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Presencial

Telefónico

REPORTE
MEDIO DE
Escrito

FECHA
(dd/mm/aa)
ENTORNO

LUGAR)
(AREA -

Distracción

Prisa

Cansancio

Estrés

Uso de EPP

Exceso de
FORMATO
PROCESO

Confianza

Indiferencia

Comportamiento
COMPORTAMIENTOS INSEGUROS

con el Ambiente

Orden y Limpieza
CONDICIONES INSEG
GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MATRIZ REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

CALIFICACIÓN DEL
CONDICIONES INSEGURAS / ASPECTOS AMBIENTALES POTENCIAL DE SEGUIMIENTO ACCIONES IM
PÉRDIDA
Herramientas

Instalaciones

Instalaciones
Defectuosas
Superficies

Sustancias
Eléctricas

Vehículos
Derrames

Locativas

Químicas

MEDIO
Equipos

BAJO
ALTO
Otros
ACCION
CÓDIGO MRACI

AS VERSIÓN 1

SEGUIMIENTO ACCIONES IMPLEMENTADAS

CIERRE/
OBSERVACIÓN
FECHA LIMITE
RESPONSABLE
INTERVENCION