CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO __________________________________________________________________________
IDENTIFICADA CON DNI ______________, NATURAL DEL DEPARTAMENTO DE _____________;

DE LA PROVINCIA DE________________; DEL DISTRITO DE______________POR MEDIO DEL

PRESENTE DOCUMENTO Y EN PLENO USO DE MIS FACULTADES MENTALES PONGO EN TOTAL
CONOCIMIENTO, DECLARAR QUE DEJO CONSTANCIA DE QUE HE SIDO INFORMADO ACERCA DE
LA NECESIDAD DE SER ATENDIDO(A) en un centro hospitalario, sin embargo por decisión
propia he decidido hacer caso omiso a las indicaciones dadas por el profesional que se
encuentra en el tópico.

Por tal motivo, exonero de toda responsabilidad al personal de salud y a la UNIVERSIDAD

PRIVADA TELESUP, por las consecuencias que pueda conllevar mi decisión de no asistir a la
clínica o establecimiento de salud que yo considere.