UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CAMPECHE

FACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

APELLIDO PATERNO: MEDINA APELLIDO MATERNO: FLORES NOMBRE: XIMENA ALEJANDRA

EDAD: 22 AÑOS ESCOLARIDAD: LICENCIATURA GÉNERO: FEMENINO

LUGAR DE NACIMIENTO: SAN FRANCISCO DE CAMPECHE, CAMPECHE.

LUGAR DE RESIDENCIA: SAN FRANCISCO DE CAMPECHE, CAMPECHE DOMICILIO: COLONIA KANISTE CALLE
20 A ENTRE 11 Y 13
RAZA: MESTIZA
RELIGIÓN: CATÓLICA OCUPACION: ESTUDIANTE
ESTADO CIVIL: SOLTERA
ACOMPAÑANTE/ RESPONSABLE: FLORES PACHECO LUCIA (MADRE)

FECHA DE NACIMIENTO: 10/ENERO/1994 HEMOTIPO: O+

INTERROGATORIO DIRECTO X INDIRECTO MADRE

MOTIVO DE CONSULTA

“VINE PORQUE YA NO QUIERO SEGUIR PREOCUPADA POR LA MALA SUERTE QUE TENGO, QUE ME AFECTAN A
MI Y A MI FAMILIA”
HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA HISTORIA DEL PADECIEMIENTO HACE 5 AÑOS CUANDO CURSABA EL ULTIMO AÑO DE PREPARATORIA QUE
EMPEZO A INTERESARSE POR LAS COSAS MISTICAS Y SUPERSTICIONES, JUNTO CON SUS COMPAÑERAS DE LA
ESCUELA PRACTICABA RITOS/CONJUROS PARA ATRAER EL AMOR Y LA BUENA SUERTE QUE PUBLICABAN LAS
REVISTAS JUVENILES Y PAGINAS DE INTERNET, REFIERE HABER ADQUIRIDO POR SU CELULAR SU HOROSCOPO
DIARIO POR UN MES, Y SE REALIZABA AMULETOS PARA SACAR BUENAS CALIFICACIONES; UN AÑO DESPUES
CUANDO INICIO LA UNIVERSIDAD POR EL DISTACIAMIENTO CON SUS ANTERIORES COMPAÑERAS Y POR LA
FALTA DE TIEMPO QUE DEMANDA SUS ESTUDIOS EMPEZO ALEJARSE DE LA PRACTICA ESOTERICA Y EL USO DE
AMULETOS, SIN EMBARGO FRECUENTEMEMTE LEIA SU HOROSCOPO MENSUAL.
HACE 5 MESES MIENTRAS SE MAQUILLABA CAMINO A LA ESCUELA, SU ESPEJO DE MANO SE LE CAYÒ Y SE LE
ROMPIO EL VIDRIO POR LO QUE ELLA LO RECOGIO Y LO GUARDO EN SU MOCHILA PARA DEPOSITARLO A LA
BASURA DESPUES, EN ELTRASCURSO DEL DIA REFIERE HABERLE IDO MUY MAL EN LA ESCUELA, (REPROBO SU
EXAMEN, NO ALCANZO DESYUNO EN LA CAFETERIA, LA DEJO EL CAMION DE REGRESO A SU CASA), AL REGRESAR
A SU CASA SE PERCATO QUE HABIA OLVIDADO DEPOSITAR SU ESPEJO ROTO EN LA BASURA POR LO QUE LO
ATRIBUYO A SU MALA SUERTE DE ESE DIA; DIAS DESPUES SU HERMANO MAYOR SUFRIO UN ACCIDENTE
AUTOMOVILISTICO Y ELLA LO RELACIONO CON QUE ESA MAÑANA SE LE HABIA DERRAMADO LA SAL EN LA MESA
Y QUE ESO FUE LO QUE LE TRAJO MALA SUERTE IGUAL A SU HERMANO Y DOS DIAS DESPUES ROBARON EN LA
CASA DE UNA TIA, POR LO QUE ELLA EMPEZO A RETIRAR LOS ESPEJOS QUE HABIAN EN SU RECAMARA Y A
CUBRIR LOS DE TODA LA CASA, EVITABA COMER GOLOSINAS Y COMIDA SALADA AL IGUAL DE CONVIVIR CON LAS
PERSONAS QUE LO HACIAN PARA EVITAR QUE LA CONTAGIARAN Y SER PORTADORA DE LA MALA SUERTE Y SI
ACCIDENTALMENTE TOCABA EL SALERO O SE REFLEJABA EN UN ESPEJO SE BAÑABA ENSEGUIDA PARA QUE LAS
DESGRACIAS SE ALEJARAN DE ELLLA ASI COMO TAMBIEN LAVARSE FRECUENTEMENTE LAS MANOS, SU MIEDO A
LA MALA SUERTE FUE AUMENTADO GRADUALMENTE POR LO QUE NO SALIA DE SU HABITACION LOS DIAS 13 DEL
MES POR QUE LOS CONSIDERA DE MALA SUERTE Y PROPENSO A DESGRACIAS, DISMINUYO SU INTERES EN
CONVIVIR CON SUS AMIGOS, SE ENCUENTRA AGUSTIADA, PREFERIA NO SALIR DE SU CASA, Y REALIZAR TODO LO
QUE LE RECOMENDABA SU HOROSCOPO PARA LA BUENA VIBRA, EMPEZO A FALTAR A CLASES, A TENER PERDIDA
DEL APETITIO HA BAJADO 8 KILOGRAMOS EN 3 SEMANAS, POR LO QUE DECIDE JUNTO CON SU MADRE EN PEDIR
AYUDA PROFESIONAL.
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE HACE 4 MESES TENER PROBLEMAS EN LA ESCUELA POR INASISTENCIAS, ANSIEDAD, INSOMNIO, APATIA
A LAS SALIDAS CON AMIGOS Y REUNIONES FAMILIARES, PERDIDA DE PESO APARENTE

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS
TERAPIA PSICOLOGICA POR 6 MESES A LOS 12 AÑOS POR CUADRO DE DEPRESION A CAUSA DEL DIVORCIO DE
SUS PADRES.
ANTECEDENTES MEDICOS

REFIERE ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA COMO VARICELA 8 AÑOS Y RUBEOLA 6 AÑOS. NIEGA
ALCOHOLIMO, TABAQUISMO Y TOXICOMANÌAS. NIEGA ALERGIAS. NIEGA ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y
TRANSUFIONES PREVIOS. , ESQUEMA DE VACUNACION AL CORRIENTE. HEMOTIPO O POSITIVO.

ANTECEDENTES FAMILIARES

ABUELO PATERNO: FALLECIDO A LOS 82AÑOS, DESCONOCE LA CAUSA.

ABUELA PATERNA: FALLECIDA A LOS 65 AÑOS, DESCONOCE LA CAUSA.
ABUELO MATERNO: FALLECIDA A LOS 83 AÑOS, DESCONOCE LA CAUSA.
ABUELA MATERNA: FALLECIDA A LOS 63 AÑOS POR COMPLICACIONES DE DM2.
MADRE DE 65 AÑOS, AMA DE CASA, REFIERE HABER TENIDO EPISODIOS DE DEPRESION EN MÁS DE UNA
OCASIÓN HACE 10 AÑOS.
HERMANO DE 27 AÑOS, LICENCIATURA APARENTEMENTE SANO
RESTO PREGUNTADOS Y NEGADOS

PERSONALES NO PATOLOGICOS

ORIGINARIA Y RESIDENTE DE LA CIUDAD DE SAN FRANCISCO DE CAMPECHE, RELIGIÓN CATÓLICA, HIJA DE

PADRES DIVORCIADOS,HABITA EN CASA DE SU MADRE LA CUAL SE ENCUENTRA CONSTRUIDA DE MATERIAL
PERDURABLE (TECHO DE CONCRETO, PISO DE LOSA, PAREDES DE BLOCK), CONSTA DE 1 PIEZAS, COHABITA CON 2
PERSONAS, CONVIVENCIA CON ANIMALES NEGADA. CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN (LUZ
ELÉCTRICA, AGUA POTABLE, GAS, RECOLECCIÓN DE BASURA, ALCANTARILLADO, PAVIMENTACIÓN), BAÑO TIPO
INGLÈS INTRADOMICILIARIO CON SISTEMA DE ARRASTRE DE AGUAS. DIETA ALIMENTACIÓN A BASE DE POLLO
5/7, PESCADO 1/7, FRUTAS 4/7, VERDURAS 3/7 EN PEQUEÑAS PORCIONES CONSUMO DE AGUA
 APROXIMADAMENTE 1L/DÍA. ASEO PERSONAL DIARIO UNA O 3 VECES AL DÍA CON SU RESPECTIVO CAMBIO DE
ROPA, HIGIENE DENTAL DOS VECES AL DÍA. NO REALIZA NINGUNA ACTIVIDAD FÍSICA. NO REFIERE EXPOSICIÓN A
BIOMASA. HEMOTIPO O+. ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA A LOS 11AÑOS. GESTA: 0 PARTO: O CESÁREA: 0 ABORTO: 0
PERIODOS REGULARES DE 6 DÍAS DE DURACIÓN. INICIO DE VIDA SEXUAL: INACTIVA , NIEGA ITU, NO
INFECCIONES VAGINALES.
PRENATAL, PERINATAL, POSNATALES

PRODUCTO DE LA SEGUNDA GESTACION DE DOS EMBARAZOS, DESEADO, PLANEADO, CON CONTROL PRENATAL
ADECUADO DESDE EL PRIMER TRIMESTRE, SIN COMPLICACIONES DURANTE LA GESTACIÓN, NACIMIENTO POR
PARTO EUTÓCICO TRAS 12 HRS DE TRABAJO DE PARTO SIN COMPLICACIONES, LLORÓ Y RESPIRÓ AL NACER,
APGAR 8/9, EGRESÓ A URGENCIAS JUNTO A SU MADRE A LAS 16 HRS.

INFANCIA
FUE MUY APEGADA A SU MADRE.DESTETE A LOS 4 MESES DE EDAD, ABLACTACIÓN A LOS 8 MESES.
PSICODESARROLLO: SOSTÉN DE LA CABEZA: 2 MESES DE EDAD, SEDESTACIÓN, 8 MESES, BIPEDESTACIÓN SIN
APOYO 1.2 AÑO DE EDAD, CONTROL DE LOS ESFÍNTERES AL AÑO DE EDAD, HABLÓ AL AÑO Y MEDIO DE EDAD.
ACADÉMICO: BUEN DESEMPEÑO ACADÉMICO, NO TUVO PROBLEMAS CON SUS COMPAÑEROS NI CON
PROFESORES. FUE UNA NIÑA MUY TRANQUILA Y OBEDIENTE, SE LE FACILITABA EL ESTUDIO, ERA MUY SOCIAL.
HACIA AMIGOS CON MUCHA FACILIDAD.

ADOLESCENCIA
INICIÓ PUBERTAD A LOS 11 AÑOS. FUE UNA ETAPA MUY TRANQUILA DEBIDO A QUE SE DEDICABA A SUS
ESTUDIOS, LE GUSTABA SALIR A FIESTAS CON SUS AMIGOS, NO REFIERE CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO U
OTRAS SUSTANCIAS TOXICAS, ALOS 12 AÑOS PRESENTO UN CUADRO DE PRESION POR EL DIVORCIO DE SUS
PADRES QUE DURO POR 6 MESES,SU PRIMERA RELACION AMOROSA FUE A LOS 16 AÑOS, CON AUTORIZACION DE
LA MADRE

ADULTEZ
NO MANTIENE NI UNA RELACIÒN, EVITA SALIR Y CONVIVIR CON PERSONAS, SE ENCUENTRA CON PROBLEMAS
ESCOLARES POR LO QUE NO ASISTE A LA ESCUELA DESDE HACE 4 MESES.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

PACIENTE FEMENINO DE 22 AÑOS DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, LLEGA A CONSULTA ACOMPAÑADA

DE SU MADRE CON UN ANDAR LIGERAMENTE APRESURADO MUESTRA UNA APARIENCIA HIGIÉNICA, ROPA
LIMPIA, FASCIE DE ANGUSTIA SE ENCUENTRA EN POSICIÓN LIBREMENTE ESCOGIDA CON ACTIVIDAD MOTORA,
COOPERADORA AL INTERROGATORIO CON LENGUAJE PRECISO SIN ALTERACION DE LA MEMORIA REMOTA,
RECONOCE TENER PENSAMIENTOS MAGICOS OBSESIVOS QUE LE OCASIONAN ANSIEDAD, SE ENCUENTRA
ORIENTADA EN TIEMPO, PERSONA Y ESPACIO.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
NIEGA PÉRDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL, NIEGA TENER VISIÓN BORROSA, NIEGA VER FOSFENOS, NIEGA
ESCOTOMAS, NIEGA ASTENOPIA, NIEGA AMAUROSIS, FOTOFOBIA, DIPLOPÍA, EPIFORA CONSTANTE O EXCESIVA,
NO GLAUCOMA, OTALGIA XEROFTALMIA, NIEGA OTORRAGIA, HIPOACUSIA, NIEGA TINNITUS. NO ANOSMIA.
- CARDIO-RESPIRATORIO
NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NIEGA CIANOSIS, NIEGA PALPITACIONES, NO EDEMA, NIEGA ANTECEDENTE DE
INFARTO AL MIOCARDIO. NIEGA DOLOR PRECORDIAL. NIEGA DISNEA, ORTOPNEA, TREPOPNEA O PLATIPNEA.
NIEGA TOS, NIEGA EXPECTORACIONES, NIEGA HEMOPTISIS, NIEGA LIPOTIMIA, NIEGA ESPUTO, NIEGA
HEMOPTISIS, NIEGA EPISTAXIS NI CONGESTIÓN NASAL, NIEGA TAQUIPNEA, BRADIPNEA, TOS O RINORREA. NO
SILBIDOS RESPIRATORIOS.
- LINFÁTICOS Y VASCULAR PERIFÉRICO
NIEGA COMPROMISO VASCULAR: NO CIANOSIS, NO VÁRICES, NO EDEMA.
GENITO-URINARIO
A LA MICCIÓN RELATA TENER UN CHORRO CONTINUO CON BUEN CONTROL DE ESFÍNTER, NIEGA DISURIA,
HEMATURIA, NICTURIANIEGA PUJO Y TENESMO VESICAL. NIEGA PRURITO. NIEGA LESIONES A NIVEL GENITAL.
NIEGA SALIDA TRANSVAGINAL DE SANGRE O ALGUNA OTRA SECRECIÓN. NIEGA MASTODINIA, ULCERAS,
SECRECIÓN, NI CAMBIOS DE TEXTURA DE LAS MAMAS.
-DIGESTIVO
REFIERE EXCRETAS AL CORRIENTE AL DÍA DE CONSISTENCIA NORMAL, SIN DOLOR, NI PUJO, NI TENESMO,
SANGRE O PARÁSITOS. NIEGA ULCERAS, GLOSODINIA, SIALORREA, XEROSTOMÍA, HALITOSIS. NIEGA DISFAGIA,
NIEGA ODINOFAGIA, NIEGA NAUSEAS, NIEGA VÓMITOS, NIEGA ANOREXIA, REFLUJO GASTROESOFÁGICO NI
GASTRITIS.
-ENDOCRINO
REFIERE DISMINUCIÓNDE PESO DE 6 KILOS EN 2 SEMANAS N IEGA POLIDIPSIA, NIEGA POLIFAGIA, NIEGA
LETARGIA, NIEGA BRADILALIA, NIEGA INTOLERANCIA AL FRIO O AL CALOR, NIEGA HIPERQUINESIS.
-NERVIOSO
NIEGA CEFALEAS, NIEGA SINCOPES, NIEGA CONVULSIONES, MAREO NI VÉRTIGO, NIEGA PERIODOS DE
CONFUSIÓN, REFIERE INSOMNIO, NIEGA PARESTESIAS, PARÁLISIS, TEMBLORES U OTROS MOVIMIENTOS
VOLUNTARIOS NI LAGUNAS MENTALES. NO REFIERE ALTERACIONES NERVIOSAS DEL LENGUAJE, REFIERE BUENA
PERCEPCIÓN DE OLORES Y SABORES, REFIERE ADECUADA SENSIBILIDAD AL FRIO Y AL CALOR.
-PIEL Y MUCOSAS
REFIERE CAMBIOS DE COLORACIÓN AMBAS MANOS ACOMPAÑADA DE DESCAMACION, NIEGA PRURITO, NIEGA
FOTOSENSIBILIDAD, NIEGA PRESENCIA DE MASAS.
SINTOMAS GENERALES
PACIENTE REFIERE PÉRDIDA DE PESO DE 8 KG EN 3 SEMANAS, FALTA DE APETITO, SENSACION DE MIEDO Y
ANSIEDAD.

EXPLORACIÓN FÍSICA
PULSO TENSIÓN ARTERIAL TEMPERATURA RESPIRACIÓN

70 LPM 120/85 36.3°C 22RPM

CABEZA
CRANEO NORMOCEFALO, SIN PRESENCIA DE ENDO O ECTOPAROSITOSIS, CORRECTA IMPLANTACION DEL CUERO
CABELLUDO SIN DATOS DE CICATRIZACIÓN, FORÚNCULOS, LESIONES, NÓDULOS O HEMATOMAS. CABELLO
CORTO. FRENTE NORMAL, CEJAS EN NUMERO DE DOS, COMPLETAS Y SIMETRICAS. OJOS ANATOMICAMENTE
INTEGROS, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREFLEXICAS. NARIZ MESORRINA SIN DETECCIÓN DE DESVIACION DEL
TABIQUE NASAL, FOSAS NASALES CON PRESENCIA DE SECRECIONES. LABIOS INTEGROS Y LEVEMENTE SECOS.
OROFARINGE SECA. OREJAS BIEN IMPLANTADAS, SIMETRICAS, SIN SECRECIONES.
CUELLO
CILINDRICO SIN PRESENCIA DE CICATRICES O HERIDAS CON MOVILIDAD VOLUNTARIA COMPLETA INDOLORA Y
SIN ALTERACIONES.PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES, SIN DATOS DE INGURGITACION YUGULAR.EN ESTE
MOMENTO, NO MEGALIAS, BUENOS MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN Y ROTACIÓN. LA TRAQUEA ES
PALPABLE, CENTRAL Y DESPLAZABLE. NO HAY INDICIOS DE TUMORACION.
TORAX
CAJA TORAXICA SIN ALTERACIONES, SIN PRESENCIA DE CICACTRICES, CON BUENOS MOVIMIENTOS DE
AMPLEXION Y AMPLEXACION, CAMPOS PULMONARES CON BUENA ENTRADA DE AIRE SIN SONIDOS AGREGADOS.
PRECORDIO RÍTMICO DE BUENA INTENSIDAD SIN PRESENCIA DE FREMITO, SIN PRESENCIA DE SOPLOS NI RUIDOS
ANORMALES.
ABDOMEN
A LA INSPECCIÓN SUPERFICIE ABDOMINAL CON UNA COLORACIÓN NORMAL QUE VA DE ACUERDO A LA
COLORACIÓN GENERAL DEL RESTO DEL CUERPO, SIN PRESENCIA DE ERUPCIONES, TELANGIECTASIAS,
PROTRUSIONES O RETRACCIONES. NO SE OBSERVAN CICATRICES.. SE OBSERVAN MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
CON DILATACIÓN Y RETRACCIÓN CORRECTA DE LA PARED ABDOMINAL. A LA AUSCULTACIÓN: PERISTALSIS
NORMO ACTIVA PRESENTE Y AUDIBLE,. A LA PALPACIÓN SE ENCUENTRA UN ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE,
SIN DOLOR Y SIN PALPACIÓN DE VISCEROMEGALIAS. EN LA PERCUSIÓN SE HALLA TIMPANISMO A NIVEL DE
MARCO CÓLICO, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
GENITALES
SE ENCUENTRA GENITALES DE ACUERDO A LA EDAD, SE ENCUENTRA ADECUADA IMPLANTACIÓN DEL MONTE DE
VENUS, LABIOS MAYORES Y MENORES ÍNTEGROS SIN PRESENCIA DE LESIONES.
EXTREMIDADES
EXTREMIDADES SUPERIORES, PRESENTA AMBAS MANOS AGRIETADAS, EXTREMIDADES PÉLVICAS INTEGRAS CON
BUENA MOVILIDAD Y FUERZA SIN ALTERACIONES, CON LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS, LIGERA PALIDEZ DE
TEGUMENTOS, SIN EDEMA
DIAGNÓSTICO
SEGÚN LOS CRITERIOS DIAGNOSTICO DEL DSM-IV-TR Y CIE 10 SE PRESENTA TRASTORNO OBSESIVO -
COMPULSIVO

LABORATORIOS Y ESTUDIOS DE GABINETE

CALIFICACION DE ESCALA DE YALE BROWN 34 PUNTOS
BH: HEMATOCRITO 32.4% HEMOGLOBINA 10.1 GR/DL CMH 28 PG CMHC 34.8GR/DL PLAQUETAS 646 X
10^3/MM3 LEUCOCITOS 19.68% LINFOCITOS 9.5% EOSINÓFILOS 1.8%. GLUC 100.9 MG/DL CREATININA 0.5
TP 15.2 SEG TPT 44.8SEG
PLANES TERAPÉUTICOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON FLUOXETINA 80 MG/DIA, CLONAZEPAM 2.5 MG 2 VECES AL DIA POR
RAZON NECESARIA EN CONJUNTO CON TERAPIA CONDUCTUAL.
PRONÓSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN
EJE I: TRASTORNO DE ANSIEDAD
EJE II: RASGOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVO
EJE III: DERMATITIS POR CONTACTO EN AMBAS MANOS
EJE IV: ESTRÉS PSICOSOCIAL (ANSIEDAD, DEPRESION, AISLAMIENTO SOCIAL, PROBELMAS ESCOLARES)
EJE V: EVALUACION GLOBAL DEL SUJETO ACTUAL: 60