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Historia Clínica

Filiación
- Apellidos: romero lint
- Nombres: alvaro
- Edad: 60 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Ocupación: Obrero
- Religión: catolico
- Estado civil: Casado
- Grado de instrucción: 3 año de secundaria
- Dirección: bellamar mz r lt 2 cono sur
- Fecha de ingreso: 03/03/2016
- Forma de ingreso: por emergencia el 15/08/2015
- Fecha de entrevista: 07/03/2016
- Entrevistador: marjorie Saldaña quiroz
Antecedentes
1.- Personales.
a) Fisiológicos: Parto natural
b) Patológicos:
- Hipertensión arterial: desde hace 4 meses
- Diabetes mellitus: hace 17 años
- Dislipidemia: Niega
- Consumos de drogas: Niega
- Patología cardiaca: niega
- Enfermedad Vascular cerebral previa: niega
- Obesidad: IMC de 22.05
- Medicación anticoagulante o antiagregante plaquetario: niega
- Traumatismo cráneo encefálico previo: Niega
- Transfusiones sanguíneas: Niega
- Discrasias sanguíneas, TBC, convulsiones previas. Abortos (número, espontáneos o
inducidos), neoplasias, ETS: Niega
c) Generales:
- Vivienda: vivienda propia con todos los servicios sanitarios
- - Hábitos nocivos: “consumía alcohol años atrás”
2.- Familiares.
a) De los padres y hermanos: Madre sufrió de HTA y su padre era diabético y
Hermano con hta
b) Del cónyuge: niega
c) De los hijos: sanos hasta ahora
Enfermedad Actual
- Tiempo de enfermedad: 8 meses
- Forma de inicio: insidiosa
- Curso: progresivo
- Signos y síntomas principales: disminución de fuerza y adormecimiento de mmss y
mmii
- Relato:
Paciente de 60 años ingresa a emergencia presentando una cuadriplejia
hace 8 meses presenta disminución de fuerza de mmss a los 2 meses a los
mmii con adormecimiento no doloroso con presencia de atrofia interósea
región hipotenar y tenar no presencia de fasciculaciones, además presenta una
herida en pie izquierdo resto de exámenes sin alteración

Examen Clínico General


1.- Funciones Vitales.
- Presión arterial: 120/60mmHg
- Temperatura: 37ªC
- Frecuencia cardiaca: 65 lat. X min
- Frecuencia respiratoria: 17 res. X min.
2.- Funciones Biológicas.
-Apetito y sed: conservadas
- Diuresis y deposiciones: conservadas
- Sueño: disminuido
- Peso corporal y pérdida ponderal: 64 kg aproximadamente
3.- Ectoscopía: decúbito dorsal a 45ª, AREG, AREN y AREH
4.- Piel y faneras: normocrómica, normotérmica, turgencia y elasticidad disminuida
5.- Sistema linfático: no adenopatías, no dolor a palpación
6.- Cabeza: conservada
7.- Cuello: cilíndrico, no ingurgitación yugular, no soplos, no se palpa glándula tiroides.
8.- Aparato respiratorio: ventilando espontáneamente, sonoro, MV BP en ACP, no
estertores.
9.- Aparato cardiovascular: ritmo cardiaco arrítmico, no soplos, tono disminuido, no
edemas.
10.- Abdomen: simétrica, blanda, depresible, no dolor a palpación, no presencia de
globo vesical, timpánico y RH presentes.
11.- Aparato urogenital: conservada.
12.- Columna vertebral: conservada
Examen Neurológico
1.- Estado de conciencia: Despierto
2.- Estado mental:
- Orientado en espacio y persona.
- Atención: no evaluable
- Cálculo: no evaluable
- Juicio y raciocinio: no evaluable
- Pensamiento abstracto: no evaluable
Estado del lenguaje.
- Lenguaje expresivo: no evaluable
- Comprensión: obedece órdenes
- Nominación: no evaluable
Somatognosia.
- Lateralización:
- Hemiasomatognosia.
Praxia.
a) Manipulación de objetos.
- Actividad simple: uso del peine, cepillo, celular ya puede coger correctamente hasta
caminar
- Actividad compleja: adormecimiento de sus miembros superiores
b) Ejecución de gestos que no comportan utilización de objetos:
- Gestos simbólicos: conservado
- Gestos imitados: conservado
- Gestos arbitrarios imitados: conservado
c) Actividades gráficas y constructivas.
- Escritura espontanea, dictado: normal
- Dibujo espontaneo: normal
- Reproducción de dibujos geométricos: normal
d) Acto de vestirse: normal

3.- Examen de los pares craneales.


I.- Estado de la olfacción: conservada
II.- Agudeza visual, campos visuales por confrontación, fondo de ojo:
Conservado
III-IV-VI.- Posiciones: conservado
Convergencia: conservado
Ptosis palpebral: no presenta
V.- Sensibilidad de la cara. Fuerza de oclusión mandibular: disminuida no presenta
desviación mandibular, sensibilidad de la lengua disminuida.
VII.- Evaluación de la musculatura facial en actitud voluntaria y refleja. Fuerza
muscular disminuida en un 30%.
Sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua: disminuida
VIII.- Audición y equilibrio: conservado
IX-X.- Excursión del velo palatino. Conservado
XI.- Motilidad del ECM (rotación y extensión de la cabeza) y del trapecio (elevación de
los hombros): conservado
XII.- Protrusión y lateralización de la lengua disminuida, trofismo y fasciculaciones:
ausentes.
4.- Examen del Sistema Motor.
- Motilidad pasiva: conservada y tono muscular: hipotónico en ambos lados
- Motilidad Activa (energía, rapidez, amplitud del movimiento) y fuerza muscular:
disminuido
Presenta disminución de fuerza y adormecimiento
Para cuantificar el déficit motor se emplea la siguiente escala:
En hemicuerpo derecho escala 3 (No vence la resistencia que opone el examinador, pero
si vence la gravedad).
En hemicuerpo izquierdo escala 3 (No vence la resistencia que opone el examinador,
pero si vence la gravedad
-Coordinación: Prueba índice-nariz conservada, si puede realizar Tandem
- Pruebas de equilibrio estático: no evaluable
- Movimientos involuntarios: no presenta

5.- Examen de los reflejos.


- Presenta reflejo Babinski negativo
6.- Examen de la sensibilidad.
- Superficial: tacto,no dolor, temperatura: conservado
- Profundo: conservado
- Discriminativa: conservada
7.- Signos de irritación meníngea: ausente
8.- Patrón respiratorio: ventila espontáneamente
Diagnósticos Neurológicos
1.- Diagnóstico de síndromes.
- Síndrome motor
- Síndrome piramidal
2.- Diagnóstico Topográfico.
-Territorio distribución de una o más raíces nerviosas
3.- Diagnóstico Nosológico o patológico.
- esclerosis lateral amiotrofica
4.- Diagnóstico etiológico.
- polineuropatia diabética

Evolución:
07/03/2013

S: paciente se despertó tranquilo, con el sueño disminuido, afebril, no presenta dolor, realiza
sus deposisiones diariamente y su diuresis esta conservada, tolera alimentos líquidos y
blandos.

O: AREG, AREN, AREH, consiente, escucha, entiende y obedece órdenes, ventila


espontáneamente.
FC: 65xmin A. Res: MV normal

FR: 17xmin A. Car: RC arrítmicos, ,no soplos

PA: 120/60mmHg A. Dig: blando, depresible, no dolor, no tumoraciones


RH presentes, no globo vesical

Tº:37ºC Neurología: Babinski negativo

A: Evolución favorable

P: losartan

Glibenclamida

insulina

08/03/2016

S: paciente se despertó tranquilo, con el sueño conservado, afebril, no presenta dolor, realiza
sus deposisiones diariamente y su diuresis esta conservada, tolera alimentos líquidos y
blandos y presenta tos cuando come.

O: AREG, AREN, AREH, conciente, escucha, entiende y obedece órdenes, ventila


espontáneamente.

FC: 73xmin A. Res: MV normal

FR: 16xmin A. Car: RC arrítmico, no soplos

PA: 100/60mmHg A. Dig: blando, depresible, no dolor, no tumoraciones


RH presentes, no globo vesical

Tº:37ºC Neurología: Babinski negativo

A: Evolución favorable

P: carbamazepina

gabapentina

Losartan

insulina