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Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos

Alfredo de los Ríos

Este capítulo tiene como finalidad ofrecer al estudiante factores están en relación con la estructura y composi-
del área de la salud, especialmente al de medicina, los ción familiar, las condiciones de crianza, el carácter de las
principios generales de la exploración psicológica y el relaciones psicoafectivas, las influencias culturales, los
punto de vista de la mirada psicopatológica, como una hábitos de vida, el sistema de relaciones sociales, las in-
de las áreas fundamentales para la revisión semiológica fluencias normativas y la presencia o ausencia de ciertos
del paciente sano. No se profundiza ni en los mecanismos valores relacionados con el grupo de referencia. Aquí cabe
ni en los signos y síntomas de un paciente enfermo desde señalar por ejemplo que la adolescencia, como etapa del
el punto de vista psiquiátrico, pero se tienen en cuenta ciclo vital, será una de las fuentes más frecuentes de tras-
los trastornos más importantes en el área mental y de la tornos en el comportamiento, o en el cambio de hábitos
conducta, como elementos de referencia en la aprecia- personales y sociales. No sólo es una época propicia para
ción de los hallazgos normales. el surgimiento de trastornos somáticos y psiquiátricos,
A diferencia de la exploración de las áreas propia- sino también para la aparición de cambios en el compor-
mente somáticas, el área psicológica está estrechamente tamiento y en las actitudes, que fácilmente se confunden
relacionada con las manifestaciones de la conducta y de con rasgos patológicos, y realmente no son sino manifes-
todo aquello que se expresa mediante el lenguaje y que taciones exageradas en una etapa de cambios abruptos y
está referido a las funciones mentales superiores y de rela- de búsqueda de nuevos equilibrios.
ción del individuo con sus medios ambiental y social. Si Al comienzo del capítulo se revisan algunos con-
bien el cerebro es el órgano que da base a la conducta, la ceptos generales, como el de normalidad, anormalidad
exploración del área psicológica no tiene como finalidad y anomalía. Se definen los límites de un campo difícil
primaria indagar el estado del funcionamiento cerebral o de precisar como lo es el de la salud mental, y sus rela-
del sistema nervioso desde un punto de vista somático o ciones con el de la salud física. Todo ello es importante
de funcionamiento de órgano o sistema, para ello se tiene para definir el concepto de paciente sano, ya que aquí
el instrumento del examen neurológico y con mayor ni- existen algunas variables menos fáciles de apreciar que
vel de especialidad el examen neuropsicológico. Este en el campo de la salud referida al cuerpo anatómico y
último podría ser, sin embargo, un buen complemento en fisiológico.
la evaluación de las funciones mentales superiores, como Se desarrollan los principios básicos de la entrevista
son la memoria, la atención, la concentración y en gene- psicológica y psicopatológica, que para evitar malen-
ral el área de la inteligencia. tendidos se denominará entrevista psiquiátrica. Y den-
Las exploraciones psicológica y psicopatológica tie- tro de esa entrevista se da realce especial al examen
nen como finalidad evaluar el funcionamiento general mental propiamente dicho, que es el instrumento de
del individuo, en todo lo concerniente a su comporta- observación y apreciación del funcionamiento mental y
miento, a la integración de sus funciones psíquicas, y a psíquico del paciente. Todo ello debe articularse a las
todo aquello que lo caracteriza como persona y como demás exploraciones específicas, a la cuidadosa anam-
sujeto psicológico y social. Un cerebro enfermo, con un nesis, al examen físico y neurológico detallados y a to-
trastorno primario o secundario, altera el funcionamiento das las posibles pruebas técnicas y de laboratorio que se
de la conducta, pero en el área psicológica ese factor es consideren pertinentes. Con todas esas consideraciones
uno de los muchos aspectos que debe ser evaluado; otros se tratará de no perder de vista que el objetivo de este
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texto es el de aprender a realizar la adecuada exploración normalidad, que son complementarios entre sí y que per-
y estudio del paciente sano. miten apreciar varios aspectos que no son englobados en
un sólo punto de vista, son:
Conceptos de normalidad, anormalidad — Normalidad como salud: es propia del modelo
y anomalía médico e implica la ausencia de sintomatología. En el
aspecto psicológico sería la ausencia de psicopatología.
Los conceptos de salud y enfermedad, tanto en medici- — Normalidad como utopía: sería el funcionamiento
na en general como en las disciplinas que estudian el óptimo de los distintos niveles de la personalidad y el
comportamiento, son interdependientes aunque no es- mundo circundante. Desde el punto psicoanalítico es una
tán en una línea continua y en su contenido esencial son ficción ideal, que implicaría la interacción armoniosa del
heterogéneos. En general, las definiciones del concepto ello, el yo y el superyó, todo en conjunción con la reali-
de salud son “negativas”, es decir: la declaran como un dad interpersonal y social.
estado de ausencia de malestar, de dolor, o de síntomas: — Normalidad como proceso: se trata de un enfoque
salud es “el silencio de los órganos” afirmaba Leriche. que no es sólo actual o transversal del comportamiento.
En la clínica y en la vida corriente alguien se considera Se tiene en cuenta el proceso temporal o longitudinal a lo
saludable cuando no presenta molestias orgánicas. Esto largo de un período con los cambios respectivos. Un au-
puede ser engañoso porque sabemos que hay trastornos tor importante que utiliza este concepto es Erikson, quien
y enfermedades que cursan silenciosamente en el perío- tiene en cuenta tanto los aspectos propios del individuo
do preclínico. como la interacción con las condiciones psicosociales.
La definición, ya clásica, de la Organización Mundial — Normalidad como definición legal: los códigos ju-
de la Salud —OMS— de que la salud es “un estado de rídicos poseen conceptos explícitos e implícitos de nor-
bienestar físico, mental y social y no meramente la ausen- malidad con relación a derechos y deberes, como la ma-
cia de enfermedad o achaque”, amplía el concepto e in- yoría de edad, la responsabilidad civil, y en el área penal,
troduce otras importantes variables, que no pertenecen al la imputabilidad o los límites de edad en relación con la
mero ámbito corporal. De manera inicial el concepto de comisión de delitos, etc.
lo “mental” está incluido con lo “social”, lo que vuelve El problema surge cuando esos criterios se aplican a
más compleja la fórmula, pero así mismo más completa. lo humano propiamente dicho, no sólo en el plano bio-
En los aspectos que se desarrollarán en este capítulo esos lógico sino, con mayor razón, en lo relativo al compor-
factores van a cobrar una gran importancia. Lo que es tamiento y al plano psíquico. Mediciones biológicas
claro es que la salud y la enfermedad son dos polos inevi- con respecto a talla, peso , color de los ojos o del cabe-
tables de la vida humana, que están en compleja relación. llo, o variables que pueden tener una franja como la
Antes de entrar en el ámbito de la salud mental y de la frecuencia cardíaca, nos plantean interrogantes serios.
indagación de signos y síntomas en un paciente sano o ¿La bradicardia de un atleta es anormal, cuando la ma-
potencialmente enfermo se debe revisar el concepto de yor parte de la población de la misma edad tiene 20 o
normalidad psíquica y el de sus variantes —anormalidad más pulsaciones que el atleta? ¿Es la norma genética o
y anomalía— antes de llegar a premisas más clínicas. racial tener ojos azules o cafés? ¿ Es normal tener caries
dentales, porque es lo más común? ¿Desde el punto de
Normalidad y anormalidad vista de la fisiología de la piel, el acné juvenil es normal
o anormal? En todo lo anterior no queda muy claro si se
Norma viene del latín que significa “escuadra” y señala está hablando de lo más común, aunque tenga rasgos
lo regular, lo conforme a la regla “aquello que no se incli- patológicos de daño como es el caso de la caries dental;
na ni a derecha ni a izquierda, lo que se mantiene por lo que allí ocurre es que en nuestras poblaciones eso es
tanto, en su justo medio” (Lalande). En las ciencias natu- lo habitual, y en ese sentido es lo normal, pero desde el
rales, predomina el criterio estadístico, lo normal equiva- punto de vista de la salud, un diente con caries es un
le a promedio, y presenta un carácter mensurable. Es nor- diente enfermo y por tanto anormal. Todo ello indica
mal en un grupo o en una población, lo más frecuente, lo que el punto de vista meramente estadístico es insufi-
que estadísticamente se presenta de forma más común. Si ciente para fundamentar el campo de la normalidad. Y si
se grafican en forma de curva de Gauss, los elementos o se pasa al campo de lo psicológico y del comportamien-
factores considerados normales son los que están dentro to la situación se complica más. ¿Es anormal sonreírse
de la campana y será entonces anormal aquello que se con demasiada frecuencia? ¿Los rasgos de timidez y al-
desvía cuantitativamente en más o en menos, y será tanto gún nivel de dificultad para hablar en público deben
más anormal mientras mayor sea la desviación. producir dudas sobre algún estado patológico subya-
Fuera del criterio estadístico existen otros criterios de cente? ¿ Dónde están las fronteras entre la aflicción fren-
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te a una pérdida significativa y un síndrome depresivo duales y contextuales y su análisis podría ser de predomi-
desencadenado por dicha pérdida? nio cualitativo o probabilístico, más que meramente cuan-
Existen para todo ello algunas respuestas posibles y titativo. Las inteligencias o los talentos excepcionales,
la presencia de indicadores que nos pueden guiar en la desde el punto de vista estadístico, son anormales, pero
clínica; por el momento sólo se trata de mostrar que estos de ninguna manera patológicos.
conceptos no son tan obvios en su aplicación, ya que es En el campo de la psiquiatría los síntomas de ansie-
necesario tener varios criterios de apreciación. dad y los desarreglos funcionales menores relacionados
Para valorar la anormalidad, que no siempre es fácil con ciertos aspectos de la vida moderna son muy frecuen-
de definir sino en contraposición a la normalidad, es ne- tes, es decir, podrían ser la norma estadística, pero causan
cesario tener en cuenta si en las conductas o en las funcio- sufrimiento y perturbación y en la mayoría de los casos
nes psíquicas existe algún grado de sufrimiento o de dis- están en la frontera o hacen parte de los cuadros psicopa-
función, teniendo siempre en cuenta el contexto. tológicos. La frecuencia pues nunca es criterio absoluto.
Otro aspecto que es necesario apreciar es el grado de “La norma no se deduce del promedio sino que se traduce
desadaptación, es decir, los obstáculos para la consecu- en él” dice G. Canguilhem, en su clásico estudio de “Lo
ción de ciertos objetivos básicos en el área respectiva. normal y lo patológico”.1 La dificultad para definir ade-
También el nivel de irracionalidad o incomprensibilidad cuadamente los síntomas o las características de muchos
de una conducta o de un discurso. La pérdida de control, trastornos psiquiátricos puede ofrecer como resultados
especialmente en las funciones de relación o en la descar- porcentajes muy disímiles en estudios epidemiológicos
ga de impulsos, por ejemplo en el caso de alguien que no que en principio estudian el mismo cuadro patológico.
puede controlar sus tendencias agresivas; así mismo, la Las clasificaciones psiquiátricas actuales intentan resol-
dificultad para lograr consistencia y estabilidad en el con- ver ese problema.
sumo de alimentos, de licor o la presencia de necesidades
irresistibles o compulsivas de alguna conducta, es tam- Anomalía
bién una forma de anormalidad.
Lo normal no es necesariamente patológico, sino que Por otro lado existe el concepto de anomalía —diferente
está marcado por la desviación de la norma que caracteri- al de anormalidad—, término derivado de anómalos, que
za la totalidad del grupo de referencia. En esos casos lo significa irregular, áspero, desigual. Este concepto no es
normal queda delimitado por el contexto sociocultural e apreciativo, como el de anormalidad, sino descriptivo, es
indica una adaptación a la esfera social. Por oposición lo decir, denota un hecho biológico, habitualmente insóli-
anormal puede ser doloroso, patológico, inadaptado, pero to, poco frecuente, y a veces monstruoso. Está en el nivel
también en algunos casos creativo, novedoso, asintomá- de la pura desviación estadística; es el caso en la medici-
tico y sano. na, de las anormalidades constitucionales, de ciertos tras-
Lo que está dentro del campo de la salud mental —de tornos congénitos como la espina bífida, de errores con-
lo que se hablará más adelante— y lo concerniente a la génitos del metabolismo, o malformaciones de origen
psiquiatría propiamente dicha tiene habitualmente dos embriológico; sin embargo, estos hallazgos no son siem-
grandes ámbitos. Uno, el relativo a las ciencias de la natu- pre patológicos; rarezas como el situs inversus podrían
raleza, caso de las enfermedades y trastornos neuropsi- no ser nunca detectadas.
quiátricos, que están en estrecha relación con los mode- En el área de la salud mental y en el de las expresiones
los médico y biológico, y que pueden analizarse y ser sociales del comportamiento es posible encontrar muchas
objeto de clasificación y de una investigación con los conductas marginales, extrañas y francamente extrava-
modelos científicos tradicionales. Esas enfermedades y gantes que no configuran como tales, patologías especí-
trastornos pertenecen a las disciplinas o saberes nomoté- ficas. Es posible que comportamientos considerados como
ticos, es decir, donde hay leyes o reglas que determinan rechazables o fuera de los rangos aceptados como “nor-
una mayor precisión, es el área de las ciencias naturales. males”, por ejemplo la mendicidad, la prostitución, cier-
Este es el caso de las enfermedades que tienen una base tas prácticas sexuales, la vagancia, las expresiones juve-
cerebral más específica y digamos: una historia natural niles más radicales, las sectas religiosas, las práctica
de la enfermedad homologable a las enfermedades somá- mágicas y de creencias tradicionales o populares, estén
ticas corrientes. muy cerca de trastornos psicopatológicos, pero en sí mis-
Existe una diferencia con los saberes llamados ideo- mos no son producto de patologías, aunque si analiza-
gráficos, que no poseen leyes tan precisas, los cuales no mos algunos de ellos con relación a los contenidos de la
son generalizables de la misma manera —es el caso del definición clásica de salud, tampoco son saludables por-
estudio de los trastornos del comportamiento en gene- que estarían por fuera de los conceptos de bienestar físi-
ral— en los cuales hay que considerar aspectos indivi- co, mental o social. De todas maneras en este aspecto
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estamos en una línea de frontera que es necesario analizar los antecedentes personales, familiares y por lo que se
dentro de un contexto más amplio y donde cada caso denomina personalidad pre-mórbida, en el caso de alguien
podrá tener condiciones y características diferentes. Una aquejado de patología; o por los rasgos de personalidad,
de las definiciones tradicionales de psicopatología es la que son las manifestaciones habituales del comportamien-
siguiente: área de la ciencia que estudia el comportamiento to, en el caso del paciente sano.
o la conducta anómala. La psicología es la ciencia que A causa de estas condiciones diferenciales, las clasifi-
estudia el comportamiento o la conducta normales. caciones modernas como es el caso del DSM IV (clasifi-
Las características de lo anómalo y lo patológico no cación norteamericana de las enfermedades mentales, cuar-
dependen tanto de su grado de normalidad o anormali- ta revisión) son de tipo multiaxial, es decir, que cada eje
dad, sino de la capacidad para causar alguna forma de privilegia un punto de vista diferente, así: el eje I se refie-
sufrimiento, restricción de libertad, alteración de las fun- re a los trastornos o enfermedades que se manifiestan con
ciones psíquicas y un desmedro de la capacidad de auto- signos y síntomas; en cambio el eje II se relaciona con los
rrealización del sujeto. rasgos de personalidad que provienen desde tiempo atrás
y como tales no se consideran sintomáticos. Los otros
Salud mental-discusión crítica ejes se relacionan con los aspectos psicosociales, con
enfermedades de tipo orgánico concomitantes, etc. El
Dado que las discusiones más amplias sobre los concep- diagnóstico no es sólo una categoría definida por los
tos acerca de la salud y la enfermedad en general se han signos y los síntomas, sino que es apreciado desde va-
dado en otros capítulos de este libro, en los párrafos si- rios puntos de vista, en forma de ejes complementarios y
guientes se desarrollarán estos conceptos más cerca de lo diferenciales.
psicológico y en lo relacionado con el comportamiento. Numerosas variaciones de los estados mentales, o de
La salud y el trastorno mental, fuera de las diferentes los comportamientos, son menos definibles categorial-
concepciones históricas que pesan sobre estos conceptos mente —es decir, en categorías discretas— que las condi-
(pecado, posesión demoníaca, castigo divino, degenera- ciones somáticas, ya que con frecuencia las primeras es-
ción) también ofrecen los matices que las escuelas psico- tán ligadas a valores sociales o culturales. Por ejemplo,
lógicas subrayan como expresiones de lo más saludable, las conductas relativas a la sexualidad o ciertas respues-
de acuerdo con los diferentes acentos que cada pensa- tas agresivas, podrían tener calificaciones no concordan-
miento psicológico privilegia. tes no sólo en culturas distintas sino en regiones diferen-
Las diferencias teóricas entre sistemas conceptuales tes de un mismo país. Claro está que la psicopatología y
como el psicoanálisis, que considera la existencia de pro- la psiquiatría han avanzado apreciablemente en estos as-
cesos inconscientes y que afirma la importancia de cier- pectos, ya que fuera de la semiología y la nosología clíni-
tos eventos a lo largo de la vida en particular en la infan- cas que presentan clasificaciones más específicas en los
cia, y su repercusión en la conducta del individuo, manuales diagnósticos, se usan con frecuencia numero-
contrasta con concepciones psicológicas más pragmáti- sas escalas que intentan agrupar más selectivamente los
cas y más fundamentadas en la observación y en la expe- signos, los síntomas y las intensidades clínicas, incluidas
rimentación como son las relacionadas con el conductis- también variables temporales, de edad y psicosociales.
mo, en donde el concepto de estímulo-respuesta, o el de Sin embargo, el problema de las valoraciones sociales y
condicionamiento, son de características epistemológi- culturales, lo mismo que el de los ideales, los modelos y
cas muy disímiles. Y sólo son dos ejemplos entre muchos las apreciaciones acerca de lo que es “un buen” o “un
puntos de vista divergentes de las escuelas psicológicas. mal” comportamiento, son relativas. Hay que considerar
Los procesos mentales no son la mera expresión del que no siempre “desviación” significa enfermedad, y será
trabajo cerebral, sino que son el resultado de una comple- necesario tener en cuenta el origen cultural del comporta-
ja integración de todos los datos que provienen tanto del miento estudiado.
organismo como del ambiente. Habría que agregar que el Una definición extraída de un documento inédito del
momento transversal, más ligado al presente y a la actua- antiguo Servicio Seccional de Salud de Antioquia (1992),
lidad del individuo, está conectado a una dimensión lon- presenta la salud mental como: “El estado interno de bien-
gitudinal de tipo histórico, y ambos interactúan en forma estar experimentado por un individuo cuando su interac-
permanente y particular en cada sujeto. Es decir, que el ción con el ambiente y la sociedad satisface creativamen-
presente de cada persona está en conexión dinámica con te sus necesidades en armonía con las condiciones
el pasado, por medio de los circuitos de la memoria, por externas, desarrolla sus aptitudes y contribuye al bienes-
los sistemas simbólicos ligados al lenguaje y por la capa- tar social”.1
cidad asociativa que posee la mente humana. Veremos Es frecuente que todas estas definiciones, al intentar
más adelante la importancia que cobra la indagación por ser demasiado integrales, se conviertan en utópicas. Vea-
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mos otras consideraciones acerca del mismo tema extraí- incluye lo que está en el plano de las relaciones interper-
das de diferentes autores y textos. sonales, porque para amar adecuadamente hay que tener
Hadfield escribe que la salud mental es: “el funciona- un nivel de relación con los demás muy evolucionado;
miento pleno y armonioso de toda la personalidad”.2 distinta es la situación del amor enfermizo, con senti-
Fromm la define de esta forma: “desde el punto de mientos de posesión, celos, excesiva ambivalencia, de-
vista social, una persona será normal si es capaz de des- pendencia u hostilidad. El disfrute en general implica
empeñar en la sociedad la función que le atañe; es decir, una capacidad de superar conflictos y no estar sometido
si es capaz de participar en el proceso de la producción por sentimientos de angustia, culpa, tristeza, depresión
económica de dicha sociedad”.3 o alteraciones del principio de realidad, que a su vez
Desde el punto de vista individual, salud o normali- influyen sobre las posibilidades reales del ejercicio del
dad es el óptimo desarrollo y la felicidad del individuo. principio del placer. Este principio no significa la con-
K. Menninger escribe: “Salud mental es la adaptación de secución a toda costa del placer personal, egoísta, aso-
los hombres al mundo y a los demás con un máximo de cial o narcisista, sino la posibilidad del disfrute de las
eficacia y felicidad”.4 acciones y los objetos en medio de un contexto humano
El acento en la felicidad y la armonía hacen de estas y social, regido por normas y valores, que permite apla-
definiciones más modelos utópicos que reales, porque zamientos y modulación de las satisfacciones y que tie-
también diferentes formas de preocupación, etapas difíci- ne en cuenta los límites que se establecen con los otros
les, duelos necesarios y períodos de malestar pasajero componentes del sistema social de referencia. Aquí ca-
pueden hacer parte de la vida de alguien saludable men- bría la reflexión que permite la estructuración de una
talmente, que además puede ser capaz de superar esas ética para las relaciones comunitarias y sociales; su as-
condiciones, incluidas las posibles crisis tanto las rela- pecto negativo y conflictivo está en relación con los
cionadas con el ciclo vital como aquellas que tienen que elementos propios del malestar social y de las causas
ver con los acontecimientos traumáticos de la vida. primarias de la violencia.
Un grupo de la OMS2 concluyó que la salud mental es: Y el tercer aspecto, el de la capacidad de trabajar, se
relaciona con las posibilidades que tienen los seres hu-
Un estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores manos de asociarse a la amplia transformación del mun-
biológicos y sociales, en que el individuo se encuentra en do, desarrollando su creatividad y sus capacidades, y por
condiciones de conseguir una síntesis satisfactoria de sus otro lado como fuente de supervivencia en un sistema
tendencias instintivas, potencialmente antagónicas, así como económico dado. Es claro que este último aspecto no de-
de formar y mantener relaciones armoniosas con los demás pende del individuo solamente, sino de una serie de fac-
y participar constructivamente en los cambios que puedan tores sociales y económicos previos. No obstante es tam-
introducirse en su medio ambiente físico y social. bién posible que numerosas personas no puedan o no
logren desarrollar sus verdaderas posibilidades de traba-
Esta última definición que ya de por sí es más comple- jo por dificultades emocionales, como es el caso de las
ja, propone un conjunto de variables más amplio, y utili- personas con trastornos mentales severos.
za términos más integrales pero no exentos de confusión Como señala E. Aguilar en su texto de Psicología
como: “fluctuaciones”, “síntesis”, tendencias “potencial- Médica, basándose en los conceptos de Crichtem-Miller,
mente antagónicas”, que corresponden tanto a los con- las características del individuo mentalmente sano serían:4
flictos como a las posibles soluciones que ofrece la vida — Querer vivir.
misma. Otro grupo liderado por Bohoslavsky3, concluye — Contar con una salud biológica adecuada.
estos criterios: “Equilibrio interno, coherencia, capaci- — Poseer una escala de valores.
dad de ponerse en el lugar de las otras personas, acepta- — Demostrar una independencia personal y madurez
ción del rol, tomar al otro como objeto total, dar y recibir que permita enfrentar los conflictos internos e interper-
afectos, tener confianza en sí mismo y seguridad y con- sonales.
fianza en el otro, e interdependencia”. — Desempeñar de manera adecuada las obligaciones
En esta última definición se hace un mayor énfasis en sociales hasta el punto que representen una satisfacción y
los aspectos relacionados con la interacción social y evi- no un deber.
ta los ambiguos conceptos de felicidad o incluso de “máxi- — Adaptarse adecuadamente en el medio social, con
ma adaptación” de otros autores. una razonable tolerancia hacia quienes lo conforman y
Una de las definiciones tradicionales, que sintetiza en lograr una participación enriquecedora en lo personal y
su simplicidad varias de las anteriores, es la de Freud que no con prejuicios en las relaciones con los demás.
plantea que es sano mentalmente el que tiene capacidad El autor citado añade a los anteriores puntos las si-
para “amar, disfrutar y trabajar”. En la capacidad de amar guientes observaciones:
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La primera pauta es muy clara, no puede estar mentalmente La entrevista y el examen mental
sano quien no quiere vivir, pues la intención de terminar
con su vida puede ser ya un indicativo de grave trastorno La entrevista posee varios aspectos de orden psicológico
psíquico. De la misma manera es importante que el sujeto ligados al contexto médico por ello la llamaremos entre-
perciba un adecuado funcionamiento de sus procesos bio- vista psiquiátrica, con independencia de que al final lle-
lógicos fundamentales, pues la percepción, aunque sea de guemos a concluir que nuestro paciente sea sano o que
una simple taquicardia, puede desembocar en un proceso presente algún trastorno. Además, en el caso del paciente
angustioso. Así mismo debe ser capaz de tener y expresar enfermo, el médico estará de lleno en el terreno de la
los valores adquiridos a través de la convivencia familiar y clínica psiquiátrica.
social y del accionar en forma madura en el enfrentamiento Una entrevista psiquiátrica tiene por lo menos dos
de los conflictos y en el cumplimiento de las obligaciones grandes objetivos: el primero es el de configurar un tipo
sociales.5 de relación confiable y fundamentada en la empatía, que
por un lado permita la obtención de datos e informacio-
Todo lo anterior no es una guía exclusiva ni única nes para lograr un adecuado diagnóstico y la formulación
sobre los parámetros que debe tener una persona sana de un plan de trabajo terapéutico y, el segundo, el de
mentalmente, no obstante, son algunos elementos indi- establecer una relación interhumana que tenga en sí mis-
cativos que si los comparamos con todas las definiciones ma algún carácter terapéutico como por ejemplo dismi-
tentativas anteriores observaremos que presentan varios nuir la ansiedad del paciente, lo cual presenta un aspecto
puntos de coincidencia. muy singular y es la posibilidad de que éste se sitúe en la
Hay otros autores que evitan las definiciones taxati- condición de ser escuchado, es decir, que no sólo sea para
vas de salud mental, ya que la argumentación implica el médico o entrevistador un objeto de estudio, sino un
que este concepto no puede ser diferente del de salud en sujeto humano que presenta características singulares fren-
general, y que sólo los aspectos que mejoran el desarrollo te a alguien que lo reconoce como tal. La empatía, como
humano —la calidad de vida, como se dice ahora— en un se precisa más adelante, se relaciona con la capacidad del
sentido más amplio, que implique colectividades y no entrevistador para estar en contacto con los sentimientos
sólo individuos aislados que logren su nivel de felicidad del paciente y es una habilidad que tiene que ver con la
personal, sería el verdadero objetivo de las acciones que personalidad del médico, pero también con un aprendi-
buscan una “salud para todos”, lema que de ninguna ma- zaje progresivo en su experiencia clínica. No se trata sólo
nera puede estar separado de los objetivos del desarrollo de simpatía o de amabilidad, sino de una genuina capaci-
económico y social. Con relación a esta polémica, G. Vi- dad de sintonizar con los sentimientos y lo que el pacien-
dal, tratadista argentino de temas relacionados con los te desea expresar, aunque no lo haya logrado explícita-
alcances de la psiquiatría, expresa: mente. Es una cualidad en la que se reúne la intuición, la
comprensión y la flexibilidad para ponerse en el lugar de
[…] la expresión salud mental, amén de imprecisa, parece la otra persona.
poco afortunada. Ya hemos visto cuán arbitrario resulta di- Existen diferentes tipos de entrevista de acuerdo con
ferenciar la salud psíquica de la física. Por otra parte no cabe los objetivos principales que se pretendan lograr: la psi-
seguir defendiendo la salud como lo opuesto a la enferme- quiatría médica de orientación más clínica —llamada tam-
dad, pues así continúa lo sano pegado a lo enfermo, como el bién psiquiatría biológica— hace un mayor énfasis en la
anverso y reverso de una misma medalla. pesquisa de signos y síntomas para llegar a un diagnósti-
co de enfermedad o trastorno y tiene un modelo más cer-
Necesitamos avanzar con un poco más de audacia y origina- cano a la entrevista médica general. Este tipo de entrevis-
lidad hacia la plenitud personal de cada uno. Para eso, quizá, ta privilegia el método clínico y los instrumentos de las
debiéramos concentrar la acción psiquiátrica y psicológica neurociencias y hace menor hincapié en los aspectos más
en algo más claro, evaluable y trascendente como es el desa- singulares o “psíquicos” del paciente concreto.
rrollo humano, en lo que tiene éste de más significativo: la Actualmente, con la existencia de manuales clasifi-
libertad y la conciencia, el despliegue de ciertas potenciali- catorios muy detallados como el DSM IV o la CIE 10
dades que aseguran una convivencia un poco más razona- —clasificación internacional de enfermedades de la OMS,
ble, más grata y piadosa. Por supuesto en esta dura empresa décima revisión— la tendencia es a la aplicación de estos
ya no estamos solos los psiquiatras y psicólogos; uno y modelos categoriales al paciente examinado, para el lo-
otros trabajaremos mancomunados con otros expertos en gro del diagnóstico. No obstante, la exigencia de una
ciencias y artes, todos comprometidos en mejorar a concien- amplia anamnesis, de la búsqueda de antecedentes fami-
cia nuestra existencia.6 liares y personales, del énfasis en el examen mental, ac-
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tualmente se utilizan múltiples instrumentos predetermi- en las evaluaciones de personas en diferentes condicio-
nados —escalas y formularios de autoevaluación— como nes, especialmente del paciente potencialmente sano, por
es el caso para la depresión del test de Zung y el de Hamil- ejemplo en el caso de las certificaciones médicas para
ton; estas pruebas consisten en un número de preguntas estudio o empleo, etc.
que no pasan de veinte, que tienen un puntaje específico;
si la suma de los puntajes sobrepasa la cifra máxima con- Elementos básicos de la entrevista
siderada, el paciente con una gran probabilidad tendrá psiquiátrica
una depresión, y deberá ser estudiado más exhaustiva-
mente. Existen otros para la ansiedad, para búsqueda de Características generales
signos y síntomas obsesivos, para síntomas psicóticos y
muchos más. Por tanto, en este enfoque clínico, se em- Hay que considerar distintos aspectos para este tipo de
plean menos recursos exploratorios de tipo psicológico entrevistas; el lugar por ejemplo, puede determinar dife-
propiamente dichos y se aprovechan más las categorías rencias importantes. No es lo mismo la entrevista en un
semiológicas de la psicopatología médica (véanse tablas servicio de urgencias, donde es necesario explorar rápi-
7.1 y 7.2). damente la situación de un paciente para definir una con-
Otros tipos de entrevistas están fundamentados en los ducta, sin tener el tiempo para profundizar en anteceden-
aspectos que desarrolló Adolf Meyer, con su concepción tes o en características de la personalidad o en donde la
psicobiológica; el primer aspecto tiene un objetivo más situación psicológica o psiquiátrica coexiste con urgen-
semiológico semejante al descrito anteriormente para la cias médicas. La situación en una consulta ambulatoria o
obtención de diagnósticos diferenciales y el segundo, externa es diferente, porque si el médico tiene el tiempo
complemento del anterior, es más abierto y biográfico, suficiente, situación que tampoco es tan cierta con los
para el conocimiento de la evolución histórica del pa- actuales parámetros de trabajo en salud, puede organizar
ciente. Del psicoanálisis y de las teorías psicológicas de- mejor su entrevista y comenzar también a establecer una
nominadas psicodinámicas se han desprendido numero- adecuada relación empática que favorecerá la más amplia
sos criterios que privilegian los aspectos preconcientes e evaluación y la continuidad del tratamiento, si fuere ne-
inconscientes, explorados con una forma de entrevista cesario. En los servicios de hospitalización psiquiátrica
más abierta, en la que se dirige menos el interrogatorio, y es donde se dispone de más recursos para obtener una
se auspicia la capacidad de asociación del paciente, su amplia información y evaluación del paciente y de su
lenguaje no verbal, y se tienen en cuenta categorías teóri- familia; aunque no todos los pacientes requieren esta
co-clínicas, propias de esas concepciones del funciona- medida y también en no pocos casos puede ser una expe-
miento mental, tales como las funciones del Yo, los meca- riencia altamente traumática. Sin embargo, es muy poco
nismos de defensa psíquicos, la función de la angustia probable que un paciente sano sea hospitalizado en un
como señal de alarma, el reconocimiento del sentido de servicio psiquiátrico.
los sueños o de las equivocaciones orales, y en esta mo- Las características de los pacientes también influyen
dalidad los síntomas y los signos no están siempre rela- en la entrevista, sea por la edad, el género, la procedencia
cionados con disfunción, sino que pueden presentar un socioeconómica y cultural y por el motivo aparente que
significado complejo que está en relación con conflictos el paciente tenga para esa entrevista. Aquí van a interferir
psíquicos inconscientes. En este tipo de entrevistas se varios aspectos con los cuales el médico tendrá que acos-
otorga una valoración privilegiada a los fenómenos de tumbrarse a trabajar, especialmente en las situaciones en
lenguaje, tanto a los aspectos sintácticos, es decir, de la las que la mayoría de los pacientes no son de su mismo
estructura gramatical, como a los semánticos, todo aque- nivel social y educativo.
llo que tiene que ver con la significación y el sentido; Los entrevistadores que están comenzando su entre-
además, se tienen muy en cuenta los aspectos conectados namiento tienden a ser más rígidos, a basarse más en los
con la transferencia y contratrasferencia en la relación protocolos de los textos, a usar más términos técnicos y a
médico-paciente. poner menos en juego las características propias de su
En muchos casos es posible utilizar un método com- personalidad; en la medida en que se avanza en la expe-
binado de entrevista, que no pierda la perspectiva del riencia el entrevistador será más flexible, habrá incorpo-
diagnóstico médico, y que también permita la explora- rado una ruta más adecuada para conducir el interrogato-
ción de las condiciones subjetivas del paciente. Es cierto rio y utilizará mejor sus propios rasgos personales para
que el método psicodinámico es más propio para las eva- fortalecer la empatía y ampliar los datos biográficos de su
luaciones de pacientes que presentan problemas de tipo entrevistado. Una entrevista demasiado estructurada de-
psíquico cuya indicación son los tratamientos psicotera- termina un borramiento del entrevistador a favor del inte-
péuticos, pero algunos de estos conceptos son muy útiles rrogatorio y del esquema utilizado; una menos estructu-
114 / Semiología médica integral

Tabla 7.1 Escala de valoración de Hamilton para la depresión

Para cada ítem que describa mejor a su paciente durante la última semana, escriba el número en la casilla de puntuación
correspondiente
Puntaje
1. Afecto deprimido
0. Ausente. 4. El paciente reporta sólo virtualmente
1. Detectado sólo al preguntar. esos estados afectivos en comunicación
2. Reportado verbal y espontáneamente. espontánea verbal y no verbal.
3. Comunicado no verbalmente (expresión facial, Anote el período en que se presentó la
postura, voz, tendencia a llorar). depresión: ___ N.o de semanas. No lo anote
en la columna de puntuación.
2. Trabajo y actividades
0. Sin dificultades.
1. Fatiga, debilidad o pensamientos/sentimientos
de incapacidad (relacionado con trabajo,
actividades, pasatiempos). 3. Disminución del tiempo invertido en
2. Pérdida de interés (directamente reportada actividades o descenso en la productividad.
o indirectamente a través de desatención, 4. Ha dejado de trabajar por
indecisión y vacilación). enfermedad actual.
3. Somático, gastrointestinal
0. Ninguno. 2. Dificultad para comer sin estímulo (requiere
1. Pérdida del apetito (comer sin ganas; o necesita laxantes o medicación para
sensación pesada en el abdomen). el intestino o síntomas gastrointestinales).
4. Pérdida de peso
0. No ha perdido peso o esto no ha sido causado
por enfermedad actual. 2. Pérdida definitiva de peso (de acuerdo
1. Probable pérdida de peso asociada con con el paciente).
enfermedad actual. Pérdida de peso desde la última visita: ___ kg
5. Insomnio, temprano
0. Dificultad para conciliar el sueño.
1. Dificultad ocasional para dormirse (más 2. Dificultades para dormirse todas las noches.
de media hora).
6. Insomnio, período medio
0. Sin dificultad. 2. Se levanta durante la noche (cualquier
1. Se queja de inquietud o interrupción del sueño ocasión excepto para ir al baño, califique
durante la noche. con 2 puntos).
7. Insomnio, período final
0. Sin dificultad. 2. No es capaz de dormir de nuevo después
1. Se levanta temprano, pero vuelve a dormirse. de levantarse.
8. Somático, general
0. Ninguno.
1. Pesadez en miembros, espalda o cabeza (dolores 2. Cualquier síntoma evidente se califica
de espalda, de cabeza o musculares; pérdida con 2 puntos.
de energía y fatigabilidad).
9. Síntomas genitales
0. Ausente.
1. Leve. 2. Severo.
10. Sentimientos de culpa
0. Ausentes. 3. La actual enfermedad es un castigo.
1. Auto-reproche (sin importar lo que diga la gente). Delirios de culpa.
2. Ideas de culpa o meditación en errores del 4. Escucha voces acusadoras o delatoras y/o
pasado o hechos pecaminosos. experimenta alucinaciones visuales
amenazadoras.
11. Suicidio
0. Ausente. 3. Idas o gestos suicidas.
1. Siente que no vale la pena vivir. 4. Intentos de suicidio (cualquier intento
2. Desea estar muerto (o tiene algún pensamiento serio califique con 4 puntos).
de posible muerte por sí mismo).
Subtotal
Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos / 115

Tabla 7.1 (continuación)

Subtotal anterior

12. Ansiedad psíquica


0. Sin dificultad. 3. Aparente actitud aprehensiva en el rostro
1. Tensión o irritabilidad subjetivas. o en el habla.
2. Preocupación sobre asuntos menores. 4. Temores expresados sin preguntar por ellos.
13. Ansiedad somática
0. Ausente.
1. Leve. 3. Severa.
2. Moderada. 4. Incapacitante.
14. Hipocondriasis
0. Ninguna.
1. Autoabsorción corporal. 3. Quejas frecuentes, requerimiento de ayuda.
2. Preocupación por la salud. 4. Delusiones hipocondríacas.
15. Retardo
0. Habla y pensamiento normales.
1. Leve retardo en la entrevista. 3. Entrevista difícil.
2. Evidente retardo en la entrevista. 4. Estupor completo.
16. Agitación
0. Ninguna. 3. Movimiento constante, no puede
1. Inquietud. permanecer sentado.
2. “Jugando con” las manos, cabello, etc... 4. Se frota las manos, se limpia las uñas, se frota
el cabello, los labios.
17. Introspección
0. Reconoce estar deprimido o enfermo.
1. Reconoce la enfermedad, pero atribuye la causa
a la mala alimentación, exceso de trabajo, virus, 2. Niega totalmente estar enfermo.
necesidad de descanso, u otra excusa.
18. Variación diurna
0. Ausente.
1. Leve. Los síntomas son peores en la mañana o en la
2. Severa. noche ____a.m.,___ p.m.
19. Despersonalización e irrealidad
0. Ausente.
1. Leve. 3. Severa.
2. Moderada. 4. Incapacitante.
20. Paranoia
0. Ninguna. 2. Ideas de referencia.
1. Suspicacia. 3. Delirios de referencia y persecución.
21. Síntomas obsesivos y compulsivos
0. Ausencia.
1. Leve. 2. Severa.

Puntuación Interpretación Fecha Puntuación

0-7 Ninguna/mínima depresión. Puntuación total actual.


8 - 17 Depresión leve . Puntuación previa.
18 - 25 Depresión moderada. Diferencia.
más de 26 Depresión severa.

La puntuación más alta de HAM-D corresponde al paciente La mejoría se mide por el decrecimiento (–) de la
puntuación.
con mayor depresión.
(Una puntuación de 18 es a menudo la línea base para poner
al paciente bajo tratamiento clínico.)
116 / Semiología médica integral

Tabla 7.2 Test de Zung

Edad __________ Sexo__________ Estrato__________ Barrio______________________

Por favor, señale una respuesta de cada Nada o pocas Algunas Muchas La mayoría
uno de los 20 elementos veces veces veces de las veces
o siempre

1. Me siento abatido, desanimado y triste. 1 2 3 4


2. Por la mañana es cuando mejor me siento. 4 3 2 1
3. Tengo ataque de llanto, deseo llorar. 1 2 3 4
4. Tengo problemas de sueño durante la noche. 1 2 3 4
5. Como igual que antes. 4 3 2 1
6. Disfruto al mirar, conversar y estar con
mujeres/hombres atractivos. 4 3 2 1
7. Noto que estoy perdiendo peso. 1 2 3 4
8. Tengo problemas de estreñimiento. 1 2 3 4
9. Mi corazón late más rápido de lo acostumbrado. 1 2 3 4
10. Me canso sin motivo. 1 2 3 4
11. Mi mente está despejada como siempre. 4 3 2 1
12. Me resulta fácil hacer todo lo que solía hacer. 4 3 2 1
13. Me encuentro intranquilo y no puedo estarme quieto. 1 2 3 4
14. Tengo esperanzas en el futuro. 4 3 2 1
15. Soy más irritable que de costumbre. 1 2 3 4
16. Tomo las decisiones fácilmente. 4 3 2 1
17. Siento que soy útil y necesario. 4 3 2 1
18. Siento que mi vida está llena. 4 3 2 1
19. Siento que los demás estarían mejor sin mí,
si estuviese muerto. 1 2 3 4
20. Sigo disfrutando con lo que hacía. 4 3 2 1
Punt. bruta
Índice SDS

Según las respuestas de los pacientes se suman los puntajes y se obtiene un valor determinado de índices SDS.

Conversión de la puntuación bruta del índice de SDS

Punt. Índ. SDS Punt. Índ. SDS Punt. Índ. SDS Punt. Índ. SDS Punt. Índ. SDS
20 25 32 40 44 55 56 70 68 85
21 26 33 41 45 56 57 71 69 86
22 28 34 43 46 58 58 73 70 88
23 29 35 44 47 59 59 74 71 89
24 30 36 45 48 60 60 75 72 90
25 31 37 46 49 61 61 76 73 91
26 33 38 48 50 63 62 78 74 92
27 34 39 49 51 64 63 79 75 94
28 35 40 50 52 65 64 80 76 95
29 36 41 51 53 66 65 81 77 96
30 38 42 53 54 68 66 83 78 98
31 39 43 54 55 69 67 84 79 99
80 100

El índice SDS corresponde igualmente a una impresión clínica

Índice de SDS Impresiones Clínicas Equivalentes Globales Clasificación en cuadro


de análisis de resultados

Debajo de 50 Dentro de lo normal, sin psicopatología. 1


50 – 59 Presencia de depresión mínima o ligera. 2
60 – 69 Presencia de depresión moderada o marcada. 3
70 o más Presencia de depresión severa o externa. 4
Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos / 117

rada exige más condiciones de iniciativa por parte del se llega a los diagnósticos diferenciales que van a deter-
médico. En este caso las preguntas deben ser más espon- minar si se requieren otras pruebas adicionales o si hay
táneas, estarán más relacionadas con lo que el paciente una hipótesis predominante que conduzca a la etapa tera-
haya dicho, el médico podrá interpretar y utilizar mejor péutica. Cuando el paciente es sano mentalmente esta
las emociones del paciente para avanzar en la entrevista. etapa podrá ser muy rica, porque cada área de evaluación
Habitualmente la entrevista psiquiátrica tiene tres eta- tiene diversos puntos exploratorios para asegurar su esta-
pas: la primera es el período de reconocimiento de médi- do funcional normal.
co y paciente, en el cual se establecen las mínimas bases La etapa final es el cierre del proceso, sea para una
para continuar y ambos se sienten en relativa comodidad. serie de acciones derivadas de la entrevista, o para una
La segunda es la fase media de la entrevista y la más nueva entrevista con finalidades diagnósticas o terapéu-
importante, porque allí se consolida lo que se ha llamado ticas. En este texto no se va a definir ni a profundizar en
el rapport o relación de trabajo, y es donde se despliega las diferentes formas de tratamiento psiquiátrico ni en las
el proceso exploratorio, fundamentado tanto en el inte- alternativas psicoterapéuticas que podrían proponerse a
rrogatorio explícito, como en la observación del compor- un paciente que consulta por malestar psicológico o por
tamiento general del paciente por parte del médico; se síntomas psiquiátricos, porque nuestro objetivo es el pa-
comienza también a esclarecer el motivo de la consulta y ciente sano mentalmente, el cual no llega, por estar salu-
se desarrolla propiamente el interrogatorio formal que da dable, a la fase del tratamiento. A lo sumo recibirá inter-
origen a la historia clínica. Al paciente, que en general en venciones de orientación, prevención, higiene de salud
las entrevistas de primera vez está tenso y aprehensivo, se mental, educación para la salud o recomendaciones psi-
le debe tranquilizar con el fin de evitar la ansiedad que coeducativas. Estas últimas son recomendaciones senci-
perturbe el proceso de la entrevista. Se debe hacer caer en llas, basadas en criterios preventivos y en conocimientos
cuenta al paciente de su tensión exagerada, explicarle los aplicables en la vida cotidiana del paciente.
objetivos del encuentro, mostrarle que con frecuencia esa
ansiedad se presenta pero que en la medida en la que va Desarrollo de la entrevista
expresando sus ideas y sus emociones puede disminuir.
También el paciente fuera de intentar aclarar el motivo Todo el conjunto estará enrutado a partir de las informa-
de su visita al médico, observa a éste y se va dando cuenta ciones verbales y no verbales ofrecidas por el paciente,
si existe una apropiada capacidad de conducción de parte en muchos casos por sus familiares y también por infor-
del profesional y un genuino interés por su situación. Las maciones consignadas en las remisiones de otros médi-
muestras de afán o desinterés por parte del médico o de cos o instituciones. La habilidad del médico es muy im-
actos a veces no muy intencionales como bostezar, mirar el portante porque el estilo de las preguntas y la capacidad
reloj, hacer gestos de sorpresa, impaciencia o aburrimiento para conducir el interrogatorio puede hacer avanzar el
son negativas para la consolidación de la relación médico proceso exploratorio, o por el contrario puede hacerlo
paciente. Si el médico recibe llamadas telefónicas en el desviar por rutas innecesarias o dejarse invadir por deta-
curso de la entrevista, debe hablar muy corto y explicarle lles exhaustivos e interminables. Debe existir un equili-
al interlocutor que está en consulta. Es una queja muy fre- brio entre el discurso libre por parte del paciente, para
cuente de los pacientes que están hablando acerca de sus que éste escoja los puntos de partida y exprese sus des-
problemas, el ser interrumpidos por una llamada al médico cripciones, y la capacidad del entrevistador para resaltar,
y tener que atestiguar a veces por largo rato una conversa- modular, limitar y orientar el proceso. No sólo influyen
ción que no tiene nada que ver con su situación. en estos aspectos los diferentes tipos de discursos y de
Paralelamente se va dando el proceso de la entrevista capacidades de expresión verbal, sino también las dife-
que es aquello que va sucediendo en la relación y, por rentes formas de expresión emocional que pueden pre-
otro lado, el contenido de la misma, que tiene que ver con sentarse y hacer de la entrevista un encuentro frío o lento,
lo que se ha obtenido en términos de información clínica, con el acento puesto en el contenido de la conversación y
evolución del problema, carácter de los signos y sínto- el mayor esfuerzo realizado por el médico, hasta entrevis-
mas detectados. Uno de los elementos de esta etapa me- tas llenas de emoción y de contenido afectivo, con mayor
dia es el examen mental, que no siempre es algo aparte actividad por parte del paciente y en las cuales el papel
sino que es la síntesis de la mayoría de funciones explora- del médico es el de controlar el logro de los objetivos y
das en el curso del interrogatorio y la anamnesis, y se evitar el desbordamiento y la digresión.
debe registrar antes de las presunciones diagnósticas, con El médico deberá escuchar muy atentamente obser-
las especificaciones propias de las áreas donde se encuen- vando tanto lo verbal como lo no verbal y alentando al
tren alteraciones, como lo veremos más adelante. En esta paciente con preguntas abiertas, con silencios respetuo-
etapa media —que puede constar de varias entrevistas— sos que invitan a continuar o haciendo subrayamientos o
118 / Semiología médica integral

énfasis específicos en asuntos importantes que el pacien- [… ]entre el objetivo fundamental del paciente y el relato de
te ha expresado. Por ejemplo: el paciente cuenta que se su historia, se da un conjunto de elementos, que van de lo
siente mal en una situación específica. El médico puede más consciente —sus certidumbres— a lo más inconsciente
señalar: ¿se siente mal?, ¡hábleme un poco más de eso! O —sus fantasías— pasando por los estadios intermedios de
en el caso de una palabra que necesite ser explicada, el expectativas y temores. Se trata de un complicado juego de
médico puede simplemente repetirla en forma interroga- fuerzas de atracción y repulsión que constituyen la armazón
tiva. Por ejemplo, el paciente dice: “cuando alguien me vivencial de la entrevista desde las perspectivas del paciente.
critica, yo me siento agresivo”. El entrevistador puede La agenda de éste, para el evento, puede ser —en muchos
decir: “¿agresivo?”, lo que estimula al otro a detallar mejor casos es— diferente a la que puede tener para el médico.
su conducta. Bien haría éste entonces en tener esto en mente al momento
Se deben evitar al máximo los comentarios que impli- de aproximarse al encuentro del paciente.7
quen juicios morales, o críticas acerca de lo que cuenta el
paciente, o expresiones emocionales de sorpresa, desagra- La duración de este tipo de entrevistas, especialmente
do, o risas que puedan ser interpretadas como burla o a las de primera vez, no debe ser menor de 45 minutos,
tener la sensación de haber hecho el ridículo. Hay pa- aunque una hora podría ser el promedio para que todas
cientes muy sensibles, que se avergüenzan con facilidad las etapas se desarrollen ampliamente. En ciertos casos
y frente a una figura que ellos respetan pueden tener sen- serán necesarias varias entrevistas para lograr la claridad
timientos de inhibición o de rechazo. Cuando se ha crea- de un problema planteado y aunque parezca paradójico,
do confianza es posible que una intervención del médico para llegar a un diagnóstico de paciente “sano”. Se sabe
rebaje la tensión del paciente y sea útil; a veces, cuando de antemano que en los sistemas actuales de atención
el paciente se ríe, o demuestra sentido del humor, el médi- médica, el tiempo es un factor muy importante, por las
co puede introducir elementos de este estilo, si el am- limitaciones impuestas por las entidades oficiales en ge-
biente empático lo permite. neral y porque obliga al médico a “ir al grano” sin reparar
Las interpretaciones psicológicas de contenido pro- en muchos aspectos importantes como en los anteceden-
fundo, o que incluyan temas referentes a la sexualidad o a tes y en los detalles del contexto biográfico. La educa-
la identidad, no deben realizarse en estas entrevistas ini- ción médica en Colombia y en otros países se encuentra
ciales; las intervenciones del médico pueden tratar de en el parangón de formar personal de salud para las em-
darle al paciente conexiones entre sus emociones y sus presas prestadoras de servicios de salud —EPS— o para
palabras, o en aspectos en los cuales el paciente abierta- las instituciones estatales que prestan la atención de sa-
mente no integra lo que dice con lo que expresa. Ejem- lud; o por el contrario, debe desarrollar los criterios que
plo: el paciente habla de que está muy preocupado por un se consideren convenientes desde el punto de vista aca-
problema o por su salud, pero no lo expresa emocional- démico; no es fácil resolver el dilema, lo que es más claro
mente y parece sólo decirlo de dientes para fuera. El mé- es que el estudiante de medicina debe recibir una forma-
dico podría de manera clara y con tono no crítico decir: ción de alta calidad, que posteriormente le permita parti-
“Me da la impresión que aunque considera importante cipar en la reforma de esas leyes que regulan el sector de
ese problema, lo manifiesta con muy poca emoción e in- la salud y que se consideran en diversos aspectos lesivas
terés, como si no fuera a usted a quien corresponde buscar para los pacientes y para los mismos médicos.
la solución”. Esta anotación cumpliría un objetivo de
confrontación y el paciente podría expresar algo al res- Contenido de la entrevista y del examen
pecto. mental
Como se trata de evaluaciones que de antemano están
diseñadas para examinar pacientes sanos, porque de lo con- La historia clínica psiquiátrica, sea para un paciente sin-
trario serían instrumentos para aplicar a personas con sufri- tomático o para un paciente sano, no se diferencia funda-
miento psíquico y sintomatología psiquiátrica, no profun- mentalmente de la historia médica general. Se pudiera
dizamos en muchos otros aspectos tanto teórico-clínicos decir que es un complemento de la historia médica, con
como técnicos porque se volvería muy complejo este tipo énfasis en las áreas propias del funcionamiento mental y
de abordaje. Se considera que un paciente sano que por lo del comportamiento. Los antecedentes deberán tener en
menos en lo psicológico busque una evaluación, debe te- cuenta varios aspectos que no son tan indagados en la
ner algún problema que desea resolver o diferentes dudas historia médica habitual, como todo lo referente a antece-
de las que no tiene respuestas por sí solo; esto no implica dentes educacionales, sociales, laborales, afectivos y
que esté enfermo o que presente síntomas. Como señala el sexuales.
tratadista Renato Alarcón, autor de varios artículos relacio- En los antecedentes familiares son muy valiosos los
nados con la evaluación psiquiátrica: datos referentes a trastornos que tengan componentes
Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos / 119

hereditarios, como se da en gran parte de los trastornos La información que se debe obtener durante la entre-
psiquiátricos mayores: esquizofrenia, trastornos afectivos vista psiquiátrica y/o psicológica consiste en:8
mayores o también en depresión, alcoholismo, síndromes — Datos de identidad personal.
de ansiedad, etc. También en lo familiar es necesario inda- — Motivo de consulta.
gar por el tipo de composición familiar, el carácter de los — Antecedentes psiquiátricos personales.
padres y del grupo familiar, la comunicación, las formas de — Antecedentes familiares psiquiátricos.
autoridad, los valores tradicionales, las alianzas internas — Historia médica.
etc. Actualmente se utiliza en la elaboración de las histo- — Historia social.
rias el genograma, es decir, un gráfico sobre la composi- — Historia estudiantil.
ción básica de la familia; se utilizan cuadros para los miem- — Historia laboral.
bros masculinos y círculos para los miembros femeninos y — Historia sexual.
se ponen las respectivas edades (véase figura 7.1). Los pa- — Uso de alcohol u otras drogas psicoactivas.
dres, si están unidos, se unen con línea continua, de la cual — Relaciones interpersonales.
se desprenden los hijos, en orden de edades, y se resalta el — Antecedentes legales.
paciente al cual se le está practicando la evaluación. Si las — Tratamientos previos.
relaciones están rotas se usa el signo de ruptura (———| — Actividades recreativas.
|———), en el caso de otros miembros que no son de la — Examen del estado mental.
familia nuclear o existen otros grupos familiares paralelos — Examen físico.
—otros hijos, otros cónyuges— se designan con línea pun-
teada: (- - - - -). Habitualmente son gráficos sencillos, sin Examen mental
embargo, con la complejidad actual de las familias mono-
parentales, o de padres con varios cónyuges e hijos de dife- La realización del examen mental propiamente dicho se
rentes uniones, o con otras personas distintas a los parien- efectúa al final de la entrevista, pero su componente ex-
tes cercanos que vivan bajo el mismo techo, estos gráficos ploratorio se realiza a lo largo de la misma, aunque algu-
pueden presentar una gran complejidad. nas de las áreas específicas se evalúan por separado o se
Fuera de toda esta anamnesis muy detallada, el otro aplican pruebas especiales de tamizaje, que en una etapa
pilar de la entrevista psiquiátrica es el examen mental, posterior podrían tener un examen más profundo o con
que como se verá es el instrumento para apreciar el fun- mayor precisión técnica. Algunos autores diferencian cua-
cionamiento de toda la actividad mental superior. tro aspectos en el examen mental, íntimamente relaciona-

Figura 7.1 Genograma


120 / Semiología médica integral

dos, a saber: la observación, la conversación, la explora- las preguntas que se pueden formular para observar el
ción y las pruebas específicas. La observación detallada razonamiento o la capacidad de juicio. Las pruebas espe-
de toda la conducta del paciente es una fuente irrempla- cíficas son instrumentos predeterminados para evaluar
zable de datos e informaciones. Por medio de la conversa- diferentes áreas o buscar presencia de síntomas o signos
ción, es decir, de la interacción verbal y del interrogato- (véase figura 7.2).
rio, se exploran los aspectos más sentidos por el paciente, En general las funciones mentales se han dividido en
sus motivos; también a partir del lenguaje podemos esti- cognición, sensopercepción, estado de ánimo, pensamien-
mularle a la expresión de aspectos menos evidentes. La to y conducta. Se describen más adelante.
exploración se refiere más a las formas cómo se evalúan Al comienzo se observa la presentación y la conduc-
las distintas funciones, como la memoria o la atención, o ta. Cuando comienza la conversación se evalúa progresi-

Minimental

Orientación

Diga en qué 1. Año nos encontramos (1)


2. Mes (1)
3. Día (1)
4. Día/semana (1)
5. Hora (1)
En qué 1. País nos encontramos (1)
2. Ciudad (1)
3. Departamento (1)
4. Hospital (lugar) (1)
5. Piso
(1)

Memoria
Diga tres nombres: casa, mesa, árbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita.
Un punto por cada una. Repítalos hasta que el paciente los registre. Anote el número de ensayos requeridos. (3)
Atención y cálculo
Reste 100 – 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta correcta
(93, 86, 72, 65). (5)
Diga los meses del año al revés (diciembre, noviembre, octubre, septiembre, agosto). Realice uno u otro: (números
o meses).
Evocación
De las palabras antes presentadas, registre el número de palabras que recuerde. (3)
Lenguaje
Denomine dos objetos (reloj, lápiz). (2)
Repita: en un trigal había cinco perros. (1)
Comprensión: obedezca una orden en tres etapas: “tome la hoja con su mano derecha, dóblela
por la mitad y póngala en el suelo”. (3)
Lea y obedezca las siguientes órdenes: “cierre los ojos.” (1)
“Escriba una frase”. (1)
“Copie el diseño”. (1)

Puntaje /30
Puntaje de corte 24/30

Figura 7.2 Minimental


Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos / 121

vamente la cognición, la memoria —que se puede eva- Conducta


luar con pruebas especiales sencillas— el pensamiento,
tanto en su estructura, es decir, la manera cómo se organi- La actividad psicomotora es lo que primero puede obser-
za, si presenta o no un carácter lógico, y por otro lado el varse en esta área: si los movimientos y la actividad en
contenido, es decir, la presencia de ideas normales, co- general están dentro de límites normales o hay retardo o
rrientes, consensuales o ideación extraña o que implique agitación. El discurso, acelerado o lento, o un cierto ne-
sufrimiento para el paciente. El afecto y el estado de áni- gativismo, es decir, rechazo a la expresión corriente de
mo no siempre son evidentes a la observación, especial- conductas solicitadas por el médico, pueden acompañar
mente el estado de ánimo depresivo, el cual es posible los cambios en la actividad. Desde el comienzo también
explorarlo tanto por la conversación como con algunas puede observarse si el paciente viene por su cuenta o es
pruebas sencillas, caso del test de Zung (véase tabla 7.2). traído por otros; si coopera o se presenta vacilante y reti-
Esta es una prueba de fácil aplicación, que a partir de un cente. Si se expresa normalmente con naturalidad o es
puntaje dado señala la existencia posible de un cuadro tímido, indiferente, o quisquilloso.
depresivo. El estado de ánimo muy alegre, o el hipoma- Puede tener una actitud tranquila, amable, o por el
níaco o maníaco, totalmente contrarios a la depresión, se contrario es hostil y eventualmente agresivo; lo primero
observan en la conducta y en una conversación rápida, es más normal, aunque pueda estar teñido de una ligera
demasiado expresiva, acompañada de sentimientos de ansiedad. La hostilidad y el rechazo son signos importan-
poder y excesivo bienestar. A continuación se delimitan tes de que la situación psicológica no marcha bien; pero
las áreas específicas de evaluación. también podría tratarse de un adolescente normal, que
por alguna razón es traído por sus padres o enviado del
Apariencia colegio, y su primera reacción es la hostilidad, la cual hay
que tratar de disminuir comenzando una alianza positiva
Este es un factor que ofrece numerosos datos, la adecua- con el paciente y explicándole el objetivo de la conversa-
ción o no a las reglas sociales y a la moda; la presencia de ción. En general, la actitud del médico con el adolescente
excesiva rigidez o extravagancia. Se debe observar si hay debe ser de flexibilidad y alianza. Es frecuente la reticen-
coherencia con la edad, el género, la procedencia social y cia del joven con el médico y a veces la falta total de
el oficio. Es importante percibir señales de descuido hi- cooperación, esta conducta se debe a que el profesional
giénico no justificable; estos signos son más frecuentes podría ser un sustituto de la autoridad familiar, que el
en alcoholismo, demencias, trastornos psiquiátricos cró- joven ya de por sí rechaza, más, cuando es presionado a
nicos y en depresión. En ciertos subgrupos, como en los efectuar una consulta, de la que ni siquiera reconoce el
adolescentes, es muy frecuente ver vestimentas y apa- motivo.
riencias sorprendentes y estrafalarias que no implican de
por sí enfermedad. Cognición
Se mencionó anteriormente que la presencia de fenó-
menos anormales o extraños en el sentido estadístico, no Esta es el área de la conciencia, la inteligencia, el juicio,
siempre configuran trastornos mentales. También se pue- la memoria y la capacidad de razonamiento, en síntesis
den observar signos físicos que pueden ofrecer señales de de las funciones mentales superiores. Desde el comienzo
trastornos orgánicos o incluso mentales, por ejemplo: la se evalúan con las preguntas básicas de la entrevista y
caquexia puede estar relacionada con problemas de ali- con el desarrollo esperado de la misma. En general, cuan-
mentación o metabolismo, pero también con cáncer, o ano- do hay trastorno importante se observa muy rápidamente
rexia nerviosa, en especial en una mujer joven. Así mismo, la presencia de dificultades para entender, para elaborar
la obesidad con frecuencia presenta componentes psicoló- las respuestas, frases pobres, incluso con trastornos del
gicos o psiquiátricos, pero también podría estar relaciona- lenguaje y déficit en la memoria.
da con hábitos de vida, sin todavía presentar patología. La etiología en estos casos es con frecuencia de tipo
Una persona, especialmente mujer, con vestimenta estrafa- neurológico, o son problemas de retardo mental, que se
laria, excesivo maquillaje, actitud seductora y desinhibi- pueden ampliar con los datos obtenidos de la familia.
da, puede indicar la existencia de un cuadro maníaco; sin Hay que tener en cuenta el nivel cultural, que cuando es
embargo, también las apariencias seductoras pueden ser muy bajo puede semejarse a un trastorno del desarrollo;
una forma sutil de manipulación por parte del paciente al sin embargo, si el paciente está alerta, entiende el objeti-
evaluador, con fines no siempre evidentes al comienzo. vo del encuentro, capta las preguntas y habla coherente-
Una personalidad histriónica puede presentar este com- mente; además, recuerda sus datos los cuales se pueden
portamiento. confrontar con las fuentes indirectas y responde a interro-
122 / Semiología médica integral

gantes básicos sobre su situación actual, acerca de las mativas se deben preguntar cosas más precisas, que su-
inquietudes que tiene, en el presente y sobre el futuro, y pongamos que el paciente sabe o ha realizado. ¿Cuándo
maneja un mínimo nivel de información general o mani- fue la última vez que estuvo en consulta? ¿Qué medica-
pula aspectos más complejos. Si es un estudiante o profe- mento está tomando? ¿Si se tuviera que ir solo a su casa,
sional, y sus reacciones son coherentes con el entorno, es cómo lo haría? Puede ser útil preguntarle al paciente
muy probable que esté sano en estas áreas. Esto no quiere cuál es su rutina diaria, indagarle algo que haya leído o
decir que no pueda tener otros problemas y que volunta- visto en la televisión. Todo ello podrá confirmarse con
riamente todavía no quiera hablar de ellos; pero es casi los acompañantes. La desorientación con respecto a la
seguro que sus dificultades están en otros niveles, por propia identidad se pierde en trastornos muy severos,
ejemplo en la afectividad, en el contenido del pensamiento como en las demencias por daño grave neurológico, o
—ideas extrañas o absurdas— que todavía no aparezcan, en trastornos psiquiátricos. Se pierde primero la función
o en las funciones psicobiológicas —apetito, insomnio— temporal, luego la espacial y por último la personal. La
las cuales no están aún evaluadas. Para definir mejor las recuperación es en el sentido inverso. En el caso de sos-
áreas cognitivas, se diferenciarán a continuación. pechas de trastorno o en ancianos, se pueden formular
preguntas que estén relacionadas con fechas de sucesos
Conciencia recientes, familiares o de conocimiento público, con ele-
mentos de ubicación geográfica o espacial de sitios co-
Es la actividad superior que permite la síntesis permanen- nocidos o habituales. En general, esta función se consi-
te entre los estímulos externos e internos. Está relaciona- derará adecuada si las preguntas y la observación inicial
da con la capacidad de “darse cuenta de”, con la vigilia y de un paciente no demuestran nada extraño y puede dar
el sensorio y con el hecho de estar despierto. Claro que al sus datos básicos.
estar dormido no se está inconsciente, sino que es otra
forma de conciencia, la cual en el caso del fenómeno oní- Atención
rico, permite a veces “darse cuenta” de que se está soñan-
do. El despertar del sueño normal no requiere estímulos Esta función tiene por objeto la capacidad de focalizar la
intensos. El verdadero nivel contrario de la conciencia conciencia y la percepción en estímulos determinados,
normal es el coma. sea internos —seguir unas instrucciones— , en uno exter-
Hay varios estados de trastorno de la conciencia entre no —captar unos detalles o unas señales— o, mantener el
esos dos polos, como la somnolencia patológica, la ob- nivel de una tarea. Se divide en atención involuntaria o
nubilación y el estupor, las cuales son formas progresivas pasiva, y atención voluntaria. Se puede observar la inten-
de alteración de la conciencia. El estado de conciencia sidad, fatigabilidad, dispersión y grado de distracción. A
puede alterarse por drogas, trastornos neurológicos como veces cuando no hay gran interés o como un fenómeno de
la epilepsia, trauma encefalocraneano o síndrome orgáni- escape, la atención fluctúa de voluntaria a involuntaria.
co del cerebro. Si el paciente está alerta, entiende las pre- En la atención escolar se ha encontrado que el tiempo
guntas, sigue la conversación, no aparece adormecido ni máximo de atención voluntaria es de 45 minutos. Los
perplejo, ni con respuestas automáticas, es muy seguro trastornos se denominan disprosexias, y lo más frecuente
que dicha conciencia no está alterada. Esta función está es la disminución de la atención o hipoprosexia. Algunos
en estrecha relación con la orientación, la atención, la autores recomiendan la prueba de los dígitos, que consis-
concentración y la memoria. Se podría afirmar que cuan- te en decirle al paciente que recuerde cinco dígitos en un
do hay trastorno evidente de la conciencia existe de base orden determinado, o al revés, unos minutos después de
una alteración cerebral, estructural o funcional. decírselos. Alguien muy desatento, podrá recordarlos pero
no en el orden presentado o solicitado. Otra prueba senci-
Orientación lla es darle al paciente una serie de cuatro o cinco instruc-
ciones para que realice unos minutos después de dárselas.
Se evalúa en sus tres niveles básicos: tiempo, lugar y per- Por ejemplo, tome un lápiz, luego una hoja, escriba tal
sona. Si no hay una sospecha especial de trastorno debe palabra en la parte de abajo y tal otra por detrás y después
evaluarse dentro del contexto de la entrevista. El pacien- ponga el lápiz a la izquierda de la hoja.
te manifestará directa o indirectamente saber las fechas y Las alteraciones de la atención tienen que ver con los
las horas, dónde está ubicado —si está en un hospital, en problemas de memoria, pero estas dos funciones pueden
la casa, de dónde procede, en qué ciudad se encuentra, tener alteraciones independientes.
etc.—. Cuando no es muy evidente en la conversación se Actualmente se diagnostica con frecuencia un síndro-
podrán hacer preguntas como: ¿recuerda en qué día esta- me más propio de niños y adolescentes que se denomina
mos hoy?, ¿y en qué mes?. Si las respuestas son aproxi- trastorno de atención con hiperactividad (TDAH), en el
Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos / 123

cual la inquietud motora está relacionada con el déficit consideran ilimitada, la información tiende a ser más du-
de atención y la incapacidad de concentrarse en cual- radera cuando está conectada con procesos de aprendiza-
quier actividad. En el caso de una persona normal su des- je; son más complejas las conexiones en diferentes secto-
empeño en la entrevista o en la mínima prueba de los res cerebrales y aunque también se presenta olvido de
dígitos, más la información de sus antecedentes, podría parte de la información, pueden persistir datos complejos
descartar un trastorno de esta área. por largos períodos, especialmente si están conectados
con necesidades y condiciones más familiares. No está
Concentración exenta de deformaciones y distorsiones de los recuerdos.
Se recuerda mejor lo general que los detalles. Igualmente
Es una especialización de la atención y permite mantener lo que tiene una mayor significación emocional, o ha
a ésta en un estímulo definido por un tiempo más largo. dejado una huella profunda, como las vivencias con gran
Por ejemplo en una lectura, en un tema de conversación, componente afectivo. Se explora a través de aspectos co-
en la resolución de un problema. Cuando hay alguna al- tidianos, hechos conocidos, de lo más cercano hasta lo
teración, especialmente en niños, se detecta en la escuela más remoto. La memoria en su conjunto opera siguiendo
como signo de trastorno del aprendizaje. Cuando aparece la llamada Ley de Ribot que consiste en que lo último
en adultos está relacionada con trastornos neurológicos y que se almacena es lo primero que se puede olvidar en
psiquiátricos como la depresión, la ansiedad y el síndro- caso de trastorno. Lo más remoto se conserva más firme-
me mental orgánico. mente. Una persona anciana tiende a hablar de las cosas
La concentración se puede evaluar con una lectura, o pasadas con gran vivacidad, aunque ya comience a olvi-
una tarea en la que se necesite una observación detenida dar las actividades recientes de la vida cotidiana.
de una secuencia, como las figuras en los periódicos en Las alteraciones de la memoria son las agnosias y las
las que se solicita encontrar las diferencias de dos dibujos amnesias, que pueden ser orgánicas y también de origen
semejantes. emocional; la más frecuente es la hipomnesia en la que se
presenta dificultad para fijar recuerdos. Si con las pruebas
Memoria simples, es decir, con recordar dígitos, o repetir tres refra-
nes o reproducir una pequeña historia con algunos minu-
Es la capacidad de almacenar la información y las viven- tos de intervalo, se detectan fallas importantes, o en la
cias; presenta tres instancias o formas de almacenamien- anamnesis el problema de la memoria se describe como
to, cuyas diferencias tienen relación con la temporalidad severo, el paciente debe ser estudiado tanto a nivel neu-
de su función, por ejemplo: la instancia sensorial se regis- rológico como neuropsicológico, con pruebas más espe-
tra durante breves períodos de tiempo, de una forma casi cíficas y estandarizadas.
fotográfica, y el proceso está en estrecha relación con la Se denomina memoria anterógrada o amnesia, en el
conciencia y la atención. Si no se reitera la información caso de disfunción, al segmento que proviene de un pe-
para un tipo de almacenamiento más prolongado tiende a ríodo anterior en el tiempo hasta el momento actual. Por
borrarse rápidamente. La memoria es más estable cuando ejemplo, el paciente sufrió un accidente hace un mes que
se asocia con datos previos o que tienen una significa- alteró su capacidad de fijación y retención. Se denomina
ción más poderosa. amnesia anterógrada a esa dificultad desde hace un mes
La memoria de corto plazo permite registrar algunos hasta el momento presente. En algunos casos el paciente
dígitos durante unos 30 segundos, si no se procesa rápi- puede conservar su memoria de corto plazo, la reciente,
damente la información se pierde, como en el caso de un pero con déficit en la memoria anterógrada y normal fun-
número telefónico, que si no se ejercita varias veces tien- cionamiento en la memoria retrógrada, que por oposición
de a olvidarse. Procesos intelectuales mecánicos en los a la anterior, es aquella memoria que funciona del acci-
que ya existe algún adiestramiento pueden apoyarse en dente o del inicio de su enfermedad, hacia atrás en el
este tipo de memoria. Se evalúa preguntando sobre acti- tiempo. La memoria remota es aquella que permite recor-
vidades recientes: a qué hora comió, o salió de casa, qué dar los acontecimientos del pasado.
transporte utilizó, etc. Esta información se podrá confrontar Se denomina amnesia o alteración en la memoria re-
con los acompañantes; también se puede utilizar la prue- troanterógrada, cuando existe alteración en los segmen-
ba de los dígitos y volver a preguntarlos después de 30 tos, antes y después del accidente o evento.
segundos. Se le conoce también como memoria de fija- En la fase inicial de las demencias, como es el caso de
ción. la enfermedad de Alzheimer, hay alteración en la memo-
La memoria de largo plazo, denominada también de ria reciente y preservación de la memoria remota. Con el
evocación, comienza a funcionar a partir de los 30 segun- avance de la enfermedad se altera globalmente el funcio-
dos. Tiene una mayor capacidad, que algunos autores namiento mnésico.
124 / Semiología médica integral

En estudios recientes se han descrito funciones más Afectividad


específicas de sistemas de memoria que son independien-
tes. Por ejemplo la memoria semántica que almacena los Es la respuesta emocional a los diferentes estímulos; se
significados de la información sin tener en cuenta el ori- refiere más a las reacciones en un momento presente, a
gen o el contexto en el cual se produce. De forma diferen- diferencia del estado de ánimo que es la expresión subya-
te la memoria episódica almacena situaciones o aconte- cente de la afectividad en un período más prolongado y
cimientos específicos. Las vivencias que sucedieron en que es necesario explorar más detenidamente, porque no
un tiempo y lugar determinados, constituyen el material siempre se percibe a primera vista.
de este tipo de memoria. Estas funciones psicobiológicas se expresan por va-
Otros estudios presuponen la existencia de un siste- rias vías: la postura, la mímica, el tono de la voz, las in-
ma que almacena la información de tipo conceptual, es flexiones del discurso, es decir, claves importantes para el
decir, que transforma esos datos en unidades proposi- médico mientras realiza la entrevista. Una mímica pobre,
cionales, que permiten conocer el qué o el conocimien- un tono de voz bajo, con lentitud en la latencia de la
to declarativo. En cambio, el sistema procedimental al- respuesta, una posición rígida o inmóvil muestran signos
macena las reglas de transformación que posibilitan de depresión. Lo contrario: movimientos exagerados,
operar sobre esa información. Es decir, el cómo. En las excesiva locuacidad, tono alto o gritón señalan signos de
amnesias se altera preferentemente el primer sistema, es hipomanía o manía. La afectividad es el colorido emo-
decir, el declarativo. cional con el cual se recogen las impresiones de la reali-
dad, o de las relaciones entre los objetos, y en particular
Funciones cognitivas superiores el colorido emocional con respecto a otras personas, que
cuando es una respuesta más inmediata, se le denomina
Otros elementos que pertenecen a la cognición en un ni- resonancia afectiva.
vel más complejo son el razonamiento o capacidad de En general, las vivencias emocionales tienen que ver
abstracción, que consiste en la habilidad para utilizar y con los significados que los individuos les otorgan a las
entender conceptos abstractos, de acuerdo con el nivel cosas, a los acontecimientos y a las personas; están tam-
cultural. Se evalúa al indagar la capacidad de realizar bién profundamente conectadas con las necesidades, las
generalizaciones, sacar conclusiones, apreciar la situa- tendencias y los deseos humanos. Habitualmente se ex-
ción propia de la consulta o inquietudes surgidas en la presan con polaridades positivas o negativas; en una ex-
entrevista. Esta capacidad permite hacer diferenciacio- ploración corriente se busca la congruencia entre las ideas
nes, reconocer similitudes, entender reglas e instruccio- y los afectos, que en orden de complejidad pueden ser:
nes. Para examinar estas áreas se pueden hacer preguntas emociones, que son las más primarias, y sentimientos,
sencillas sobre lo que el paciente piensa de su futuro, de que tienen un contenido más complejo y están modula-
cómo lo ha afectado su dolencia, de las implicaciones dos por la historia biográfica, la experiencia y la cultura
para su familia y su trabajo. O interrogantes generales del individuo.
sobre la situación del país o de un hecho político conoci- A veces no es tan importante la presencia de un afec-
do. Está muy conectada con la capacidad de juicio, con to, sino su conexión con las ideas y el lenguaje. Es decir,
la cual se puede llegar a sacar soluciones o llegar a con- si el paciente habla de cosas tristes, los afectos congruen-
clusiones frente a un problema concreto, simple o com- tes son tristes. Si por el contrario el tema es triste y la
plejo. Permite apreciar la relación con la realidad, el apren- expresión es de alegría existe una incongruencia. En una
dizaje con base en experiencias y la selección de opciones. entrevista pueden aparecer normalmente ansiedad, eno-
Tradicionalmente se ha evaluado con interpretación de jo, tristeza, alegría, exaltación y otros afectos de acuerdo
refranes, proverbios o sentencias, con lo cual el paciente con los temas que se están tratando. Existen alteraciones
debe explicar el sentido figurado o la moraleja; cuando emocionales cuando predominan emociones impetuosas
hay alteración del juicio la respuesta puede ser ilógica, que no se pueden controlar y su desencadenamiento se
demasiado vaga o concreta, o en algunos casos totalmen- puede iniciar con estímulos muy bajos y presentan con-
te irrelevante. Igualmente preguntas con base en: “¿qué secuencias que el individuo no puede prever.
haría usted si se encontrase en tal situación y las condi- Las emociones están ligadas al funcionamiento del
ciones fueran estas…?”. Ponerle decisiones y opciones sistema límbico o cerebro emocional, bajo el control de
para que escoja. la corteza cerebral. Son alteraciones: la labilidad o cam-
Estas áreas están afectadas en el retardo mental, cier- bios súbitos de colorido afectivo, la hostilidad, el afecto
tos trastornos neurológicos, demencias o trastornos psi- que no es congruente con el contenido de la conversa-
quiátricos severos y pueden presentar alteraciones tran- ción, la indiferencia y la ansiedad no controlable. La an-
sitorias en estados de intoxicación con alcohol o drogas. siedad es con la depresión el afecto expresado más co-
Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos / 125

rriente en la práctica médica y psiquiátrica. Sin embargo, sensoriales, pero también la experiencia acumulada y la
hay que diferenciar la ansiedad normal producida por la capacidad de asumir la realidad tanto interna como exter-
situación misma de la entrevista, de la ansiedad sintomá- na. Desde el punto de vista de la actividad de los órganos
tica, que hace parte de una variedad grande de cuadros de los sentidos, se puede presentar un fenómeno de ilu-
psicopatológicos. sión por razones de distancia, de perspectiva, o por fenó-
En adolescentes normales pueden darse manifestacio- menos propios de la estructura de la percepción, como la
nes afectivas positivas o negativas que pueden parecer relación entre fondo y figura, o algunas ilusiones ópticas
anormales —o a veces patológicas— y que es necesario normales, estudiadas por la escuela psicológica llamada
explorar muy cuidadosamente tanto en los antecedentes de la Forma o de la Gestalt; sin embargo, también se pue-
como en el contexto familiar, antes de pensar en un tras- den presentar fenómenos ilusorios por fatiga, ansiedad o
torno definido. Ya se decía anteriormente: es frecuente la un entorno inadecuado.
hostilidad y la no cooperación, pero también la depre- Existen ilusiones ópticas a causa de fenómenos físi-
sión, el aburrimiento, la indiferencia y la ansiedad, a ve- cos, de figuras geométricas ambiguas, a puntos de mira
ces en forma de timidez o inhibición. O por el contrario que generan engaño sensorial —es el caso de la anamor-
puede aparecer una conducta irreverente y desinhibida. fosis en la pintura, fenómeno en el cual sólo se puede ver
una imagen en un ángulo determinado y no en otros án-
Humor o estado de ánimo gulos—, pero también es posible hacer una incorrecta
interpretación de un estímulo en la oscuridad, como con-
Se refiere a una experiencia personal y subjetiva más pro- fundir un bulto con una persona, o unos pasos que nos
longada, que no siempre es el producto de una reacción a siguen con la sensación de ser perseguidos o atacados. En
estímulos, sino que puede variar sin la intervención vo- estos casos, que pueden ser normales, la persona puede
luntaria. Es necesario explorarlo directamente y es im- corregir el error y establecer la diferencia.
portante evaluar su calidad, variaciones, duración e in- Cualitativamente distinto es lo relacionado con las
tensidad. En clínica psiquiátrica se usan gráficas sencillas alucinaciones en las cuales no hay un objeto de la per-
para anotar cada cuánto el paciente presenta fluctuacio- cepción y el sujeto dice ver visiones, oír ruidos o voces
nes del humor, cuánto dura cada período y se puede reali- que lo llaman o lo insultan, sentir olores que no están en
zar también una escala de intensidad. el ambiente, sabores sin substancia alguna, o quejarse de
El humor puede ser estable o inestable, a veces hay que tiene insectos en la piel, o que siente que lo halan o lo
variaciones leves, espontáneas o por reacción a estímu- tocan en las noches. Estos fenómenos son habitualmente
los. Si no hay ninguna reactividad del estado de ánimo, patológicos y son parte importante de la semiología de
con frecuencia se trata de un trastorno depresivo. La cali- los trastornos psiquiátricos. Se consideran alucinaciones
dad se debe indagar para apreciar sus características y normales las que se pueden presentar en relación con el
matices: depresión; elación —es decir, aumento de la in- sueño: cuando la persona se está durmiendo puede pre-
tensidad afectiva—; hipomanía: que ya es una verdadera sentar fenómenos alucinatorios denominados hipnagó-
exaltación más o menos persistente del estado de ánimo; gicos, es decir, ver figuras o sentir una presencia cuando
distimia, que es la manera como actualmente se denomi- está entre el sueño y la vigilia. Los fenómenos alucinato-
na a la depresión menor, habitualmente más crónica o rios hipnapómpicos son los equivalentes en el momento
relacionada con factores psicosociales. del despertar.
La eutimia es el estado anímico normal, con tenden- Las alucinaciones son un signo frecuente en las psi-
cia a la estabilidad, a la congruencia con los estímulos y cosis, en los síndromes mentales orgánicos y en ciertas
a las variaciones afectivas normales: tristeza, aburrimien- intoxicaciones.
to, alegría cuando hay causas para ello. Es importante
subrayar que la depresión es diferente de la tristeza nor- Pensamiento
mal, lo mismo que la alegría normal con relación a la
hipomanía o manía; no es sólo un problema de cantidad, Esta función superior del ser humano no es fácil de defi-
sino de calidad, de duración y en la mayoría de las veces nir y los filósofos siguen discutiendo el verdadero signi-
de incongruencia entre el estado de ánimo y las vivencias ficado del verbo pensar. En términos clínicos el pensa-
del paciente. En la tabla 7.1 se encuentra el test de Hamil- miento se explora en dos aspectos relacionados pero
ton que valora la depresión. diferentes: la estructura y el contenido. La primera se re-
fiere a la concatenación de las ideas, a la coherencia, ve-
Sensopercepción locidad de flujo, a la manera como se utiliza la lógica
convencional o si presenta alteraciones, bloqueos, for-
Es un área integrativa que tiene como base los estímulos mas bizarras, aceleramiento, retardo, desorganización,
126 / Semiología médica integral

lógica alterada; en los bloqueos, por ejemplo, el paciente preocupaciones relacionadas con su motivo de consulta
comienza a expresar algo y luego se detiene como si no o con la exploración en curso, lo cual es normal. En esta
pudiera continuar; a veces el mismo paciente indica que gama existen también muchas diferencias que no alcan-
“algo” le impide pensar, o que las ideas se le esfumaron o zan a ser patológicas, aunque en no pocas ocasiones el
que una fuerza se le “robó” el pensamiento. Todo lo ante- médico encuentre que su paciente piensa de una manera
rior es no sólo anormal sino patológico y es propio de los muy diferente a él. En este aspecto es frecuente encontrar
trastornos psicóticos, en particular de la esquizofrenia. modos de pensar que están muy teñidos de influencias
Una persona normal expresa su pensamiento de acuer- mágicas, religiosas, ideológicas, políticas, de visiones de
do con su cultura y con su capacidad de lenguaje en tér- la vida extrañas o marginales, de conceptos bizarros so-
minos organizados, con la meta de comunicar sus ideas o bre la salud, el cuerpo, la vida, la muerte; lo interesante es
de responder a las preguntas, utilizando una lógica com- que no siempre allí se encuentra patología, sino más bien
partida con el entrevistador, a una velocidad muy seme- formas diferentes de pensar y de vivir. Claro está que,
jante a la de las personas de su entorno. En ocasiones la como decíamos en un numeral anterior, hay una frontera
presencia de ansiedad frente a la entrevista, o por diferen- muy imprecisa entre lo normal y lo patológico en estos
cias culturales, timidez o respeto exagerados, una perso- territorios marginales. La superstición y el prejuicio abun-
na sana podría expresarse confusamente, o manifestar sus dan. Una buena parte de la población pertenece a sectas
ideas con atropello, lo cual le daría una imagen de in- religiosas o esotéricas que tienen maneras muy extrañas
coherencia. Si el médico observa este fenómeno, debe de asumir la relación con el cuerpo, la nutrición, la higie-
tranquilizar al paciente, hacerle preguntas inicialmente ne, las prácticas sexuales, el significado de la sangre y los
de forma sencilla y esperar que esté más tranquilo y có- tejidos vivos, los designios que los dioses, los profetas o
modo. los libros sagrados presentan con respecto a la salud y la
Dentro de la gran variedad de temperamentos y rasgos enfermedad.
de personalidad no patológicos, también existen perso- Cuando las ideas son certezas de una persona y la
nas que piensan o hablan más o menos rápido o despacio, familia y los conocidos reconocen que el paciente ha pre-
con mayor o menor fluidez, con diferente nivel de clari- sentado cambios importantes, que él no era así antes, y
dad; unas con mayor expresividad y caudal ideativo, otras que tampoco es por influencias externas precisas, sino
más concretas y lacónicas. Hay individuos que van al por lo que el paciente señala como “fuerzas” extrañas, o
“grano” y otros que se van por “las ramas”. Estos estilos cuando se presentan también fenómenos alucinatorios o
pueden ser normales, aunque un pensamiento demasiado cambios de conducta, podemos estar más seguros que es-
concreto, sin capacidad de abstracción, sin posibilidad tamos ante un fenómeno patológico.
de profundidad, con evidente dificultad para ofrecer de- Las certezas erróneas no compartidas son lo que se
talles de un evento o fenómeno, puede ser un signo de denominan ideas delirantes o delusiones, y su contenido
retardo mental o de demencia. Un exagerado detallismo, puede ser de persecución, grandeza, celos, de tipo místi-
que se pierde con frecuencia en lo secundario, y se vuelve co o reivindicativo, de reforma de la sociedad o de tema
circunstancial o tangencial —“por los lados”—, también hipocondríaco y otros más. A estos conjuntos de creen-
puede ser un signo de trastorno cerebral o psiquiátrico. cias falsas que el paciente considera verdaderas y que no
Cualquier evaluación debe tener en cuenta el contex- cambian con la argumentación contraria se les denomina
to general del paciente, el origen étnico y cultural, el delirios psicóticos. La persona está convencida de su idea
nivel educativo y de género, y explorar sus expectativas y tiene un componente afectivo que la respalda, es decir,
y temores frente al médico y a la posibilidad de ser diag- se puede encolerizar si se le contradice, y no acepta argu-
nosticado con una enfermedad. Cuando existe un verda- mentos lógicos. Todo ello es propio de las psicosis y de
dero aceleramiento ideativo, o una “fuga de ideas”, o por algunos trastornos neuropsiquiátricos.
el contrario un gran retardo o un casi mutismo con defi- Diferente es el caso de las personas que presentan ideas
ciente producción de ideas, se encuentra el médico frente extrañas, absurdas, repetitivas, que se tratan de sacar de la
a un trastorno evidente. mente y se consideran diferentes al pensamiento corrien-
En conclusión, la estructura del pensamiento debe te. La persona lucha contra ellas, pero no logra su control
tener organización, lógica y coherencia, no importa el sino a costa de gran ansiedad. Son las ideas obsesivas,
nivel cultural. La presencia de desorganización de ideas, que consisten en preguntas absurdas, repetición de ideas
confusión y bloqueos, es índice sospechoso de trastorno sin sentido, series de números, o cadenas de asociaciones
psiquiátrico o neurológico. con contenidos sexuales agresivos o blasfemias que la
El contenido del pensamiento se refiere al tipo de ideas persona intenta retirar de su mente y hacen parte del tras-
que se manifiestan que pueden ser corrientes o persona- torno obsesivo compulsivo —TOC.
les, consecuentes con el nivel general del paciente, con En menor escala hay personas sanas que han tenido
Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos / 127

en su vida algunos fenómenos leves, generalmente epi- gistro de toda la información. Consignará los datos posi-
sódicos, parecidos a lo anterior y que no constituyen sín- tivos y negativos, el diagnóstico probable, o la conclu-
tomas graves. Hay casos en los que se presentan ideas sión de que el paciente está sano; actualmente, como se-
repetitivas, o que se imponen, en situaciones de preocu- ñalábamos con anterioridad, existen sistemas
pación o ansiedad, y no se puede evitar pensar más que clasificatorios multiaxiales, que ofrecen, desde el eje sin-
en lo mismo. Esto puede ser normal, si no se constituye en tomático, hasta los ejes donde se clasifican los aspectos
una molestia permanente, que cause dificultades para orgánicos, los factores psicosociales y la personalidad
concentrarse o para mantener la propia estabilidad. Hay anterior o premórbida. Se debe anotar el diagnóstico psi-
también ideas insistentes, que el sujeto puede valorar en codinámico, es decir, las consideraciones psicológicas que
exceso, y se refieren a una inquietud, un plan, una visión subyacen al motivo de consulta y los aspectos psicoso-
del mundo. Se les conoce como ideas sobrevaloradas y ciales pertinentes. Posteriormente, los pasos que se deben
no siempre son patológicas. Ejemplo, la insistencia exa- seguir son, entre otros: evaluar la necesidad de otros exá-
gerada en un negocio, un viaje, un proyecto político o menes de laboratorio, instrumentales o psicológicos; de-
militantismo religioso. cidir si se justifica la aplicación de una escala clínica para
El discurso, es decir, la forma como cada persona or- ampliar o profundizar algún ítem particular; apreciar la
ganiza el lenguaje para expresar su pensamiento, tiene necesidad de hablar con miembros de la familia, compa-
diferentes estilos y en sí mismo puede expresar trastor- ñeros de trabajo, o con maestros o profesores que conoz-
nos, repeticiones, perseveraciones, palabras o construc- can el desempeño educativo o si se justifican nuevas en-
ciones creadas por el paciente, llamadas neologismos, o trevistas.
parafasias cuando son construcciones más complejas. El Como estas observaciones se dirigen especialmente a
discurso es la forma externa del pensamiento y además los estudiantes de medicina, el examen físico y neuroló-
está acompañado de características gestuales, motoras, gico debe ser algo habitual, para correlacionar la impre-
afectivas, prosódicas —lo referente a la entonación— y sión de salud o de trastorno a nivel corporal.
con elementos culturales agregados. El área del lenguaje Finalmente, se deben señalar las conclusiones, las re-
es muy rico en semiología neurológica, más en las áreas comendaciones, el pronóstico probable, la necesidad de
referidas a los centros del lenguaje y a las inervaciones controles en caso de detección de riesgos, o de factores
motoras que se relacionan con su articulación. En psico- que hasta el momento no han sido patógenos pero que
logía y psiquiatría los contenidos y las construcciones pueden serlo en el futuro. Si hay necesidades terapéuticas
del lenguaje son el campo privilegiado para las observa- se justificarán, sea en el plano biológico, psicológico o
ciones sintácticas, es decir, de organización del lenguaje, psicoterapéutico, familiar o psicosocial; u otro tipo de
y semánticas, lo que se refiere a la significación. recomendaciones en cuanto a estilo de vida, higiene men-
En el paciente normal el discurso y el lenguaje están tal, condiciones educativas o laborales (véase figura 7.3).
en conexión con el entorno, siguen las reglas habituales
de una conversación y de una construcción coherentes. Referencias bibliográficas
La diferencia de estilos es amplia pero dentro de los lími-
tes estructurales de la emisión, articulación, sintaxis y 1. Canguilhem G. Lo normal y lo patológico. México: Siglo XXI;
utilización de vocabulario y significados consensuales. 1983.
Cuando se trata de personas que pertenecen a subculturas 2. Vidal G. Enfermedad y salud. En: Vidal G, Alarcón RD, Lolas F.
Enciclopedia iberoamericana de psiquiatría. Buenos Aires:
étnicas o sociales, este es el caso de los adolescentes que
Editorial Médica Panamericana; 1995.
tienen formas particulares de argot, es necesario compren-
3. Ibíd. p. 476.
der esas características diferenciales y buscar modelos
4. Aguilar E. Psicología médica. Quito: Universidad Central del
comunicacionales más apropiados. No sobra recordar que
Ecuador; 1993.
un importante sistema conceptual y teórico-clínico como
5. Ibíd. p. 476.
es el psicoanálisis, utiliza la relación discursiva y privile-
6. Vidal G., Op. cit. p. 478.
gia el campo del lenguaje, tanto en el modelo teórico
7. Alarcón R. La entrevista psiquiátrica. En: Vidal G., Alarcón G,
como en el proceso clínico y terapéutico.
RD, Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Médica Panamerica-
na; 1986.
Informe final 8. Lara MC, Nicolini H, De la Fuente JR. Psicología médica. En:
Vidal G, Alarcón RD, Lolas F. Enciclopedia iberoamericana
Después de la realización de la historia clínica y el exa- de Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Médica Panamerica-
men mental, el entrevistador debe hacer un completo re- na; 1995.
128 / Semiología médica integral

1. Resumen básico de los aspectos positivos de la historia clínica tradicional: motivo de consulta, enfermedad
actual, antecedentes generales, revisión por sistemas, examen físico y diagnóstico presuntivo. Se añaden
los datos de las pruebas de laboratorio y los resultados de las radiografías.
2. Historia personal y familiar detallada, con el respectivo genograma (familiograma) y la indagación sobre los
antecedentes psiquiátricos familiares individuales. Desarrollo de todos los aspectos biográficos, personales
y familiares.
3. Un registro práctico de los eventos vitales: a la izquierda los familiares y a la derecha los personales. Iniciar
desde 0 años hasta la edad respectiva, haciendo una escala cada cinco años (lustros).

Eventos familiares Eventos personales

— 0
Muerte materna Meningitis
— 5

— 10

Incendio de la casa — 15 Primera relación sexual

— 20

— 25 Primer matrimonio

— 30

4. Examen mental completo (seguir el orden señalado en la sección respectiva).


5. Aplicación de instrumentos clínicos como el minimental, o el test de Zung, con los puntajes respectivos.
6. Hipótesis diagnósticas en la esfera mental.
7. Conclusiones generales: impresiones del entrevistador acerca de la elaboración de la historia, de las
reacciones del paciente o de su familia y apreciación general sobre el estado del paciente desde un punto
de vista integral y bio-psico-social.
8. Recomendaciones sobre otras pruebas y exámenes o sobre posibilidades terapéuticas.
9. Bibliografía si se utilizó alguna.

Figura 7.3 Guía para la historia clínica médico-psicológica

Bibliografía

Ayuso Gutiérrez JL, Salvador Carulla L. Manual de psiquiatría. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of psychiatry. Balti-
Madrid : McGraw-Hill - Interamericana de España; 1992. more: Williams & Wilkins; 1994.
Balint M, Balint E. Técnicas psicoterapéuticas en medicina. Méxi- Marcelli D. Bracconier A, Ajuriaguerra J. De. Psicopatología del
co: Editorial Siglo XXl; 1966. adolescente. Barcelona: Masson; 1986.