del musculo cardiaco con el consiguiente infarto agudo

MONITOREO HEMODINAMICO DEL SHOCK CARDIOGENICO

PAM: normal o baja

PVC: generalmente la vamos a encontrar alta

Presión Capilar Pulmonar: alta, esto se mide con catéter especial de swan ganz

GC: en todo tipo de shock esta bajo

RVS: aumentada (por vasoconstricción)

Los

cardiogénico tienen baja

contractilidad, altos volúmenes y elementos de fallo cardiaco congestivo: EAP y edemas periféricos

pacientes

shock

en

En este caso es importante el monitoreo de al presión arterial media,

este parámetro nos va a determinar la fuerza de contractibilidad del corazón (con que presión esta bombeando el corazón)

SHOCK

Distributivo

Séptico

Síndrome

de

respuesta

inflamatoria

quemados, pancreatitis)

(trauma,

Anafilaxias anafilatoide

Reacción a toxinas o drogas (picaduras de insectos,

reacción

y

reacciones transfusionales

Shock Neurogénico

Post

cardiopulmonar

Infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico

pass

cirugía

by

Coma mixedematoso

Síndrome de shock toxico por

Streptococo

Insuficiencia suprarrenal

shock cardiogénico pass cirugía by Coma mixedematoso Síndrome de shock toxico por Streptococo Insuficiencia suprarrenal
shock cardiogénico pass cirugía by Coma mixedematoso Síndrome de shock toxico por Streptococo Insuficiencia suprarrenal
shock cardiogénico pass cirugía by Coma mixedematoso Síndrome de shock toxico por Streptococo Insuficiencia suprarrenal
shock cardiogénico pass cirugía by Coma mixedematoso Síndrome de shock toxico por Streptococo Insuficiencia suprarrenal

Luego tenemos el shock distributivo, aquí si entra a tallar bastante

el manejo quirúrgico

Uno de los representantes mas importantes es la sepsis, a punto de origen generalmente abdominal, y nosotros manejamos bastantes shock sépticos a punto de origen peritoneal (peritonitis aquellas

apendicitis ya necrosadas con coprolitos libres en cavidad con gran

cantidad de secreción purulenta y por eso los pacientes salen sépticos

Dentro de ello también podemos ,mencionar al pancreatitis como otra patología que puede llevar al shock séptico

Otro shock distributivo son las anafilaxias (shock anafiláctico) cuando se produce una reacción autoinmune en el organismo

produciendo un bagaje clínico importante para cuantificar el shock

Otro es el shock neurogénico, que generalmente se presenta en

pacientes operados neuro-quirúrgicos, cuando hay lesiones a nivel

medular sobre todo

El mas importante es el séptico

SHOCK DISTRIBUTIVO

SHOCK DISTRIBUTIVO  El pilar determinante es la disminución de las RVS  La causa mas

El pilar determinante es la

disminución de las RVS

La causa mas frecuente de

shock

distributivo

es

la

sepsis

La infección generalizada

por bacterias provoca una

vasodilatación periférica que

provoca una disminución de las RVS y de la PAM

En la triada de control del shock, esta alterada la resistencia vascular.

La resistencia vascular sistémica esta muy baja, por la presencia de las

bacterias (bacteriemia), estas hacen posible la dilatación, por lo que no hay resistencia, hay vasodilatación periférica, lo cual es importante

considerar

SHOCK DISTRIBUTIVO O VASODILATADO

Se caracteriza por;

1.

Pérdida del tono de los vasos sanguíneos (es decir la

vasodilatación)

2.

Agrandamiento del compartimiento vascular, lo que

conlleva a u volumen que no se moviliza, que esta estancado

3.

Desplazamiento del volumen vascular fuera del corazón y la circulación central

La capacidad del compartimiento vascular se expande hasta

tal punto que el volumen normal de sangre no alcanza

para llenar

el aparato circulatorio

CARACTERÍSTICA Causas Disminución de la resistencia vascular • Respuesta inflamatoria o Sind. isquemia

CARACTERÍSTICA

Causas

CARACTERÍSTICA Causas Disminución de la resistencia vascular • Respuesta inflamatoria o Sind. isquemia

Disminución de la resistencia vascular

Respuesta inflamatoria

o

Sind. isquemia reperfusión

o

Séptico

o

Post trauma

Anafilaxia

Shock medular

Depresión de corticoides

Lo importante a considerar es la disminución de la resistencia vascular

Causas la Sepsis, este es el factor mas importante a buscar cuando se

trata de un shock distributivo; que puede llevar al SIRS

También tenemos la anafilaxia y el shock neurogénico

S. I. R. S

Leyó

S. I. R. S Leyó

Como sabemos que el paciente esta en SIRS?

Cuando hay fiebre

Cuando estamos en las ultimas etapas del shock estamos en hipotermia, aquí el paciente esta dentro de la triada que mencionamos y podemos estar frente a un shock irreversible

Leucocitosis > 12 000, o leucopenia en los estadios más tardíos

de shock

Hiperglicemia por que el paciente esta en acidosis

12 000, o leucopenia en los estadios más tardíos de shock  Hiperglicemia por que el
12 000, o leucopenia en los estadios más tardíos de shock  Hiperglicemia por que el
12 000, o leucopenia en los estadios más tardíos de shock  Hiperglicemia por que el

SRIS

Bacterias Pancreatitis Hongos Trauma grave Infección SEPSIS S.R.I.S Virus Quemado grave Parásitos Cirugía
Bacterias
Pancreatitis
Hongos
Trauma grave
Infección
SEPSIS
S.R.I.S
Virus
Quemado grave
Parásitos
Cirugía mayor

Es importante considerar, en el caso de sepsis, la alteración de los gérmenes para la producción e este gran síndrome de resistencia

inflamatoria sistémica que nos va a llevar a patología severa

SHOCK DISTRIBUTIVO

Otros

la

anafilaxia, el hipertiroidismo y la severa disfunción

hepática.

ejemplos

de

esta

forma

de

shock,

son

El shock neurogénico resulta de una disfunción autonómica, existe una distribución anormal del flujo

sanguíneo causada por una falla en el tono vascular periférico.

El shock neurogénico resulta de la disfunción autonómica a nivel del flujo sanguíneo, generalmente es en los vasos

periféricos

SHOCK DISTRIBUTIVO

SHOK NEUROGENICO; se produce por la disminución

del control simpático del

tono vascular como resultado de;

A.

un defecto en el centro

vasomotor del tronco

encefálico

B.

Un defecto en la

producción de impulsos

eferentes que controlan

los vasos sanguíneos

Causas;

1. Lesiones cerebrales

2. Acción depresores

3. Anestesia general

4.

Hipoxia

5. Falta de glucosa(reacción insulinica)

6. Shock espinal( lesión de la medula espinal)

Anestesia general 4. Hipoxia 5. Falta de glucosa(reacción insulinica) 6. Shock espinal( lesión de la medula
Anestesia general 4. Hipoxia 5. Falta de glucosa(reacción insulinica) 6. Shock espinal( lesión de la medula

Aquí

tienen

causas

de

shock

neurogénico:

cerebrales, lesiones centrales

lesiones

Generalmente se presenta en pacientes neuro-quirúrgicos como ya les había mencionado

La exageración de depresores de volumen también puede

en un paciente originar shock neurogénico

La anestesia general, cuando no esta en el plano adecuado

La hipoxia prolongada y el shock espinal (lesión traumática de la medula), pueden originar este tipo de shock

 La hipoxia prolongada y el shock espinal (lesión traumática de la medula), pueden originar este
 La hipoxia prolongada y el shock espinal (lesión traumática de la medula), pueden originar este
 La hipoxia prolongada y el shock espinal (lesión traumática de la medula), pueden originar este
 La hipoxia prolongada y el shock espinal (lesión traumática de la medula), pueden originar este

SHOCK DISTRIBUTIVO

SHOCK ANAFILACTICO

LA ANAFILAXIA; es un síndrome clínico que representa la

reacción alérgica mas grave

Corresponde a un proceso inmunitario que desencadena

la secreción de sustancias vasodilatadoras en sangre

como la histamina

Las sustancias producen la vasodilatación de las arteriolas y las vénulas y gran aumento de la permeabilidad capilar

fatal,

Se

asocia

edema

laríngeo

broncoespasmo

a

y

colapso circulatorio, urticaria y angioedema

permeabilidad capilar fatal, Se asocia edema laríngeo broncoespasmo  a y colapso circulatorio, urticaria y angioedema
permeabilidad capilar fatal, Se asocia edema laríngeo broncoespasmo  a y colapso circulatorio, urticaria y angioedema

En el caso de la anafilaxia, como ustedes comprenderán, si a uno que es alérgico a la penicilina le administran este fármaco,

se desatara un cortejo sintomático bastante severo, porque hay

una secreción de una sustancia vasodilatadora (histamina) en

grandes cantidades hacia la sangre; lo cual hace posible una

gran vasodilatación; hay un enrojecimiento facial del paciente

con edema de glotis, edema laríngeo, broncoespasmo y puede

llevar a la asfixia si es que no se trata a tiempo.

En este tipo de shock, anafiláctico, generalmente los pacientes terminan con traqueostomía, que es una de las medidas quirúrgicas salvadoras cuando hay edema laríngeo, edema de glotis

terminan con traqueostomía, que es una de las medidas quirúrgicas salvadoras cuando hay edema laríngeo, edema
terminan con traqueostomía, que es una de las medidas quirúrgicas salvadoras cuando hay edema laríngeo, edema
terminan con traqueostomía, que es una de las medidas quirúrgicas salvadoras cuando hay edema laríngeo, edema

Monitoreo Hemodinámico del Shock Séptico:

PAM: normal a baja

PVC: baja

PCP: baja

RVS: muy bajas

GC: normal o alto, muy alto.

En

vasodilatación periférica

Estos son los parámetros a

monitorear

general

existe

hipovolemia

asociada

la

una

a

 En vasodilatación periférica Estos son los parámetros a monitorear general existe hipovolemia asociada la una
 En vasodilatación periférica Estos son los parámetros a monitorear general existe hipovolemia asociada la una
 En vasodilatación periférica Estos son los parámetros a monitorear general existe hipovolemia asociada la una
 En vasodilatación periférica Estos son los parámetros a monitorear general existe hipovolemia asociada la una
 Entonces resumiendo, el shock hipovolémico, cardiogénico y el obstructivo que cursan con gasto cardiaco

Entonces resumiendo, el shock hipovolémico, cardiogénico y el

obstructivo que cursan con gasto cardiaco bajo van a originar una

hipoxemia al final

Pero el shock séptico, a la ves que hay gasto cardiaco bajo, existe también este adicional que es resistencia vascular periférica

disminuida, lo que hace una baja del gasto cardiaco, una

disminución de la presión parcial de oxigeno, por lo tanto la hipoxemia

Uno cuando va diferenciando cada tipo de shock, ya se va dando cuenta las causas mas frecuentes, si por ejemplo

estamos pensando en cardiogénico, el infarto agudo de miocardio esta siempre a la cabeza a descartar, cuando estamos frente a un shock distributivo, la sepsis tenemos que buscar su punto de partida.

Shock hipovolémico, paciente politraumatizado, hay que

buscar la hipovolemia como causa de sangrado viscerales

Y el shock obstructivo, el trombo embolismo pulmonar, por

lo cual se le debería tomar una placa pulmonar

Y pos supuesto el manejo adecuado de cada uno de estos

pacientes

lo cual se le debería tomar una placa pulmonar  Y pos supuesto el manejo adecuado
lo cual se le debería tomar una placa pulmonar  Y pos supuesto el manejo adecuado
lo cual se le debería tomar una placa pulmonar  Y pos supuesto el manejo adecuado

Lo importante es manejarlos rápidamente y agresivamente,

para evitar que el shock evolucione a la etapa de shock tardío

los objetivos iniciales en la primeras 6 horas son:

Controlar una presión venosa central y mantenerla en estos limites (≥65 mm Hg)

La presión arterial igual

Recuerden que la diuresis horaria fluctúa entre 0.5 y 1 cc/kg/h en un paciente adulto, pero si se mantiene en 0.5 seria ideal

La saturación de oxigeno hay que mantenerla >70%

Ver que no se hunda el paciente, que no presente compromiso del sistema nervioso central

Y por supuesto mejorar la perfusión periférica, evitando la

acidosis disminuyendo el lactato a nivel sanguíneo

Pasó
Pasó
Pasó

MONITOREO Y DIAGNOSTICO EN EL SHOCK

SIGNOS VITALES.- El diagnóstico de Shock originalmente se basa en anormalidades de los signos vitales.

Alteraciones en la frecuencia cardiaca, es común en el shock. La Taquicardia es más frecuente y en el shock está

del volumen

relacionado

disminución

a

una

intravascular

El paciente que esta en shock debe estar monitoreado, para esto

el paciente necesita múltiples catéteres, sonda Foley, catéter

central, etc. para poder monitorear sus funciones vitales

SIGNOS VITALES

La frecuencia cardiaca se incrementa cuando el volumen intravascular disminuye, a fin de mantener el gasto cardiaco,

esto funciona hasta que la frecuencia se incrementa hasta 130

latidos/minuto.

Una frecuencia mayor interfiere con el llenado ventricular. Pacientes con terapia betabloqueadora, uso de marcapaso o lesión de la médula espinal, no pueden incrementar la

frecuencia cardiaca suficiente para mantener un gasto

cardiaco adecuado.

También, aparte del monitoreo de las funciones vitales, se debe iniciar el tratamiento que generalmente son sustancias β bloqueadoras, como

por ejemplo la dopamina, noradrenalina, para evitar la baja de la

presión arterial

SIGNOS VITALES

Pasó

La bradicardia en

pacientes críticamente enfermos, es

indicativo de un severo daño fisiológico, indicativo de un

inminente colapso cardiovascular y demanda inmediata

atención. La hipotensión es un “sello” del shock tardiamente en el shock

A pesar de tener una presión sanguínea normal, la

puede estar significativamente

y puede ocurrir

perfusión

tisular

disminuida.

de tener una presión sanguínea normal, la puede estar significativamente y puede ocurrir perfusión tisular disminuida.
de tener una presión sanguínea normal, la puede estar significativamente y puede ocurrir perfusión tisular disminuida.
de tener una presión sanguínea normal, la puede estar significativamente y puede ocurrir perfusión tisular disminuida.
de tener una presión sanguínea normal, la puede estar significativamente y puede ocurrir perfusión tisular disminuida.

SIGNOS VITALES

La función renal es un importante predictor de la presencia de shock, un inadecuado flujo sanguíneo renal, resulta en disminución del gasto urinario.

La

inadecuada

perfusión tisular. La pulso-oximetria usa la absorción de luz diferencial,

característica de la oxihemoglobina y desoxihemoglobina en

los vasos cutáneos, para calcular el porcentaje de

hemoglobina (Hgb) en la sangre que es saturada con

oxígeno. Esto provee una señal temprana de hipoxemia y monitoreo standard en la UCI.

un

oliguria

signo

temprano

de

es

un

una

es

Controlar la función renal, tratando de pasar el volumen perdido en

este paciente

MONITOREO HEMODINAMICO

Las mediciones hemodinámicas usadas como parámetros fisiológicos, pueden guiar el tratamiento del shock y son

obtenidos mediante catéteres, transductores, amplificadores y sistemas de registros.

El monitoreo extravascular involucra evaluar:

- Frecuencia cardiaca

- Ritmo cardiaco

- Diuresis

- Oxigenación periférica con oximetria de

pulso

Normalmente esto se hace en UCI, posteriormente s se detecta que el

shock es hipovolémico y que hay sangrado, definitivamente este

paciente va a cirugía, o si hay una sepsis de por medio, también se

estabiliza al paciente y luego va a la cirugía

Entonces todos estos son los factores de monitoreo en este tipo de

pacientes

MONITOREO HEMODINAMICO

El monitoreo intravascular invasivo incluye el catéter de la arteria pulmonar, catéteres arteriales y venosos, que

permiten evaluar el perfil hemodinámico y medir parámetros de oxigenación venosa mixta. Si no es factible mantener una presión arterial sistólica de 90 mm Hg y existe evidencia de hipoperfusión orgánica, son necesarias las mediciones invasivas de la presión arterial periférica y de la arteria pulmonar.

Cuando se trata de monitoreos de shock de tipo obstructivo o shock de

tipo cardiogénico, como les dije, la presión arterial media y la presión

capilar son datos muy importantes.

de tipo cardiogénico, como les dije, la presión arterial media y la presión capilar son datos
de tipo cardiogénico, como les dije, la presión arterial media y la presión capilar son datos

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO

El catéter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz), sirve para medir la presión sistólica y diastólica de la arteria pulmonar, la presión de oclusión de la arteria pulmonar (wedge), la presión venosa central y el gasto cardiaco.

Variables

de

presión,

flujo

y

volumen,

pueden

ser

evaluadas a través variables.

de la medición

y cálculo de

las

Si no se puede controlar vía periférica entonces hay la necesidad de

colocar este catéter en la arteria pulmonar, Swan Ganz, que nos va a ayudar bastante a controlar la presión capilar pulmonar

este catéter en la arteria pulmonar, Swan Ganz, que nos va a ayudar bastante a controlar
este catéter en la arteria pulmonar, Swan Ganz, que nos va a ayudar bastante a controlar

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

EL tratamiento debe incluir los siguientes pasos de manera

secuencial y simultanea:

1.- Corrección del problema primario. 2.- Oxigeno.

3.- Asistencia ventilatoria. 4.- Reposición de la volemia

a) Redistribucion de liquidos (MAST)

b) Infusión de liquidos:

- No transportadores de oxigeno

- Transportadores de oxigeno (naturales y

sinteticos)

(MAST) b) Infusión de liquidos: - No transportadores de oxigeno - Transportadores de oxigeno (naturales y

Para el tratamiento en orden de prioridad Hay que corregir el problema que origina el shock, si es hipovolémico hay que corregir el sangrado, en shock séptico hay que corregir la sepsis mediante antibiótico terapia Hay que corregir la hipoxemia, esto es importante, se debe colocar oxigeno al paciente de una u otra manera, por medio de un bigote nasal, una mascarilla o hasta intubado , cuando el paciente ya esta con compromiso del SNC entonces debe ser intubado

La asistencia ventilatoria juega un papel importante, y allí entran a tallar los anestesiólogos Finalmente en cuarto lugar la reposición del volumen y para esto debemos tener en cuenta la redistribución del poco volumen que hay en el organismo y la infusión de los líquidos . Pueden ser

transportadores de oxigeno; como en el caso de al sangre y sus

derivados, o no transportadores de oxigeno, como en el caso de los coloides.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

5.- Corrección de problemas acido-base y electrolíticos. 6.- Drogas:

a) Inotropicas (Digitalicos)

b) Aminas Simpaticomimeticas (alfa-adrenergicas, beta-adrenergicas,

dopa-adrenergicas)

c) Vasodilatadores (Nitroglicerina,

Nitroprusiato, Fentolamina)

d) Neuropeptidos (Naloxona)

e) Barbituricos, Diureticos,Corticoides,

Anticoagulantes.

Corrección del problema acido básico, la acidosis, para evitar problemas que se perpetúen. Corregir los electrolitos

Y usar las drogas que ya les he mencionado (β adrenérgico, α adrenérgicos, β bloqueadores, etc. Dilatadores en el caso

de que la resistencia este muy alta, neuropetidos, en el caso de la naloxona para evitar bloquear que el SNC se comprometa

de que la resistencia este muy alta, neuropetidos, en el caso de la naloxona para evitar
de que la resistencia este muy alta, neuropetidos, en el caso de la naloxona para evitar
de que la resistencia este muy alta, neuropetidos, en el caso de la naloxona para evitar

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

7.- Asistencia Cardiaca Mecanica. 8.- Soporte Nutricional.

La asistencia cardiaca en el shock cardiogénico es importante Y finalmente el soporte nutricional

Nutricional.  La asistencia cardiaca en el shock cardiogénico es importante  Y finalmente el soporte
Nutricional.  La asistencia cardiaca en el shock cardiogénico es importante  Y finalmente el soporte
 Estos dos importantes vasopresores que generalmente se utilizan en los pacientes chocados  De

Estos dos importantes vasopresores que generalmente se utilizan en los pacientes chocados

De preferencia se utiliza la norepinefrina por encima de la dopamina, es una sustancia que además de la vasoconstricción va a hacer posible en control de la frecuencia cardiaca y su incremento a nivel del gasto cardiaco. Mucho mas potente que la dopamina

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Oxigenoterapia.- Todo paciente en shock debe recibir oxígeno suplementario

sobre todo en las primeras horas de resucitación y si existe

la sospecha de hipoxemia.

Si un paciente en shock ya tiene problemas en la utilización

de O2, el disminuir el oxígeno suministrado puede traer más

alteraciones metabólico-celulares.

El

para

oxígeno

debe

darse

cantidades

suficientes

en

mantener una SatO2 > 95%.

Hay que controlar el oxigeno que ingresa ,por la hipoxemia, y puede

ser en forma local, es decir por medio de cánulas nasales o mascarillas

oxigeno que ingresa ,por la hipoxemia, y puede ser en forma local, es decir por medio
oxigeno que ingresa ,por la hipoxemia, y puede ser en forma local, es decir por medio

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Asistencia Ventilatoria.- Muchos pacientes

pueden estar

acompañados de trauma o disminución del nivel de

conciencia, la ventilación adecuada es necesaria y puede involucrar la intubación endotraqueal y/o

ventilación mecánica.

Si

que

shock

con

paciente

shock

hiperventila

hay

un

en

no

sospechar que existe un problema ventilatorio.

O en todo caso realizar la asistencia ventilatoria, la intubación endotraqueal del paciente.

un problema ventilatorio. O en todo caso realizar la asistencia ventilatoria, la intubación endotraqueal del paciente.
un problema ventilatorio. O en todo caso realizar la asistencia ventilatoria, la intubación endotraqueal del paciente.

Leyó

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Existen criterios aceptados para la intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria, como son:

Excesivo

esfuerzo

ventilatorio

(esfuerzo

- poder respirar)

- Frecuencia respiratoria > 35/minuto

- Volumen corriente < 5 ml/Kg

- Capacidad vital < 10 ml/Kg

- Volumen minuto < 15 L/min

- PaO2 < 45 mm Hg con O2 40%

- PaCO2 > 45 mm Hg + acidosis respiratoria

Si un paciente en shock reúne tres de estos criterios, tiene

para

excesivo

que recibir asistencia ventilatoria.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

La reposicion de la volemia comprende dos etapas:

a) Redistribucion.

b) Infusion.

Redistribucion.-

El MAST (Militar Anti Shock Trousers), proporciona una rapida redistribucion del liquido intravascular.

Al inflar el MAST rapidamente se autotransfunde

hacia la circulacion superior con sangre desde el lecho

venoso de piernas y abdomen.

se “ autotransfunde ” hacia la circulacion superior con sangre desde el lecho venoso de piernas
se “ autotransfunde ” hacia la circulacion superior con sangre desde el lecho venoso de piernas
se “ autotransfunde ” hacia la circulacion superior con sangre desde el lecho venoso de piernas
se “ autotransfunde ” hacia la circulacion superior con sangre desde el lecho venoso de piernas

Con respecto a la redistribución:

Es una maniobra que se puede realizar con el paciente echado, en decúbito dorsal puede ser la posición en Trendelenburg para iniciar (con los miembros inferiores elevados en 45° y la cabeza y el cuello en 15° hacia abajo)

También se puede utilizar este sistema, el sistema MAST, que básicamente redistribuye el volumen que queda en el paciente

hacia los órganos mas importante (cerebro corazón y riñón)

redistribuye el volumen que queda en el paciente hacia los órganos mas importante (cerebro corazón y
redistribuye el volumen que queda en el paciente hacia los órganos mas importante (cerebro corazón y
redistribuye el volumen que queda en el paciente hacia los órganos mas importante (cerebro corazón y

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

El shock cardiogénico es una contraindicacion absoluta para el uso del MAST.

El MAST no es útil en parar la hemorragia severa en una herida abierta de piernas. Pacientes con shock y trauma, con lesiones cardiacas o lesiones vasculares toracicas, que son tratados con MAST,

tienen un peor pronóstico.

Este sistema es muy caro

Esta bien usado sobre todo en pacientes con shock inicial en etapas de pre shock

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

POSICION

TRENDELENBURG

autotransfusion)

La elevación de la pelvis por encima del plano horizontal en

posición supina se introdujo a finales del siglo XIX para

facilitar la exposición quirúrgica de los órganos pelvianos,

creado por el cirujano Friedrich Trendelenburg.

En la primera guerra mundial, se adopto como posición

antishock.

de

DE

(Maniobra

La posición de Trendelenburg, también se puede usar al inicio

Pasó

POSICION DE TRENDELENBURG

Efectos hemodinamicos.- La posición de Trendelenburg (posición supina, con las

piernas elevadas 45° por encima del plano horizontal y

la cabeza situada 15° por debajo de dicho plano), se

acompaña de aumentos significativos de la presion

arterial media, la presión de enclavamiento (llenado ventricular izquierdo) y la resistencia vascular sistemica,

mientras que el gasto cardiaco permanece invariable.

(llenado ventricular izquierdo) y la resistencia vascular sistemica, mientras que el gasto cardiaco permanece invariable.
(llenado ventricular izquierdo) y la resistencia vascular sistemica, mientras que el gasto cardiaco permanece invariable.
(llenado ventricular izquierdo) y la resistencia vascular sistemica, mientras que el gasto cardiaco permanece invariable.
(llenado ventricular izquierdo) y la resistencia vascular sistemica, mientras que el gasto cardiaco permanece invariable.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Infusión.-

El segundo paso en la reposición de la volemia incluye la infusión de liquidos, que a su vez se centra en tres puntos:

a) via de infusión.

b) el tipo de liquidos a administrarse, y

c) el volumen de liquidos a administrarse

en tres puntos: a) via de infusión. b) el tipo de liquidos a administrarse, y c)
en tres puntos: a) via de infusión. b) el tipo de liquidos a administrarse, y c)
en tres puntos: a) via de infusión. b) el tipo de liquidos a administrarse, y c)
en tres puntos: a) via de infusión. b) el tipo de liquidos a administrarse, y c)

Luego tenemos los efectos hemodinámicos que pueden causar la infusión

vía, que

generalmente en el caso de los chocados siempre es una vía

Pero

para

esto

tenemos

que

tener

una

central, subclavia o yugular

Luego a tener en cuenta el tipo de líquidos a administrar, si el paciente esta en un tipo de shock hipovolémico II o I, entonces solamente administro coloides o cristaloides, pero si el paciente esta en shock hipovolémico III o IV, allí tengo que administrar sangre

También debemos ver el volumen a administras

shock hipovolémico III o IV, allí tengo que administrar sangre  También debemos ver el volumen
shock hipovolémico III o IV, allí tengo que administrar sangre  También debemos ver el volumen
shock hipovolémico III o IV, allí tengo que administrar sangre  También debemos ver el volumen

Pasó

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Para restablecer el volumen intravascular por via intravenosa, se debe colocar rapidamente de dos a

cuatro catéteres cortos y gruesos (16G 14G),

colocados por via percutanea, en venas antecubitales y del antebrazo de preferencia. Si existe circunstancias que no permiten estos accesos, una via venosa central puede estar indicada.

En

todo

caso

la

via

debe

ser

colocada

por

la

metodologia

con

la

que

el

medico

este

mas

familiarizado.

via debe ser colocada por la metodologia con la que el medico este mas familiarizado.
via debe ser colocada por la metodologia con la que el medico este mas familiarizado.
via debe ser colocada por la metodologia con la que el medico este mas familiarizado.
via debe ser colocada por la metodologia con la que el medico este mas familiarizado.

FLUIDOTERAPIA

Cristaloides:

Son de primera elección en la resucitación, son baratos y

aumentan

rapidamente

edema periferico.

el

volumen

al

intravascular,

pero

se

compartimento

extravascular

y

distribuyen

provocan

Lo ideal en cristaloides para estos pacientes es administrar Lactato Ringer, que no hay en el medio, entonces que administramos?

Cloruro de sodio, eso es lo que se usa con mas frecuencia

calculando por supuesto el volumen perdido

Por ejemplo en un paciente quemado, el volumen perdido se calcula por la famosa formula de Parkland

FLUIDOTERAPIA

Coloides.-

Son

especialmente

importantes

cuando

hay

perdidas significativas del volumen sanguíneo, la

reposición hemática es necesaria cuando las

del volumen

sanguíneo.

perdidas son

del

30%

mayores

Los coloides también pueden ser administrados, en este caso tenemos los derivados de la albumina

son del 30% mayores Los coloides también pueden ser administrados, en este caso tenemos los derivados
son del 30% mayores Los coloides también pueden ser administrados, en este caso tenemos los derivados
son del 30% mayores Los coloides también pueden ser administrados, en este caso tenemos los derivados
son del 30% mayores Los coloides también pueden ser administrados, en este caso tenemos los derivados

FLUIDOTERAPIA

Soluciones Cristaloides:

- Dextrosa al 5% en agua.

-Solucion salina normal.

-Lactato Ringer.

Los cristaloides que tenemos, donde la solución salina es lo ideal ya que no hay lactato Ringer en el medio.

En ultima instancia dextrosa al 5%

usamos ,en el SERUM por ejemplo, la

ya que no hay lactato Ringer en el medio.  En ultima instancia dextrosa al 5%
ya que no hay lactato Ringer en el medio.  En ultima instancia dextrosa al 5%

FLUIDOTERAPIA

Coloides.-

Los coloides tienen un cociente de refleccion igual al plasma, debido a que permanecen por mas tiempo dentro del espacio intravascular.

Los

coloides

pueden

ser

divididos

en

transportadores o no de oxigeno.

Estos son los coloides que son derivados del plasma

Los coloides pueden ser divididos en transportadores o no de oxigeno. Estos son los coloides que
Los coloides pueden ser divididos en transportadores o no de oxigeno. Estos son los coloides que
Los coloides pueden ser divididos en transportadores o no de oxigeno. Estos son los coloides que
Los coloides pueden ser divididos en transportadores o no de oxigeno. Estos son los coloides que

FLUIDOTERAPIA

COLOIDES:

a) No transportadores de O2:

- Albumina, Plasma fresco congelado

- Dextran 40 y 70

- Almidon Hidroxietil: Hetestarch,

Pentaestarch.

- Gelatinas: Poligelina 3.5%

Aquí tenemos estos producto, plasma fresco albumina

Y en el mercado venden Dextran que es una sustancia que incrementa el volumen intravascular per temporalmente solamente en etapas de shock o pre-shock

También se puede usar la poligelina, es un coloide que se usa bastante en la actualidad y que da buenos resultados en las

primeras etapas del shock

FLUIDOTERAPIA

COLOIDES:

b) Transportadores de O2:

- Sangre

- Hemoglobina libre

- Emulsiones Fluorocarbonados

- Quelados sinteticos.

Pero cuando ya el paciente esta en etapas tardías o esta en etapa de shock, allí tenemos que usar los transportadores de oxigeno, entre

ellos como les dije sangre y derivados o quelados sinteticos

tenemos que usar los transportadores de oxigeno, entre ellos como les dije sangre y derivados o
tenemos que usar los transportadores de oxigeno, entre ellos como les dije sangre y derivados o

El manejo del shock requiere temprano y agresiva intervención terapéutica en ordenar la corrección de la hipoperfusión tisular, evitando o minimizando la magnitud

de la respuesta inflamatoria gatillado por el insulto inicial y revertiendo la disoxia celular que lleva a la falla de órganos

y muerte

Intensive Care Medicien 2004 P.M. Veiga C

y revertiendo la disoxia celular que lleva a la falla de órganos y muerte Intensive Care
y revertiendo la disoxia celular que lleva a la falla de órganos y muerte Intensive Care
y revertiendo la disoxia celular que lleva a la falla de órganos y muerte Intensive Care
y revertiendo la disoxia celular que lleva a la falla de órganos y muerte Intensive Care

El shock debe manejarse rápidamente y agresivamente por eso deben tener cuenta que tipo de shock es y cual es la causa mas frecuente

Por ejemplo:

Es un paciente traumatizado? Si, entonces enviarlo al cirujano

Si en la ecografía tiene liquido en cavidad (hemoperitoneo) llevarlo a

sala de operaciones lo más rápido posible No es un paciente traumatizado, pero esta séptico entonces hay que pensar en el punto de partida de la sepsis; los más frecuentes son abdominal, urinario y ginecológico.

Es un shock cardiogénico (infarto), entonces realizar un EKG para el

manejo.

O es un shock obstructivo, tiene un taponamiento, a sufrido trauma

de tórax, realizar una placa de tórax.

Hay pulso paradojal? Taponamiento

Hay neumotórax a tensión? Entonces manejo el caso, coloco un tubo

de drenaje

Si ustedes manejan rápidamente el shock, entonces el paciente va a

salir de este cuadro, pero si se demoran, el paciente puede morir.

GRACIAS

GRACIAS

GRACIAS