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31 infecciones intrauterinas y perinatales 235

• detección de especificidad c anticuerpo IgM en el líquido amniótico; vesículas en la que se puede detectar fácilmente viriones herpes. La incidencia de
estas infecciones masivas varía de un país a otro; y es significativamente mayor en
• detección de virus en el líquido amniótico y sangre.
los EE.UU. que en otros lugares. Sin embargo, el pequeño número de casos
diagnosticados en general no guarda relación con el número de mujeres que deben
Prevención
estar infectadas. Esto puede deberse a que las madres que han sido infectadas por
Como la gran mayoría de las infecciones por CMV en adultos no dicen
algún tiempo poseen anticuerpos IgG que atraviesa la placenta y protege al bebé
nada, no hay manera posible de saber si o cuando una mujer susceptible se
durante el parto. por lo tanto se podría anticipar el peligro si la madre adquiere una primario
infecta durante el embarazo; e incluso si lo hubiera, la posición se complica
infección genital (Capítulo 18) demasiado tarde en el embarazo que se han formado
por la responsabilidad de las infecciones recurrentes a transmitir al feto, y
anticuerpos en el momento de la entrega. El reconocimiento de esta situación exige
por la incertidumbre en cuanto al resultado, si esto sucede. En estas
una cesárea.
circunstancias, asesoramiento en cuanto a la interrupción del embarazo
está lleno de di fi cultad. ¿Es posible inmunizar contra el CMV? Una vacuna
preparada a partir de la cepa Towne de CMV dio resultados alentadores en
la protección de los receptores de trasplante renal, pero en otro estudio las
Diagnóstico y tratamiento
respuestas de anticuerpos en las mujeres que están en contacto con niños
Mujeres embarazadas que se someten a una primario la infección con herpes genital
pequeños en el cuidado de grupo eran mucho más bajos que los que
cerca del momento de la entrega se debe ofrecer una cesárea. Aquellos con una historia
resultan de la infección natural. Además,
pasada se ha de limpiar todas las semanas desde la semana 36 hasta el término para
detectar una reaparición:
cesárea debe realizarse en el caso de un resultado positivo cerca del momento de
la entrega, o si las lesiones herpéticas son visibles en el tracto genital materno. Los
El tratamiento de las madres infectadas con antivirales, por ejemplo, ganciclovir, está
bebés nacidos de madres con infección por HSV conocido se debe comprobar
ahora bajo investigación.
cuidadosamente durante la primera semana, y se extrajo de la nariz, la boca y la
piel. La aparición de vesículas herpéticas dicta tratamiento inmediato con ACV
3.3 Los virus del herpes simplex (Capítulos 18 y 38).

En el pasado, las infecciones neonatales fueron casi siempre causados ​por el VHS-2,
Aunque ACV no tiene licencia para su uso en el embarazo, el tratamiento de la
pero el aumento de la proporción de HSV-1-ahora alrededor del 40 por ciento-re fl eja su
madre sin duda se debe considerar si se desarrolla una infección primaria en los meses
mayor prevalencia de las infecciones genitales. Los bebés suelen adquirir el virus
posteriores.
durante el paso por el canal del parto, aunque hay informes de un par de niños nacidos
con defectos graves que deben haber sido infectadas en el útero. Los signos de infección
El perfil TORCH
durante el parto se hacen evidentes a los pocos días de nacer; que van desde unos
pocos vesículas de la piel triviales a infecciones masivas y en su mayoría fatales que Se trata de un grupo de pruebas de laboratorio a veces solicitados para los recién nacidos en las

involucran el cerebro, el hígado (Fig. 31.7), y otras vísceras. En estos niños, el cuadro cuales no exista ninguna sospecha de una infección congénita con los virus analizados hasta el

clínico es similar a los de la rubéola y CMV (Tabla 31.3), pero se caracteriza por momento. TORCH es un acrónimo de

A xoplasmosis, R ubella, do MV, y MARIDO erpes simplex. Un vistazo a la tabla 31.3 muestra cómo

muchas características de estas infecciones tienen en común; pero este tipo de solicitudes

generales no son muy populares entre el personal de laboratorio, como una historia cuidadosa y

un examen clínico Reglas con frecuencia a cabo una o más de estas infecciones, por lo que

algunas o todas las pruebas redundantes.

3,4 varicela-zoster
De los herpesvirus que infectan el feto, VZV es, afortunadamente, los más raros;

Afortunadamente, debido a la varicela en la madre durante la primera mitad del embarazo

puede resultar en el nacimiento de un bebé con cicatrización severa de la piel- una

característica-a menudo particularmente característica asociada con malformaciones de las

extremidades y lesiones del ojo y del SNC. Infecciones de este tipo probablemente el

resultado de la viremia materna. Más a menudo, una madre que adquiere la varicela en

todo el momento de la entrega lo transmite a su bebé en el útero; si el nacimiento tiene lugar

menos de 5 días después de la erupción materna, el bebé es susceptible de tener una

infección grave, con una tasa de mortalidad de hasta el 30 por ciento. Si el intervalo es de 5

días o más, la infección es leve, probablemente debido a que la madre ha desarrollado


Fig. 31.7 Generalizada congénita del herpes simple. Sección del hígado que muestra los
anticuerpos y se lo pasó al feto. En ocasiones, la infección latente de la
hepatocitos, algunos de los cuales contienen inclusiones intranucleares herpes dañado. El
halo claro (flecha) que rodea la inclusión es característico.
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236 3 síndromes especiales

bebé puede ser establecida, lo que resulta en una culebrilla o dos años después. productos sanguíneos. El VIH puede atravesar la placenta durante el embarazo temprano,

pero el principal modo de transmisión parece ser durante el parto o por la lactancia. La gran

A diferencia de la varicela, las madres que sufren de un ataque de herpes mayoría de las infecciones congénitas son debidas al VIH-1 en lugar de VIH-2.

zoster en todo el momento de la entrega no parecen transmitir VZV a sus


bebés.
administración
Diagnóstico y tratamiento
El riesgo de infección congénita puede ser reducido por:
El diagnóstico se basa en las vesículas distintivos, en el que los viriones del virus del
• sección o parto por cesárea no más tarde de 4 horas después de la ruptura de
herpes pueden ser encontrados por EM, y por la aparición en la sangre materna y
las membranas;
neonatal de anticuerpo específico. Aunque ACV aún no tiene licencia para su uso en
mujeres embarazadas, no hay evidencia de que puede dañar el feto, y su uso debe
• quimioterapia de la madre y el bebé con agentes antivirales tales como inhibidores de

la proteasa del VIH;


considerarse si la madre desarrolla varicela zoster grave o en cualquier etapa del
embarazo. Los neonatos nacidos en el período perinatal que aún no han desarrollado • la evitación de la lactancia materna.

una erupción pueden administrar ZIG profiláctica (Capítulos 18 y 37), o ACV si aparece
una erupción. En los hospitales, se deben tomar las precauciones adecuadas para
3.7 Los enterovirus
evitar la infección cruzada a los pacientes y el personal susceptibles.
Poliovirus, virus Coxsackie, virus ECHO y son capaces de atravesar la placenta al
final del embarazo, pero el modo más habitual de infección es durante el parto.

poliovirus infección durante el embarazo es ahora muy rara en poblaciones bien


3.5 El parvovirus inmunizados. El virus puede atravesar la placenta y puede causar aborto. Los

A pesar de parvovirus B19 (Capítulo 13) pueden atravesar la placenta, la evidencia hasta la
resultados de la infección en el rango del término de enfermedad febril leve a los déficit

fecha no sugiere que es teratogénico de la misma manera como la rubéola o CMV. Al igual
neurológicos de similares a las observadas en la vida posterior. Aunque la vacuna

que en las infecciones postnatales, las células diana son células precursoras eritroides. La
contra la polio en vivo no se recomienda durante el embarazo, no hay evidencia de que
realmente daña el feto; terminación no debe sugerirse en el suelo de la vacunación
consiguiente reducción de las células rojas, junto con una vida más corta, puede dar lugar a pérdida

fetal o hidropesía fetal. Los estudios prospectivos en el Reino Unido y Alemania sugieren
inadvertida.

un exceso tasa de pérdida fetal de ≈ 10 por ciento. Hay algunos informes de hidropesía fetal

fatales después de la infección adelante en la gestación, pero esta condición no suele ser
Grupo virus Coxsackie A raramente afectan al recién nacido. virus
Coxsackie B, por el contrario, puede causar miocarditis grave, encefalitis, o una
fatal para el feto. Si es grave, ya que diagnostica mediante un examen por ultrasonido, transfusión

del feto con eritrocitos concentrados puede ser beneficioso. Como fetos que sobreviven
enfermedad similar a sepsis, que debe distinguirse de una infección bacteriana.

a la infección no están dañados no hay ninguna indicación de asesorar a la terminación. Ni


echovirus por lo general dan lugar a la enfermedad respiratoria o gastrointestinal.
que decir tiene, sin embargo, las mujeres con síntomas de la infección por parvovirus que
enfermedad multisistémica severa, que afecta particularmente el SNC y el hígado, también
saben o sospechan que están embarazadas deben ser probados rigurosamente para excluir
se ha informado;
la rubéola, que puede estar circulando en la comunidad, al mismo tiempo y tiene un período

de incubación similares; dos de estos brotes en el Reino Unido se deben a virus ECHO 11.

3.8 La hepatitis E

Por alguna razón inexplicable, la tasa de ataque de esta infección predominantemente


a base de agua es mucho mayor en embarazadas que en mujeres no embarazadas.
Por otra parte, la tasa de mortalidad es alrededor del 20 por ciento, aproximadamente
20 veces mayor que en las mujeres y los hombres no embarazadas .. La hepatitis
virus de la inmunodeficiencia 3,6 deficiencia humana fulminante es más propenso a desarrollar durante el tercer trimestre, y las

Las décadas desde el inicio de la pandemia del SIDA en 1981 han visto la acumulación de observaciones limitadas en la India sugieren una alta probabilidad de infecciones

informes de los bebés infectados desafortunadas antes, durante o poco después del maternas contratados en este el tiempo que se pasa al feto, con el consiguiente aborto

nacimiento de madres seropositivas, no todos los cuales tenían una infección manifiesta. o muerte perinatal de la hepatitis. Queda por ver si este patrón se confirma por el

Aún nos falta un conocimiento detallado de los modos de transmisión y la patogénesis; estudio de las series más grande.

hasta el momento, parece que aproximadamente el 20 por ciento de las madres


infectadas transmitir el VIH a sus bebés al nacer, el resultado varía de una infección
silenciosa al verdadero SIDA en los próximos 2 años. El Servicio de Salud Laboratorio de
Salud Pública indicó que a finales de enero de 1997 hubo informes de más de 700 niños
3.9 La hepatitis B
infectados por el VIH en el Reino Unido, de los cuales más del 30 por ciento tenía SIDA.
De los 700, 55 por ciento había adquirido la infección de sus madres, en comparación con infección por el VHB no se adquiere en el útero, pero su transmisión perinatal

el 40 por ciento de la contratación se desempeña un papel importante en la perpetuación de la infección en áreas altamente
endémicas, y por lo tanto se describe en el Capítulo 22.
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Tabla 31.4 Las infecciones congénitas de importancia clínica limitada 4 Recordatorios

• Varios tipos de virus pueden dañar seriamente el feto o el recién nacido; con
Virus posibles efectos sobre el feto o
algunos, la transmisión a través de la placenta es el modo habitual de la infección,
neonato
mientras que otros infectan predominantemente el bebé durante o poco después

Virus del papiloma humano al VPH 6 y - 11 podrán ser transmitidos al del parto ( infección perinatal).

el recién nacido durante el parto, y en años posteriores


dan lugar a papilomas laríngeos benignos
• Algunos virus de la rubéola y sobre todo-CMV-infectar la madre durante el
embarazo temprano son teratogénico, es decir, que interfieren con la
Hepatitis C Las pruebas histológicas y bioquímica de la hepatitis; organogénesis; estos y otros también pueden dañar los órganos y tejidos que
efectos a largo plazo desconocido ya están formados.

linfocítica Los pocos estudios publicados sugieren que • Debido a que el sistema inmunológico del feto y el recién nacido es inmaduro, materna
coriomeningitis infección en el embarazo temprano puede causar anticuerpos IgG transportados a través de la placenta y anticuerpos IgA en el
hidrocefalia y graves defectos oculares calostro y la leche materna son importantes factores de protección.

En influenza A La evidencia circunstancial sugiere que • Los efectos adversos de la mayoría de las infecciones virales intrauterinas incluyen muerte
algunos grupos de abortos y mortinatos fetal, enfermedad grave en el recién nacido
están asociados con brotes de gripe A en fl
que afecta a un número de sistemas del cuerpo, y infecciones persistentes después del

parto, con o sin enfermedad manifiesta. antigenemia persistente, pero en silencio es un

aspecto importante de la infección por HBV perinatal transmitida por madres portadoras.

• Primario infecciones de la madre con la rubéola, CMV, y


HSV son más propensos a dañar el feto que son reinfecciones
o reactivaciones.

• El hallazgo de especificidad c anticuerpo IgM se utiliza para diagnosticar la


3.10 Otros virus
rubéola reciente en la madre; y, debido a que no atraviesa la placenta, anticuerpo
Tabla 31.4 lista de algunas otras infecciones virales congénitas respecto a los cuales la IgM en el cordón o sangre periférica es un buen indicador de la infección del
información es escasa, o que se producen muy rara vez a las descripciones detalladas de neonato por rubéola y otros virus.
mérito.
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Capítulo 32
Las infecciones virales en pacientes con

la inmunidad defectuosos

1. Introducción 239 1. Introducción


2 fi ciencias inmunodeficiencia primaria 239
En los capítulos anteriores, hay muchos ejemplos del daño que puede ser hecha en
2.1 De fi ciencias predominantemente afecta a las células B y la
personas sanas por los virus a pesar de la formidable batería de la respuesta inmune
producción de anticuerpos 240
normalmente montado en contra de ellos. Mucho peor es la situación de aquellos
2.2 De fi ciencias predominantemente afectan a las células T y la desafortunados que no tienen la capacidad de responder adecuadamente a la
inmunidad mediada por células 240 invasión microbiana. El problema se agrava por el hecho de que algunos virus
2.3 Las infecciones por virus asociados con inmunodeficiencia mismos deterioran la inmunidad al dañar las células que median en las respuestas
primaria deficiencias 240 inmunitarias. Para decirlo brevemente:

3 inmunodeficiencia adquirida deficiencias secundaria a


alteraciones de la inmunidad ← → algunas infecciones virales
otras enfermedades y su tratamiento 241

4 Algunos problemas especiales 241 Hay muchos tipos de defecto inmunológico, dando lugar a la infección con todo
tipo de microbios, pero aquí hay que concentrarse en las relativas a los virus.
4,1 Renal fracaso y a largo plazo de diálisis 242

4.2 pacientes con trasplante renal 243 Las deficiencias inmunodeficiencia caen bajo los siguientes epígrafes:
4.3 Enfermedades malignas de los sistemas
sanguíneo y linforreticulares 243
1. primario, o congénita;
4.4 Los tumores sólidos 244
2. adquirido:
4.5 sida 244
• secundaria a otras enfermedades (incluyendo algunas infecciones por virus);

5 Diagnóstico y tratamiento 244


• secundaria a diversos tratamientos para otras condiciones ( 'iatrogénica').
6 Recordatorios 244

De éstas, las formas adquiridas o secundarias son mucho más a menudo encuentran
que las variedades congénitas.

2 fi ciencias inmunodeficiencia primaria

Aunque estos síndromes son relativamente raros, se enumeran más de 20


variedades. A efectos prácticos, sin embargo, podemos clasificarlos en dos grupos
principales (Tabla 32.1): aquellos predominantemente implica células B y por lo
tanto la producción de inmunoglobulina y anticuerpo; y otros que afecta
principalmente a las células T y por lo tanto CMI. Sin embargo, como se demostró
en el capítulo 5, hay una relación íntima entre estos dos grandes brazos del sistema
inmune, y en una serie de síndromes ambos están implicados en diversos grados.
Vamos a considerar aquí sólo aquellos en los que las infecciones por virus juegan un
papel signi fi cativo.
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240 3 síndromes especiales

Tabla 32.1 fi ciencias de inmunodeficiencia primaria que predisponen a la infección por el virus están asociados con anormalidades del timo y por lo tanto del desarrollo de células T, pero
la producción de anticuerpo también es defectuoso.
aplasia tímica debido a un fallo en el desarrollo de la tercera y cuarta bolsas ( El
que afecta predominantemente que afecta predominantemente T síndrome de DiGeorge) No es tan grave; estos niños también pueden estar
células B y de anticuerpos células y mediada por células predispuestos a infecciones de virus, en particular con CMV, pero en muchos casos se
producción inmunidad produce una recuperación espontánea de la producción de células T. A menudo
responden bien a timo fetal y el injerto de médula ósea.
agammaglobulinemia o severa combinada
hipogammaglobulinemia inmunode fi ciencias
Purina fosforilasa nucleosidasa deficiencia es una rara condición que resulta de un
(Ligada al cromosoma X o) rara,
defecto estructural en el cromosoma 14; el resultado final de la ausencia de la enzima es
autosómica recesiva) Variable
deterioro de la función de células T y estos niños a menudo mueren a causa de
Común aplasia tímica (DiGeorge de
infecciones por herpesvirus abrumadoras. Por lo menos en el mundo occidental, la
inmunode fi ciencias síndrome)
infección EBV normalmente no es peligrosa. Hay, sin embargo, un defecto de las células T
(inicio tardío) Purina nucleósido fosforilasa deficiencia
raras, por lo general, pero no invariablemente ligado al X, lo que perjudica la respuesta
inmune a este virus; tales pacientes desarrollan una amplia gama de síndromes
inmunoglobulina selectiva síndrome linfoproliferativo
potencialmente mortales incluyendo mononucleosis severa, los linfomas de células B,
deficiencias con una respuesta inusual a EB virus de
aplasia de la médula ósea, y agammaglobulinemia. En algunas personas, posiblemente
interferón deficiencias ( α y γ)
varios por ciento de la población, hay defectos en la producción de IFN α o IFN γ, es decir,
las variedades producidas en las células T. Hay algunas pruebas de que dichas personas
son inusualmente propensos a las infecciones respiratorias y virus del herpes; surge una

2.1 De fi ciencias predominantemente afecta a las células B y la situación más grave si son mala suerte de contraer la hepatitis B, ya que son entonces

producción de anticuerpos ( Tabla 32.1) susceptibles de convertirse en portadores crónicos (véase el Capítulo 22).

agammaglobulinemia ( o más a menudo hipogammaglobulinemia, como pequeñas

cantidades de inmunoglobulina son generalmente detectable), presenta entre las edades de

6 y 24 meses, en un momento cuando el niño ha perdido su complemento de los

anticuerpos maternos; su susceptibilidad anormal a la infección, generalmente bacteriana

pero a veces viral, es a menudo la alarma que activa la investigación de su sistema

inmunológico. Una variedad es ligado al cromosoma X, que afecta sólo a los varones; 2.3 Las infecciones por virus asociados con inmunodeficiencia
antecedentes familiares de infecciones graves en los niños varones es un buen indicador de primaria deficiencias ( Tabla 32.2) En el capítulo 4, sección 3.2, mencionamos
diagnóstico. Más raramente, el rasgo es autosómica recesiva. El defecto es un fracaso de brevemente que el tipo de efecto citopático inducido por un virus da una pista sobre su

la maduración de las células B; comportamiento en relación con la respuesta inmune: virus líticos (los 'estallidos'), por

ejemplo, los enterovirus, son influenciado más por el anticuerpo, mientras que las
función de las células T es normal. La terapia de reemplazo con inmunoglobulina 'enredaderas', en particular los agentes envueltos tales como el virus del herpes, myxo-, y
intravenosa es útil. los variable común deficiencias inmunodeficiencia también se paramixovirus, se controlan más por CMI. Tabla 32.2 muestra que los inmunes síndromes
caracterizan por la producción defectuosa de inmunoglobulinas pero como el nombre de fi ciencia ilustran este punto bastante bien.
implica, las fallas en la producción de linfocitos son diversos, que implica células B y
subconjuntos de células T en diversos grados. Estos síndromes son tarde en el inicio, que
se presenta habitualmente en adultos jóvenes de ambos sexos; que a menudo son
defectos de células B están asociados particularmente con enterovirus
familiares. Los pacientes a menudo sufren de infecciones bacterianas del tracto
y de vez en cuando rotavirus infecciones. La poliomielitis es especi-
respiratorio, giardiasis intestinal, y la anemia perniciosa. También hay una variedad de inmunoglobulina
selectivo de deficiencias, más a menudo afecta a la producción de IgA; las personas con Tabla 32.2 Las infecciones por virus asociados con inmunodeficiencia primaria
este defecto son generalmente sanos, aunque algunos de ellos consiguen infecciones deficiencias
respiratorias frecuentes. También se han reportado defectos de IgM e IgG de producción.

Defecto infecciones

Las células B Poliovirus (infección natural y vacunas en vivo): parálisis

Los enterovirus: encefalomielitis, rotavirus miositis

2.2 De fi ciencias predominantemente afectan a las células T y Las células T Myxo- y paramixovirus herpesvirus
la inmunidad mediada por células ( Tabla 32.1) Los virus del papiloma

Graves síndromes inmunodeficiencia combinada ocurrir en niños pequeños y puede


estar ligado al cromosoma X, o autosómica recesiva, que afecta a ambos sexos. Llevan interferón Los virus del herpes virus

una alta mortalidad, siendo la muerte con frecuencia debido a infecciones bacterianas o respiratorios

virales fulminantes. Ellos


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32 infecciones virales en pacientes con inmunidad defectuosos 241

aliado peligroso, con una alta tasa de parálisis; la inmunización inadvertido con la Tabla 32.3 Adquirido de inmunodeficiencia deficiencias

vacuna viva también es susceptible de causar parálisis. De acuerdo con el serotipo,


echovirus pueden causar meningoencepalitis o miositis severa e infección por Inmunodeficiencia secundaria a otras
rotavirus puede persistir durante largos períodos de tiempo, con diarrea crónica y
illnessess Tratamiento
eliminación del virus.

Que el deterioro de la actividad de las células T y CMI abre el camino para que los virus '' Tumores malignos, especialmente Citotóxica y inmunosupresor
enredadera. fue ilustrado dramáticamente cuando vacuna contra la viruela fue ampliamente de la sangre y linforreticular drogas y la irradiación para el tumor

utilizado; niños con agammaglobulinemia, pero con intacta CMI respondieron con sistema terapia o para prevenir el rechazo del

trasplante
normalidad, mientras que aquellos que también tenían la función de las células T defectuosa

desarrolló vacuna generalizada, que a menudo resultó fatal. En sarampión, alteración de la La insuficiencia renal / diálisis

CMI puede resultar en una infección potencialmente mortal caracterizada por la ausencia de SIDA sarampión / malnutrición

neumonitis celular erupción y gigante. Hoy en día, el principal peligro de este tipo de

pacientes en los países occidentales es de infecciones crónicas generalizadas y

ocasionalmente con Parain gripe y la influenza; herpesvirus, particularmente CMV y

varicellazoster (Fig. 32.1) también son una amenaza.


Cierto infecciones por el virus son en sí mismos inmunosupresor. El primer
ejemplo, y el que mejor se entiende, es el de la
virus de la inmunodeficiencia humana, que destruyen las células T auxiliares y por lo
Una condición rara en la que CMI es considerablemente deprimido, epidermodisplasia
tanto abrir la puerta a los llamados infecciones oportunistas por una variedad de
verruciforme, se asocia particularmente con verrugas que causan infecciones por
microbios. Además de ser un peligro para el paciente inmunodeprimido, CMV es en sí
papilomavirus, que en estos pacientes pueden llegar a ser maligno (véase el capítulo 15).
misma inmunosupresor y puede facilitar la reactivación de otros herpesvirus. Que la
infección con virus del sarampión deteriora la CMI es bien conocida y está
perfectamente demostrado por el fracaso de la tuberculina para inducir una reacción de
la piel de hipersensibilidad retardada en sujetos positivos ensayados dentro de 3
3 inmunodeficiencia adquirida deficiencias secundaria semanas de ser dado vacuna contra el sarampión en vivo. El lado opuesto de la
a otras enfermedades y su tratamiento ( Tabla 32.3) moneda es la observación en niños africanos que la malnutrición deprime CMI y por lo
tanto retrasa la recuperación de sarampión. Tabla 32.4 da una idea de la frecuencia y
la gravedad relativa de diversas infecciones virales en las principales categorías de la
Algunos tumores malignos, especialmente las de la sangre y del sistema
inmunodeficiencia; pero recuerde que aunque tales infecciones cifra más prominente
linforreticular, son conocidos por alterar la respuesta inmune y el aumento de la
en la columna 'defectos primarios', estas condiciones son mucho más raras que las
susceptibilidad a las infecciones por el virus. Paradójicamente, este problema ha en los
resultantes de enfermedad o terapia.
últimos años ha mejorado por el uso con éxito de la terapia de drogas y de radiación
dada tanto por sus efectos citotóxicos directos sobre las células tumorales y como un
preliminar a trasplante de médula ósea (BMT) para leucemia; tales tratamientos son
profundamente inmunosupresor, una propiedad que también se explota para prevenir
el rechazo de órganos sólidos trasplantados tales como riñón.
Tipos de infección

Primero y ante todo, es el Los linfocitos T que se suprimen, lo que sugiere


inmediatamente que las infecciones con herpes y otros virus '' enredadera dominarán la
escena. Que esto es así es evidente a partir de las Tablas 32.4 y 32.5. Otros virus que
infectan a menudo incluyen pacientes inmunodeprimidos adenovirus, que a menudo
causantes de infecciones respiratorias y entéricas, y Los virus del papiloma, que
puede dar lugar a verrugas persistentes. leucencephalopathy multifocal progresiva es
una enfermedad desmielinizante que ocasionalmente se ve en los pacientes mayores
cuya inmunidad se ve afectada por la enfermedad maligna o tratamiento citotóxico. Es
causada por la JC strain de poliomavirus y es uniformemente fatal (Capítulo 15).

4 Algunos problemas especiales ( Tabla 32.5)

Muchas infecciones virales graves están asociados con inmunodeficiencia deficiencias

debido a la terapia citotóxica y la enfermedad maligna y por tanto son particularmente


Fig. 32.1 El herpes zóster en un niño inmunosuprimido. Además de la distribución
del dermatoma característica, hay lesiones vesiculares en otra parte en el pecho y susceptibles de ser encontrado en la práctica hospitalaria.

abdomen.
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242 3 síndromes especiales

Tabla 32.4 frecuencia relativa y la severidad de las infecciones de virus en diferentes estados de inmunodeficiencia

Inmunodeficiencia debido a la Primaria

Sólido Hematológico citotóxica SIDA


Infección vírica defectos tumores tumores malignos tratamiento

Herpes Simple + + + + + + + + +

Varicela + + + + + + + + + +

Infección de herpes + + + + + + +

citomegalovirus + + + + + + + + + +

Virus de Epstein Barr + + + + +

Myxo- y paramixovirus + + + +

Los adenovirus + + + +

Los enterovirus + + + r r r

Los rotavirus + +

papovavirus + + + + +

Basado en parte en datos de Wong, DT y Ogra, PL (1983). Clínicas Médicas de Norteamérica, 67, 1075-1093.
+ + + , muy común y con frecuencia grave; + +, Común, moderadamente grave; +, Poco frecuente o leve; r, rara.

Tabla 32.5 Las infecciones por virus asociados con tumores malignos, trasplantes, y tratamiento citotóxico relacionado

Virus observaciones

herpesvirus

Herpes Simple La encefalitis severa infección


local generalización ocasional

Varicela •
En ninos neumonitis

Infección de herpes en los adultos •
citomegalovirus La infección primaria (desde el trasplante); más a menudo reactivación. neumonitis

Virus de Epstein Barr linfoma de células B ocasional, especialmente después de aloinjerto renal

otros virus

Los adenovirus Infecciones gastrointestinales y respiratorias

Myxo- y paramixovirus Persistente en la influenza, influenza Parain, y las infecciones de virus sincitial respiratorio

Los virus del papiloma verrugas persistentes

Poliomavirus (JC) leucoencefalopatía multifocal progresiva en pacientes inmunosuprimidos de más edad

tiene, a efectos prácticos eliminado este problema en el Reino Unido, pero todavía existe en
4,1 Renal fracaso y a largo plazo de diálisis
algunos países. Las circunstancias en ocasiones hacen que sea necesario que el paciente
Las respuestas de anticuerpos de estos pacientes están intactos, pero CMI es deprimido. El normalmente residente en el Reino Unido que se dializa en el extranjero; es necesario tener
principal peligro solía ser hepatitis B, adquirido de transfusiones de sangre: la infección precaución al hacer tales arreglos, en primer lugar, para proteger al individuo, que debe darse
inicial era a menudo leve, pero a menudo se convirtió en el estado de portador, por lo que la la vacuna contra la hepatitis B, y en segundo lugar para proteger la unidad de diálisis en el
hepatitis B era endémica en las unidades de diálisis. Screening de donantes de sangre para hogar contra la posibilidad de importación de infección cuando es readmitido al paciente.
la hepatitis B y C y la institución de los procedimientos de seguridad rigurosas
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32 infecciones virales en pacientes con inmunidad defectuosos 243

4.2 pacientes con trasplante renal tratamiento de niños con leucemia linfoblástica aguda, es una tragedia perder a un
paciente tal como un resultado de la infección. Las infecciones con herpesvirus, sobre
Además de la inmunosupresión resultante de la insuficiencia renal crónica, todo debido a la reactivación, son un problema particular.
pacientes con trasplante renal están sujetos a otros peligros.

Virus herpes simplex


1. Los medicamentos inmunosupresores tales como azatioprina y
HSV es generalmente la primera reactivar con un pico a aproximadamente 2 semanas.
ciclosporina. Un diseñada para prevenir el rechazo del injerto mejorar tanto la
La difusión es inusual, pero en los receptores de médula ósea de las lesiones locales
susceptibilidad a las infecciones nuevas y reactivación del virus del herpes latentes.
puede ser muy extensa. Si la infección HSV amenaza, se puede prevenir o modi fi con
ACV.
2. La infección por CMV presenta problemas especiales. Del 50 al 80
Virus de Epstein Barr
por ciento de los adultos están infectados con este agente y los riesgos a los pacientes

trasplantados son de dos tipos: EBV se reactiva en alrededor del 50 por ciento de los pacientes, pero que normalmente
no causa enfermedad significativa, aunque se han descrito linfomas asociados al EBV.
• la reactivación de una infección latente;

• adquisición del virus por un seronegativos (es decir, no inmune)


destinatario de una seropositivos (es decir, infectadas) donante, ya sea de La infección primaria por el virus de la varicela-zoster
sangre transfundida o de la propia riñón; en el caso de la sangre, el virus
VZV es un peligro grave en niños con leucemia, ya sea o no que han tenido BMTs.
parece ser transferidos en los granulocitos.
Reactivaciones causan el herpes zóster en alrededor del 50 por ciento de los receptores de

trasplante de médula ósea y pueden difundir como la varicela. neumonitis es una

La infección por CMV activa puede ser demostrado en la gran mayoría de estos pacientes complicación grave, pero puede ser tratada con ACV.

dentro de los primeros 6 meses después del trasplante. Puede que no causa la enfermedad

manifiesta y luego se reconoce sólo mediante pruebas de laboratorio. Por otro lado, puede
citomegalovirus
dar lugar a un episodio de fiebre, glomerulonefritis con el rechazo del injerto, la hepatitis, o lo
infecciones por CMV representan la mayor amenaza para pacientes con TMO, que están en
peor de todo neumonitis, que conlleva una mortalidad de más del 80 por ciento y es la
mayor riesgo que los receptores de órganos sólidos: neumonitis intersticial, con una tasa de
principal causa de muerte en los receptores de trasplante renal. Afortunadamente, esta
mortalidad del 80-90 por ciento, se produce en alrededor de un tercio de ellos. Como el
complicación se produce sólo en una pequeña minoría de los casos.
tratamiento de estas infecciones con fármacos antivirales es relativamente ineficaz, se deben

emplear otras medidas.

La prevención de la infección por citomegalovirus • la monitorización frecuente de reactivación del CMV por las pruebas que dan

resultados rápidos es importante, como oportuna Modificación del régimen


Idealmente, los receptores seronegativos de aloinjertos renales y otros deben recibir
inmunosupresor puede ayudar a reducir la gravedad de la infección.
órganos de donantes seronegativos, pero esto no siempre es factible. Otro enfoque que
se está intentado es la inmunización previa de receptores seronegativos con una
vacuna experimental contra el CMV; la evidencia hasta ahora sugiere que este
• Administración de anti-CMV inmunoglobulina seronegativos a los pacientes antes

y después del trasplante de médula ósea ha sido reivindicado por reducir la tasa de
procedimiento puede no prevenir las infecciones por CMV posteriores, pero disminuye
infección.
su gravedad.
• Un enfoque diferente ha mostrado resultados prometedores. Los trabajadores en el Reino

Una proporción importante de pacientes con trasplante renal comienza a excretar Unido encontraron que la inmunización de células de la médula del donante in vitro con el

poliomavirus (por lo general la BK strain pero a veces JC) en su orina unas pocas toxoide del tétanos o la hepatitis B resultados de vacunas en la transferencia adoptiva para el

semanas después de la operación. Estas infecciones son generalmente reactivaciones; receptor de las respuestas de células B a estos antígenos. A continuación, demostraron que

casi siempre son subclínicas, pero en ocasiones causan la depresión temporal de la la incidencia de la neumonitis por CMV fue significativamente reducido en los receptores

función renal. seropositivos que reciben médula ósea de donantes seropositivos. Una posible explicación es

que las células B madre del donante, que ya están preparados para producir anticuerpos

CMV, se estimulan a hacerlo cuando se expone al antígeno CMV en el receptor.


4.3 Enfermedades malignas de los sistemas
sanguíneo y linforreticulares

Las respuestas inmunes de pacientes con enfermedades malignas de la sangre y


los sistemas de linforreticulares se deterioran, incluso en ausencia de tratamiento. Las infecciones asintomáticas con poliomavirus
Su susceptibilidad a la infección se incrementa aún más por la intensa
También se producen infecciones asintomáticas con poliomavirus, y son similares a los
quimioterapia y la irradiación anterior alogénico BMT, durante el cual las células
de los pacientes de trasplante renal (Sección 4.2).
del sistema inmune-B ​y linfocitos T, los macrófagos y otras APCs-están
prácticamente destruidos, para ser reemplazados con el tiempo por células del El contacto con los casos de sarampión o varicela
donante. Esta situación es obviamente lleno de peligros; y particularmente en El contacto con los casos de sarampión o la varicela es un peligro particular para los
vista de los éxitos ahora que se obtiene en el niños leucémicos que no están inmunizados ya que ambos virus pueden originar
neumonitis de células gigantes con alta mortal-
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244 3 síndromes especiales

4.5 sida
Este es el primer ejemplo de la inmunosupresión por un virus; VIH destruye las
células T auxiliares y por lo tanto abre el camino a los llamados infecciones
oportunistas por una amplia variedad de agentes patógenos y a diversos tumores. En
lo que se refiere a otros virus, erupciones HSV en el orofacial, perianal y áreas
genitales son comunes; esofagitis herpética también se produce. CMV es tan
constantemente presente en estos pacientes que antes del aislamiento del VIH se
sugirió como posible causa del síndrome. Puede causar enfermedad febril,
neumonitis, o coriorretinitis. También se producen infecciones por adenovirus y
papovavirus.

La responsabilidad de los pacientes con SIDA para desarrollar diversos tumores


malignos carcinoma cervical invasivo, sarcoma de Kaposi y linfomas es también un
Fig. 32.2 Sección de pulmón a causa del sarampión neumonitis. Nota de células gigantes que contiene signo de un sistema inmune dañado.
intranuclear (I) y las inclusiones citoplasmáticas (C) (flecha).

5 Diagnóstico y tratamiento

Presentación con una variedad de infecciones es un signo revelador de que un paciente


sufre de una disfunción de la respuesta inmune. Es importante tener una historia familiar
cuidado ya que los defectos de la inmunidad pueden tener una componente genético. Las
investigaciones deben incluir pruebas para la inmunidad de células T mediada por ( principalmente
el número de linfocitos y funciones; funciones de citoquinas); mediada por anticuerpos
inmunidad ( principalmente células B y la cantidad y calidad de las distintas clases de
anticuerpos que producen); y la funcionalidad de la sistema complementario.

Gran parte de la gestión de inmunodeficiencia deficiencias se dirige a la prevención y


tratamiento de infecciones por los antibióticos. Terapia de esta naturaleza es
necesariamente una segunda mejor alternativa para el tratamiento de la enfermedad

Fig. 32.3 Sección de pulmón de neumonitis por varicela-zoster. Por el contrario con las subyacente, y se está haciendo aquí el progreso con la terapia de reemplazo, utilizando
células sarampión gigantes (Fig. 32.2), las inclusiones (flecha) son todos intranuclear. trasplantes de timo fetal y el hígado. Otras técnicas prometedoras incluyen el uso de
células madre, y, en pacientes adecuados, terapia de reemplazo de genes.

tarifas dad (Figuras 32.2 y 32.3). VZV también puede causar hepatitis o encefalitis. La
6 Recordatorios
inmunización de los niños con este tipo de vacunas vivas normalmente contraindicado;
pero en caso de exposición a sarampión,
pronta administración de hNiG abortará la infección o disminuir su gravedad. Una vacuna
• Los pacientes con defectos de la inmunidad son anormalmente susceptibles a las

infecciones con microbios, incluyendo virus; y algunos virus ( por ejemplo, VIH,
viva contra varicela se ha desarrollado en Japón y utilizado con éxito para evitar que los
sarampión, CMV) ellos mismos puede perjudicar la inmunidad al dañar las células que
niños con leucemia en el hospital que adquieren esta infección. En vista del peligro de la
median en las respuestas inmunitarias.
utilización de vacunas de virus vivos en pacientes inmunode fi ciente, debe haber tenido un

poco de coraje para montar los ensayos clínicos primeros, pero afortunadamente la vacuna

parece no tener efectos secundarios distintos a causar un ataque muy leve de varicela en • los primario ( congénitos) deficiencias inmunodeficiencia son relativamente

una minoría de los pacientes. Esta vacuna aún no tiene licencia en el Reino Unido para el raros. Las que afectan predominantemente

uso general, pero está disponible para individuos inmunodeficiencia cientes sobre una base B-célula función están asociados principalmente con infecciones por

paciente llamada. virus citolíticos, por ejemplo, enterovirus, mientras que los pacientes con defectos

principalmente de Célula T las funciones están en mayor riesgo de

virus asociados a células envolvió, por ejemplo, el herpes y


paramixovirus.

4.4 Los tumores sólidos


• Adquirido de inmunodeficiencia deficiencias son secundarios a la infección por el VIH, a enfermedad

maligna y para fármacos citotóxicos y

La Tabla 32.4 muestra que estos pacientes, que tienden a ser mayores que los leukaemics, irradiación determinada terapéutica o para prevenir el rechazo del trasplante. Se

sufren en su mayoría de infecciones por herpesvirus, encuentran con mucha más frecuencia de la inmunodeficiencia primaria deficiencias.

VZV menudo ser particularmente problemático en los ancianos.


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32 infecciones virales en pacientes con inmunidad defectuosos 245

• neumonitis. Deben recibir protección pasiva con inmunoglobulina normal si


En estos pacientes función de las células T se deteriora para que los principales riesgos son reactivaciones

de los herpesvirus, particularmente expuesto al sarampión; varicellazoster vacuna está autorizada en algunos

CMV. receptores de injertos que no son inmunes al CMV pueden adquirir una países, pero sólo está disponible en una base paciente llamado en el Reino

infección primaria de un donante seropositivo. Unido.

• tratamiento citotóxico aparte, los niños con leucemia son particularmente • El tratamiento de la inmunodeficiencia deficiencias incluye:

vulnerables a la infección primaria sarampión o • antibióticos para controlar infecciones

varicela, ambos de los cuales pueden causar graves De células gigantes


• los trasplantes de médula ósea y otros tejidos.
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HV3E_33 (247-248) 5/5/06 6:11 PM Page 247

Capítulo 33
Infecciones respiratorias

Al igual que varios síndromes pueden ser causadas por un virus, infecciones de algunos

sistemas del cuerpo pueden deberse a una serie de virus. Estos a veces pueden ser tratados

mediante la asignación de capítulos individuales a ellos, como en el caso de la hepatitis y el

virus del herpes. A veces, sin embargo, por lo que muchos virus están implicados que es útil

resumir en 'minichapters' cortos. Esta sección del libro, en síndromes especiales, comienza

con dos de estos capítulos, sobre las infecciones respiratorias y las enfermedades de

transmisión sexual, respectivamente. Las infecciones por virus de las vías respiratorias

provocan enormes problemas clínicos superior e inferior en todo el mundo, tanto en el

primario

Tabla 33.1 Los virus que causan infecciones respiratorias comunes

enfermedades Virus

Resfriado comun los virus gripales rinovirus

Los coronavirus Parain

Faringitis Parain virus gripales por

citomegalovirus en influenza

A y B Los rinovirus

Bronquitis los virus gripales Parain fl virus

sincitial respiratorio En influenza A

y B metapneumovirus

La bronquiolitis Parain virus gripales virus

sincitial respiratorio

metapneumovirus

Crup Parain virus gripales virus

sincitial respiratorio

metapneumovirus

La influenza En influenza A y B

Bronconeumonía En influenza A y los virus gripales

virus sincitial respiratorio Parain fl B

Neumonía La gripe, el SARS


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248 3 síndromes especiales

ámbito de asistencia sanitaria, y en los hospitales. De todas las infecciones virales agudas, los pasar grandes volúmenes de aire, hace que sea un portal ideal de entrada para una serie de

del tracto respiratorio se encuentran entre los tipos más frecuentes, con anual tan altas como 85 virus, tanto los que infectan el tracto respiratorio sí mismo, y otros que simplemente pasan a

enfermedades por cada 100 personas. Como más de un tercio de estos episodios requerir través de causar enfermedad en otros lugares.

atención médica y como resultado al menos 2 días perdidos de la escuela o el trabajo 1 día

desde el impacto es obvio, tanto en términos de morbilidad y mortalidad. Hay más de 200 virus respiratorios reconocidas pertenecientes a cinco
familias, incluyendo ortomixovirus (influenza), paramixovirus (RSV, Parain
gripe), los coronavirus, los picornavirus (resfriado común), herpesvirus y
los virus adenovirus.

Tabla 33.1 resume los virus que pueden infectar el tracto respiratorio. La gran
estacionalidad
área de su revestimiento epitelial, sobre el cual
La mayoría de estos virus son predominante durante una estación en particular (Fig.
33.1), especialmente en las partes más norte y sur de los hemisferios, aunque más
cerca del ecuador no son tan evidentes estas 'estaciones' de virus y las infecciones
se producen durante todo el año. Buenos ejemplos de estacionalidad son
infecciones agudas por la influenza y RSV, que tienden a causar brotes en pleno
invierno en ambos hemisferios. Parain fl tipo uenza 3 virus predominan en la
primavera, mientras que los tipos 1 y 2 brotes causan en los meses de otoño.
Ambos adenovirus y virus del resfriado común son frecuentes durante todo el año.
J FMAM J J UN SOND Las condiciones precisas que resultan en la estacionalidad no se conocen con

del año certeza, pero se pueden atribuir más a los cambios en el comportamiento social con
Resp. Mes virus sincitial
Los adenovirus PIV 3 influenza A y B las estaciones, por ejemplo, el hacinamiento en tiempo frío, que con las variaciones
enterovirus de humedad y temperatura.
rinovirus PIV 1 y
El aumento de

2
la incidencia

Fig. 33.1 La incidencia estacional de varios virus respiratorios.


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Capítulo 34
Infecciones de transmisión sexual virales

Como referencias a las infecciones de transmisión sexual se producen a lo largo de este


volumen, pensamos que sería útil proporcionar un minichapter resumirlas. Pueden ser
considerados bajo los títulos de localizada y generalizada infecciones (Tabla 34.1). El
primer grupo son los que llevan a sus víctimas a la clínica de enfermedades de
transmisión sexual, y por lo general están pensado bajo la etiqueta de "enfermedades de
transmisión sexual. El segundo grupo presente más peligros, ya que no causan lesiones
locales que podrían indicar la adquisición de una enfermedad potencialmente grave.

¿De qué manera la frecuencia de las infecciones localizadas compara con sus
homólogos bacteriológicos? En el Reino Unido, la incidencia de la sífilis es demasiado
baja para afectar la ecuación; la comparación más válida es con infecciones por
gonococo y clamidia. La figura 34.1 muestra las incidencias de estas infecciones en
personas con edades comprendidas de 16 a 24 años en Inglaterra y Gales durante
1995; por simplicidad, se agruparon las cifras para los machos y las hembras. Las
infecciones virales son mayores que las debidas a bacterias, principalmente debido a la
muy alta incidencia de infecciones por papilomavirus, que ahora es seis veces mayor
que la cifra para la gonorrea. Además, su tratamiento presenta mayores problemas.

Tabla 34.1 enfermedades de transmisión sexual virales

(un) infecciones localizadas predominantemente

Virus Principal relevante capítulo características clínicas

Herpes Simple 17 HSV-2 más grave que HSV-1. lesiones


dolorosas, pruriginosas vesiculares en los
genitales, anales áreas perineales,
posiblemente boca. Uretritis, proctitis,
cervicitis. Tendencia a la recurrencia.

Los virus del papiloma 15 Las verrugas, displasias intraepiteliales,

epidermodisplasia verruciforme, carcinomas en

la piel, mucosa anogenital, el cuello uterino,

posiblemente laringe

Los adenovirus 8 Tipos 19 y 37 causa úlceras en los


genitales externos, uretritis

El molusco 14 molusco característico


contagioso lesiones en los genitales
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250 3 síndromes especiales

Tabla 34.1 enfermedades- viral de transmisión sexual cont.

(segundo) infecciones generalizadas

Virus Pertinente observaciones

capítulo

Hepatitis A 23 Puede ser transmitida entre los homosexuales varones, especialmente si promiscua

La hepatitis E 23 Riesgo di fi culto a cuantificar: probablemente no es alto

Hepatitis B 22 El virus de la hepatitis transmitida más comúnmente; muy alto riesgo de adquisición de las compañías de HBeAg positivo si la relación sexual sin protección

es

Hepatitis D (delta) 22 La transmisión sexual rara

Hepatitis C 24 Riesgo di fi culto a cuantificar: probablemente no es alto

inmunodeficiencia humana 25 relaciones sexuales sin protección conlleva un alto riesgo, especialmente en las primeras etapas de la infección. Macho a hembra

virus de fi ciencia una transmisión más e fi ciente de hembra a macho. Propagación favorecida por la presencia de lesiones genitales debido a,

HTLV-I / II, VIH-1/2 por ejemplo, herpes, sífilis, chancroide

Humano 19 Por lo general adquirida en la infancia, pero puede ser de transmisión sexual a adultos seronegativos

citomegalovirus

650
16-19
600 Mujer

500

Hombre
400
2000
16-19 Mujer 300
1500
200
1000
100

500
Hombre 0
0
450
2000 25-34
400
25-34
Mujer
1500 300

1000 200
Mujer
500 100 Hombre

Hombre
0 0

35 30 45+ Mujer 35 30 45+


Mujer

20 20

Fig. 34.1 Enfermedades de transmisión sexual en


10 10
Hombre Inglaterra y Gales durante 1995 en personas de 16-24
Hombre años. En ordenadas = tasas por 100 000 (Los datos de
0 0
CDR Revisión (1997). Revisión de CDR, 7, pag. R174, el
1999 2000 2001 2002 2003 1999 2000 2001 2002 2003
cuadro 1.)
(A) la clamidia (B) la gonorrea
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34 Infecciones de transmisión sexual virales 251

650
16-19
600
Mujer

500

400

300

200
Hombre

100

550

500 Mujeres
25-34
300
16-19 400

Mujer
200
300

100 Hombre 200

0 100

200 25-34 Mujer 0


Hombres

100 Hombre 40
45+
Mujer
0 30

20 20
45+
Mujer
10 10
Hombre Hombre

0 0
1999 2000 2001 2002 2003 1999 2000 2001 2002 2003

(C) herpes (d) del papiloma (VPH) verrugas Fig. 34.1 cont.
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HV3E_35 (253-256) 5/5/06 6:12 PM Page 253

Capítulo 35
Resurgimiento y emergente

infecciones virales

1. Introducción 253 1. Introducción


2 Factores que favorecen el resurgimiento de edad
La última mitad del siglo XX fue testigo de dos victorias y derrotas en la batalla
enemigos 254
constante contra los virus. Una infección grave, la viruela, fue completamente
2.1 factores genéticos virales 254
erradicada y en algunos países la incidencia de enfermedades infantiles como la
2.2 Cambios en los métodos agrícolas 254 poliomielitis, el sarampión y la rubéola se redujo drásticamente. Sin embargo, otras
2.3 Las migraciones humanas y los viajes 254 infecciones han surgido para ocupar su lugar, por lo que el panorama general no es

2.4 Aumento de las poblaciones humanas o tan feliz como parece a primera vista. Tales infecciones pueden ser considerados en

vectoriales 254 dos categorías.

2.5 Los defectos en la infraestructura de salud pública

255 • infecciones conocidas que tienen, en las últimas tres décadas, el aumento de forma

significativa; nos referimos a ellos como resurgimiento ( o reemergente) infecciones.


3 La aparición de nuevos enemigos 255

virus de la inmunodeficiencia 3.1 deficiencia humana 255


• Las infecciones causadas por los virus descubiertos durante las últimas tres décadas o así,

3.2 Los herpesvirus 255 designado como infecciones emergentes.

3.3 Virus de la hepatitis 255


Aunque esta agrupación (Tabla 35.1) es un tanto arbitraria, y hay una cierta
3.4 síndromes huérfanos 255 superposición entre las dos categorías, hay una distinción real que debe hacerse
entre ellos.
4 Recordatorios 256

Tabla 35.1 Las diferencias entre las infecciones resurgimiento y emergentes

infección por el resurgimiento infecciones emergentes

Las pruebas de laboratorio disponibles Los virus identi fi ed relativamente

durante muchos años; extendido, recientemente; algunas infecciones pueden ser

a menudo graves, puede causar silencio o leve


Por lo general, las epidemias

diagnosticados por Por lo general, diagnosticada por molecular

aislamiento convencional o técnicas


métodos serológicos

Ejemplos: Ejemplos:

La influenza, hemorrágica viral herpesvirus humanos 6, 7, 8;


fiebres, dengue, VIH-1, VIH-2, virus de la hepatitis D (agente delta),
la rabia, del Nilo Occidental G, GBV-A, -B, y -C; Los virus del papiloma,
hantavirus, el SARS, Hendra, Nipah
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254 3 síndromes especiales

Tabla 35.2 Factores que influyen en el resurgimiento de infecciones virales 2.1 factores genéticos virales

Los microbios son muy adaptables y debido a su ciclo reproductivo muy corto, por lo

Factor Ejemplo general se mide en horas, pueden reaccionar rápidamente a las alteraciones en el medio
ambiente. los virus de ARN, en particular, pueden mutar fácilmente. Hay especies fuertes
factores virales
barreras que a menudo impiden la transferencia de virus de animales o aves a los
Desglose de transferencia probable de VIH de un simio humanos. Sin embargo, las mutaciones en animales o aviar en los virus gripales A han
barreras entre especies depósito para los seres humanos. permitido que infectan a los humanos, y la aparición de virus resistentes a los fármacos
Propagación de los virus gripales en la de los animales o aves a los también se debe a cambios genéticos. En 1998, 2003 y 2006 en la influenza A (H5N1)
seres humanos, la transferencia de la EEB a los seres humanos.
virus saltó de los pollos a los seres humanos como resultado de mutaciones en el gen HA
del virus. Hasta ahora una pandemia se ha evitado por matar a cientos de millones de
Genético Los virus de ARN, en particular el VIH y la influenza, tienen pollos afectados y eliminando de este modo el epicentro de la replicación del virus. El
tasas de mutación extremadamente altas, que favorecen la reservorio del virus es la migración de aves.
propagación de cepas resistentes a las barreras inmunitarias o

quimioterapia.

Factores del huésped


2.2 Cambios en los métodos agrícolas
Ecología y modernas nuevas prácticas agrícolas fomentan la agricultura humana
métodos no naturales de manejo de los animales puede dar lugar a infecciones emergentes. Un
en contacto con los roedores que llevan Hantaan y otros virus de
ejemplo es la transferencia de los priones de ovejas a ganado vacuno en la alimentación animal de
ARN exóticos. EEB se ha propagado a los seres humanos, de carne

de res, como una nueva forma de ECJ, como resultado de la proteínas y por lo tanto a los seres humanos. Más de 147 personas han contraído una nueva forma

alimentación de rumiantes con proteína animal. de ECJ (Capítulo 29), y otros que comieron la carne de vacuno contaminada en la década de 1980.

Ahora se pueden incubar la enfermedad.

Médico o quirúrgico Los trasplantes de órganos y el uso de


La eliminación de los bosques y el desarrollo de nuevas tierras de cultivo a los agricultores a
intervenciones fármacos inmunosupresores han alentado
herpesvirus latentes a surgir, tal como CMV. exponer los artrópodos portadores de enfermedades y con el aumento de la urbanización hay nuevas

oportunidades para que los mosquitos se reproducen en aguas estancadas, por ejemplo latas

desechadas y neumáticos viejos. Los nuevos sistemas de riego perturban o vectores pueden
Comportamiento humano Los cambios en los hábitos sexuales han mejorado la
proporcionar nuevos criaderos de mosquitos infectados por virus o atraer a las aves portadores de
propagación de los virus de transmisión sexual, por ejemplo,
virus.
VIH, VHB, herpes, virus del papiloma y

Cría de mamíferos exóticos para el sector de la restauración ha permitido que el


Los huéspedes intermediarios Los hantavirus, sin causar daños realizados en roedores
SARS-CoV por salir de una civeta a extendido a muchos países del mundo, para
infectan a los seres humanos cuando las poblaciones de
infectar a 8400 personas y matar a 812 a finales de 2003.
roedores se expanden debido a la mayor disponibilidad de

alimentos. Recientemente, los murciélagos frugívoros han

sido reconocidos como fuente de nuevos virus tales como

Hendra y Nipah, y posiblemente Ébola. Las aves migratorias


2.3 Las migraciones humanas y los viajes
llevan potencial pandemia de virus gripales.

Los microorganismos pueden simplemente siga los seres humanos a medida que
emigran. Sarampión y virus de la viruela acompañaron al fi primeros exploradores

Incremento de la población El aumento de la densidad de población y la europeos en las Américas y devastaron a la población local. Del mismo modo el bacilo

pobreza urbana estimulan la propagación del virus Negro Muerte, Pasteurella pestis, viajó con los exploradores, soldados y comerciantes de
en el aire y al agua. China a Europa en el siglo XIV. Virus como el HTLV-1 (Capítulo 25) pueden haber sido
realizadas por los exploradores portugueses de África a Japón y más tarde por el tráfico
Los defectos en público El mal control de los mosquitos, ya sea
de esclavos en el Caribe. Con el turismo moderno, y con millones de personas viajando
infraestructura de salud debido a las preocupaciones sobre la TDT o la mala

estructura de salud pública, o ambas cosas, ha permitido la por el mundo todos los días, los microbios son susceptibles de surgir y extenderse cada

reaparición del dengue, del Nilo Occidental y otros arbovirus vez con mayor frecuencia. Avión también puede llevar a los mosquitos infectados con el
clásicos. virus de un país a otro

2 Factores que favorecen el resurgimiento de viejos enemigos


2.4 Aumento de las poblaciones humanas o vectoriales

Con una población actual de 5 mil millones y la duplicación prevista en las próximas
Tabla 35.2 lista los factores principales en la reaparición de la infección viral. décadas, pocos lugares en el mundo permanecen sin visitar. reservorios de virus pueden

ser perturbadas. virus del Ébola (Capítulo 28)


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35 el resurgimiento de infecciones virales y emergentes 255

fue primero descubierto en 1976 y ha resurgido cada pocos años desde entonces.
3 La aparición de nuevos enemigos
Parece que tiene un reservorio animal, hasta ahora no identificado fi cado, en el África
occidental. La ecología de Ébola puede ser perturbado por la extensión de las aldeas en
el bosque virgen, la tala de árboles, o la caza, con epidemias resultantes en la población virus de la inmunodeficiencia 3.1 deficiencia humana

indígena.
El anfitrión original del retrovirus humano más notorio (Capítulo 25) era un chimpancé en
virus zoonóticos difundida por vectores tales como mosquitos o garrapatas pero que reside en
África: estos animales pueden ser infectados con VIH-1, restante virus positivo para la vida
un reservorio animal se encuentran a menudo por los seres humanos que se trasladan a áreas de
y rara vez a mostrar síntomas. Es posible que el virus se propagó de un chimpancé a un
la selva. Un buen ejemplo es el brote masivo de la fiebre amarilla entre los trabajadores de la
humano, probablemente un cazador, seguido de una difusión limitada en los seres
construcción del Canal de Panamá (Capítulo 27) o, más recientemente, el SARS.
humanos. Esta ecología tranquila del VIH en África podría haber existido durante un
período prolongado. Excursiones en la zona por los viajeros y turistas para la primera vez
Los hantavirus ( Capítulo 28) son un ejemplo interesante de un virus surgido que
en la década de 1970 permitieron que el virus emerge. En este virus en particular una
normalmente ocupa un lugar tranquilo como una infección silenciosa de pequeños
perturbación de la ecología típica y un cambio en la dinámica humana, actitud hacia la
roedores. Se transmite de un animal a otro por el contacto con los excrementos, tal como
actividad sexual, y el acceso al transporte aéreo proporcionado un conjunto fundamental
la orina en forma de polvo seco. Deberían número de roedores aumentar
de las circunstancias resultantes de la pandemia actual.
significativamente, surgen más oportunidades para que el virus se transmite a los
humanos. En
1993, un año en que la infestación del ratón fue excepcionalmente grave en Nuevo México, un

nuevo hantavirus, denominado Sin Nombre, extendido a los seres humanos (y más tarde

incluso de persona a persona) por la orina del ratón en forma de aerosol seca en partículas de 3.2 Los herpesvirus
polvo.
HHV-6 fue primero aislado en 1986 a partir de linfocitos derivados de pacientes con
enfermedades linfoproliferativas. HHV-7 fue primero aislado en 1990 a partir de las

2.5 Los defectos en la infraestructura de salud pública células CD4 + de un sujeto normal. Ambos son betaherpesviruses (Capítulo 19). Su
descubrimiento dependía de métodos mejorados para el cultivo y la manipulación de
Con el descubrimiento de antibióticos y fármacos contra la malaria llegó una actitud más
los linfocitos en el laboratorio.
complaciente hacia los microbios patógenos. En particular, hubo una relajación de los

programas de control de mosquitos en algunos países. dengue ( Capítulo 27) también depende
HHV-8 ( véase el capítulo 20) se descubrió mediante la demostración de secuencias
de mosquitos para la propagación a los seres humanos y ahora se ha extendido a América del
de ADN en tejidos de pacientes con SIDA, incluyendo el sarcoma de Kaposi, muy
Sur; medio millón de casos fueron noti fi cados en Brasil en 1997. Un ejemplo aún más
parecidas a las de gammaherpesviruses.
reciente es el virus del Nilo Occidental, que se transportan en aves silvestres y luego se

extendió a los humanos por mosquitos que comparten sangre de ambas especies.
3.3 Virus de la hepatitis

Durante la última década varios virus de la hepatitis nuevos han sido detectados por
técnicas moleculares, incluyendo análisis de secuencia y de cationes amplificador
Tabla 35.3 Recientemente surgido virus
molecular. Incluyen hepatitis C y los virus de tipo AVI fl relacionados GBV-A, B, y C ( Capítulo
24); VHE
Virus enfermedad en Ubicación Depósito
(Capítulo 23); y hepatitis G ( HGV). Como el VIH, la hepatitis B, probablemente surgió
los seres humanos
de un depósito de chimpancé, pero mucho antes en nuestra evolución, posiblemente
Lesiones de viruela viruela del mono Estados Unidos Gambia ratas gigantes y hace 100 000 años.
perros de la pradera

3.4 síndromes huérfanos


Nipah Respiratorio Malasia murciélagos

enfermedad Junto con la discusión de si los virus podrían extenderse en nuevos países o
poblaciones susceptibles, un tema igualmente importante es si los virus conocidos
SARS Respiratorio Sudeste civeta o rata
enfermedad Asia pueden dar lugar a nuevos síndromes clínicos.

VIH generalizada África Chimpancé


Síndrome de fatiga crónica
inmunosupresión
La fatiga es un componente importante de muchas enfermedades de virus y puede
persistir mucho tiempo después de la infección aguda. Es probable que sea causada, al
Nilo del Oeste Encefalitis Estados Unidos Pájaros salvajes
menos en la fase aguda, por la liberación de citoquinas tales como TNF α, IL-2, e IL-6. Sin
Hendra Respiratorio Australia Caballos
embargo, una enfermedad más compleja ha sido reconocido llamada síndrome de fatiga
enfermedad
crónica,
Pollo Respiratorio Sudeste La migración de los patos conocida anteriormente como la encefalitis miálgica o real libre de enfermedad. Las
la influenza enfermedad Asia y gansos características clínicas incluyen fatiga recurrente con síntomas constitucionales tales
H5N1 como mialgia, artralgia, dolor de garganta, dolor de cabeza, y nódulos linfáticos.
También puede haber corto
HV3E_35 (253-256) 5/5/06 6:12 PM Page 256

256 3 síndromes especiales

problemas de memoria a largo plazo con di fi cultad para concentrarse. Los adultos los virus entéricos huérfano humano (ECHO), algunos de los cuales son los virus en busca de

jóvenes son principalmente afectados. Un escéptico podría afirmar que muchos sufren de una enfermedad, el síndrome de fatiga crónica y la DMID hasta el momento siguen siendo las

fatiga y pérdida de concentración, y así descartar la causa como psicosomática. Sin enfermedades huérfanas en busca de virus causales.

embargo, hay virus que podría poner en marcha un conjunto de síntomas, que son
particularmente debilitante y desagradable en los jóvenes tales.

No inesperadamente, especial atención se ha dirigido hacia los virus conocidos


para establecer infecciones persistentes, tales como los virus del herpes, y al 4 Recordatorios
menos un estudio prospectivo sugerido que la mononucleosis infecciosa (EBV)
puede precipitar el síndrome de fatiga crónica. Parece lógico para continuar las • Algunas infecciones virales establecidos han aumentado significativamente

investigaciones con la familia del herpes y las recién descubiertas tipos de virus del durante los últimos tres decenios. Estas son las infecciones resurgimiento.

herpes 6 y 7. factores que contribuyen incluyen mutaciones en los virus, y los cambios en los

patrones de la demografía y la agricultura, la prevalencia de vectores de

Enterovirus ARN se ha detectado en muestras de biopsia muscular de los casos de insectos y animales, el comportamiento sexual humano, y los viajes.

síndrome de fatiga crónica, pero la fuerza muscular per se


no se reduce en particular en estos pacientes.

• Varios de los nuevos virus, no detectables por los métodos tradicionales, se han
la diabetes mellitus insulino-dependiente identificado fi por la explotación de técnicas moleculares pero causada por la

La mayoría de las cepas de los virus Coxsackie B (Capítulo 16) destruir páncreas β células sobrepoblación, mal manejo de la agricultura tradicional; que incluyen varios

en ratones, y algunos han sido aislados de seres humanos con diabetes. Sin herpes y agentes de la hepatitis, SARS, y la EEB. Estos se conocen como virus

embargo, la asociación de estos virus con IDDM es más bien suelta, y la imagen se emergentes.

complica aún más por la posibilidad de una respuesta autoinmune. Los intentos de
implicar a los virus mercantiles en la causalidad de estos síndromes así no son • Algunas enfermedades, en particular el síndrome de fatiga crónica y la DMID, son

concluyentes. En efecto, por analogía con posiblemente causados por virus emergentes, pero las asociaciones no se ha

establecido completamente.
HV3E_36 (257-268) 5/5/06 6:13 PM Page 257

parte 4

aspectos
prácticos

36 El diagnóstico de laboratorio de infecciones virales 259

37 Control de las enfermedades virales por inmunización 269

38 la quimioterapia antiviral 277


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HV3E_36 (257-268) 5/5/06 6:13 PM Page 259

Capítulo 36
El diagnóstico de laboratorio de

infecciones virales

1. Introducción 259 1. Introducción


2 recogida y envío de muestras clínicas para
El papel del laboratorio de virología ha cambiado drásticamente. En el año de nuestra
el laboratorio 260
primera edición el laboratorio de diagnóstico clínico aislado principalmente virus
2,1 muestreo Clinical 260
usando técnicas de cultivo celular clásica, mediante el cual los virus se cultivaron en el
2.2 Almacenamiento y transporte 260 laboratorio durante un período de 4-15 días y fi identificado por los cambios citopáticos
en las células. diagnóstico serológico retrospectivo también se utiliza comúnmente y de
3 métodos de diagnóstico rápido 260
este modo se estableció una base de datos enorme y síndromes clínicos estaban
3.1 inmuno fluorescencia 260 vinculados a los virus. Hubo un atisbo de la llamada diagnóstico rápido, teniendo 24-48
3.2 Enzyme ensayo inmunoabsorbente ligado y horas y el uso de fluorescencia de inmuno fl y cultivos celulares. Ninguno de este
radioinmunoensayo 261 trabajo fue de uso inmediato para el paciente, pero por la década de 1990 técnicas

3.3 Pruebas de aglutinación de látex 262 moleculares se han desarrollado hasta el punto en que algunos laboratorios
especializados podrían amplificar los genomas virales usando PCR en busca de virus
3.4 La microscopía electrónica y microscopía inmunoelectrónica
de ADN o RT-PCR para los virus de ARN. La RT enzima primera transcribe el genoma
262
de ARN viral en una copia de ADN, que era entonces ampli ed fi. Las técnicas
3.5 Detección del genoma viral mediante hibridación de ácido
moleculares para el diagnóstico virus ahora se han apoderado de y están altamente
nucleico 262
comercializada en forma de kits, dando resultados sensible y reproducible. Los
3.6 Detección de genomas virales por métodos ampli fi
resultados de estas pruebas son ahora clínicamente útil. Probablemente, el mejor
catiónico de ácido nucleico 262
ejemplo es el seguimiento de los pacientes que sufren de VIH, hepatitis B o hepatitis C
para las respuestas a los medicamentos antivirales. El laboratorio proporciona
4 El aislamiento del virus en cultivos celulares 264
respuestas a las cuestiones de si un antiviral reduce el número de copias de genoma
4.1 Principio general 264
viral, si el virus desarrolla mutaciones mercantiles para hacer resistente que la droga, o
4.2 Propagación de sustratos celulares 264 si el 'cóctel' de drogas para el paciente debe ser cambiado para prevenir la resistencia
4.3 Tipos de cultivo celular 264 de drogas. También hay algunas pruebas de cabecera para el diagnóstico de la

4.4 procedimiento de prueba 265 influenza o RSV, la cual lleva 15 minutos y se asemejan a la utilización de una tira
reactiva para la diabetes. Sin embargo, La identificación de SARS por las técnicas
5 Detección de anticuerpos antivirales 266 anteriores de cultivos celulares EM y mostró que sería imprudente de desprenderse de

5.1 Class-específico c pruebas de anticuerpos (IgM) 266 ellos por el momento.

5.2 Métodos de inmunotransferencia 266

5.3 pruebas serológicas 'tradicional' 267

6 Recordatorios 267

Por otra parte, la hepatitis C era primera identi fi ed solamente por análisis molecular
de su genoma, por lo que se requiere un equilibrio: Puede ser que los laboratorios de
virología más pequeños resultarán totalmente dependiente de kits de diagnóstico
molecular, mientras que los grandes establecimientos conservarán una variedad de
métodos a su disposición.
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260 4 aspectos prácticos

2 recogida y envío de muestras clínicas UID vesícula fl

para el laboratorio Vesícula fluidas para EM, por ejemplo para un poxvirus o herpes, se recoge en la punta de

una hoja de bisturí, repartidas en un área de aproximadamente 3-4 mm de diámetro en un


Desde el punto de vista del nuevo médico esto es probablemente una de las secciones portaobjetos de microscopio ordinario, y se deja secar.
más importantes en el libro de texto, y una cuidadosa reflexión debe ser de base dada, es
de esperar, en el conocimiento de la patología, en cuanto a que las muestras clínicas
deben recogerse viral. Sea cual sea las técnicas se utilizan en el laboratorio no hay Heces, para identificar los enterovirus o rotavirus
resultados estén disponibles sin muestras de buena calidad desde el paciente. Para llevar
Estos deben ser colocados en un recipiente estéril seco; que son preferibles a los hisopos
a cabo su tarea adecuadamente el laboratorio debe estar provista de:
rectales para el aislamiento del virus.

sangre coagulada
• las muestras correctas;
Como regla general se toma 5-10 ml de sangre. Una jeringa en lugar de un tubo de vacío
• tomada en el momento adecuado;
se utiliza para tomar sangre; la aguja debe ser retirado antes de expulsar a la sangre para

• almacenados y transportados de la manera correcta (por ejemplo, algunos virus pueden evitar la hemólisis. sangre EDTA se utiliza para la detección de diferentes genomas

ser completamente destruidos por congelación). Tabla 36.1 resume los tipos de muestra virales.

para ser recogidos cuando se sospechan infecciones virales de varios sistemas del

cuerpo. 2.2 Almacenamiento y transporte

Las muestras deben ser colocados en bolsas de plástico seguras y etiquetarse de acuerdo
2,1 muestreo Clinical
con la práctica local. Deben ir al laboratorio tan pronto como sea posible después de la

recolección; si se mantiene durante la noche, que deben mantenerse a 4ºC en vez de ser
hisopos
congelados, que tiende a destruir los virus con una envoltura lipídica. Mucho tiempo se
La cantidad de material recogido debe ser adecuada. En particular, la garganta o la piel guardará si formularios de solicitud se desarrollan adecuadamente. Breves indicaciones de la fecha
hisopos se deben tomar con bastante fuerza. Los hisopos se rompen en un vial de medio de inicio de la enfermedad, signos clínicos, y diagnóstico de sospecha son mucho más
de transporte, por lo general un medio de cultivo de tejido que contenía antibióticos importante que una especi fi cación de las pruebas requeridas.
antibacterianos y antifúngicos para inhibir contaminantes, un estabilizador de proteínas
(tales como albúmina de suero bovino) para proteger los virus sensibles y una solución de
amortiguación a pH 7,0. Para el diagnóstico molecular, el material clínico se puede colocar
en un medio de transporte speical.
3 métodos de diagnóstico rápido

aspirados nasofaríngeos
3.1 inmuno fluorescencia
Estos son muy útiles en el diagnóstico de las infecciones de las vías respiratorias superiores,

de niños pequeños, por ejemplo, RSV, pero la obtención de un espécimen satisfactorios con
Principio
dificultad mínima para el niño requiere habilidad y práctica.
método del anticuerpo fluorescente directa fl

Virus o antígeno viral se detecta en una muestra de un paciente, o alternativamente, la


Tabla 36.1 Muestras requeridas para el aislamiento de virus o detección de muestra clínica se cultiva durante la noche en una línea celular susceptible para
antígeno amplificar la cantidad de virus presente. El tejido o células se hacen reaccionar con un
antisuero específico, que está acoplado con un colorante fluorescente fl (fluoresceína
Enfermedad Muestra isotiocianato, FITC). Después del lavado a fondo para eliminar el suero no unido y teñir

Infección respiratoria Hisopos nasales o de la garganta; lavado nasal la muestra se vieron en un microscopio de luz ultravioleta. El FITC en especificidad
suero camente unido al virus o antígeno viral se hace visible como una fluorescencia
verde (Fig. 36.1).
La infección gastrointestinal Las heces (hisopo rectal no tan
satisfactorio)
La gran desventaja de este método, ahora se utiliza poco, es que muchos especí c
erupción vesicular Vesícula fluido, muestra de la garganta, heces
sueros fi debe ser etiquetado con el fin de probar para una gama de virus.

Hepatitis Suero, heces

Sistema nervioso central líquido cefalorraquídeo, frotis de garganta, heces método del anticuerpo fluorescente indirecto fl

Los detalles técnicos son idénticos al método directo, excepto que el suero específico
SIDA la sangre no coagulada es no marcado; en cambio, el colorante está unido a un segundo suero preparado
contra globulinas de la especie en la que se hizo el suero específico Por ejemplo, los
NÓTESE BIEN. Además de lo anterior, se requiere siempre 5-10 ml de sangre coagulada para las pruebas serológicas. anticuerpos para las inmunoglobulinas humanas se hacen a menudo en conejos o
cabras.
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36 El diagnóstico de laboratorio de infecciones virales 261

se incubaron durante 12-18 horas para permitir la replicación del virus y la infección de otras

células cercanas. El último método ha sido usado con mucho éxito para detectar antígenos de

CMV primeros inducidas en cultivos de células dentro de las 48 horas de la inoculación, un

método mucho más rápido que esperar muchos días para un CPE inducido por el virus en una

línea celular.

3.2 Enzyme ensayo inmunoabsorbente ligado y


radioinmunoensayo

ELISA (Fig. 36.2) se ha convertido, junto con PCR, el caballo de batalla de la mayoría de los

laboratorios de virología de diagnóstico, ya que está automatizado, kits están disponibles

comercialmente, y se puede adaptar a la identificación de muchos antígenos virales, por

ejemplo, el antígeno p24 del VIH-1 , hepatitis B, rotavirus, etc., y los anticuerpos

correspondientes.

Principio

Esto es muy similar a la del anticuerpo fluorescente indirecta (prueba). Las


principales diferencias son:
Fig. 36.1 En antígeno influenza en células VERO teñidas por el método de fluorescencia
inmuno fl indirecta. • En lugar de un colorante fluorescente, la etiqueta es o bien una enzima (ELISA) o
yodo radioactivo (RIA).

Esto se conoce como un método 'sandwich', porque hay tres capas:


• Speci fi unión del anticuerpo marcado (o antígeno) c se detecta mediante
la reacción de la enzima con un sustrato que produce entonces un color
visible en la mezcla de reacción (ELISA) o contando las emisiones
1. El espécimen siendo probados para un virus específico.
radiactivas (RIA).
2. El especí suero fi c antiviral, preparado en (por ejemplo) conejos.
• La reacción tiene lugar en una placa de plástico de múltiples pocillos o tubo, leído por
3. marcado con FITC antirabbit anticuerpo.
fotometría (ELISA) o mediante un contador gamma (RIA) y imprime de forma
El principio es el mismo que el ilustrado para una prueba de ELISA en la Fig. 36.2 automática. Un kit muy utilizada contiene el 'anticuerpo de captura' en una perla. Por
(a). El método tiene la gran ventaja de que sólo se necesita una etiqueta suero varias razones técnicas, incluyendo la seguridad, ELISA, RIA prácticamente ha
(anti-especie) para probar muchos virus. En lugar de FITC, la etiqueta puede ser inmunoperoxidasa,
reemplazado en el laboratorio de rutina. Al igual que con las pruebas de anticuerpos

fluorescentes indirectos, lavado a fondo entre las distintas etapas de deshacerse de


que se hace reaccionar a continuación con un sustrato para dar un precipitado visible por
reactivos no unidos y el uso de controles positivos y negativos es esencial.
microscopía de luz ordinaria.

aplicaciones

El método puede ser utilizado para identificar el antígeno vírico en una muestra clínica, por aplicaciones

ejemplo, RSV o virus gripal en las células en los lavados de garganta, o en un cultivo celular Tanto ELISA y RIA pueden proporcionar estimaciones cuantitativas automatizados de las
inoculado previamente con el espécimen y cantidades de antígeno viral o anticuerpo presente.

Fig. 36.2 ( un) Directo fi cación del antígeno por las capturas y ELISA. Paso 1: La
adición de la muestra que contienen antígeno que se combina con la
especificación 'captura' anticuerpo fi c sobre una superficie de plástico. Paso 2: La
adición de anticuerpo específico fi marcado con enzima. Paso 3: se añade el
sustrato, reacciona con enzima unida, y se somete a cambio de color. ( segundo) Identificación
de especificidad c anticuerpo IgM por captura y ELISA. Paso 1: superficie de
plástico recubierta con anticuerpo de IgM. Paso 2: suero del paciente añadido;
(un) Paso 1 Paso 2 Paso 3
moléculas de IgM son capturados por el anti-IgM.

Paso 3: Después de lavar para eliminar unattached IgM, se añade antígeno de


prueba y se combina con cualquier IgM capturada de la misma especificidad. Los
pasos 4 y 5: como pasos 2 y 3 en (a). Tenga en cuenta que la molécula de IgM
capturado a la izquierda, al no tener especificidad para el antígeno de prueba, no
reacciona.
(segundo) Paso 1 Paso 2 Paso 3 Etapa 4 Paso 5
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262 4 aspectos prácticos

3.3 Pruebas de aglutinación de látex aplicaciones

técnicas de hibridación de ácidos nucleicos virales son muy sensibles y pueden usarse,
Las partículas de látex se recubren con antígeno viral y se aglutinan cuando se mezclan
por ejemplo, para detectar los genomas de los virus del papiloma y virus de herpes en
en un portaobjetos con especí antisuero fi c. La prueba es rápida, fácil de leer, y no
los tejidos y los virus entéricos en las heces.
requiere un equipo complicado. Es, sin embargo, susceptible de prozona efectos, dando
resultados negativos falsos a bajas diluciones de suero.

3.6 Detección de genomas virales por métodos ampli fi catiónico de


3.4 La microscopía electrónica y microscopía inmunoelectrónica
ácido nucleico

Estos métodos moleculares se utilizan ahora en la mayoría de los laboratorios clínicos

Principio para detectar y cuantificar los genomas de provirus VIH,


CMV, hepatitis B, y HPV en muestras clínicas. Los métodos son exquisitamente
'Las muestras se negativamente 'tiñeron' con ácido fosfotúngstico, de modo que los
sensibles: el problema técnico más importante es el peligro de falsos positivos. Por
viriones, que no son penetrados por la mancha, se destacan como partículas blancas
ejemplo, si un laboratorio diferente en el mismo edificio ha manejado ADN plásmido del
sobre un fondo oscuro. Sin embargo, las partículas de virus deben estar presentes a
mismo origen viral, la contaminación de tampones o equipo con unas pocas moléculas
una concentración de al menos 10 6 / ml a una posibilidad de ser identi fi; por tanto, es a
de ADN plásmido es difícil de evitar. Este ADN contaminante podría ser ampli ed fi y, a
veces necesario utilizar métodos de concentración virus simples. Huelga decir que se
menos que se incorporan controles rigurosos, dar un resultado falso positivo. los virus
necesita un microscopista experimentado si los resultados son fiables. El método se
de ARN como el VIH, la hepatitis C, y la influenza pueden ser detectados y también
utiliza cada vez menos hoy en día, pero se utiliza para identificar el coronavirus del
cuantificada mediante la incorporación de una etapa inicial de RT para transcribir el
SARS.
ARN viral a una pieza de ADN. genoma viral cuantificación en muestras de los
pacientes es ahora una actividad importante en los laboratorios clínicos, en particular
para los pacientes tratados con los fármacos antivirales más nuevos para medir la
aplicaciones
reducción en la carga viral después de la quimioterapia del VIH y la hepatitis B y virus C
EM se utiliza para la rápida identi fi cación de los viriones morfológicamente distintivos,
por lo general directamente en muestras clínicas, pero a veces en el cultivo de células de
fluido. HSV y VZV pueden ser fácilmente identificados en la vesícula de fluido, aunque,
siendo idénticos en apariencia, que no pueden distinguirse entre sí por EM. La técnica es
útil cuando el virus no puede ser cultivada y, sin embargo está presente en grandes
Reacción en cadena de la polimerasa
cantidades, por ejemplo, ciertos virus de gastroenteritis (capítulo

Dos secuencias de cebadores de oligonucleótidos distintos, uno en cada


11) o la hepatitis B (Capítulo 22). cadena del ADN viral de destino (bloque sólido, Fig. 36.3) se añaden a una
El valor de la prueba puede en ocasiones ser aumentada mediante el uso de muestra clínica que ha sido tratada con calor (94 ° C) y detergente para
IEM, que es la adición a la muestra de específico suero inmune que aglutina un desnaturalizar y, por lo tanto, se separan físicamente las hebras de ADN viral
virus en particular, con lo que los viriones más fácil de encontrar y añadiendo (paso 1). El cebadores hibridan específicamente con los tramos de
serológica especificidad a su identi fi cación. nucleótidos homólogas en el genoma de ADN viral. Una ADN polimerasa
(cuadrado abierto) denominado Taq la polimerasa (a partir de Thermophilus
aquaticus), que actúa a alta temperatura, se añade. Después de 1 min, la
3.5 Detección del genoma viral mediante hibridación de ácido temperatura se reduce a 52ºC durante 20 s para permitir la hibridación de

nucleico cebadores (paso 2) y la temperatura se eleva entonces a 72 ° C durante 5


min para permitir la polimerización de ADN que se produzca (paso 3). En
métodos altamente sensibles se han ideado para detectar la información genética viral en
estas condiciones, y sólo si los cebadores de oligonucleótidos se han
las células infectadas, y ahora están en uso rutinario y extensa. La primera es la
hibridado, la enzima Taq genera múltiples copias del tramo de nucleótidos
hibridación de ácido nucleico; métodos de amplificación fi se describen en la Sección 3.6.
entre los dos cebadores. Múltiples ciclos de desnaturalización del ADN,
hibridación de los cebadores, y la polimerización pueden ser programados
en el bloque de calentamiento microprocesador impulsada. De esta manera,
Principio de métodos de hibridación
una parte de una sola molécula de ADN viral puede ser amplificador ed un
hibridación dot-blot consiste en extraer el ácido nucleico por lo general ADN de la millón de veces en unas pocas horas para dar una cantidad de ADN que se
muestra y la desnaturalización en cadenas simples. Manchas de la solución de ADN puede separar en un gel de poliacrilamida y, a continuación visualizó por
extraído se colocan en una nitrocelulosa de filtro, y se trataron con una sonda que adición al gel de bromuro de etidio y la exposición a la luz UV. 'PCR anidada'
consiste en un tramo de marcado de ADN o ARN complementario en secuencia a la es aún más sensible.
región específica que se busca en la muestra. La etiqueta puede ser un tinte
fluorescente o un radioisótopo. El principio de la hibridación en el lugar es similar,
excepto que las secuencias de ácido nucleico fi cos están etiquetados directamente
en secciones de tejido.
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36 El diagnóstico de laboratorio de infecciones virales 263

5' 3' técnicas de cadena ramificada

3' 5' Una técnica ha sido ideada para el uso de sondas altamente sensibles DNA
ramificado (bDNA) para detectar y cuantificar secuencias de ARN virales. La

Paso 1
sensibilidad se deriva de la señal de ampli fi cación en lugar de la diana ampli fi
cación que proporciona la base para la PCR.

Por ejemplo, para medir el ARN del VIH número de copias en el plasma, la muestra es primero
Paso 2
se centrifugaron para sedimentar las partículas de virus. El virus se lisaron contiene ARN se

añade a pocillos de placas de microtitulación revestidos con sondas de oligonucleótidos, que

responden a las secuencias conservadas en el genoma del VIH. Las formas de ARN viral

dúplex con las secuencias de la sonda de doble cadena y de este modo se capturaron. Después
Paso 3
de que el pocillo se lava, bDNA moléculas amplificador se hibridan con el ARN del VIH unido, y

después las sondas de fosfatasa alcalina que se unen a la bDNA ampli er fi se añaden

moléculas. La fi VIH-especí c sondas bDNA están por lo tanto ligado a una enzima que cataliza

la liberación de una molécula quimioluminiscente a partir de su sustrato, y la cantidad de luz

producida es proporcional a la cantidad de genoma viral. El método es más rápido, menos

laborioso y costoso, y requiere menos capacidad técnica de PCR.


ciclo

segundo
ciclo

La técnica de amplificación NASBA fi

Este método se dirige a los virus de ARN o transcritos de ARNm de virus de ADN y
utiliza tres sistemas enzimáticos, al mismo tiempo para amplificar una secuencia del
genoma viral particular. Puede ser cuantitativa. Las tres enzimas son RT,
DNA-polimerasa dependiente de ARN, y RNasa H.

Un cebador específico fi genoma viral también incorpora el promotor T7 y se


hibrida con el genoma viral. Esta se extiende por la enzima RT. La RNasa
Primer
degrada la cadena de ARN y la RT, ulitizing un segundo cebador, produce
dDNA. Múltiples copias de ARN se producen a partir de esta plantilla de ADN
por la T7 ARN polimerasa DNAdependent.

Quanti fi cación de genomas virales por reacción en cadena de la polimerasa en

tiempo real

Sin lugar a dudas esta técnica se convertirá ahora en un caballo de batalla de laboratorio. El

sistema más conocido es TaqMan. Esencialmente, este método PCR no espera a una

cuantificación final, pero detecta genoma catión amplificador a medida que avanza. Una

sonda específica se une al amplicón viral bajo investigación, y se hidroliza para producir

moléculas fluorescentes, que son detectados inmediatamente y cuantificada.


' norte 'Ciclos
Alternativamente se fomenta un colorante para intercalarse en el ADN de doble cadena que

se produce en la reacción de primera, y como más colorante es atrapado aumenta la

fluorescencia. A menudo PCR acabado reacciones fi en cuestión de minutos, dando un

diagnóstico inmediato.

El seguimiento de los efectos de los antivirales

ayuda Laboratory es esencial para el cuidado clínico de pacientes con SIDA siendo tratados

con combinaciones de fármacos; TARGA (Capítulo 25). Los pacientes deben ser

monitoreados cada 2-3 meses y las expectativas son para detectar menos de 50 copias del
Fig. 36.3 Detección y ampli fi cación de genoma viral por la reacción en cadena de la polimerasa. Paso
genoma de VIH por ml de plasma después de tratamiento con el fármaco antiviral, en
1: desnaturalización (separación) del ADN de doble cadena viral. Paso 2: Además de cebador de
comparación con una típica figura de 10000 copias de ARN del genoma al inicio de la
oligonucleótido y Taq
polimerasa . El recocido de imprimación. Paso 3: la transcripción del ADN y de cationes fi cador. terapia antiviral, por ejemplo 3- 4 meses antes.
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264 4 aspectos prácticos

El laboratorio también es esencial para el cuidado continuo de pacientes con los del tracto respiratorio, CSF, o heces. células de mamífero adecuadas se cultivan en
infección crónica por hepatitis B y tratados con una combinación de lamivudina, una sola capa ( monocapa) en la superficie de un recipiente de plástico y se inoculó con la
famciclovir, y adefovir. Uno de cien a la reducción de 1000 veces de la carga de muestra de ensayo. Se observan entonces al día durante los cambios inducidos por virus ( CPE),
ADN viral sería típico después de la terapia antiviral. que a veces son suf característica cientemente fi a ser informado sin más investigación.
pruebas rmar el diagnóstico con fi, por ejemplo por inmuno fluorescencia, pueden, sin
Del mismo modo una reducción rápida y sostenida de copias de ARN del genoma embargo, será necesario.
de VHC después de la terapia con IFN y ribavirina podría predecir el éxito del
tratamiento. Con la hepatitis C, el laboratorio también puede ayudar a identificar cuál
de los cinco tipos ha infectado el paciente, ya que estos responden de manera
4.2 Propagación de sustratos celulares
diferente a la terapia antiviral.
los medio de crecimiento para el cultivo de células contiene una solución de sales a

concentraciones fisiológicas, de glucosa, aminoácidos, vitaminas esenciales y antibióticos

Análisis de la hepatitis B y C y VIH genomas de mutaciones resistentes para inhibir contaminantes bacterianos y fúngicos; que está tamponada a un pH de 7.2 a

a los fármacos 7.4. suero de ternera fetal se añadió a una concentración de 10-20 por ciento para

proporcionar suplementos esenciales para el crecimiento celular. Cuando se han formado


Los métodos de PCR cuantitativos descritos anteriormente dan la advertencia primera de un
las células un confluentes monocapa el medio de crecimiento se reemplaza por una medio
resurgimiento de la viremia en un paciente después de la terapia a largo plazo. La primera
de mantenimiento que contiene sólo 2-5 suero por ciento, lo que permite poca o ninguna
posibilidad fi a investigar se mutaciones puntuales en la RT o genes de la proteasa de VIH,
multiplicación celular más. Cuando se necesitan células de ensayo, una monocapa de stock
por ejemplo indicando aparición de un virus resistente a fármacos. Obviamente pacientes se
se trata con tripsina o verseno para dispersar en una suspensión de células individuales,
tratan con combinaciones de fármacos para reducir al mínimo esta posibilidad. Sin embargo,
que se diluyen entonces en medio de crecimiento a una concentración de 10 5 -10 6 / ml y se
la acción clínica rápida puede tener que ser llevado a sustituir a uno de los fármacos de la
distribuyeron en otros vasos para su uso. Multipocillos platos de plástico son ahora
combinación.
ampliamente utilizados, pero algunos virus se replican mejor en tubos con tapón gira

continuamente en un ligero ángulo con la horizontal.


Por lo general, los virus de evitar la acción de los fármacos antivirales por una mutación

puntual en el gen diana y estas mutaciones son bien conocidos. Por lo tanto, una serie de

pruebas moleculares se puede utilizar para buscar estas mutaciones particulares. En

particular, un ensayo de mutación puntual llamada utiliza cebadores de PCR sintetizados así

como para hibridar con el virus resistente a los medicamentos sensible a los fármacos o

solamente. Sin embargo, la secuenciación directa de nucleótidos está tan automatizado que 4.3 Tipos de cultivo celular
este es el método de elección, a veces se utiliza en conjunción con la llamada tecnología de

chip mediante el cual se permite literalmente miles de oligonucleótidos pre-sintetizado líneas celulares semicontinuos

dispuestas sobre un microchip para interactuar con una PCR-ampli ADN fi ed de el virus en
Tales células se derivan de tejido fetal humano o animal. Tienen el cariotipo diploide normal
cuestión. El análisis por ordenador de estas interacciones puede identificar un mutante
y por lo tanto pueden ser utilizados para la producción de vacunas. Algunas líneas también
dominante resistente a los medicamentos en una población viral.
se utilizan para el trabajo de diagnóstico. Las células se llaman clásicos WI-38 y MRC-9.

Estas células se denominan 'semicontinuo' debido a que tienen una vida útil limitada y

pueden ser subcultivadas a través de sólo 50 o así generaciones. Aún así, millones de

cultivos pueden ser obtenidos de un solo órgano fetal. En la práctica, varios miles de viales
El diseño de la cadena de la polimerasa laboratorio molecular de células suspendidas en sulfóxido de dimetilo se congelan en nitrógeno líquido después

Para evitar resultados falsos positivos, el máximo cuidado debe tener cuidado para evitar la de sólo unos pocos pasajes en el laboratorio. Cada uno de éstos se puede utilizar para

contaminación de las muestras con las moléculas de ácido nucleico extraño. Esto requiere una generar más culturas (el sistema 'semilla mucho'). Para el sarampión, las paperas, la

suite ventilado independientemente de habitaciones, cada una con sus propios vestidos, rubéola o la producción de vacunas, sólo las células en un nivel bajo pasaje dado, por

pipetas, y otros equipos, que debe ser de color codificado para evitar la contaminación ejemplo, el cuarto, se utilizan y cada lote de células se prueba cuidadosamente para

cruzada. En el caso de las habitaciones contiguas, la dirección del flujo de actividades debe cariotipo y otras propiedades para excluir la posibilidad de cambio maligno. Tales criterios

ser siempre de entrada hasta la salida. estrictos no son necesarias en el laboratorio de diagnóstico, donde las células de varios

subcultivos sucesivos pueden utilizarse para el aislamiento del virus.

4 El aislamiento del virus en cultivos celulares

líneas celulares continuas


4.1 Principio general
Estos son los más ampliamente utilizados para el trabajo de diagnóstico. Se derivan ya sea

Esta tecnología original del laboratorio de virología se está utilizando cada vez menos, pero de un tumor o de células normales, que después del cultivo repetido, se han convertido

todavía representa un 'patrón oro' para algunas pruebas de que se la reemplace. Fue utilizado transformado para que se comporten como células derivadas de tumores, es decir, tienen

con gran éxito, para identificar el nuevo coronavirus que causa el SARS. La mayoría de los un número anormal de cromosomas. Ellos pueden propagarse indefinidamente. Algunas

laboratorios más grandes utilizarán tres líneas celulares para la detección de virus líneas de células tales como Vero (riñón de mono) o MDCK (riñón de perro) son

principalmente de