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¿Qué es la historia clínica?

Según Gómez (2008) La historia clínica es la narración escrita, en soporte papel o informático, clara,

precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se

refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado

de salud. Resume la herencia y hábitos de un ser humano, su constitución, fisiología y psicología, su

ambiente y, siempre que sea posible, la etiología y evolución de la enfermedad.

Según Guzmán y arias (2012) La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos,

valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a

lo largo del proceso asistencial. Existen varios tipos de historia clínica, dependiendo de la especialidad

médica.

Martínez (2006) define a la historia clínica como conjunto de documentos relativos al proceso de

asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario.

Da Costa (1997) refiere que la historia clínica es el sustrato material que recoge y guarda la relación

profesional entre el médico y el enfermo que voluntariamente demanda su ayuda.

Características de la historia clínica

Según Gómez (2008) La historia clínica tiene que tener las siguientes características con el fin de tener

una visión completa y global del paciente para prestarle la asistencia correspondiente, es por ello que

tienen que cumplir con las siguientes especificaciones:

 Ser clara y precisa, ya que servirá al profesional que la elabora y a los demás que la utilicen.™

 Completa y realizada metódicamente.™

 Realizada sistemáticamente sin caer en abstracciones que impidan ver la realidad.™


 Con el consentimiento del evaluado.

Tipos de historia clínica.

Historia clínica de urgencia

Son aquellos casos en donde el paciente presenta una situación no tan severa como en el caso de las

emergencias y donde no existe riesgo inminente de muerte. Pero que sí necesitan de una atención médica

rápida para que no se compliquen y no se ponga en peligro la seguridad del paciente. En estos casos

urgentes, nuestras ambulancias se desplazan hasta el lugar en un tiempo promedio de 45 minutos.

Historia clínica de hospitalización

1. Ingreso de una persona enferma o herida en un hospital para su examen, diagnóstico, tratamiento y

curación por parte del personal médico.

2. Período de tiempo que una persona enferma o herida pasa en un hospital hasta obtener el alta médica.

Historia clínica de consulta externa

El Servicio de Consulta Externa ofrece atención a pacientes ambulatorios en las diversas especialidades

de la salud.

Otras historias clínicas: También se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita

domiciliaria o la atención en ambulancia.

Estructura básica de una historia clínica

El registro de la Historia Clínica constituye el documento principal en un sistema de información sanitario

e imprescindible disponer de él en su totalidad para la correcta atención del paciente, durante su

enfermedad, de lo que deriva además su transcendencia como documento legal. La información que

contiene la Historia Clínicas, de forma básica, es la siguiente:

• Datos identificativos del paciente.

• Anamnesis y exploración clínica: Información surgida de entrevista clínica y proporcionada por el

propio paciente.

• Juicio clínico previo o impresión diagnóstica.

• Evolución clínica
• Exploraciones complementarias.

• Tratamiento instaurado o procedimientos terapéuticos.

• Pronóstico o juicio diagnóstico.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Según Castiblanco, V. Morales, A y Alvis, C.(2012)Indica que el Examen Mental es una recolección de

datos que evalúan el estado mental del paciente, las manifestaciones comportamentales, afectivas y

cognitivas como efectos y características del problema y como expresiones de la personalidad del

paciente, los que además deben constituirse en recursos terapéuticos y preventivos. El examen mental está

orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un momento dado con el objetivo de

Identificar el estado psíquico del evaluado por medio de la evaluación de las funciones mentales.

Características

Todo Examen Mental debe hacer referencia a la fecha y hora de la exploración debido a que por el

dinamismo del acontecer psíquico es frecuente que existan, en el tiempo(incluso a lo largo del día),

cambios en la expresión sintomatológica.

2.-Si bien la actividad psíquica se caracteriza por la integración de las funciones mentales (inteligencia,

memoria, orientación, percepción, etc.)en la redacción del Examen Mental se realiza una disección

artificial, pero útil, describiéndose por separado cada una de estas funciones.

3.-El Examen Mental debe ser los más detallado posible por las siguientes razones:

a. La descripción sistemática y minuciosa de las alteraciones mentales nos facilitará la comparación

con otras evaluaciones, lo cual es de importancia para evaluar la evolución del paciente.

b. Un buen Examen Mental debe cumplir con la función comunicadora de la historia médica, por lo tanto

permitir al miembro del equipo médico que debe a hacer una idea (lo más clara posible) del estado

mental del paciente para el momento en que se realizó la exploración.

c. Por la naturaleza misma de las funciones mentales se hace difícil cuantificar la intensidad de

sus alteraciones, por tal razón, para evitar errores de interpretación, es útil detallar lo más posible las
características del trastorno encontrado. En vez de reportar que existe un "trastorno grave de la atención",

en donde, grave puede ser interpretado de diversas formas es preferible describirle fenómeno observado.

4.-El Examen Mental tiene una gran importancia en la exploración médico psiquiátrica por ser uno de

los pilares en el diagnóstico de enfermedad mental, además nos aporta información sobre la

repercusión de la enfermedad (física) en el psiquismo y en la emocionalidad del paciente.

5.-El Examen Mental se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte de la exploración

viene dada por la observación. Con frecuencia no es necesario examinar específicamente algunas

áreas debido a que se hace evidente que no existen alteraciones en ellas. En las áreas que se sospeche

alguna alteración se procederá a explorar las exhaustivamente, por ejemplo, si en el relato que nos hace

el paciente se evidencia que está orientado en tiempo y espacio, no será necesario explorar este aspecto en

detalle, sino que podrá tener un efecto disruptivo en la relación médico paciente que se esta

forjando.

Las observaciones que se deben realizar en el examen mental son:

Apariencia y conducta

 Apariencia general: Altura, peso, limpieza, ropas, adornos, incapacidades físicas, etc.

 Conducta durante la entrevista: ademanes, acciones extrañas, movimientos repetitivos, lentos o

excesivos, postura anormal, contacto visual deficiente, expresiones faciales anormales, manerismos, etc.

 Pertinencia de la apariencia y conducta: edad, sexo, educación y nivel social, etc.

 Relación con el entrevistador: cautelosa, atenta, amistosa, sumisa, cooperativa, hostil, congratulante,

etc.

Language y comunicación

 Disposición e interés para comunicarse.


 Flujo general del lenguaje: rápido, lento, dudoso, controlado, etc.

 Alteraciones del lenguaje: tartamudeo, mutismo, verborrea, etc.

 Tono y contenido del discurso: demasiada o poca productividad, fuga de ideas, asociaciones

vagas, conclusiones erróneas, neologismos, incoherencia o incongruencia, etc.

 Relación entre comunicaciones verbales y no verbales.

Contenido del pensamiento

 Discurso espontáneo.

 Áreas problema.

 Temas recurrentes.

 Alteraciones del pensamiento: delirios, fobias, obsesiones, etc.

Funcionamiento sensorial y motor

 Estado general de los sentidos.

 Alteraciones sensoriales: alucinaciones, anestesias, etc.

 Coordinación motora gruesa y fina.

 Dificultades motoras: tics, temblores, gesticulaciones, rituales, etc.

Funcionamiento cognoscitivo

 Sentido de orientación: tiempo, lugar y persona.

 Nivel de concentración, atención y estado de alerta.

 Funcionamiento mnémico: memoria a corto y largo plazo, amnesia, hipermnesia, etc.

 Vocabulario, bagaje cultural y nivel de conocimientos.

 Rendimiento académico.
Funcionamiento emocional

 Estado de ánimo general: triste, irritable, exaltado, ansioso, etc.

 Fluctuaciones del estado de ánimo durante la entrevista. Reacciones emocionales hacia el

entrevistador.

 Correspondencia entre los afectos y el discurso.

 Verbalizaciones sobre su estado de ánimo.

Insight y Juicio

 Creencias y expectativas sobre la intervención: apropiadas, realistas, fantasiosas, etc.

 Consciencia de la problemática.

 Ideas sobre las causas del problema.