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Caso 4 Cirrosis hepática por alcohol

ANTECEDENTES

- 55 años

- 100 g/día alcohol (desde hace más de 15 años)

- 75 kg

- IMC = 31,2 kg/cm 2 : Obesidad tipo I

- Toma Tardyferon (3 meses)

MOTIVO DE CONSULTA

-

Fiebre

-

Dolor en el hipocondrio derecho

-

Cansancio

-

Anorexia

-

Pérdida de fuerza

-

Desde hace una semana:

o

Orina oscura

o

Heces negras, brillantes y malolientes

EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EXPLORACIÓN

- Ictericia (intrahepática)

- Ascitis (abdomen)

- Edemas en las extremidades inferiores

- Arañas vasculares en tronco y mejillas

- Signos de malnutrición

- Desorientación

- Ligero temblor en manos

- T a 37,8ºC

- TA: 116/73

- Frecuencia cardíaca: 84 lpm y arrítmica

- Frecuencia respiratoria: 20 sin tos ni expectoraciones

- Auscultación cardíaca y pulmonar normal

- Abdomen distendido

- Ruidos intestinales normales

- Esplenomegalia

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma

- Hb = 11,5 mg/dL

- VCM = 88fL

- HCM = 25 pcg

- Hematocrito = 37%

- Plaquetas = 140.000/mcL

- Leucocitos = 10.800/mcL

Bioquímica

- Urea = 10,3 mg/dL

- Creatinina = 1,3 mg/dL

- Glucemia = 90 mg/dL

- Sodio = 180 mmol/L

- Potasio = 3,4 mmol/L

- Colesterol = 250 mg/dL

- Triglicéridos = 320 mg/dL

- Transaminasas

o

GOT = 90 U/L

o

GTP = 70 U/L

o

GGT = 80 U/L

- Bilirrubina elevada

- Proteína alfa-1 antitripsina disminuida

- Hipoalbuminemia

- Hipoproteinemia

Análisis de orina

- Orina color oscuro, maloliente

- pH = 7,4

- Proteínas = 8 mg/dL

- Bilirrubina = 3 mg/dL

- Nitritos = negativo

- Cetonas = negativo

- Cristales = negativo

- Glucosa = ausente

- Leucocitos = 3 mg/dL

- Cilindros leucocitarios = negativo

- Eritrocitos = 2 mg/dL

- Cilindros eritrocitarios = ausencia

- Urobilinógeno

Análisis de heces

- Heces oscuras malolientes, con gran cantidad de hematíes.

1)

Diagnóstico Médico

El varón de 55 años presenta cirrosis hepática por alcohol, que está teniendo como complicación una anemia ferropénica.

2)

Etiología y factores de riesgo

La cirrosis hepática por alcohol se produce por una predisposición genética (proteína alfa-1 antitripsina disminuida) y el excesivo y continuado consumo de alcohol (alcoholismo crónico).

3)

Razonamiento fisiológico del caso

4)

Manifestaciones clínicas

Anorexia

Ascitis (complicación)

Ictericia

Arañas vasculares

Posible neuropatía periférica (complicación)

5)

Posibles complicaciones

Hipertensión portal

Varices esofágicas

Edema periférico

Ascitis

Posible encefalopatía hepática

Se descarta síndrome hepatorrenal

6)

Observaciones del caso

¿Eritrocitos en orina?

¿Leucocitos en orina?

¿Hipoglucemia?

¿Frecuencia cardíaca arrítmica?

7)

Prevención

Reducción del consumo de alcohol

Dieta saludable

¿Ejercicio físico?

Mantener un IMC adecuado

1. Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica

La unidad funcional básica del hígado es el lobulillo hepático, una estructura cilíndrica. El hígado humano contiene entre 50.000 y 100.000 lobulillos.

El lobulillo hepático se constituye alrededor de una vena central (o centrolobulillar) que desemboca en las venas hepáticas y, luego, en la vena cava inferior. Entre los hepatocitos se encuentran pequeños canalículos biliares que drenan en los conductillos biliares; estos discurren por los tabiques fibrosos que separan los lobulillos hepáticos.

La sangre que proviene de la vena porta se bifurca a través de las vénulas portales llevando la sangre venosa del tubo digestivo y el bazo hacia los sinusoides hepáticos entre las placas hepáticas, y después, hacia la vena central.

Los sinusoides hepáticos están tapizados por dos tipos de células:

- Las células endoteliales típicas

- Las grandes células de Kupffer (o células reticuloendoteliales): macrófagos residentes que revisten los sinusoides y que fagocitan las bacterias y otros cuerpos extraños de la sangre de las sinusoides.

Entre las células endoteliales y hepáticas se encuentran espacios tisulares estrechos denominados espacios de Disse, también llamados peisinusoidales. Los espacios de Disse se comunican con los vasos linfáticos de los tabiques interlobulillares. Por consiguiente, el exceso de líquido que fluye por restos espacios desaparece por la vía linfática.

1. Los sistemas vascular y linfático del hígado (capítulo 71)

El hígado recibe sangre desde la vena porta y la arteria hepática.

El hígado posee un elevado flujo sanguíneo y unas resistencias vasculares reducidas.

Flujo total de 1.350 mL/min por término medio, es decir, un 27% del gasto cardíaco en reposo.

La presión en la vena porta a su llegada al hígado se acerca a 9 mmHg y la de la vena hepática que sale del hígado para terminar en la vena cava inferior suele ser de 0 mmHg.

Por tanto, la resistencia al flujo sanguíneo a través de los sinusoides hepáticos suele ser muy baja.

La cirrosis hepática aumenta mucho la resistencia al flujo de la sangre. Cuando se destruyen las células parenquimatosas del hígado y se reemplazan por tejido fibroso, que acaba contrayéndose en torno a los vasos sanguíneos, la sangre portal encuentra grandes obstáculos para su paso por el hígado.

A veces el sistema porta se tapona por un gran coágulo que surge dentro de la vena porta o de sus

ramas principales. Si la obstrucción se establece de manera repentina, se dificulta enormemente el retorno de la sangre del intestino y del bazo por el sistema portal del hígado, con lo que aparece hipertensión portal, y la presión capilar dentro de la pared intestinal se eleva de 15 a 20 mmHg por encima de lo normal. El enfermo puede fallecer a las pocas horas por la perdida excesiva de líquidos de los capilares sanguíneos hacia la luz y las paredes del intestino.

2. Ascitis

Las presiones vasculares hepáticas elevadas pueden favorecer la trasudación de líquidos del hígado y de los capilares portales hacia la cavidad abdominal: ascitis.

Cuando la presión en las venas hepáticas se eleva de 3 a 7 mmHg por encima de lo normal, se empiezan a trasudar cantidades exageradas de líquidos hacia la linfa y a escapar por la cara externa de la cápsula hepática en dirección a la cavidad abdominal. Este líquido es casi plasma puro y contiene de un 80 a un 90% de las proteínas del plasma normal.

Para una presión en la vena cava de 10-15 mmHg, el flujo linfático del hígado se multiplica hasta por 20 y la “trasudación” por la superficie hepática aumenta, a veces, tanto que se acumulan enormes cantidades de líquido libre en la cavidad abdominal, fenómeno conocido como ascitis.

La obstrucción del flujo portal a su paso por el hígado también eleva la presión capilar en todo el sistema portal del tubo digestivo, provoca edema de la pared intestinal y una trasudación de líquidos desde la serosa del intestino hacia la cavidad abdominal que puede, igualmente, ocasionar ascitis.

3. Regeneración

El hígado posee una enorme capacidad de recuperación después de una pérdida importante de tejido hepático, bien por hepatectomía parcial o por una lesión hepática aguda, siempre y cuando dicha lesión no se complique con una infección vírica o con inflamación.

4. Funciones metabólicas del hígado

1)

Metabolismo de los hidratos de carbono

Funciones:

- Depósito de grandes cantidades de glucógeno

- Conversión de la galactosa y de la fructosa en glucosa

- Gluconeogenia

- Formación de muchos compuestos químicos a partir de los productos intermedios del metabolismo de los hidratos de carbono.

El hígado resulta decisivo para mantener la glucemia dentro de límites normales. El depósito de glucógeno explica por qué el hígado extrae el exceso de glucosa de la sangre, lo almacena y luego lo devuelve a la sangre cuando la glucemia empieza a descender de forma peligrosa, que se conoce como función amortiguadora de la glucosa del hígado.

- La glucemia de una persona con una función hepática insuficiente se duplica o triplica, si ingiere una comida rica en hidratos de carbono, con respecto a la de otra con una función hepática normal.

- La Gluconeogenia hepática también contribuye decisivamente a mantener la glucemia dentro de

la normalidad cuando la concentración de glucosa desciende por debajo de los valores normales.

2)

Metabolismo de las grasas

Funciones:

- Oxidación de los ácidos grasos para proveer energía destinada a otras funciones corporales.

- Síntesis de grandes cantidades de colesterol, fosfolípidos y casi todas las lipoproteínas.

- Síntesis de grasa a partir de las proteínas y de los hidratos de carbono.

Cerca del 80% del colesterol sintetizado en el hígado se convierte en sales biliares que se agregan a la bilis; el resto se transporta con las lipoproteínas por la sangre hacia las células de los tejidos.

Casi toda la síntesis de lípidos del organismo a partir de los hidratos de carbono y de las proteínas tiene lugar, asimismo, en el hígado. Una vez que se sintetiza la grasa en el hígado, es transportada por las lipoproteínas hacia el tejido adiposo para su almacenamiento.

3)

Metabolismo de las proteínas

Funciones:

- Desaminación de los aminoácidos

- Formación de urea para eliminar el amoníaco de los líquidos corporales

- Formación de proteínas del plasma

- Interconversión de los distintos aminoácidos y síntesis de otros compuestos a partir de los aminoácidos.

La síntesis hepática de urea elimina el amoníaco de los líquidos corporales. Así pues, si el hígado no sintetiza urea, la concentración plasmática de amoníaco aumenta con rapidez y provoca un coma hepático y la muerte. De hecho, incluso cuando el flujo sanguíneo por el hígado disminuye en exceso (como sucede, en ocasiones, cuando se establece una derivación entre las venas porta y la cava), se genera un exceso de amoníaco en la sangre, estado extremadamente tóxico.

En principio, casi todas las proteínas del plasma, con excepción de algunas gammaglobulinas, se fabrican en las células del hígado, lo que supone alrededor del 90%. Las demás gammaglobulinas son los anticuerpos sintetizados, en principio, por las células plasmáticas de los tejidos linfáticos.

Cuando ocurre una enfermedad crónica del hígado (p. ej., cirrosis), las proteínas del plasma, del tipo de la albúmina, descienden hasta valores muy bajos y determinan edema generalizado y ascitis.

4)

Otras funciones metabólicas del hígado

El hígado es el lugar de almacenamiento de las vitaminas.

El hígado deposita el hierro en forma de ferritina. Si se exceptúa el hierro de la hemoglobina de la sangre, el mayor porcentaje de hierro del organismo se almacena, con mucho, en el hígado en forma de ferritina.

El hígado produce las sustancias de la coagulación de la sangre. Las sustancias creadas en el hígado para la coagulación son el fibrinógeno, la protrombina, la globulina aceleradora, el factor VII y algunos otros factores importantes. Los procesos metabólicos para la síntesis de algunas de estas sustancias en el hígado requieren vitamina K. Si falta esta vitamina, las concentraciones de todas estas sustancias disminuyen de manera notable, con lo que casi se impide la coagulación de la sangre.

5. Medición de la bilirrubina en la bilis como herramienta clínico-diagnóstica

Muchas sustancias se excretan en la bilis y luego se eliminan con las heces. Una de ellas, es el pigmento amarillo verdoso llamado bilirrubina, un producto terminal e importante de la descomposición de la hemoglobina. Sin embargo, constituye una herramienta muy valiosa para el diagnóstico tanto de las enfermedades hemolíticas como de algunas enfermedades del hígado.

Una vez que el eritrocito ha alcanzado la plenitud de su vida (media de 120 días), y resulta demasiado frágil para seguir en el aparato circulatorio, su membrana celular se rompe y la hemoglobina liberada la fagocitan los macrófagos tisulares del organismo (sistema reticuloendotelial).

La hemoglobina se escinde primero en globina y hemo y el anillo hemo se abre para dar:

-

Hierro libre

-

El sustrato final a partir del cual se forma la bilirrubina.

La primera sustancia que se forma es la biliverdina, que se reduce rápidamente a bilirrubina libre

o

bilirrubina no conjugada, que va liberándose poco a poco de los macrófagos hacia el plasma.

Posteriormente, se une a la albúmina del plasma y es transportada por la sangre hasta los hepatocitos. La bilirrubina conjugada se excreta a los canalículos biliares y, desde aquí, hacia el intestino.

Casi la mitad de la bilirrubina conjugada se transforma en urobilinógeno, muy soluble, por acción bacteriana en el intestino. Parte del urobilinógeno se reabsorbe por la mucosa intestinal hacia la sangre, pero la mayor parte vuelve a eliminarse por el hígado hacia el intestino; cerca de un 5% se elimina por los riñones con la orina.

6. Ictericia: exceso de bilirrubina en los líquidos extracelulares

Ictericia significa tinte amarillento de los tejidos corporales, entre otros de la piel y de los tejidos profundos. La causa habitual de la ictericia es la gran cantidad de bilirrubina, tanto no conjugada como conjugada, de los líquidos extracelulares.

La concentración plasmática normal de bilirrubina, casi exclusivamente en forma no conjugada, alcanza 0,5 mg/dL de plasma por término medio. La piel empieza a denotar la ictericia cuando la concentración aumenta hasta tres veces el valor normal, es decir, por encima de 1,5 mg/dL.

CAUSAS

- Destrucción acelerada de los eritrocitos con liberación rápida de bilirrubina hacia la sangre:

ictericia hemolítica.

- Obstrucción de la vía biliar o daño de las células hepáticas, de forma que ni siquiera el tubo digestivo excreta las cantidades normales de bilirrubina: ictericia obstructiva.

La ictericia obstructiva obedece a la obstrucción de la vía biliar o a enfermedades hepáticas. La velocidad de síntesis de la bilirrubina es normal, pero la bilirrubina formada no puede pasar de la sangre al intestino. Casi toda la bilirrubina es del tipo conjugada en la ictericia obstructiva.

Los riñones pueden eliminar pequeñas cantidades de bilirrubina conjugada muy soluble, pero no

la bilirrubina no conjugada ligada a la albúmina. Por tanto, en la ictericia obstructiva grave, aparecen

cantidades importantes de bilirrubina conjugada en la orina.

1. Eritrocitos (capítulo 33)

Hematocrito: 40-50%

Hb hombres: 15 g/dL

Hb mujeres: 14 g/dL

1. Cirrosis hepática: menor síntesis hepática de proteínas plasmáticas y retención renal de sodio (capítulo 30)

La reducción de la concentración plasmática de proteínas se debe a la destrucción de los hepatocitos, lo que reduce la capacidad del hígado de sintetizar suficientes proteínas plasmáticas.

La cirrosis también se acompaña de grandes cantidades de tejido fibroso en la estructura hepática,

lo que impide en gran medida el flujo de sangre portal a través del hígado. Esto a su vez aumenta la

presión capilar a través del lecho vascular portal, lo que también contribuye a la fuga de líquido y

proteínas hacia la cavidad peritoneal, provocando ascitis.

La pérdida de líquido y proteínas de la circulación, hace que los riñones continúen reteniendo sal

y agua hasta que el volumen plasmático y la presión arterial se normalicen. En algunos casos, el

volumen plasmático puede aumentar por encima de lo normal por la mayor capacidad vascular de la cirrosis.

1. Causas del edema y la ascitis (capítulo 25)

El edema se refiere a la presencia de un exceso de líquido en los tejidos corporales. En la mayoría de los casos el edema aparece sobre todo en el compartimento de líquido extracelular, pero puede afecta también al líquido intracelular.

CAUSAS EDEMA EXTRACELULAR

- Aumento de la presión capilar

- Reducción de las proteínas plasmáticas

- Aumento de la permeabilidad capilar

- Bloqueo del drenaje linfático

Edema causado por una reducción de las proteínas plasmáticas.

Una producción insuficiente de la cantidad normal o una pérdida de las proteínas desde el plasma provocan un descenso en la presión osmótica coloidal del plasma. Esto aumenta la filtración capilar en todo el cuerpo y produce edema extracelular.

La cirrosis hepática es un trastorno que reduce la concentración de las proteínas plasmáticas. Cirrosis significa desarrollo de grandes cantidades de tejido fibroso entre las células parenquimatosas hepáticas. Un resultado es el fracaso de estas células para producir suficientes proteínas plasmáticas, lo que reduce la presión coloidosmótica del plasma y provoca un edema generalizado que acompaña

a

este proceso.

Otra forma en que la cirrosis hepática causa edema es que la fibrosis hepática comprime a veces

el

drenaje venoso portal abdominal en su paso por le hígado antes de vaciarse a la circulación general.

El bloqueo de este flujo venoso portal de salida aumenta la presión hidrostática capilar en toda la zona

digestiva e incrementa aún más la filtración de líquido desde el plasma hacia las zonas intraabdominales. Cuando esto ocurre, los efectos combinados de la menor concentración de proteínas plasmáticas y el aumento de las presiones capilares portales dan lugar a una trasudación de grandes cantidades de líquido y proteínas hacia la cavidad abdominal, provocando ascitis.

2. Porth Fisiopatología

1. Funciones metabólicas del hígado (capítulo 40)

1)

- Produce bilis

- Metaboliza hormonas y drogas

- Sintetiza proteínas, glucosa y factores de coagulación

- Almacena vitaminas y minerales

- Convierte el amoníaco producido por desaminación de los aminoácidos en urea

- Convierte los ácidos grasos en cetonas

- Degrada el exceso de nutrientes y los convierte en sustancias esenciales para el cuerpo

- Forma hidratos de carbono a partir de proteínas

- Convierte los azúcares en grasas para su almacenamiento

Metabolismo de los hidratos de carbono

El hígado almacena el exceso de glucosa como glucógeno y lo libera en la circulación cuando disminuyen los niveles de glucosa en sangre.

El hígado también sintetiza glucosa a partir de aminoácidos, glicerol y ácido láctico como forma de mantener un nivel de glucosa en sangre cuando se requiere.

Además, el hígado convierte el exceso de hidratos de carbono en triglicéridos que son almacenados en el tejido adiposo.

2)

Síntesis de proteínas y conversión de amoníaco en urea

El hígado es el lugar de síntesis y degradación de proteínas. La más importante es la albúmina, puesto que contribuye de forma notoria en la presión osmótica coloidal del plasma y a la unión y transporte de numerosas sustancias, entre ellas algunas hormonas y drogas, ácidos grasos, bilirrubina y otros aniones.

El hígado también produce proteínas importantes como el fibrinógeno y los factores de coagulación de la sangre.

En las personas con enfermedad hepática avanzada la síntesis de urea está alterada y se produce una acumulación de amoníaco en la sangre. El amoníaco es muy tóxico para los tejidos corporales, en particular para las neuronas.

La cantidad de amoníaco que se libera durante la desaminación se elimina de la sangre casi en forma inmediata y se convierte en urea. Casi toda la urea que se forma en el cuerpo se sintetiza en el hígado en el ciclo de la urea y se excreta luego a través de los riñones. El amoníaco producido en el intestino se absorbe en la circulación portal y es transportado al hígado, donde se convierte en urea antes de ser liberado a la circulación sistémica.

2. Eliminación de bilirrubina e ictericia

La bilirrubina, que es la sustancia que le da color a la bilis, se forma a partir de glóbulos rojos senescentes.

En el proceso de degradación la hemoglobina se descompone y forma biliverdina, que se convierte rápidamente en bilirrubina libre. Esta es insoluble en plasma, por lo que se une a la albúmina plasmática para ser transportada en sangre hasta el hígado.

En el hígado se libera de la albúmina y se introduce en el hepatocito convirtiéndose en bilirrubina conjugada, soluble en la bilis. Por tanto, se secreta con la bilis en el intestino delgado. En el intestino cerca de la mitad de la bilirrubina se convierte por acción de la flora intestinal en urobilinógeno, que puede absorberse en la circulación portal o bien ser excretado en las heces.

La mayor parte del urobilinógeno absorbido retorna al hígado para ser reexcretado en la bilis. Una pequeña cantidad de urobilinógeno, cerca del 5% se absorbe en la circulación general y luego es excretado por los riñones.

Nivel normal bilirrubina en suero: 0,1 a 1,2 mg/dL.

ICTERICIA

Se trata de una acumulación anormal de bilirrubina en la sangre que provoca una coloración amarillenta de la piel y los tejidos profundos. Es evidente cuando los niveles superan los 2 a 2,5 mg/dL.

Distinguimos entre:

- Ictericia prehepática (destrucción excesiva de glóbulos rojos)

- Ictericia intrahepática

- Ictericia poshepática (obstrucción del flujo biliar)

La ictericia intrahepática o hepatocelular es causada por enfermedades que afectan en forma directa la capacidad del hígado de eliminar la bilirrubina de la sangre o de conjugarla para que puede ser eliminada en la bilis.

La conjugación de bilirrubina se altera en caso de daño de las células hepáticas, en caso de transporte deficiente de bilirrubina de las células hepáticas o en caso de deficiencia de las enzimas necesarias para conjugar la bilis. Las causas más frecuentes de ictericia intrahepática son la hepatitis y la cirrosis.

En la ictericia intrahepática tanto la bilirrubina conjugada como la bilirrubina no conjugada están elevadas. Por tanto, la orina suele ser oscura por la presencia de bilirrubina y la fosfatasa alcalina está levemente elevada.

La fosfatasa alcalina es producida por el epitelio de los conductos biliares y por las membranas canaliculares de los hepatocitos y se excreta en la bilis; en caos de obstrucción del flujo biliar el nivel de fosfatasa alcalina en la sangre se eleva.

3. Pruebas de función hepatobiliar

Para determinar la función hepática y confirmar el diagnóstico de hepatopatía se utilizan las pruebas de laboratorio.

Las pruebas de función hepática, que incluyen la determinación de los niveles de enzimas hepáticas en suero, se usan para evaluar el daño de las células hepáticas, la capacidad del hígado de sintetizar proteínas y las funciones excretoras del hígado.

- ALT o GPT: enzima alanina aminotransferasa. Es específica del hígado.

- AST o GOT: enzima aspartato aminotransferasa. Se deriva de otros órganos.

En la mayor parte de los casos de daño hepático hay un aumento paralelo de las dos enzimas.

La capacidad de síntesis del hígado se refleja en los niveles de proteínas en suero y en el tiempo de protrombina (que indica la síntesis de los factores de coagulación). Una enfermedad hepática grave puede complicarse con hipoalbuminemia por disminución de la síntesis de albúmina. Puede haber deficiencias del factor de la coagulación V y de factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X).

La determinación de los niveles de bilirrubina sérica y glutamiltransferasa (GGT) y fosfatasa alcalina permiten medir la función excretora del hígado.

La fosfatasa alcalina se encuentra presente en las membranas entre las células hepáticas y el conducto biliar y se libera en presencia de enfermedades que afectan ese conducto.

La GGT es un indicador sensible de enfermedad hepatobiliar. El valor de la GGT puede ser útil en el diagnóstico de abuso de alcohol.

4. Cirrosis hepática por alcohol

La mayor parte de las muertes por cirrosis alcohólica se atribuye a insuficiencia hepática, varices esofágicas sangrantes o insuficiencia renal. No todas las personas alcohólicas desarrollan cirrosis, lo que sugiere que hay otras causas como factores genéticos y ambientales.

Los productos finales del metabolismo del alcohol causan una variedad de trastornos metabólicos que pueden provocar daño hepático.

El daño hepático se relaciona con el consumo promedio diario de alcohol y con una duración del abuso del alcohol. En general, es rara la aparición de hepatopatía por consumo diario de alcohol menor a 80 g en el hombre y de 40 g en la mujer.

CIRROSIS

La cirrosis representa el estadio final de una hepatopatía crónica en la cual gran parte del tejido hepático funcional ha sido reemplazado por tejido fibroso. Se caracteriza por una fibrosis difusa y por la conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos de estructura anormal. El tejido fibroso reemplaza al tejido normal del hígado y forma bandas constrictoras que interrumpen el flujo en los canales vasculares y las vías biliares hepáticas.

La interrupción de los canales vasculares predispone a la hipertensión portal y sus complicaciones, a la obstrucción de los canales biliares y la exposición a los efectos destructivos de la estasis biliar y a una pérdida de células hepáticas que lleva a la insuficiencia hepática.

Si bien la cirrosis habitualmente se asocia con alcoholismo, también puede desarrollarse en el curso de otros trastornos, entre ellos hepatitis viral, reacciones tóxicas a drogas y sustancias químicas, obstrucción biliar y cardiopatías.

MANIFESTACIONES

Las manifestaciones varían desde una hepatomegalia asintomática hasta una insuficiencia hepática. Por lo general, los síntomas aparecen cuando la enfermedad ya está muy avanzada.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Pérdida de peso (a veces enmascarada por la ascitis), debilidad y anorexia. Con frecuencia hay diarrea, aunque en algunos casos puede haber estreñimiento. Otros signos son hepatomegalia e ictericia. Puede haber dolor abdominal por agrandamiento hepático o estiramiento de la cápsula de Glisson. Este dolor se localiza en la zona epigástrica o en el cuadrante superior derecho (dolor sordo).

Manifestaciones tardías:

- Hipertensión portal: produce esplenomegalia, ascitis y derivaciones portosistémicas (varices esofágicas, varices anorrectales y venas cutáneas dilatadas en cabeza de medusa).

- Insuficiencia hepática

- Otras complicaciones: sangrado por disminución de los factores de la coagulación, trombocitopenia por esplenomegalia, ginecomastia y una distribución del vello pubiano con patrón femenino en el hombre debido a atrofia testicular, angiomas en araña, eritema palmar y encefalopatía con asterixis y signos neurológicos.

HIPERTENSIÓN PORTAL

La hipertensión portal se caracteriza por un aumento de la resistencia al flujo en el sistema venoso portal y una presión venosa portal sostenida por encima de 12 mmHg (normal, 5 a 10 mmHg).

En condiciones normales el retorno venoso de los órganos abdominales al corazón se reúne en la vena porta y atraviesa el hígado antes de entrar en la vena cava.

La hipertensión portal puede ser causada por una variedad de enfermedades que aumentan la resistencia al flujo sanguíneo hepático y que incluyen obstrucciones prehepáticas, poshepáticas e intrahepáticas.

Las causas intrahepáticas de hipertensión portal incluyen trastornos que causan obstrucción del flujo sanguíneo en el hígado. En la cirrosis alcohólica, que es la causa principal de hipertensión portal, se forman bandas de tejido fibroso y nódulos fibrosos que distorsionan la arquitectura del hígado y aumentan la resistencia al flujo sanguíneo portal, lo que produce hipertensión portal.

Las complicaciones de la hipertensión portal se deben al aumento de la presión y a la dilatación de los canales venosos por detrás de la obstrucción. Las principales complicaciones del aumento de la presión en la vena porta y de la apertura de canales colaterales son la ascitis, la esplenomegalia y la formación de derivaciones portosistémicas.

Ascitis

La ascitis se produce cuando aumenta la cantidad de líquido en la cavidad peritoneal y es una manifestación tardía de cirrosis e hipertensión portal.

Factores que contribuyen a la acumulación de líquidos:

- El aumento de la presión capilar por hipertensión portal y la obstrucción del flujo venoso a través del hígado.

- La retención de agua y sal en los riñones y la disminución de la presión osmótica coloidal debida a la alteración de la síntesis de albúmina en el hígado.

Esplenomegalia

En la hipertensión portal el bazo se agranda en forma progresiva debido a la derivación de la sangre hacia la vena esplénica.

La esplenomegalia puede dar origen a la retención de un gran número de elementos de la sangre y el desarrollo de hiperesplenismo.

Derivaciones portosistémicas

Con la obstrucción gradual del flujo venoso en el hígado aumenta la presión en la vena porta y se desarrollan grandes canales colaterales entre esa vena y las venas sistémicas que irrigan el recto inferior y el esófago y las venas umbilicales del ligamento falciforme que las unen a la pared abdominal anterior.

En algunas personas la vena umbilical fetal no está del todo obliterada y se forma un canal en la pared abdominal anterior. Las venas dilatadas alrededor del ombligo se denominan venas cutáneas dilatadas en cabeza de medusa.

Desde el punto de vista clínico los canales colaterales más importantes son los que conectan las venas porta y gástrica que producen una inversión del flujo y la formación de varicosidades de paredes delgadas en la submucosa del esófago. Estas varices esofágicas de paredes delgadas pueden romperse y producir una hemorragia masiva y a veces fatal.

El control del sangrado esofágico puede complicarse por la alteración de la síntesis hepática de factores de coagulación y por la disminución de los niveles de plaquetas (trombocitopenia) como resultado de la esplenomegalia.

En cerca del 65% de las personas con cirrosis avanzada se desarrollan varices esofágicas y en la mitad de los casos estas varices producen hemorragia masiva y muerte.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

Se considera la consecuencia clínica más grave de una hepatopatía. Esta insuficiencia puede producirse por una destrucción súbita y masiva del hígado, como en la hepatitis fulminante, o como resultado de un daño hepático progresivo, como en la cirrosis alcohólica.

Debe haber una pérdida del 80 al 90% de la capacidad funcional del hígado para que se produzca una insuficiencia hepática.

Las manifestaciones de la insuficiencia hepática reflejan las funciones hepáticas de síntesis, almacenamiento, metabolismo y eliminación.

Alteraciones hematológicas

-

Anemia

o

Pérdida de sangre

o

Destrucción excesiva de glóbulos rojos

o

Alteración en la formación de dichas células

o

La deficiencia de ácido fólico puede conducir a una anemia megaloblástica grave. Los cambios en la composición lipídica de la membrana de los glóbulos rojos aumentan la hemólisis.

-

Como los factores V, VII, IX, X, protrombina y fibrinógeno se sintetizan en el hígado, su

-

disminución en caso de enfermedades hepáticas contribuye al desarrollo de trastornos hemorrágicos. La malabsorción de la vitamina K liposoluble contribuye a la alteración de la síntesis de estos factores de coagulación. Trombocitopenia

-

Defectos de la coagulación

-

Leucopenia

-

La esplenomegalia puede producir trombocitopenia.

- En casos de insuficiencia hepática puede haber hematuria, así como vulnerabilidad al sangrado del esófago y de otros segmentos del tracto gastrointestinal.

Alteraciones endocrinas

El hígado metaboliza las hormonas esteroides. La disminución del metabolismo de la aldosterona puede contribuir a la retención de agua y sal en los riñones y a un aumento de la eliminación de potasio que lleva a una reducción del potasio en suero.

Alteraciones cutáneas

- Arañas vasculares

- Telangiectasias

- Angiomas en araña

- Nevos en araña

- Ictericia: manifestación tardía de la insuficiencia hepática

Son frecuentes en la mitad superior del cuerpo y están formados por una arteriola pulsátil central de la que irradian pequeños vasos.

Síndrome hepatorrenal

Se suele observar en los estadios terminales de la insuficiencia hepática con ascitis. Se caracteriza por azoemia progresiva, aumento de los niveles de creatinina en suero y oliguria.

Encefalopatía hepática

El término encefalopatía hepática se refiere a todas las manifestaciones de insuficiencia hepática en el sistema nervioso central.

Se caracteriza por trastornos neurológicos que varían desde falta de atención hasta confusión, coma y convulsiones.

- Temblor alereante denominado asterixis (signo temprano)

La persona afectada puede presentar diversos grados de pérdida de memoria unidos a cambios de

la personalidad como euforia, irritabilidad, ansiedad y falta de preocupación por la apariencia personal y por sí mismo. Puede haber trastornos del lenguaje e imposibilidad de realizar ciertos movimientos intencionales. La encefalopatía puede progresar a una rigidez por descerebración y luego

a un coma profundo terminal.

Se cree que uno de los factores causales puede ser la acumulación de neurotoxinas en la sangre debido a que el hígado ha perdido su capacidad de detoxificación. Una de las posibles neurotoxinas es el amoníaco.

del

metabolismo de las proteínas y los aminoácidos, en urea.

El ion amoníaco se produce en gran cantidad en el tracto intestinal, es especial en el colon, por degradación bacteriana de las proteínas y los aminoácidos de la luz. En condiciones normales estos iones amoníaco difunden hacia la circulación portal y son transportados hacia el hígado, en donde se convierten en urea antes de entrar en la circulación general. Si la sangre proveniente del intestino

saltea el hígado o el hígado es incapaz de convertir el amoníaco en urea el amoníaco pasa directamente

a la circulación general y de allí a la circulación cerebral.

La encefalopatía hepática empeora tras una comida rica de proteínas o en caso de sangrado gastrointestinal.

El tratamiento con un antibiótico no absorbible como la neomicina puede ayudar a erradicar las bacterias intestinales y así prevenir la producción de amoníaco por esa causa.

Otra droga que puede utilizarse es la lactulosa. Esta droga no se absorbe en el intestino delgado sino que pasa directamente al intestino grueso, donde es catabolizada por las bacterias colónicas en

Una

función

importante

del

hígado

es

la

conversión

del

amoníaco,

un

subproducto

ácidos orgánicos pequeños que producen grandes cantidades de heces blandas con pH bajo. El pH bajo favorece la conversión del amoníaco en iones amonio, que no son absorbidos por la sangre. El pH ácido también inhibe la degradación de los aminoácidos, las proteínas y la sangre.

Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia hepática consiste en evitar la ingesta de alcohol en casos de cirrosis alcohólica, prevenir infecciones, administrar una dieta rica en hidratos de carbono y de alto contenido calórico para evitar la degradación de las proteínas, corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos, en particular la hipopotasemia y controlar la ingesta de proteínas para disminuir la producción de amoníaco en el tracto gastrointestinal. En muchos casos el trasplante hepático sigue siendo el único tratamiento eficaz.

3. La fisiopatología como base fundamental del diagnóstico clínico

1. Bases anatomo-fisiológicas (capítulo 50)

Las funciones básicas del hígado se pueden dividir en

1) Funciones vasculares para el almacenamiento y filtración de la sangre 2) Funciones metabólicas, relacionadas con la mayor parte de los sistemas metabólicos del cuerpo 3) Funciones secretoras y excretoras encargadas de formar la bilis que fluye por los conductos biliares hacia el tubo digestivo.

2. Presencia de telangiectasias en araña en personas con cirrosis hepática

Las telangiectasias en araña son lesiones vasculares constituidas de una arteriola central rodeada por muchos pequeños vasos. Se encuentran frecuentemente en tronco, cara y extremidades superiores.

3. Presencia de la red venosa colateral (cabeza de medusa) a nivel abdominal

Las venas de la parte superior del abdomen drenan hacia las venas de la pared torácica y a las de la axila. Cuando hay hipertensión portal como resultado de la cirrosis, la vena umbilical, normalmente obliterada al inicio de la vida, puede abrirse. La sangre del sistema venoso portal puede ser desviada hacia las venas periumbilicales en la vena umbilical y finalmente a las venas de la pared abdominal, causando su prominencia. Esta apariencia semeja a la cabeza de la mítica Gorgona Medusa.

4. Ictericia

La ictericia es el color amarillo de la piel y las membranas mucosas que resulta de un aumento de la bilirrubina sérica. No se detecta hasta que la bilirrubina es mayor a 2 a 3 mg/dL.

4. Hiperesplenismo y cirrosis hepática

La esplenomegalia es un signo importante de hipertensión portal que se presenta aproximadamente en el 60 a 65% de personas con cirrosis y al contrario de lo que podría parecer, la mayoría de las veces no se asocia a hiperesplenismo.

No se ha encontrado correlación entre el tamaño del bazo y el grado de presión portal o de varices esofágicas.

La anemia se presenta en aproximadamente el 50% de personas con cirrosis, y se considera que su etiología es multifactorial. El secuestro esplénico no ha mostrado tener asociación con la anemia de las personas con cirrosis, ya que en estudios en los que se alivia la hipertensión portal no se evidencia mejoría de la anemia.

En ocasiones se presenta un cuadro de anemia hemolítica rápidamente progresiva, caracterizada por glóbulos rojos deformados, llamados acantocitos, que tienen un tiempo de vida más corto y son destruidos en su pasaje por el bazo. Esta entidad generalmente se presenta en el estadio final de la cirrosis de etiología alcohólica y es debida a una alteración en la biosíntesis de fosfolípidos en los eritrocitos.

La incidencia de leucopenia es de 11-41%, y suele ser leve. Su etiología probablemente tenga mayor relación con mielotoxicidad por virus o alcohol, que con secuestro esplénico.

La trombocitopenia se presenta en un 2-61% de las personas con cirrosis, su severidad es de leve

a moderada, y se ha planteado como marcador de utilidad para predecir el diagnóstico de la enfermedad hepática.

Diversos ensayos clínicos han fallado al intentar buscar una correlación entre presión portal, tamaño del bazo y recuento plaquetario en personas con cirrosis.

Por otro lado, se ha planteado que un adecuado funcionamiento hepático es importante para el mantenimiento de niveles adecuados de plaquetas, basándose en estudios donde se evidencia una normalización de los recuentos plaquetarios posterior a trasplante hepático. Esto se explicaría por la presencia de un factor de crecimiento trombopoyético, la trombopoyetina, sintetizada casi en su totalidad por el hígado, y en menor porcentaje por el riñón, cuya síntesis depende directamente de un adecuado funcionamiento hepático. Esto último ha sido demostrado en estudios donde se evidencia un incremento significativo de los niveles de trombopoyetina, con la consecuente mejoría del recuento plaquetario, alrededor del sexto día posterior a trasplante hepático.

5. Fisiopatología y patología general básicas para ciencias de la salud

1. Concepto

La cirrosis es una enfermedad caracterizada por un daño crónico e irreversible del hígado como

consecuencia de la necrosis de los hepatocitos y de la formación de tractos fibrosos que distorsionan

la arquitectura hepática normal.

Las manifestaciones clínicas asociadas a la cirrosis son consecuencia de estas alteraciones morfológicas del hígado y de la insuficiencia hepatocelular condicionada por la disminución del número de hepatocitos funcionantes.

Solo un 15% de las personas con consumo excesivo de alcohol desarrollan cirrosis hepática.

2. Fisiopatología, manifestaciones clínicas y complicaciones de la cirrosis hepática

Desde el punto de vista fisiopatológico, la necrosis de los hepatocitos tiene varias consecuencias.

Por un lado, el parénquima hepático intenta regenerarse mediante la formación de nuevas zonas de tejido que se agrupan en forma de nódulos (nódulos de regeneración).

Por otro lado, el proceso inflamatorio secundario a la necrosis hepatocelular condiciona la

formación de tejido conjuntivo (fibrosis) que distorsiona los lechos vasculares y biliares aumentando

la

resistencia al flujo sanguíneo a través del hígado y obstruyendo el flujo normal de la bilis.

La disminución del número de hepatocitos funcionantes, así como la alteración y la distorsión de

la

estructura hepática generada en la cirrosis, van a condicionar las complicaciones que estudiaremos

a continuación.

Hipertensión portal

La presión normal en la vena porta es habitualmente baja (<5 mmHg) ya que la resistencia vascular en los sinusoides hepáticos (su endotelio está fenestrado) es mínima.

En la cirrosis, la fibrosis y la alteración de la arquitectura hepática dificultan el flujo de la sangre

desde las ramas intrahepáticas de la vena porta hacia las venas centrolobulillares, por lo que la presión

se eleva por encima de los 10 mmHg. Este hecho se denomina hipertensión portal.

Formación de varices gastroesofágicas

El aumento de la presión en la prota condiciona el flujo retrógrado de la sangre desde el sistema venoso portal a la circulación venosa sistémica (venas cavas). Se establece lo que se denomina

circulación colateral porto-cava y se realiza fundamentalmente a dos niveles: recto (desarrollo de hemorroides) y unión gastroesofágica (desarrollo de varices esofágicas).

Las varices esofágicas representan una de las complicaciones más temibles de la cirrosis ya que cuando son de gran tamaño pueden romperse y provocar hemorragias digestivas graves que pueden condicionar la muerte del paciente.

La circulación colateral pude hacerse visible también en la dilatación de las venas de la pared abdominal.

Esplenomegalia e hiperesplenismo

En la vena porta desembocan las venas mesentéricas superior e inferior (que recogen la sangre venosa de la mayoría de los órganos intraabdominales) y la vena esplénica. El aumento de la presión en la vena esplénica causa esplenomegalia.

La esplenomegalia suele ser asintomática, pero aumenta el grado de destrucción de los elementos formes de la sangre y determina grados variables de pancitopenia (disminución de leucocitos, hematíes y plaquetas). Esta alteración se denomina hiperesplenismo.

ASCITIS

La ascitis consiste en la acumulación excesiva de líquido libre dentro de la cavidad peritoneal y la cirrosis es su causa más frecuente. Se pueden llegar a almacenar más de 15 l de líquido ascítico.

En la patogenia de la ascitis intervienen múltiples factores, entre los que destacan:

1)

Aumento de la retención de agua y sodio en el riñón

Favorecido por el incremento de sustancias vasodilatadoras que condicionan una disminución de la presión arterial y, por tanto, del flujo renal. Esta hipoperfusión renal activa el sistema renina-angiotensina- aldosterona con retención renal de sodio y agua.

2)

Hipertensión portal

El aumento de la presión hidrostática en los sinusoides hepáticos favorece la trasudación de plasma al hígado y al peritoneo.

3)

Hipoalbuminemia

Condicionada por la disminución de la síntesis de albúmina por el hígado, que origina un descenso de la presión oncótica y una tendencia a la trasudación de plasma al espacio peritoneal.

4)

Obstrucción al flujo de drenaje linfático en los espacios de Disse

Ello limita la reabsorción de líquido por los linfáticos hepáticos.

Encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico complejo caracterizado por alteraciones de la consciencia y de la conducta, cambios de la personalidad, signos neurológicos fluctuantes, asterixis (temblor oscilante en las manos en hiperextensión) y alteraciones electroencefalográficas características.

No se conoce la causa específica de la encefalopatía hepática. Se postula que debido a la insuficiencia hepática y al shunt porto-cava asociado a la hipertensión portal, una serie de productos tóxicos absorbidos en el intestino no son desintoxicados por el hígado y ocasionan alteraciones metabólicas en el sistema nervioso central. El amoníaco (NH3+) es uno de ellos. En general, los niveles de amoníaco se relacionan con la gravedad de la encefalopatía.

Uno de los factores que con mayor frecuencia favorece la encefalopatía hepática es la hemorragia gastrointestinal, que se asocia a un incremento de la producción de NH3+ y de otras sustancias nitrogenadas por acción de las bacterias del colon sobre la sangre digerida. Del mismo modo, el aumento de las proteínas de la dieta puede también ser un factor precipitante.

Alteraciones hematológicas

La anemia es muy frecuente en los enfermos con cirrosis y puede deberse a varios factores:

1)

Hemorragia digestiva

Favorecida por el desarrollo de varices esofágicas y de lesiones gástricas asociadas a la hipertensión portal (congestión vascular o gastropatía de la hipertensión portal) y también por las alteraciones de la coagulación condicionadas por la cirrosis)

2)

Hemólisis

El hiperesplenismo, como ya hemos visto, es otra consecuencia de la hipertensión portal que favorece la destrucción prematura de hematíes (hemólisis) y también de plaquetas y leucocitos.

3)

Déficit de hierro y vitaminas

Asociados a las pérdidas de sangre por el tubo digestivo (déficit de hierro) y a la disminución del hígado para el almacenamiento de vitaminas, como la vitamina B12 o el ácido fólico.

Trastornos de la coagulación

El hígado es el órgano encargado de la síntesis de la mayoría de los factores de coagulación. En la cirrosis existe un alargamiento de los tiempo de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado). Existe una relación directa entre la gravedad de la cirrosis y el riesgo de sangrado.

La trombocitopenia asociado al hiperesplenismo también altera la hemostasia primaria y aumenta el riesgo de sangrado.

Trastornos endocrinológicos y dermatológicos

La insuficiencia hepatocelular dificulta la metabolización de varias hormonas entre las que se encuentran los estrógenos. El hiperestrogenismo junto con el aumento de sustancias vasodilatadoras, que como ya hemos visto aparecen en la cirrosis, también se relacionan con el desarrollo de arañas vasculares o spiders, así como eritema palmar.

Las arañas vasculares son arteriolas dilatadas de las que se irradian pequeños vasos. Se localizan preferentemente en la cara y el tercio superior del tronco.

El eritema palmar consiste en el enrojecimiento de las palmas de la mano por dilatación vascular.

La ictericia es una alteración dermatológica típica de la cirrosis hepática y se aprecia fácilmente en la conjuntiva y la piel. Se produce por la alteración en el metabolismo de la bilirrubina debido a la disminución de hepatocitos funcionantes con la colestasis (obstrucción al flujo biliar) condicionada por la distorsión de los conductos biliares (alteración de la arquitectura hepática). La hiperbilirrubinemia en al cirrosis se produce a expensas del aumento de todas las fracciones de la bilirrubina (conjugada y no conjugada).

3. Diagnóstico

El diagnóstico de la cirrosis hepática se basa en la historia clínica, la exploración física (aumento de la consistencia del hígado -fibrosis-, aumento del tamaño del bazo, ascitis, ginecomastia, etc.), las alteraciones analíticas (aumento de las transaminasas, leucocitopenia, trombocitopenia, alteración de los tiempos de coagulación, disminución de la albúmina sérica) y en pruebas de imagen (ecografía, tomografía computarizada).

4. Historia natural y pronóstico

En la historia natural de la cirrosis hepática hay dos períodos. Inicialmente existe un período asintomático u oligosintomático de duración variable que se ha venido a denominar fase de cirrosis compensada.

El desarrollo de las complicaciones de la cirrosis (ascitis, hemorragia por varices o encefalopatía) señala el inicio dela fase de cirrosis descompensada.

En la fase de cirrosis descompensada el pronóstico es mucho más sombrío. La supervivencia al año y a los 2 años es del 61 y del 50%, respectivamente, y a los 10 años, tan sólo del 7%.

6. Fisiopatología de la enfermedad. Una introducción a la medicina clínica.

La cirrosis es la consecuencia de la lesión hepática progresiva. La cirrosis puede presentarse en un subgrupo de casos de hepatitis crónica que no se resuelven de modo espontáneo, o después de episodios repetidos de lesión del hígado aguda, como sucede en el alcoholismo crónico.

En la cirrosis, el hígado disminuye de tamaño, se torna duro y nodular, así como también muestra función alterada y decremento de las reservas debido a un descenso de la cantidad de tejido hepático funcionante.

Más importante aún, la física del flujo sanguíneo se altera de manera que la presión en la vena prota está alta. Como resultado, la sangre no pasa por el hígado en vez de filtrarse a través del mismo; este fenómeno, denominado derivación (cortocircuito) portosistémica, tiene profundos efectos sobre la función de diversos sistemas y prepara el terreno para ciertas complicaciones devastadoras de la enfermedad hepática que se describen más adelante.

Si bien la enfermedad del hígado originada por muchas causas diferentes puede presentarse de modos comunes, también ocurre lo contrario (es decir, la enfermedad hepática por causas específicas puede tener presentaciones muy diferentes en distintos enfermos).

Las consecuencias de la enfermedad del hígado pueden ser reversibles o irreversibles. Las que surgen de manera directa por daño agudo de las células funcionales hepáticas, entre las que destacan los hepatocitos, sin destrucción de la capacidad de regeneración del hígado, a menudo son reversibles.

Otras consecuencias de la enfermedad hepática son irreversibles, y por lo general se observan en individuos con cirrosis.

1. El hígado

El hígado está localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen, en el espacio peritoneal justo por debajo del lado derecho del diafragma, y bajo la parrilla costal. Desde el punto de vista anatómico se divide en dos lóbulos predominantes, uno derecho y uno izquierdo. El lóbulo derecho tiene dos segmentos de menor tamaño: el lóbulo caudado posterior y el lóbulo cuadrado inferior.

Recibe cerca de 25% del gasto cardíaco, alrededor de 1500 mL de flujo sanguíneo por minuto, por medio de dos fuentes:

- El flujo venoso que proviene de la vena porta, el cual es crucial para el buen desempeño del hígado en las funciones corporales

- El flujo arterial desde la arteria hepática, el cual es importante para la oxigenación del hígado, y que riega el sistema biliar mediante la arteria cística.

Estos vasos convergen dentro del hígado y el flujo sanguíneo combinado sale por medio de las venas centrales que drenan hacia la vena hepática y, por último, hacia la vena cava inferior.

La vena porta lleva de manera directa al hígado sangre venosa desde el intestino delgado, la cual es rica en nutrientes -así como fármacos y venenos- recién absorbidos. También fluye hacia la vena porta antes de su entrada al hígado el drenaje venoso pancreático, que es rico en hormonas pancreáticas (insulina, glucagón, somatostatina y polipéptido pancreático).

2.

Pruebas de función hepática

Para evaluar la lesión del hígado se usan con frecuencia pruebas de función hepática, la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) séricas son mediciones de las concentraciones de enzimas por lo general situadas dentro de los hepatocitos. De esta manera, su presencia en el suero en realidad es un signo de necrosis de células del hígado más que una indicación verdadera de la función hepática.

Para evaluar la función del hígado de modo más directo, pueden emplearse varios otros análisis. Las cifras de albúmina, factores de la coagulación y bilirrubina pueden medirse en muestras de sangre. Cada uno de estos análisis tiene ventajas y desventajas, y ninguno de ellos sirve como un indicador único ideal de la función hepática.

La bilirrubina sérica es una buena medida de la colestasis, y la cuantificación de bilirrubina conjugada (directa) en contraposición con no conjugada (indirecta) proporciona una buena evaluación de si la colestasis es intrínseca al hígado o se debe sólo a obstrucción.

Por estas razones, una evaluación exacta de la función hepática requiere varios análisis de sangre (AST, ALT, albúmina, PT, bilirrubina), así como evaluación clínica del paciente.

3. Tipos de disfunción del hígado

Casi todas las consecuencias clínicas de la enfermedad hepática pueden entenderse sea como un fracaso de una de las cuatro funciones amplias del hígado o como una consecuencia de hipertensión portal, el flujo sanguíneo hepático alterado propio de la cirrosis.

4. Hipertensión portal

La existencia en circunstancias normales de un lecho capilar y venoso porta de baja presión en todo el parénquima hepático, y la zonificación funcional del flujo sanguíneo portal tienen la mayor importancia clínica.

Cuando los procesos patológicos (como la fibrosis) ocasionan incremento de la presión venosa intrahepática por lo general baja, la sangre se acumula, y una fracción considerable de ella encuentra rutas alternativas de regreso hacia la circulación sistémica, sin pasar por el hígado. Así, en efecto el hígado filtra con menos eficacia la sangre que proviene del tubo digestivo, antes de que entre a la circulación sistémica.

Las consecuencias de la derivación portosistémica son:

- Pérdida de las funciones hepáticas protectoras y de depuración

- Anormalidades de la homeostasis renal de sal y agua

- Riesgo muy aumentado de hemorragia gastrointestinal por ingurgitación de vasos sanguíneos que portan sangre venosa que no pasó por el hígado (como las varices esofágicas, gástricas, umbilicales, etc.).

La derivación portosistémica de sangre puede producir, o contribuir a:

- Encefalopatía: alteración del estado mental originada por fracaso para eliminar venenos absorbidos a partir del tubo digestivo

- Sangrado gastrointestinal: originado por várices esofágicas

- Malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles: causada por pérdida de la recirculación enterohepática de bilis, con coagulopatía relacionada.

5. Manifestaciones de la disfunción hepática

Sean un resultado de disfunción del hepatocito o de derivación portosistémica, los datos notorios de enfermedad del hígado son manifestaciones del fracaso de las funciones normales. Una comprensión de estos mecanismos ofrece información respecto a las causas probables de enfermedad en un paciente con enfermedad hepática aguda o crónica.

1)

Metabolismo de carbohidratos

2)

La enfermedad hepática grave puede producir hipoglucemia o hiperglucemia.

La hipoglucemia se origina en su mayor parte por un decremento de la masa de hepatocitos funcional.

Metabolismo de lípidos

Las alteraciones del metabolismo de lípidos en el hígado pueden causar síndromes de acumulación de grasa dentro del hígado en etapas tempranas de la evolución de la lesión hepática. Tal vez esto se debe a que los procesos complejos en el montaje de partículas de lipoproteína para exportación de colesterol y triglicéridos desde el hígado son más sensibles a alteración que las vías de síntesis de lípidos. Esa alteración suscita una acumulación de grasa que no puede exportarse en forma de VLDL.

En ciertas enfermedades crónicas del hígado como la cirrosis biliar primaria, el flujo de la bilis se reduce como resultado de destrucción de conductos hepáticos. La disminución del flujo de bilis produce decremento de la depuración de lípidos mediante la bilis, con hiperlipidemia consiguiente.

3)

Metabolismo de proteína

El metabolismo de proteína puede producirse por insuficiencia de los hepatocitos o derivación portosistémica. Cualquier alteración del metabolismo de proteína en el hígado puede ocasionar un síndrome de estado mental alterado y desorientación, conocido como encefalopatía hepática.

4)

Síntesis y secreción disminuidas de proteínas plasmáticas

Puesto que la albúmina es el principal contribuidor a la presión oncótica plasmática, la hipoalbuminemia como consecuencia de enfermedad hepática o deficiencia nutricional se presenta con formación notoria de edema. Otras proteínas importantes son factores de coagulación y proteínas de unión a hormona.

5)

Pérdida de las funciones protectoras y de depuración

METABOLISMO ALTERADO DE AMONIACO

El deterioro de la capacidad del hígado para detoxificar amoniaco hacia urea conduce a encefalopatía hepática, que se manifiesta como un estado mental alterado. Suele se consecuencia de incremento de la carga de amoniaco en un paciente con función hepática marginal o derivación portosistémica importante.

La encefalopatía puede presentarse como un primer signo de reaparición de sangrado gastrointestinal (a causa de aumento de la producción de amoníaco y otros productos causados por desintegración de proteínas de la sangre por microbios del tubo digestivo) o puede deberse simplemente a incremento de la ingesta de proteína.

6.

CIRROSIS

Presentación clínica

La cirrosis es una deformación irreversible de la estructura hepática normal, caracterizada por lesión, fibrosis y regeneración nodular del hígado. Las presentaciones clínicas de la cirrosis son una consecuencia tanto de la disfunción hepatocelular progresiva como de hipertensión portal.

Etiología

La lesión inicial puede deberse a una amplia gama de procesos. Una característica crucial es que la lesión hepática no es aguda y autolimitada, sino más bien crónica y progresiva.

Patogenia

El incremento o la alteración de la síntesis de colágeno y otros componentes del tejido conjuntivo o de la membrana basal de la matriz extracelular están implicadas en la aparición de fibrosis hepática y, de esta manera, en la patogenia de la cirrosis.

La fibrosis puede afectar tanto a la física del flujo sanguíneo por el hígado, como a las funciones de los hepatocitos.

La fibrosis hepática se presenta en dos etapas.

La primera etapa se caracteriza por un cambio de la composición de la matriz extracelular desde colágeno sin entrecruzamiento, no formador de fibrillas, hacia colágeno que es más denso y está sujeto a la formación de enlaces cruzados. Esta etapa es reversible.

La segunda etapa comprende la formación de entrecruzamientos de colágeno subendotelial, proliferación de células mioepiteliales y deformación de la estructura hepática con aparición de nódulos de regeneración.

La fibrosis aumentada afecta la función de los hepatocitos y la naturaleza del flujo sanguíneo en el hígado.

No se entiende bien el modo en el cual el alcohol provoca enfermedad del hígado crónica y cirrosis. Sin embargo, el abuso crónico del consumo de alcohol se relaciona con síntesis y secreción alteradas de proteína, lesión mitocondrial, peroxidación de lípidos, formación de acetaldehído y su interacción con proteínas y lípidos de membranas celulares, hipoxia celular, y citotoxicidad mediada tanto por células como por anticuerpos. Se desconoce la importancia relativa de cada uno de estos factores en la producción de lesión celular.

de

enfermedad hepático en alcohólicos crónicos.

Patología

Factores

genéticos,

nutricionales

y

ambientales

también

influyen

sobre

la

aparición

La cirrosis en general del tipo que sea tiene 3 características:

1) Deformación notoria de la estructura del hígado

2) Formación de tejido fibroso cicatrizal como resultado de aumento del depósito de tejido fibroso y colágeno

3)

La formación de tejido cicatrizal puede ser más grave en regiones centrales, o bandas densas de tejido conjuntivo pueden unir áreas portales y centrales.

Nódulos de regeneración rodeados por tejido cicatrizal.

7. Manifestaciones clínicas

- Fatiga

- Pérdida de vigor

- Pérdida de peso

- Náuseas y vómitos

- Ictericia

- Hepatomegalia hipersensible

- Eritema palmar

- Angiomas aráneos

- Emaciación muscular

- Agrandamiento de las glándulas parótidas y lagrimales

- Ginecomastia y atrofia testicular en varones

- Irregularidades menstruales en mujeres

- Coagulopatía

- HIPERTENSIÓN PORTAL:

o

Ascitis

o

Derivación portosistémica

o

Encefalopatía

o

Esplenomegalia

o

Varices esofágicas y gástricas con hemorragia intermitente

8.

Hipertensión portal

La hipertensión portal se define por un gradiente de presión venosa de más de 5 mmHg. La hipertensión portal se debe a un incremento de la resistencia vascular intrahepática.

La presión sanguínea aumentada dentro de los sinusoides se transmite de regreso a la vena porta. Dado que la vena porta carece de válvulas, esta presión alta se transmite de regreso a otros lechos vasculares, lo que origina esplenomegalia, derivación portosistémica y más complicaciones.

9. Ascitis

La ascitis es la presencia de líquido excesivo en la cavidad peritoneal. En pacientes con enfermedad del hígado la ascitis se debe a hipertensión portal.

Ninguna hipótesis de la patogenia explica con facilidad todos los datos en todos los momentos de la evolución natural de la hipertensión portal. La hipertensión y la retención renal de sodio inadecuada son elementos importantes de todas las teorías.

El resultado final de ascitis se presenta cuando el líquido peritoneal excesivo sobrepasa la capacidad de drenaje linfático, lo que da a un incremento de la presión hidrostática. Es entonces cuando puede observarse que el líquido rezume de manera visible desde los linfáticos y se acumula en la cavidad abdominal como ascitis.

Lo más probable es que múltiples mecanismos contribuyan a la aparición de ascitis y a su perpetuación, empeoramiento o disminución en diversas situaciones clínicas.

Quienes apoyan la hipótesis del derramamiento han propuesto que el evento primario en a la aparición de ascitis es la retención renal de sodio inapropiada. Desde este punto de vista, la ascitis es la consecuencia de derramamiento de líquido desde el sistema portal expandido con volumen intravascular hacia la cavidad peritoneal.

Una posibilidad de la retención renal de sodio inapropiada es que exista un reflejo hepatorrenal mediante le cual la presión sinusoidal alta desencadena aumento del tono simpático o secreción de endotelia-1. Cualquiera de estas vías podría ocasionar un grado inapropiado de vasoconstricción renal, una reducción del índice de filtración glomerular y, por retroalimentación tubuloglomerular, retención de sodio. La endotelina-1 es tanto un vasoconstrictor renal como un estimulante de la secreción de adrenalina, que a su vez estimula secreción de más endotelina-1.

10. Síndrome hepatorrenal

Se

caracteriza

por

un

incremento

progresivo

de

la

creatinina

sérica.

vasoconstricción grave de la circulación renal.

11. Hipoalbuminemia y edema periférico

Se

caracteriza

por

El empeoramiento progresivo de la función hepatocelular en la cirrosis puede dar por resultado un decremento de la concentración de alúmina y otras proteínas séricas sintetizadas por el hígado.

A medida que las cifras de estas proteínas plasmáticas se reducen, la presión oncótica plasmática desciende, o que inclina el equilibrio de fuerzas hemodinámicas hacia la aparición tanto de edema periférico como de ascitis.

12. Varices y sangrado gastroesofágicos

Conforme el flujo a través del hígado queda progresivamente obstaculizado, la presión venosa portal hepática se incrementa.

En respuesta a la presión venosa portal alta, hay una reducción del grosor de la pared de los vasos sanguíneos, y un agrandamiento de los vasos sanguíneos que se anastomosan con la vena portal, como las que están sobre la superficie del intestino y la parte baja del esófago. Estos vasos agrandados se llaman varices.

Cerca del 50% de los pacientes con cirrosis presenta várices gastroesofágicas. Son importantes por su tendencia a rotura.

13. Encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática se manifiesta por alteraciones del estado mental que aumentan y disminuyen, y que suceden como consecuencia de enfermedad del hígado descompensada avanzada o derivación portosistémica.

Los cambios cognitivos varían desde desorientación, apatía, agitación, euforia e inquietud leves, hasta desorientación notoria e incluso coma.

Los cambios motores varían desde temblor fino, coordinación lentificada y asterixis, hasta postura de descerebración y flaccidez.

Precipitantes de encefalopatía hepática

Incremento de la carga de nitrógeno

- Sangrado gastrointestinal

- exceso de proteína en la dieta

- azoemia

- estreñimiento desequilibrio de electrolitos

- hipopotasemia

- alcalosis

- hipoxia

- hipovolemia

La patogenia de la encefalopatía hepática se entiende poco. Un mecanismo propuesto es que la encefalopatía se produce por: toxinas en el intestino, como amoniaco, derivadas de la degradación metabólica de urea o proteínas; glutamina, derivada de la degradación de amoniaco, o mercaptanos, derivados de la degradación de compuestos que contienen azufre.

Debido a derivaciones portosistémicas anatómicas o funcionales, estas toxinas eluden los procesos de detoxificación del hígado y causan alteraciones del estado mental.

De manera alternativa, puede haber deterioro de la barrera hematoencefálica normal, lo que hace al SNC susceptible a diversos agentes nocivos.

14. Coagulopatía

Los factores que contribuyen a coagulopatía en la cirrosis son pérdida de la síntesis hepática de factores de coagulación, algunos de los cuales tienen una vida media de sólo algunas horas. En estas circunstancias, una fuente menor o autolimitada de sangrado puede tornarse masiva.

Los hepatocitos se encargan del mantenimiento de una cascada de coagulación normal por medio de la absorción de vitamina K (vitamina liposoluble cuya absorción depende del flujo de bilis), la cual se necesita para la activación de algunos factores de la coagulación (II, VII, IX, X).

Por último, la pérdida de la capacidad del hígado para eliminar factores de la coagulación activados y productos de degradación de fibrina puede participar en el incremento de la susceptibilidad a coagulación intravenosa diseminada. (esto nada de nada).

15. Esplenomegalia e hiperesplenismo

El agrandamiento del bazo es una consecuencia de presión venosa portal aumentada e ingurgitación consiguiente del órgano. La trombocitopenia y la anemia hemolítica se presentan debido a secuestro de elementos formes de la sangre en el bazo, desde el cual por lo general las depuran a medida que envejecen y se dañan.