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aaaa dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

UNAN – LEON

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

FARMACIA

UNAN – LEON FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS FARMACIA Investigación para optar al título de Lic. Químico

Investigación para optar al título de Lic. Químico Farmacéutico

Reacciones adversas reportadas en pacientes con tratamiento antifímico ingresados al Hospital Rosario Lacayo de la ciudad de León en el período comprendido de Agosto a Diciembre del 2010.

AUTORAS:

Br. Inés Albertina Ortez Herrera

Br. Ileana del Carmen Palma Blanco

Br. Jessica Mercedes Zelaya Hernández

Tutor: Dr. Byron José Muñoz Antón

Profesor principal de Farmacología Clínica

A la libertad por la Universidad

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AGRADECIMIENTO.

NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa AGRADECIMIENTO. Damos gracias a DIOS por este

Damos gracias a DIOS por este triunfo, por brindarnos la dicha de la salud, bienestar físico y espiritual y por ser fruto del Amor de dos maravillosos seres:

Padres ejemplares a quienes dedicamos nuestro éxito.

A nuestros PADRES por su esfuerzo, amor y apoyo incondicional durante nuestra formación tanto personal como profesional.

A nuestro tutor Dr. Byron Muñoz Antón que con su profesionalismo nos orientó en la adquisición de los conocimientos necesarios para la elaboración de este trabajo.

A la Universidad y su personal docente por proporcionarnos la oportunidad de desarrollarnos como profesionales y seres humanos.

Al personal del Hospital Rosario Lacayo por abrirnos las puertas de la Institución y brindarnos la información y apoyo necesario para hacer posible este trabajo.

A la VIDA por los dones recibidos que nos han permitido hacer realidad este sueño.

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DEDICATORIA.

NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa DEDICATORIA. A DIOS: Quien ha iluminado nuestro

A DIOS: Quien ha iluminado nuestro camino, por darnos valor y fortaleza para alcanzar esta meta.

A NUESTROS PADRES: Por habernos dado la Vida y ser la más hermosa Luz que incentiva nuestros triunfos.

A NUESTRAS FAMILIAS: Que siempre están presentes, por su apoyo y cuya Fe depositada en nosotras ha sido inagotable.

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OPINIÓN DEL TUTOR

iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa OPINIÓN DEL TUTOR El suscrito profesor de Farmacología

El suscrito profesor de Farmacología Clínica y tutor del trabajo monográfico titulado “Reacciones adversas reportadas en pacientes con tratamiento Antifímico ingresados al Hospital Rosario Lacayo de la ciudad de león en el período comprendido de Agosto a Diciembre del 2010.” realizado por: Inés Albertina Ortez Herrera, Ileana del Carmen Palma Blanco, Jessica Mercedes Zelaya Hernández, considera que dicho trabajo ha cumplido con los requisitos necesarios para ser sometido a consideración del tribunal examinador que las autoridades de la Facultad de Ciencias Químicas designen y a su vez ser defendido con excelencia por las sustentantes ante dicho tribunal como requisito para hacerse acreedoras del título de Lic. Químico Farmacéutico.

Durante la realización de esta investigación las autoras mostraron suficiente interés y capacidad científico técnica por lo que considero se encuentran aptas para la defensa exitosa de este trabajo.

Los resultados y conclusiones a la que llegan las autoras pueden servir como un aporte a una base de datos sobre efectos adversos producidos por medicamentos que a su vez sean útiles para el análisis multidisciplinario con otros profesionales de la Ciencia de la Salud contribuyendo a la disminución del impacto de Efectos Adversos producidos por los tratamientos farmacológicos.

Dr. Byron José Muñoz Antón

Tutor

León, 25 de Septiembre del 2011

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RESUMEN

eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa RESUMEN Reacciones adversas reportadas en pacientes

Reacciones adversas reportadas en pacientes con tratamiento antifímico ingresados al Hospital Rosario Lacayo de la ciudad de león en el periodo comprendido de Agosto a Diciembre del 2010.

Autoras: Ortez Herrera I. A, Palma Blanco I. del C, Zelaya Hernández J. M, Muñoz Antón B.JPalabras Claves: Reacciones Adversas, Tratamiento farmacológico, Tuberculosis Pulmonar, Antifímicos.

En el presente estudio se describieron las características de las Reacciones Adversas reportadas en los expedientes clínicos de pacientes con tratamiento Antifímico ingresados en el Hospital Rosario Lacayo de la cuidad de león.

La investigación se clasificó como un estudio de análisis de estadísticas vitales que registró datos de Morbilidad según la presencia de efectos indeseables agudos relacionados con la administración de Antifímicos, estableciendo a su vez la relación causal entre la terapia y comorbilidad de los pacientes basándose en el algoritmo de Kart y Lassagna.

Los resultados se obtuvieron a partir de la revisión de de 57 expedientes clínicos correspondientes al 76% de pacientes con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar ingresados al Hospital Rosario Lacayo durante el período de estudio.

De acuerdo a los objetivos de la investigación se determinó que el 52.4% de los pacientes recibió esquemas de Retratamiento en los cuales se utilizó la combinación de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, los casos clasificados como Multidrogorresistentes (MDR) recibieron Kanamicina, Ofloxacina, Pirazinamida y Etionamida.

Los Efectos Adversos reportados con mayor frecuencia fueron tos seca, prurito, cefalea, diarrea, disnea, los cuales se clasificaron como leves a moderados que no necesitan ajuste de dosis.

Los Efectos Adversos de menor frecuencia se clasificaron como graves: Dolor precordial y convulsión, sin embargo según el algoritmo de Kart y Lassagna no se clasificaron como definidos ya que el tratamiento no fue omitido debido a las características del paciente:

Individuos con enfermedad altamente contagiosa, con alto riesgo de muerte y/o resistencia bacteriana.

Se recomienda a las instituciones sanitarias y educativas realizar un programa de educación terapéutica continua dirigida a farmacéuticos y médicos con el fin de sensibilizar a estosprofesionales de la salud acerca de la importancia del diagnóstico y prevención de las Reacciones Adversas.

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INDICE

Páginas

NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa INDICE Páginas I.

I.

Introducción………………………………………………….….1

II.

Planteamiento del problema…………………………………… 4

III.

Objetivos………………………………………………….……

5

IV.

Marco de Referencia…………………………………………… 6

V.

Material y Métodos…………………………………………

…36

VI.

Resultados……………………………………………………….42

VII.

Discusión y Análisis……………………………………………

64

VIII.

Conclusiones………………………………………………….….70

IX.

Recomendaciones…………………………………………….….72

X.

Bibliografía………………………………………………………73

XI.

Anexos…………………………………………………………

75

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I.

INTRODUCCIÓN

iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 1 I. INTRODUCCIÓN La Tuberculosis es una

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar los pulmones y es causada por las bacterias pertenecientes al Mycobacterium principalmente la Mycobacterium tuberculosis. Se transmite de una persona a otra a través de gotículas generadas en el aparato respiratorio de pacientes con enfermedad pulmonar activa y constituye un problema mundial de gran importancia en países pobres. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, durante el 2008 la situación mundial fue de 9.4 millones de personas que contrajeron la enfermedad y 1.8 millones que fallecieron. (1)

En Nicaragua,oficialmente se reportaron durante el 2008, la cantidad de 2,220 personas afectadas por tuberculosis, de los cuales el 60 por ciento son casos nuevos contagiosos. El resto lo constituyen personas que presentan otras formas de tuberculosis, o bien, personas que han recaído con la enfermedad. En los últimos diez años en Nicaragua se ha mantenido un control férreo y sostenido de la enfermedad lográndose la reducción en un 5 por ciento del número de casos reportados anualmente. (2)

Por su naturaleza, la enfermedad requiere ineludiblemente una combinación de antibióticos para su tratamiento, ya que se ha observado drogoresistencia, es decir el microorganismo es resistente a un fármaco por sí solo (En Nicaragua hay evidencia de resistencia al tratamiento antifímico hasta en un 15%) (3), lo que conlleva a la necesidad del empleo de antibióticos de alta potencia bactericida pero que a su vez producen efectos adversos.

Debido a que esta patología requiere tratamiento prolongado según el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (adscrita al Ministerio de Salud de Nicaragua), el tratamiento se rige en tres tipos de esquemas: Tratamiento Acortado con una duración de 6 meses, Re- Tratamiento en un periodo de 8 meses y Tratamiento Multi Dosis Resistente (MDR) que dura por lo general 24 meses; esto pone al paciente con tuberculosis en un problema crónico que favorece la aparición de efectos adversos por exposición continua a varios antibióticos antifímicos.(9)

El objetivo fundamental del tratamiento antifímico es eliminar la infección (Curarla) tratando de garantizar la calidad de vida del paciente previniendo, diagnosticando y tratando precozmente los eventos adversos. Para ello existen metodologías diferentes, de las cuales una de las más empleadas es el Sistema de Farmacovigilancia que está encaminada a la identificación, registro y valoración sistemática de la información concerniente de las reacciones adversas con la finalidad de coordinar un comité

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 2 multidisciplinario de Farmacovigilancia

multidisciplinario de Farmacovigilancia en donde el farmacéutico tome la actitud beligerante por su perfil profesional.

A partir de los años cuarenta, con la aparición de los antibióticos como la Estreptomicina,

los ensayos clínicos aleatorios indicaron claramente que la administración a los pacientes

con Tuberculosis Crónica disminuía la mortalidad y en la mayoría de los casos selograba la curación. De hecho, esta monoterapia iba seguida muchas veces de la aparición de resistencia y del consiguiente fracaso terapéutico. Tras el descubrimiento del Ácido Paraaminosalicilico (PAS) y de la Isoniazida, se estableció el axioma que para curar la enfermedad era necesario administrar simultáneamente dos o más fármacos como mínimo,

a los que fuera sensible el microorganismo. De ahí nace la necesidad de combinar

diferentes antimicrobianos para garantizar el éxito del tratamiento: cura de la enfermedad.

(11)

Hay pocos estudios que aborden de manera sistemática los esquemas de tratamiento empleados. Se han reportado estudios de autores expertos en Farmacovigilancia que aportan datos de antifímicos específicos, como es el caso de un estudio realizado sobre reacciones adversas medicamentosas producida por RIFATER en pacientes hospitalizados en el sanatorio Rosario Lacayo de león en 1989 por Castillo y Castellón, encontrada en la Biblioteca No 2 Complejo docente de la salud de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (17).

En Nicaragua, el Ministerio de Salud obtiene y aporta datos epidemiológicos de morbi- mortalidad de enfermedades crónicas e infecciosas que incluye la Tuberculosis, sin embargo no se cuenta con un sistema que aporte datos sobre la problemática de reacciones adversas graves que pongan en riesgo la vida del paciente tuberculoso y que involucren el abandono terapéutico de estos pacientes.

En una revisión sistemática de las publicaciones sobre tuberculosis en diferentes páginas web: Journal. paho.org, artículos del MINSA y monografías.com, así como búsqueda en la Biblioteca de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua,se reportan los siguientes estudios relacionados:

“Abandono del tratamiento de la Tuberculosis en Nicaragua”: resultados de un estudio

comparativo. “Resultados de Tratamiento Antifímico” obtenidos en pacientes BK negativos, ingresados

al Programa de Control de la Tuberculosis en la zona minera de la RegiónAutónoma del

Atlántico Norte de 1990-1994 (18).

Los estudios sobre caracterización de efectos adversos en pacientes con patologías infecciosas crónicas no han sido reportados hasta el momento, sin embargo existen otras

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 3 investigaciones que enfatizan

investigaciones que enfatizan en la importancia de la aplicación de un sistema de Farmacovigilancia en pacientes con Lupus eritematoso, dermatosis etc, en los cuales se han empleado métodos de recolección sobre la frecuencia y gravedad de efectos adversos.

La necesidad de prevenir reacciones adversas en estos pacientes no solamente involucra afectar al mínimo la calidad de vida de éstos (molestias provocadas por el uso del medicamento), sino que puede garantizar el apego del paciente al tratamiento y por ende a una cura efectiva y evitar la propagación de la enfermedad.

Se considera que la Tuberculosis es una prioridad dentro de las enfermedades infecciosas por la facilidad con que se disemina, el impacto social que causa y el costo en relación al tiempo de hospitalización que por la naturaleza de la enfermedad es prolongado.

Con los datos obtenidos de efectos adversos potenciales o reales se harán modificaciones en cuanto a la administración de medicamentos, datos que servirán para aportar medidas administrativas en la selección de fármacos alternativos cuando los de primera línea fallan. Por otro lado,también servirán para aportar criterios en relación a los días de estancia hospitalaria según la aparición y prolongación de efectos adversos, y así contribuir con datos fármaco-económicos en relación a: costos prolongados por antifímicos y costos de tratamientos de las reacciones adversas originados por los antifímicos.

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II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 4 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El tratamiento Antifímico se caracteriza

El tratamiento Antifímico se caracteriza por la Asociación de al menos cuatro medicamentos antibióticos (polimedicación) con el objetivo de curar y prevenir la propagación de la enfermedad y evitar la resistencia bacteriana.

La polimedicación es un factor importante para la aparición de interacciones y reacciones adversas las cuales pueden ser graves.

¿Cuáles son las características de las Reacciones Adversas producidas en pacientes con Tuberculosis expuestas a Antifímicos durante el período comprendido de Agosto a Diciembre del 2010?

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Objetivo General:

III.

OBJETIVOS

aaaa gggg uuuu aaaa | 5 Objetivo General: III. OBJETIVOS Caracterizar las reacciones adversas reportadas en

Caracterizar las reacciones adversas reportadas en expedientes clínicos de pacientes con tratamiento antifímico ingresados al Hospital Rosario Lacayo de la ciudad de León durante el período comprendido de Agosto a Diciembre del año 2010.

Objetivos Específicos:

1. Determinarla edad, sexo, co-morbilidad y terapia farmacológica empleada en la población de estudio.

2. Describir la terapia antifímica empleada en los casos en estudio según medicamento administrado, dosis, vía de administración, intervalo de dosis y duración del tratamiento.

3. Definir efectos adversos y su relación causal con la terapia antifímica basándose en el algoritmo de Kart y Lasagna.

4. Clasificar los efectos adversos según tracto y gravedad del mismo.

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IV. MARCO DE REFERENCIA

4.1.Definición de tuberculosis

| 6 IV. MARCO DE REFERENCIA 4.1.Definición de tuberculosis Según la OMS, la Tuberculosis (TB) es

Según la OMS, la Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es causada por una bacteria (Mycobacterium Tuberculosis). (1)

El Ministerio de salud (MINSA) Nicaragua, considera que la tuberculosis es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, que es causada por el MycobacteriumTuberculosis (Bacilo de Koch). Estas bacterias también se conocen como bacilos tuberculosos porque producen lesiones características llamadas tubérculos. Afortunadamente, es raro que en las personas infectadas por micobacterias atípicas o no tuberculosas (MNT) la infección progrese a enfermedad, ya que estos bacilos casi siempre son resistentes a la mayoría de los medicamentos anti-tuberculosos. (9)

4.2.Epidemiologίa (13, 14)

La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa de mucha relevancia e importancia a nivel mundial y nacional.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó en 2005 que existían 8.811.000 casos en el mundo. Aproximadamente 320 000 casos de TB registrados en Latinoamérica (3.58% del total mundial) conforman una incidencia de 63 por cada 100000 habitantes.

En la ciudad de León-Nicaragua la Tuberculosis es uno de los principales problemas. Datos estadísticos aportados por el SILAIS revelan un análisis comparativo de los años 2009- 2010 de ingresos de casos, se diagnosticaron 68 para el 2009 y 70 para el 2010, habiendo un aumento del 2% por año, de los cuales hay casos de BAAR (+) nuevos, BAAR (-) adultos, recaídas BAAR (+), vueltos a tratar y MDR.

Del total de éstos, 43 son casos nuevos de Tuberculosis BAAR (+) para una tasa de incidencia global de 11 casos por 100.000 habitantes, de los cuales el sexo masculino es el más afectado comprendidos éstos entre las edades de 15-24 y 45-54 años, siendo el municipio de León el másafectado, reportando el 71% del total de los casos. Al comparar los datos del 2009 con los del 2010 es leve el ascenso.

La prevalencia total de Tuberculosis a nivel del SILAIS de León es de 18 casos por 100.000 mil habitantes, la tasa de curación del esquema acortado es del 85%, y el retratamiento es de 78%.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 7 Se registraron 4

Se registraron 4 fallecidos por Tuberculosis para una tasa de letalidad de un 6 % en el segundo semestre del 2009 y un 2 % en el año 2010.

4.3.Forma de contagio. (9)

La Tuberculosis se transmite principalmente por vía aérea de una persona enferma a los individuos sanos, por medio de las gotas de saliva que contienen los Bacilos de Koch.

Cuando el paciente tose o estornuda, se forman en el ambiente núcleos de gotas infectadas (aerosoles en suspensión) que se secan rápidamente y las más pequeñas pueden mantenerse suspendidas en el aire durante varias horas y así contagian a otras personas que inhalan esas gotitas o aerosoles.

La persona con tos y expectoración expulsa flema que contiene los bacilos, los que son visibles al realizar el seriado de Baciloscopía (BAAR positivo).

Otras formas de transmisión del Bacilo Tuberculoso son: el manejo de objetos contaminados, introducción artificial del bacilo bajo de la piel, etc.Estas formas son muy raras y sin importancia epidemiológica.

4.4.Diseminación. (9)

Sólo una minoría de los contactos desarrolla la enfermedad porque posiblemente los bacilos del ambiente no infectan al individuo, y si lo hacen, tal vez no se multipliquen y no infecten a la persona por varias causas: las condiciones del sistema inmunológico, el número de bacilos viables puede ser insuficiente para provocar la primoinfección, o que no logren llegar al sistema respiratorio con una dosis potencialmente infecciosa debido a los mecanismos de barrera del tracto respiratorio.

Se necesita una exposición prolongada de un enfermo bacilífero para infectarse, estosignifica vivir en la misma casa o trabajar juntos y pasar horas con el enfermo.El hacinamiento y la poca ventilación favorecen la transmisión.

Si una persona es infectada ("primoinfección"), corrientemente se produce un cuadro muy leve, en ocasiones asintomático, acompañado por un complejo primario visible en la radiografía con un viraje de la prueba tuberculínica de negativo a positivo.

En una minoría (10%) de las personas no afectadas por el VIH/SIDA, la infección tuberculosa progresa a enfermedad (Tuberculosis) a lo largo de toda su vida. En cambio, en personas afectadas por el VIH/SIDA, la progresión a enfermedad es de 5 a 10 % cada año.Otros factores que determinan la progresión a enfermedad son: la composición genética, la edad,el estado nutricional, las infecciones interrecurrentes, el embarazo, la diabetes, la silicosis y la ingestión crónica de esteroides.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 8 4.5.Presentación clínica de

4.5.Presentación clínica de la tuberculosis pulmonar. (11)

La Tuberculosis Pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres semanas tosiendo). La tos es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento.

Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis. Ésta última es indicativa de enfermedad avanzada.

La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurítico agudo o recurrente. Generalmente, los síntomas sistémicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomática.

La Tuberculosis suele dividirse: En Pulmonar y Extrapulmonar.

4.5 Tuberculosis pulmonar: La tuberculosis pulmonar puede ser primaria o postprimaria (secundaria).

4.5.1.1 Tuberculosis primaria:

Es la que aparece consecutivamente a la infección inicial por el bacilo tuberculoso. En las regiones con gran prevalencia de la tuberculosis ésta forma suele afectar a los niños y a menudo se localiza en los campos medios e inferiores de los pulmones.

4.5.1.2 Tuberculosis postprimaria:

Es llamada también tuberculosis secundaria, de reactivación, o de tipo adulto, la forma posprimaria se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente, donde la gran concentración de oxίgeno favorece el crecimiento de las micobacterias.

En las primeras fases evolutivas de la enfermedad las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e insidiosas, consistiendo sobre todo en fiebre y sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia, malestar general y debilidad. Sin embargo, casi siempre acaba apareciendo tos (que al principio puede ser seca y después se acompaña de expectoración purulenta). Con frecuencia se advierten estrías de sangre en el esputo. A veces aparece una hemoptisis masiva como consecuencia de la erosión de un vaso totalmente impermeable situado en la pared de una caverna o bien consecutivamente a la rotura de un vaso dilatado en una caverna, (aneurisma de Rasmussen) o a la formación de un aspergiloma en una caverna antigua.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 9 4.6 Tuberculosis extra

4.6 Tuberculosis extra pulmonar:

Esta afecta varios órganos y tejidos como la pleura, (derrame pleural) ganglios linfáticos,huesos y articulaciones, tracto urogenital, sistema nervioso (meningitis TB), gastrointestinal, etc. Los pacientescon tuberculosis extra pulmonar, pero sin componente pulmonar, casi nunca diseminan laenfermedad.

Las dos formas más graves de tuberculosis extra pulmonar son:

4.6.1 Tuberculosis miliar:

Síntomas: fiebre, pérdida de peso, tos, linfadenopatía y esplenomegalia, muy similar a

fiebre tifoidea, malaria o leishmaniasis visceral.

4.6.2 Meningitis tuberculosa:

Sus síntomas son: Fiebre, tos, vómito y cambios de conducta,seguido de rigidez de nuca y convulsiones. El líquido cefalorraquídeo es claro,con células y proteínas aumentadas y la glucosa reducida.

4.7 Complicaciones. (9)

La tuberculosis puede causar las siguientes complicaciones:

Hemoptisis: Es la expectoración de sangre. En todos los casos severos (con una cantidad igual a una tasa pequeña de sangre o más), está indicado el reposo, sedantes, antitusivos y referir el paciente al hospital más cercano.

Neumotórax espontáneo: Provoca un colapso del pulmón con dolor y disnea. Hay que hospitalizar urgentemente al paciente.

Insuficiencia cardio-pulmonar: Significa enfermedad del pulmón resultando en "Cor- Pulmonar". Es necesario consultar con el médico internista.

Bronquiectasia y Fibrosis Pulmonar: Se observa a consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada. Solamente existe la terapia sintomática. Es importante diagnosticar la tuberculosis e iniciar temprano el tratamiento anti-tuberculoso para prevenir estas complicaciones.

4.8 Tratamiento de la Tuberculosis. (11, 12)

Los fármacos antituberculosos guardan entre sí muy poca relación, al menos aparente, en su estructura o en su mecanismo íntimo de acción; quizás a ello se deba la eficacia de la administración combinada. Por ello, suelen dividirse atendiendo a su valor terapéutico en dos grande grupos:

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 10 Los de primera

Los de primera línea: Se considera que existen 5 fármacos para el tratamiento de la tuberculosis: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina. Los cuatro primeros se suelen administrar por vía oral, se absorben bien, producen séricos máximos en 2 a 4 horas y se eliminan casi del todo en 24 horas.

Estos medicamentos se aconsejan en virtud de su actividad bactericida, capacidad para disminuir rápidamente el número de microorganismos viables, su poder de esterilización (capacidad para matar a todos los bacilos y por tanto para esterilizar el órgano afectado, en el sentido de suprimir una posible recidiva) y en las pocas posibilidades de inducir resistencia al fármaco.

Los de Segunda Línea: Hay varios fármacos que por su escasa eficacia, su poca tolerancia y la intensidad de sus efectos secundarios sólo se utilizan para tratar a los pacientes con tuberculosis resistente a los fármacos de primera línea. Entre ellos están los fármacos inyectables:Kanamicina, Amikacina, Capreomicina, y los medicamentos administrados por vía oral: Etionamida, Cicloserina y PAS.

4.9 Normas del tratamiento antifímico. (9)

Para cumplir con las metas y objetivos del Programa de Control de Tuberculosis (PCT), senecesitan cuatro condiciones esenciales para que la situación epidemiológica de la TB semejore gradualmente:

1. Cobertura de toda la población del país, tanto en las zonas rurales como en los grandes conglomerados urbanos y los asentamientos humanos.

2. Continuidad en las actividades del Programa. Si estas actividades se implantan eficazmente en forma permanente, la evolución actual puede revertirse.

3. Adecuación de las actividades del PCT a los requerimientos de la población para que sean atendidos en cualquier unidad de salud, según su territorio.

4. Integración del PCT en la estructura existente del Sistema de Salud. La identificación de Sintomáticos Respiratorios (S.R), detección de casos y el tratamiento se deben realizar en las unidades de salud del Ministerio de Salud (MINSA) y en otras instituciones del sector salud.

El único tratamiento eficaz de la Tuberculosis es la quimioterapia adecuada, esto significa:

Una combinación correcta de tres o más medicamentos anti-tuberculosos.

La prescripción correcta del esquema y las dosis.

El Tratamiento Estrictamente Supervisado

La administración regular del tratamiento.

La duración suficiente del tratamiento.

Brindar Información, Educación y Comunicación al paciente

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 11 Ahora los pacientes

Ahora los pacientes tuberculosos tienen una excelente oportunidad de ser curados, especialmente los pacientes nuevos con el esquema acortado, siempre y cuando se apliquen las recomendaciones del Manual del Programa. Los factores que pueden reducir el éxito del tratamiento son:

Diagnóstico tardío.

Errores por el personal de salud, especialmente en cuanto a esquemas, dosificación y supervisión.

Desabastecimiento de los medicamentos anti-tuberculosos.

Abandono del tratamiento por parte del paciente.

Deficiencias en la referencia y contrarreferencia del paciente, sobre todo entre hospitales y centros de salud.

Resistencia a los medicamentos.

Reacciones adversas.

Baja educación sanitaria en la población

4.9.1 Administración del tratamiento.

La dosificación se hace según el peso inicial del paciente (peso al momento de ingresar alPCT).

Los medicamentos orales deben administrarse en ayunas en una sola toma(inmediatamente antes de la inyección de Estreptomicina, sí ésta forma parte del esquema).

En los esquemas con Rifampicina/Isoniazida, los medicamentos orales tienen que sertomados bajo supervisión directa de un miembro del personal de salud en la unidad.

Nunca la Rifampicina/Isoniazida se entrega al paciente para tomarla sin supervisión directa, fuera de la unidad de salud.

No está indicado prolongar el tratamiento más de los 8 meses normados cuando el pacienteha tomado el tratamiento sin interrupción. Si el paciente ha sido inasistente se prolonga laduración del tratamiento hasta que haya recibido el número correcto de dosis.

Solo se debe omitir o interrumpir temporalmente la quimioterapia cuando surgeintolerancia severa o toxicidad a los medicamentos.

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4.9.2 Procedimientos durante el tratamiento

Está indicada la hospitalización:

durante el tratamiento Está indicada la hospitalización: ∑ A pacientes graves, con complicaciones como hemoptisis,

A pacientes graves, con complicaciones como hemoptisis, neumotórax espontáneo, reacciones adversas graves a los medicamentos y otras enfermedades que requieren hospitalización, usualmente los pacientes son internados durante unos pocos días o semanas.

El retratamiento requiere de supervisión estricta, ya que es la última oportunidad delpaciente para curarse.

4.9.3 Inasistencia y abandono.

Inasistencia: Es cualquier ausencia del paciente durante el tratamiento menor de 1 mes durante el tratamiento (menos de 30 dosis consecutivas).

Si la inasistencia es en la primera fase y menor de 15 días y el paciente regresa a launidad de salud, se continúa el mismo esquema.

Si la inasistencia es mayor de dos semanas, pero menor de 1 mes, se reinicia elmismo esquema de tratamiento.

El paciente inasistente en la segunda fase de cualquier esquema, que llega a retirar sutratamiento, debe continuarlo hasta completar el número establecido de dosis. Esto ya seapor irregularidades o por olvido del personal de oficializar su alta.

Abandono: se considera abandono a cualquiera de los esquemas (tanto en la primeracomo en la segunda fase) cuando el paciente no acuda a recibir su tratamiento porun período igual o mayor a un mes consecutivo (30 dosis). Se evalúan estospacientes como abandono y si regresan después de un mes se verifica el estadobacteriológico (BAAR seriado) y se reingresa al programa como "Vuelto a tratar" oabandono recuperado.

4.10 Medicamentos utilizados:

No se inicia el tratamiento anti-tuberculoso antes de obtener una base firme del diagnóstico. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de tuberculosis son:

Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E), Estreptomicina (S) y Tioacetazona (T).

Los siguientes medicamentos se presentan en preparaciones combinadas:Tabletas de Isoniazida con Tioacetazona (Diateben) hay en dos presentaciones: para adultos HT 300/150 mg (300 mg de Isoniazida con 150 mg de Tioacetazona) y para niños HT 100/50 mg (100 mg de Isoniazida con 50 mg de Tioacetazona).

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 13 Las grageas de

Las grageas de Rifampicina con Isoniacida son de 150/100 mg contienen 150 mg de Rifampicina y 100 mg de Isoniacida y se utilizan para niños y adultos.

Es muy importante controlar la fecha de vencimiento de los medicamentos y nunca utilizar medicamentos vencidos.

El uso de la Rifampicina y la Estreptomicina para otras patologías debe ser controlado y limitado a casos cuidadosamente considerados.

4.11 Esquemas de tratamiento:

Para los casos BAAR positivos nuevos (categoría I) se recomienda el ACORTADO de 8 y/o 6 meses. Para simplificar el manejo de los esquemas de tratamiento, los pacientes con Tuberculosis BAAR negativos y extra pulmonares sin complicaciones (categoría III), también recibirán el esquema ACORTADO de 8 y/o 6 meses.

Para los niños menores de 15 años con tuberculosis BAAR negativa, (incluidos en la categoría III) se recomienda un acortado modificado: el ESQUEMA PEDIATRICO de 6 meses. Finalmente el RETRATAMIENTO de 8 meses es para todo paciente antes tratado (categoría II): las Recaídas BAAR positivas, los Fracasos a los esquemas antes mencionados y a los Vueltos a Tratar BAAR positivos.

4.11.1 Esquema Acortado (2 ERHZ / 6 TH)

El tratamiento se divide en dos fases: La primera fase de dos meses conIsoniazida/Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol diario, y la segunda fase de seis mesesdiaria con Tioacetazona e INH.

La primera fase del tratamiento debe serestrictamente supervisada. El paciente toma sus medicamentos diarios en presencia delpersonal de salud. Se administra el tratamiento en forma ambulatoria, si el paciente vivecerca de la unidad de salud y se compromete a llegar diario en la primera fase. Eltratamiento completo puede ser omitido los días domingos.

Si el paciente vive en zonasrurales de difícil acceso, se hospitaliza por dos meses durante la fase inicial para que recibael tratamiento acortado supervisado. La segunda fase es auto administrado.

4.11.2 Esquema Acortado (2 ERHZ / 4 R3 H3).

El tratamiento se divide en dos fases: La primera fase de dos meses con Isoniazida/Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol diario, y la segunda fase de cuatro meses con administración trisemanal (Lunes – Miércoles – Viernes) con Rifampicina e Isoniazida. Ambas fases deben de ser estrictamente supervisadas.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 14 4.11.3 Retratamiento para

4.11.3 Retratamiento para la Categoría II (RHZE/1RHZE/5R3H3E3):

Una muestra de esputo se refiere al CNDR para el estudio de drogosensibilidad antesde iniciar el tratamiento (el paciente debe suspender el tratamiento durante 3 días antesde tomar la muestra), el tratamiento puede reiniciarse en el mismo día que se toma lamuestra. El retratamiento se inicia únicamente al tener dos baciloscopias positivas. Hayque enfatizar al paciente que el retratamiento es la última oportunidad que se leofrece, para que no abandone el retratamiento y no se vuelva resistente. Solamente unavez se admite a un paciente "Vuelto a Tratar" para iniciar el retratamiento. El retratamientodebe ser estrictamente supervisado en sus dos fases.El retratamiento consiste en: una primera fase de Rifampicina/Isoniazida, Pirazinamida,Estreptomicina y Etambutol durante tres meses diario (se omite la Estreptomicina a los 2meses, (60 dosis) y una segunda fase de cinco meses con Rifampicina/Isoniazida yEtambutol tres veces por semana. Este último se dosifica a razón de 15 mg/kg/día a partirde la dosis 61 del tratamiento, siempre basándose la dosis en el peso inicial del paciente.

4.11.4 Paciente con Multi Fármaco Resistencia (MDR/TB):

Un paciente con multi fármaco resistencia (MDR/TB) es el que ha recibido el retratamientocompleto bajo estricta supervisión durante ocho meses, sigue con la baciloscopíapositiva y la drogosensibilidad muestra resistencia como mínimo a dosmedicamentos (Rifampicina e INH). Estos pacientes en la mayoría de los casos hantomado esquemas de tratamiento no normatizados y por lo general prescritos por médicospoco informados, más que por la toma irregular de los medicamentos. Probablemente sonresistentes a Estreptomicina,Isoniazida y Rifampicina y es la resistencia a los dos últimosfármacos la causa de que no se curen.

Para conocer el patrón de la resistencia, se debe hacer el estudio dedrogosensibilidad antes de iniciar el esquema de retratamiento. Si previamente unpaciente no ha recibido correctamente el retratamiento, se le debe ofrecer este esquemapreferiblemente en el Hospital "Rosario Lacayo" de la ciudad de León.

4.12 Perfil de resistencia de Micobacterias a Antifímicos.(12)

Desde el comienzo de la quimioterapia antituberculosa moderna se ha observado la facilidad con que el bacilo tuberculoso desarrolla resistencia a un fármaco a lo largo del tratamiento. La aparición de resistencias en mycobacterias se explica completamente por la aparición de mutantes espontáneos. Por el momento, no se han aislado plásmidos asociados con la resistencia.

De hecho, nunca se ha encontrado ningún plásmido en M. tuberculosis. No es cierto, sin embargo, que las mycobacterias muten a frecuencias más altas que otras bacterias;hay que

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 15 buscar las causas

buscar las causas de esta tendencia en las peculiaridades de la enfermedad y lo tedioso de los tratamientos que se extendían a lo largo de un año completo, con la dificultad que esto conlleva de seguimiento por parte de los enfermos.

Un abandono prematuro del tratamiento puede dar lugar a una desaparición de los síntomas, pero sin alcanzar una esterilización completa, lo que favorece episodios de reactivación producidos por bacilos que han resistido al tratamiento inicial y entre los cuales puede haber un número importante de mutantes resistentes.

Cuando se habla de resistencia a antibióticos en tuberculosis se distingue entre resistencia primaria, la que se desarrolla en estirpes inicialmente sensibles a lo largo del tratamiento, y resistencia adquirida, aquella en que la infección está causada por un bacilo que ya era resistente al antibiótico. La resistencia primaria se debe a monoterapia, tratamientos inadecuados o incompletos, mientras que la adquirida resulta de la diseminación de bacilos resistentes.

La incidencia de bacilos resistentes depende del área geográfica y en general se puede decir que no es muy alta. La resistencia a Isoniazida puede ser la más frecuente; se estima que alrededor del 10 % de las cepasson resistentes. Un fenómeno cada vez más usual es el aislamiento de cepas que son resistentes a más de un antibiótico; se acostumbra definir una cepa como multirresistente si es resistente al menos a Isoniazida y a Rifampicina (por ser las resistencias más habituales). Estas cepas multirresistenteshan sido estudiadas y resultan de la acumulación de varias mutaciones que producen resistencia a un antibiótico individual cada una. Dado que el arsenal de fármacos antituberculosos es limitado, es importante prevenir en lo posible el problema de la resistencia en M. tuberculosis.

Para evitar la resistencia primaria se recomiendan los tratamientos combinados con varios fármacos, intentando asegurar al máximo la esterilización completa de las lesiones y reducir la probabilidad de aparición de mutantes. La multiterapia además, al sumar los efectos antibacterianos de dos antibióticos al menos, reduce la posibilidad de que aparezcan mutantes.

4.13 Reacciones Adversas

4.13.1 Conceptos y Definiciones.

4.13.1.1 Reacción adversa medicamentosa (RAM). (10)

Según la OMS es cualquier efecto perjudicial, no deseado, no intencional de un medicamento que aparece con las dosis habitualmente utilizadas en humanos con fines profilácticos, diagnósticos o terapéuticos.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 16 Esta definición excluye

Esta definición excluye los fallos terapéuticos, la intoxicación intencional o accidental y el abuso de drogas; además tampoco incluye aquellos efectos nocivos derivados de errores en la administración de medicamentos o del incumplimiento de la terapia farmacológica.

4.13.1.2 Evento adverso medicamentoso.

Es cualquier daño resultante de la administración de un medicamento. La definición de este concepto a diferencia de la mostrada para reacciones adversas si incluiría aquellos efectos adversos derivados de los errores de la administración.

4.13.1.3 Idiosincrasia.

Es una respuesta atípica a una droga, utilizada en dosis apropiadas, bien tolerada por la mayoría de los que la reciben, que ocurre cuando el medicamento se administra por primera vez a un paciente. Es genéticamente determinada y muy relacionada con deficiencias enzimáticas.

4.13.1.4 Efecto colateral.

Es una reacción que depende del mecanismo de acción del medicamento, aparece casi siempre cuando es administrado y la intensidad es dependiente de la dosis, en general no son peligrosas para la vida del paciente. Son efectos inherentes a la acción farmacológica primaria delmedicamento, es decir, el efecto terapéutico se produce pero resulta indeseable en un determinado momento de su aplicación.

4.13.1.5 Efecto tóxico.

Puede aparecer en todos los sujetos si la dosis es suficientemente alta, por efecto tóxico directo del medicamento o de sus metabolitos, depende de la dosificación, tiempo de exposición, de ciertos estados patológicos y de la susceptibilidad del enfermo, y existe la posibilidad de comprometer la vida del paciente.

También puede verse cuando el fármaco se administra, pero sus concentraciones llegan a niveles tóxicos por causas farmacocinéticas, es la llamada sobredosis relativa.

4.13.1.6 Tolerancia.

Ocurre una disminución gradual de la respuesta a una droga cuando ésta se administra durante un tiempo prolongado. Se puede adquirir tolerancia a los efectos de muchas drogas que incluyen los indeseables. Pueden desarrollarse tolerancias cruzadas.

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4.13.1.7 Resistencia o inmunidad medicamentosa.

aaaa | 17 4.13.1.7 Resistencia o inmunidad medicamentosa. Esla pérdida total de la respuesta terapéutica primaria,

Esla pérdida total de la respuesta terapéutica primaria, incluso las dosis muy elevadas se toleran sin manifestación de toxicidad. Puede ser congénita o adquirida y puede producirse a pesar de haber alcanzado las concentraciones terapéuticas máximas.

4.13.1.8 Intolerancia.

Mejor conocida como hipersusceptibilidad, es una respuesta indeseable muy exagerada que ocurre con dosis muy pequeñas del fármaco. No es alérgica y algunos plantean que tienen origen genético.

4.13.1.9 Polifarmacia.

El uso de múltiples medicamentos está asociado con una incidencia más elevada de reacciones adversas medicamentosas.

4.13.2 Clasificación de las Reacciones Adversas según Rawling y Thompson.

(10)

Basadas fundamentalmente en dos aspectos: La posibilidad de predicción de las RAM y su relación con las dosis administradas se clasifican como reacciones del tipo A y tipo B.

Reacciones tipo A: (Augmented): Efectos “Aumentados” o exagerados de un fármaco. Son reacciones relacionadas con la acción farmacológica del medicamento y por lo tanto tienen una relativamente alta incidencia (comprenden alrededor de un 80% de todas las reacciones adversas). El hecho de que se relacionen con la farmacología hace que sea de manera directa con la dosis empleada, además son bastante predecibles y por lo tanto asociadas generalmente a baja mortalidad. Entre las reacciones adversas tipo A se encuentran:

Sobredosis o Toxicidad: la reacción se relaciona con la acción terapéutica primaria en un sitio diferente del blanco primario de acción, por ejemplo la hemorragia que puede ocurrir en pacientes que usan anticoagulantes o bradicardia por beta bloqueantes.

Efecto Colateral: la acción se relaciona con un sitio diferente del blanco primario de acción por ejemplo el sangrado digestivo que puede producirse con el uso de la aspirina.

Efecto Secundario: la reacción se relaciona con una acción farmacológica diferente de la acción terapéutica primaria del fármaco, por ejemplo la sequedad de mucosas que pueden producir los antidepresivos tricíclicos.

Interacción por drogas: las razones para que se modifique el efecto de una droga por la presencia de otra pueden ser del tipo farmacocinética o farmacodinámico. A parte de interacciones droga-droga también puede haber interacciones droga-enfermedad

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 18 o droga alimentos.

o droga alimentos. Un ejemplo puede ser el de la inducción enzimática producida por fármacos como el fenobarbital.

Reacciones de tipo B (Bizarres): son reacciones no relacionadas con la acción farmacológica del fármaco que aparecen solamente en ciertos individuos susceptibles. Dado su poca frecuencia estas reacciones pueden no llegar a ser descubiertas en los estudios iniciales con un fármaco estas reacciones incluyen las siguientes:

Intolerancia: se refiere a la presencia de un umbral particularmente bajo de reacción ante un fármaco determinado, un ejemplo de esta reacción es la aparición de tinnitus con el uso de Aspirina.

Reacción Idiosincrática: reacciones no características que no pueden ser explicadas en términos de la farmacología conocida del fármaco.

Hipersensibilidad o alergia: reacciones de origen inmunológico (inmunoalérgicas), como por ejemplo la anafilaxia que puede ocurrir con el uso de Penicilina.

Pseudoalergia (no inmunologica): son aquellas reacciones que simulan una reacción alérgica pero que no se producen por un mecanismo inmunitario, por ejemplo ciertos relajantes musculares usados en la anestesia general pueden inducir la liberación no inmunológicas de histamina desde los basófilos y mastocitos, por lo que se pueden producir manifestaciones clínicas que son pocos distinguibles de aquellas realmente alérgicas.

Comparación entre las Reacciones de tipo A Y B. (10)

TIPO A

TIPO B

-Relacionadas a las acciones farmacológicas del fármaco. -Predecibles -Dependientes de la dosis -Mortalidad baja -Alta incidencia (80% de todas las RAM)

-No relacionadas a las acciones farmacológicas del fármaco. -Impredecibles -Pueden presentarse a cualquier dosis -Pueden ser muy serias -Raras (-20 % de todas las RAM)

La clasificación original de Rawlins y Thompson no da cabida a algunos efectos adversos claramente relacionados con el uso de fármacos, por esta razón se ha propuesto la adición de tres grupos adicionales:

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 19 Reacciones de tipo

Reacciones de tipo C (continuous): o continuas son relacionadas con el uso prolongado de un fármaco. Entre estas se puede clasificar la dependencia a los ansiolíticos o la nefropatía por algunos analgésicos. Estas reacciones son generalmente bastante predecibles.

Reacciones de tipo D (delayed): o retardadas, se refiere a efectos nocivos que aunque pueden comenzar a desarrollarse desde el inicio de la terapia solo se ponen de manifiesto a muy largo plazo. Entre estas reacciones se incluyen la teratogénesis y la carcinogénesis, estas reacciones son mucho más raras en la actualidad que hace algunas décadas.

Reacciones de tipo E (en of use): o relacionadas al cese de uso, generalmente se manifiestan como rebote o reaparición, usualmente magnificada, de una manifestación clínica que había sido atenuada o abolida por el tratamiento farmacológico, estas reacciones se relacionan comúnmente con el ajuste fisiológico del organismo a la administración del fármaco, un ejemplo de este tipo de reacciones puede verse en el tratamiento de la insuficiencia adrenal con esteroides.

4.13.2.1 Intensidad o Severidad de una Reacción Adversa. (16)

Es la magnitud del efecto adverso provocado por una reacción adversa en un individuo, pudiéndose clasificar según afecte o no, y en qué medida el desarrollo de la actividad cotidiana del paciente.

Leves: Reacciones menores, no requiere antídoto, terapia, ni prolongación de la hospitalización, síntomas y signos fácilmente tolerados.

Moderadas: Requiere cambio de la terapia medicamentosa en el tratamiento especίfico o un aumento en la observación, hay malestar suficiente que causa interferencia con la actividad usual.

Graves: Potencialmente amenazadora de la vida, causan daño permanente, prolonga la hospitalización o requiere de un cuidado médico intensivo, acción incapacitante con inhabilidad para trabajar o realizar actividades usuales. Se incluyen además las que constituyen anomalías congénitas o defectos del nacimiento.

Fatales: Contribuyen directa o indirectamente a la muerte del paciente.

4.13.2.2 Frecuencia de una reacción adversa.

Se clasifican de la siguiente manera: Según Council forinternationalOrganization of medical ScienceWorkinggroup III Geneva 1995:

Común o Frecuente: Que sucede entre 1 caso de cada 100 (1%) y 1 caso de cada 10 (10%)

Poco común o Infrecuente: Que sucede entre 1 caso de cada 1000 (0.1%) y 1 caso de cada 100 (1%)

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 20 ∑ Rara: Que

Rara: Que sucede entre 1 caso de cada 10,000 (0.01%) y 1 caso de cada 1000

(0.1%)

4.13.2.3 Implicación del agente causal.

Con la finalidad de establecer la fuerza de la relación de causalidad entre el medicamento y el efecto indeseado, y pretendiendo conseguir la mayor concordancia entre diferentes evaluadores, se han desarrollado diferentes algoritmos que corresponden a un conjunto de preguntas que pretenden calificar cada sospecha de relación medicamento-efecto con una posibilidad determinada.

Actualmente existe alrededor de veinte algoritmos publicados, el más utilizado es el algoritmo de Kart y Lasagna (1992). Esté analiza diversos factores de la reacción adversa como:

La existencia de una secuencia temporal razonable entre el inicio del tratamiento y la aparición de la reacción adversa.

Descripción previa de la reacción en la literatura que vincule el efecto y el medicamento.

Que no haya una posible explicación alternativa por la enfermedad del paciente.

Que el efecto indeseable mejore con la retirada del medicamento.

Que

del

el

efecto

indeseable

aparezca

nuevamente

ante

la

readministración

medicamento sospechoso.

4.13.2.4 Evaluación de la causalidad en casos individuales de reacciones adversas a medicamentos. (15)

El mayor problema que el profesional de la salud enfrenta al evaluar una reacción adversa a un medicamento en un paciente en particular es el determinar si existe una asociación causal entre el efecto indeseable y el medicamento.

Esto puede ser particularmente difícil, ya que con frecuencia las manifestaciones de una reacción adversa a un medicamento son inespecíficas.

El medicamento sospechoso de ser el causante de la reacción, se administra generalmente junto a otros medicamentos, y con frecuencia, los eventos clínicos adversos no se pueden distinguir de los síntomas de la enfermedad subyacente.

Por convención, la probabilidad de que un evento adverso esté asociado con la administración de un medicamento particular se clasifica como sigue:

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Probada

Una reacción que:

rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 21 Probada Una reacción que: 1. Muestra una relación temporal

1. Muestra una relación temporal razonable después de la administración de un medicamento o en la que los niveles del medicamento han sido determinados en los líquidos o tejidos corporales;

2. Muestra un patrón de respuesta que se conoce se asocia con el medicamento sospechoso ;

3. Se confirma mediante mejoría al suspender el medicamento, reaparición después de readministración del medicamento; y que

4. No se puede explicar por las características de la enfermedad del paciente.

Probable

Una reacción que:

1. Muestra una relación temporal razonable después de la administración de un medicamento;

2. Muestra un patrón de respuesta conocido;

3. Se confirma al suspender el medicamento, pero no después de la readministración del medicamento; y que

4. No se puede explicar por las características de la enfermedad del paciente.

Posible

Una reacción que:

1. Muestra una relación temporal razonable;

2. Puede o no seguir un patrón de respuesta conocido; pero que

3. Se puede explicar por las características del estado clínico del paciente.

Dudosa

El evento está más probablemente implicado.

relacionado a otros factores que al medicamento

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 22 Escala de probabilidad

Escala de probabilidad de las reacciones adversas a medicamentos.

 

SI

NO

No se sabe/ no disponible

Puntaje

¿Existe evidencia previa concluyente sobre esta reacción?

+1

0

0

 

¿Apareció la reacción adversa cuando se administró en el medicamento implicado?

+2

-1

0

 

¿Ocurrió mejoría de las reacciones cuando se suspendió el medicamento o cuando se administró un antagonista específico?

+1

0

0

 

¿Reapareció la reacción adversa cuando se administró el medicamento?

+2

-1

0

 

¿Existen causas alternativas que pudieran causar esta reacción?

-1

+2

0

 

¿Ocurrió la reacción después de administrar placebo?

-1

+1

0

 

¿Se demostró la presencia del medicamento en los fluidos corporales en concentraciones conocidas como tóxicas?

+1

0

0

 

¿Ocurrió variación

en

la

gravedad

de

la

+1

0

0

 

reacción

cuando

se

varió

la

dosis

del

medicamento?

 

¿Ha experimentado el paciente una reacción similar en exposiciones previas al medicamento o a medicamentos similares?

+1

0

0

 

¿Se

ha

confirmado

la

reacción

adversa

+1

0

0

 

mediante alguna evidencia objetiva?

 
 

Puntaje total

 

Modificado de Naranjo y cols, 1981.

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Algoritmo de Kart y Lasagna

rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 23 Algoritmo de Kart y Lasagna ¿Existe secuencia temporal, lógica

¿Existe secuencia temporal, lógica entre la administración del medicamento y la aparición de una reacción adversa?

¿La reacción adversa es conocida o está relacionada con el fármaco?

¿La reacción adversa mejora al suspender el tratamiento?

¿La reacción adversa reaparece al volver a administrar el fármaco?

¿Existe alguna causa alternativa que ocasione el mismo tipo de respuesta que produce el fármaco?

CONDICION

DEFINIDA

PROBABLE

POSIBLE

CONDICIONAL

DUDOSA

SECUENCIA

SI

SI

SI

SI

NO

TEMPORAL

CONOCIDA

SI

SI

SI

NO

NO

O

RELACIONA DA CON EL FARMACO

MEJORA AL

SI

SI

NO

NO

NO

SUSPENDER

EL

TRATAMIEN

TO

APARECE

SI

NO

NO

NO

NO

CON LA

REEXPOSICI

ON

EXISTE

NO

NO

NO

NO

SI

CAUSA

ALTERNATI

VA

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 24 4.14 Factores determinantes

4.14 Factores determinantes que condicionan la aparición de reacciones adversas:

Factores dependientes del fármaco: propiedades farmacológicas, dosis, velocidad y vía de administración.

Factores dependientes del paciente: los niños y los ancianos tienen un mayor riesgo de presentar una reacción adversa también los pacientes con problemas de riñón, desnutridos y pacientes con inmunodeficiencias.

Factores extrínsecos: administración conjunta de varios fármacos y el consumo de alcohol.

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4.15 Fármacos Antifίmicos

4.15.1 Fármacos de primera línea

Fármacos Antifίmicos 4.15.1 Fármacos de primera línea Nombre genérico: Rifampicina La rifampicina es un

Nombre genérico: Rifampicina

La rifampicina es un derivado semisintético de Streptomycesmediterranei y está considerado como el tuberculostáticomas potente e importante. Es un antibiótico macrocíclico complejo y liposoluble que se absorbe fácilmente por vía oral o intravenosa.

Vía: Oral y Parenteral

Dosis: 10 mg/kg máximo 600 mg diariamente y 2 veces por semana.

Mecanismo de acción: La Rifampicina posee actividad antibacteriana intra y extracelular. Impide la síntesis de ARN uniéndose o inhibiendo específicamente a la polimerasa de ARN dependiente del ADN. Las cepas sensibles de M. tuberculosis y también las de M. kansasi y M. marinum se inhiben en concentraciones ≤ 1µg/mL.

Dado que la Rifampicina es un potente inductor enzimático disminuye la semivida de varios fármacos como la Digoxina, Warfarina, Prednisona, Ciclosporina, metadona, anticonceptivos orales, claritromicina, inhibidores de la proteasa del VIH y la Quinidina.

Efectos secundarios:

Hepático: Hepatopatías crónicas, Hepatitis (Reacción nociva más grave)

Hematológico: Anemia Hemolítica (‹1%), trombocitopenia y la inmunodepresión.

Dermatológicas: Erupciones cutáneas (0.8%)

Resistencia: La resistencia a la Rifampicina se debe a las mutaciones puntuales espontáneas que alteran la subunidad del gen de la polimerasa del ARN (rpoB).

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Nombre genérico: Isoniazida

Actualmente se considera como el mejor antituberculoso que existe después de la Rifampicina, y que debe incluirse en todas las pautas terapéuticas contra la tuberculosis, salvo que el microorganismo sea resistente. La Isoniazida es barata, se encuentra en todo el mundo, es muy selectiva para micobacterias y se tolera bien, observándose solamente un 5% de efectos secundarios.

Vía: Oral y parental.

Dosis: 5 mg/kg máximo 300mg diariamente, 15 mg/kg máximo 900 mg 2 veces por semana.

Mecanismo de Acción: La Isoniazida es la hidracida del ácido isonicotínico, una pequeña molécula hidrosoluble que penetra fácilmente en las células. Actúa inhibiendo la síntesis del ácido micólico de la pared celular a través de unas vías dependientes de oxígeno, como la reacción de la catalasa-peroxidasa. Es bacteriostática frente a los bacilos en reposo y actúa como bactericida contra los microorganismos que se multiplican rápidamente, tanto fuera como dentro de las células.

Efectos secundarios:

Más graves

 

Neurológicas: Neuropatía periférica (2 a 20% de los pacientes).

Hepático: Hepatotoxicidad (0.1%), Hepatitis (Esta es de carácter idiosincrático)

Raras:

Dermatológica: Erupciones (2%), acné, un cuadro a fin de lupus eritematoso diseminado,

Neurológica: Convulsiones y manifestaciones de tipo psiquiátrico.

Hematológicas: Anemia

Otros: Fiebre (1.2%), síntomas de artritis, atrofia óptica

Resistencia: Aparece M. tuberculosis con mutaciones causantes de resistencia a la isoniazida en 1 de cada 10 5 a 10 6 microorganismos. Casi todas las cepas resistentes a este fármaco presentan cambios de aminoácido en el gen de la catalasa-peroxidasa.

Casi todas las cepas resistentes a este fármaco presentan cambios de aminoácido en el gen de

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 27 Pirazinamida: Es un

Pirazinamida: Es un importante fármaco bactericida derivado del ácido nicotínico que se emplea en las pautas terapéuticas antituberculosas de breve duración.

Vía: Oral

 

Dosis: 15 a 30 mg/kg máximo 2 gramos diariamente, 50 a 70 mg/kg máximo 3 gramos 2 veces por semana.

Mecanismo de acción: La pirazinamida se parece a la isoniazida en su reducido espectro de actividad antibacteriana que abarca exclusivamente M. tuberculosis, este fármaco tiene acción bactericida contra los microorganismos de metabolismo lento que se encuentran en el medio ácido de los fagocitos o de los granulomas caseosos; actúa solamente a pH menor de 6.0. Se considera que la pirazinamida es un pro fármaco que se convierte en ácido pirazinoico, su forma activa por acción del bacilo tuberculoso. Sin embargo sigue sin conocerse el modo y el punto exacto que actúa este compuesto.

Efectos secundarios:

 

Raros:

Hepático: Hapatotoxicidad, Hepatitis.

Frecuentes:

 

Otros: Poliartralgias, Hiperuricemia, Manifestaciones clínicas de gota (Metabólicas).

Resistencia: Se observa pérdida de actividad de la pirazinamidasa, de modo que la pirazinamida ya no se convierte en ácido pirazinoico.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 28 Nombre genérico: Estreptomicina

Nombre genérico: Estreptomicina

Es un aminoglucósido aislado de Estreptomycesgriseus del que solo existe preparados intramusculares o intravenosa. Es el fármaco de primera línea que menos se debería usar debido a sus efectos tóxicos, pero en los países en vía de desarrollo se usa con frecuencia porque es más barato.

Vía: Parenteral

Dosis: 15 mg/kg máximo 1 gramo diariamente y 2 veces por semana 25 a 30 mg/kg máximo 1.5 gramos.

Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de las proteínas alterando la función de los ribosomas.

Efectos secundarios:

Mayor frecuencia y gravedad en un (10 a 20%)

Otros: Ototoxicidad (Sordera, trastornos vestibulares y pérdida del equilibrio, vértigo y acúfeno)

Renales: Nefrotoxicidad, insuficiencia renal sin oliguria.

Moderadas

Neurologícas: Parestesias

Hematológicas: Eosinofilia

Dermatológicas: Erupciones y fiebre de origen farmacológico.

Resistencia: Uno de cada 10 5 a 10 7 microorganismos muestran resistencia espontánea a la estreptomicina. En 2/3 de las cepas de M. tuberculosis resistentes a la estreptomicina se han detectado mutaciones en uno de estos 2 genes, el gen ARNr 16S (rrs) y el gen que codifica la proteína ribosómica S12 (rpsL). Se supone que ambos genes intervienen en la unión de la estreptomicina a los ribosomas.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 29 Nombre genérico: Etambutol.

Nombre genérico: Etambutol.

Es un compuesto hidrosoluble, derivado de la etilenodiamina, que exclusivamente posee actividad contra las micobacterias.

Las especias sensibles son M. tuberculosis, M. marinim, M. kansaii, M. avium intracelular (MAI).

De todos los fármacos de primera línea el etambutol es el menos potente contra la M. tuberculosis. Se emplea principalmente junto con la rifampicina para tratar la tuberculosis de los pacientes que no toleran la isoniazida, o cuando se sospecha o se sabe que el paciente está infectado por microorganismos infectados por isoniazida.

Vía: Oral

Dosis: de 15 a 25 mg/kg diariamente y de 25 a 30 mg/kg 2 veces por semana.

Mecanismo de acción: Posee actividad bacteriostática contra las micobacterias que proliferan rápidamente. Su principal mecanismo de acción parece ser la inhibición de la arabinositransferasa que interviene en la polimerización de la arabinosa para formar los arabinogalactanos de le pared celular.

Efectos adversos:

Graves:

Ópticas: Neuritis óptica retrobulbar, la neuritis central o axial (única forma descrita en los pacientes que tomaban dosis menores a 30 mg/kg diario) afecta a los haces de la fibra papilomaculares y provoca una disminución de la agudeza visual, un escotona central y ceguera para el color verde. (En un 5 % de los pacientes tratados con 25 mg/kg pero en menos de 1% en pacientes que toman dosis diarias a 15 mg/kg)

Metabólicas: Hiperuricemia

Resistencia: La resistencia de M. tuberculosis al etambutol tiene relación con las mutaciones de sentido equivocado que se encuentran el gen embB que codifica la arabinosiltransferasa. Esas mutaciones se han detectado en el 70% de las cepas resistente y aproximadamente en el 90% de los casos abarcan a un residuo de 306 aminoácidos.

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4.15.2 Fármacos de segunda línea

aaaa gggg uuuu aaaa | 30 4.15.2 Fármacos de segunda línea Amikacina y Kanamicina: Estos aminoglucósidos

Amikacina y Kanamicina: Estos aminoglucósidos bien conocidos poseen acción bactericida frente a los microorganismos extracelulares. La Kanamicina se usa pocas veces debido a sus efectos tóxicos.

La Amikacina es eficaz contra M. tuberculosis y contra varias especies de micobacterias no tuberculosas de rápido crecimiento, como M. scrofulaceum, M. leprae y MAI.

En los adultos, se administra en dosis de 10 a 15 mg/kg o vía intramuscular o intravenosa 3 a 5 veces por semana. La resistencia a estos 2 fármacos depende de un cambio que afecta a una sola pareja de bases situadas en la posición 1408 del gen del ARN ribosómico 16S.

Ácido Para Amino Salicílico: (PAS): En forma de sal cálcica o sódica, inhibe el crecimiento de

M. tuberculosis alterando la síntesis de folato, pero raras veces esta indicado para tratar la tuberculosis debido a su escasa actividad antituberculosa y a la intensidad de sus efectos secundarios en el tubo digestivo (nauseas, vómitos, diarrea).

El PAS en forma de gránulos con cubierta intestinal (4gr cada 8h), se tolera mejor que otros preparados y alcanza niveles terapéuticos más elevados en sangre.

El PAS se absorbe bien por vía oral pero en el LCR solo alcanza unas concentraciones bajas.

Tiacetazona: Llamada también amitiozona es uno de los fármacos más baratos y mayormente utilizado en los países en desarrollo para tratar la tuberculosis mezclándola con isoniazida en el mismo comprimido.

La dosis diaria es de 150 mg. La tiocetazona se parece estructuralmente a la isoniazida pero solo es bacteriostático y tiene más efectos secundarios.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 31 Capreomicina: Es un

Capreomicina: Es un polipéptido cíclico complejo obtenido de Streptomyces capreolus, y se parece a la estreptomicina en cuanto a su dosificación, mecanismo de acción, farmacología y efectos tóxicos.

Se administra únicamente por vía I.M en dosis de 10 a 15 mg/kg diariamente o 5 veces por semana (dosis diaria máxima 1 gramo), con las que se obtienen niveles máximos en sangre de 20 a 40 µg/ml. Al cabo de 2 a 4 meses hay que reducir la dosis a un gramo 2 o 3 veces por semana. Es frecuente la resistencia cruzada con la Kanamicina y la Amikacina pero no con la Estreptomicina.

Después de la Estreptomicina, la Capromicina es el fármaco inyectable más útil para tratar la tuberculosis.

Viomicina: Es un polipéptido básico complejo que tiene propiedades parecidas a la Capreomicina,

Amikacina y Kanamicina y que debe administrarse en inyección intramuscular.

El 90 % de las cepas de M. tuberculosis resistente a muchos fármacos son inhibidas por concentraciones de Viomicina de 1 a 10 µg/ml. Los efectos secundarios son más frecuentes y más graves que con otros antibióticos del tipo polipeptídico.

Etionamida: Lo mismo que la Isoniazida y la Parazinamida, la Etionamida es un derivado del ácido isonicotínico.

Esta sustancia es bacteriostática contra M. tuberculosis y algunas micobacterias no tuberculosas en fase de actividad metabólica.

Sirve principalmente para tratar la tuberculosis resistente a muchos fármacos, pero se usa poco por la frecuencia de sus efectos secundarios y tóxicos que consisten en intensas molestias digestivas (anorexia, vómitos, disgeusia) reacciones neurológicas graves, hepatitis reversible (5% de casos), reacciones de hipersensibilidad e hipotiroidismo.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 32 4.16 Otros fármacos

4.16 Otros fármacos para tratamiento sintomático del paciente tuberculoso

Nombre genérico: Acetaminofén:

El acetaminofén es un fármaco con propiedades analgésicas, sin propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas.

Vía: Oral y rectal.

Dosis: Tratamiento del dolor ligero/moderado o fiebre (cefaleas, mialgias, dolor de espalda, dolor dental, dismenorrea, molestias asociadas a los resfriados o gripe, etc) Adultos y niños > 12 años: 325-650 mg por vía oral o rectal cada 4-6 horas. Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al día. No deben sobrepasarse dosis de más de 1 g de golpe o más de 4 g al día.

Mecanismo de Acción: Se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamol aunque se sabe que actúa a nivel central. Se cree que el acetaminofen aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el acetaminofen no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos, razón por la cual carece de actividad antiinflamatoria.

El acetaminofén también parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos.

Los efectos antipiréticos del acetaminofén tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración.

Reacciones adversas:

Hepático: Hepatotoxicidad, ictericia, necrosis hepática, hemorragias y encefalopatía.

Gastrointestinales: Náuseas/vómitos, anorexia, dolor abdominal, hemorragias gastrointestinales.

Hematológicas: Metahemoglobinemia, hemólisis y por tanto anemia hemolítica, con la correspondiente cianosis de las mucosas, uñas y piel, neutropenias, leucopenia, trombocitopenia, y pancitopenia.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 33 Nombre genérico: Ibuprofeno

Nombre genérico: Ibuprofeno

El ibuprofeno es un derivado del ácido propionico que posee propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas.

Vía: Oral

Dosis: Un comprimido de 400 mg cada 4 a 6 hs.

Mecanismo de acción: Ibuprofeno inhibe la enzima ciclo-oxigenasa, dando lugar a una disminución de la formación de precursores de las prostaglandinas y de los tromboxanos a partir del ácido araquidónico. Al interferir la formación de prostaglandinas y la sinergia de las mismas con las sustancias que estimulan los receptores del dolor, impiden que éstos sean excitados, inhibiendo de esta forma su activación.

Efectos adversos

Gastrointestinales: Estreñimiento, diarrea, gases o distensión abdominal, mareo y vómito.

Neurológicas: Nerviosismo, dolor de cabeza, confusión, agresividad.

Dermatológicas: Ampollas, sarpullido, comezón, urticaria.

Nombre genérico: Hidróxido de aluminio

Las sales de aluminio tienen tendencia a retrasar el tienen un efecto laxante; una combinación de ambas reduce las reacciones adversas gastrointestinales y mejorar el inicio y la duración del efecto neutralizante de la secreción ácida.

Es el más rápido de los compuestos no absorbibles pero su potencia antiácida es moderada.

Vía: Oral

Dosis: 320 mg/5ml, suspensión oral.

Efectos adversos:

Sistema gastrointestinal: Constipación, disminución de la motilidad intestinal, obstrucción intestinal.

Otras: Un exceso de estos antiácidos en individuos con insuficiencia renal crónica, sobre todo si se administran simultáneamente con una dieta baja en fosforo, conduce a una osteomalacia desencadenada por una hipofosfatemia no detectada y la dismineralización esquelética compensadora.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 34 Nombre genérico: Ranitidina

Nombre genérico: Ranitidina

Pertenece al grupo de los antihistamínicos (H 2 ).

Vía: Oral

Dosis: 150 mg, por vía oral, dos veces al día.

Mecanismo de acción: Compiten con la histamina de forma específica y reversible al nivel del receptor H 2 que es el encargado de estimular la producción de ácido por la célula parietal. Debido a que la histamina ejerce un efecto sinérgico sobre la secreción ácida provocada por los restantes secretagogos, los antihistamínicos H 2, disminuyen parcialmente la producción de ácido clorhídrico desencadenada por la acetilcolina y la pentagastrina, debido a esta acción reduce la secreción ácida basal y la provocada por estímulos fisiológicos como los alimentos y la distensión gástrica.

Efectos secundarios:

Sistema nervioso: Cefalea, malestar, mareos, somnolencia, insomnio, vértigo, confusión mental, agitación, depresión, alucinaciones.

Sistema gastrointestinal: Constipación, nauseas, vómitos, malestar y dolor abdominal. Raras veces pancreatitis.

Dermatológicas: Erupción cutánea urticariforme o maculopapular y/o pruriginosa.

Reacciones de sensibilidad: Broncoespasmo, fiebre, erupción cutánea y eosinofilia. En ocasiones causa anafilaxia, caracterizada por urticaria grave y disminución de la presión sanguínea.Tambien puede ocurrir exacerbación de enfermedades como el asma o el angioedema.

Hematológicas: Leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplasica, anemia hemolítica inmune adquirida y pancitopenia.

Renales: Leve aumento en las concentraciones de creatinina sérica.

Hepáticas: Aumento sérico de aminotransferasas, fosfatasa alcalina lipoproteínas de alta densidad, bilirrubina total y gamma glutamiltransferrasa.

Oculares: Visión borrosa, dolor, aumento de la presión intraocular.

Sistema Cardiovascular: Arritmias cardíacas, bradicardia, taquicardia.

Sistema Respiratorio: Neumonía adquirida en la comunidad.

Otras: Artralgias y mialgias, disminución de la libido.

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dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 35 Nombre genérico: Omeprazol

Nombre genérico: Omeprazol

El omeprazol es un profármaco, (él mismo no interacciona con la bomba de protones) que requiere la conversión posterior de su forma protonizada en un compuesto tetracíclico activo (el derivado sulfonamido), que es activado por el medio ácido existente en el canalículo secretor de la célula parietal.

Vía: Oral

Dosis: 20-40 mg, vía oral

Mecanismo de acción: Es una base débil que, después de absorberse en el intestino delgado y pasar a la sangre, alcanza la célula parietal. A valores de pH fisiológicos, la molécula no está cargada eléctricamente y atraviesa bien las membranas biológicas.

Sin embargo, en un medio ácido, como el existente en el canalículo secretor de la célula parietal, su estructura molecular se protoniza, pierde la capacidad lipófila y, al no poder traspasar la membrana celular, no puede traspasar la membrana celular, no puede retornar al interior de la célula parietal y queda atrapado en la luz del canalículo.

Efectos adversos:

Sistema gastrointestinal: Diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, constipación.

Sistema nervioso: Cefalea, mareos, agitación, astenia, depresión, alucinaciones.

Sistema respiratorio: Infecciones del tracto respiratorio superior, tos y neumonía adquirida en la comunidad.

Músculo esquelético: Dolor de espalda, calambres musculares, mialgias, debilidad muscular.

Dermatológicas: Erupción cutánea, ocasionalmente reacciones generalizadas graves como necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens- Johnson.

Reacciones de sensibilidad: Reacciones alérgicas incluyendo raros casos de anafilaxia.

Hematológicas: Trombocitopenia, anemia, agranulocitosis.

Renales: Nefritis intersticial aguda, infecciones del tracto urinário, piuria microscópica, aumento en la concentración sérica de creatinina.

Sistema cardiovascular: Hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia.

Oculares: Visión borrosa, irritación ocular, síndrome del ojo seco.

Otras: Hipofosfatemia, hipocalcemia y hiponatremia.

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V. MATERIAL Y MÉTODO

I. Tipo de Estudio:

uuuu aaaa | 36 V. MATERIAL Y MÉTODO I. Tipo de Estudio: El presente estudio según

El presente estudio según la Farmacoepidemiología (Laporte, J. R) se clasifica como una investigación de análisis de estadísticas vitales, el cual registra datos de morbi-mortalidad de acuerdo a la presencia de efectos indeseables agudos y sub agudos relacionados con la administración de un medicamento (antifímicos) aplicados a pacientes con un diagnóstico específico (Tuberculosis).

Así mismo se caracterizó por ser descriptivo y retrospectivo de corte transversal durante el periodo comprendido de agosto a diciembre de 2010.

II. Área de estudio.

Esta investigación se realizó en el Hospital Rosario Lacayo de la ciudad de León perteneciente al Ministerio de Salud de Nicaragua (SILAIS) durante los meses comprendidos de Agosto a Diciembre del 2010.

III. Universo y Muestra.

El universo estuvo constituido por todos los pacientes con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar y criterios de ingreso hospitalario a las diferentes salas de atención médica en que está organizado el Hospital Rosario Lacayo de la ciudad de León (75 pacientes).

Por las características de este estudio (descriptivo) no se calculó de previo el tamaño muestral, sin embargo se aportó información de más del 75% de los pacientes con criterios de inclusión para el estudio con un total de 57 pacientes que corresponden a un 76%.

III.A Criterios de inclusión del estudio.

Para formar parte del estudio los pacientes (consideradas en esta investigación las unidades de análisis) contaron con los siguientes criterios de inclusión:

a) Pacientes ingresados al Hospital Rosario Lacayo con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar.

b) Pacientes con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar hospitalizados durante el período de estudio estipulado.

c) Pacientes que tengan datos en su expediente clínico (nota de evolución diaria, nota de enfermería, etc.) relacionados a la aplicación de terapia farmacológica y reporte de eventos adversos por medicación.

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III.B Criterios de exclusión.

aaaa gggg uuuu aaaa | 37 III.B Criterios de exclusión. a) Pacientes con diagnóstico de Tuberculosis

a) Pacientes con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar embarazada o con edad pediátrica.

b) Pacientes que según datos clínicos de su expediente no reportan aplicación de fármacos antifímicos o bien, existe ausencia de datos o que éstos sean ambiguos.

IV. Unidad de análisis

Se consideraron como tal los pacientes ingresados al hospital bajo tratamiento farmacológico antifímico con o sin reporte de efectos adversos sospechosos o definidos de ser inducidos por la terapia hospitalaria.

V. Método para la recolección de la información

Para recolectar la información pertinente en este estudio se revisó cada uno de los expedientes clínicos de los pacientes involucrados en el estudio según criterios de inclusión para lo cual se elaboró una ficha de recolección de datos especialmente diseñada para cumplir con los objetivos del estudio y que fue llenada por las autoras según cronograma de actividades.

El contenido de las fichas de recolección de datos se detalla en la sección de anexos dividiéndose la misma en tres secciones.

1)

Datos generales del paciente

2)

Información farmacoterapéutica.

3)

Efectos adversos.

VI. Procesamiento de la información

Los datos del presente estudio fueron procesados mediante el programa estadístico SPSS versión 16.0 y se reflejaron a través de gráficos y tablas de frecuencia.

UUUU nnnn iiii vvvv eeee rrrr ssss iiii dddd aaaa dddd

NNNN aaaa cccc iiii oooo nnnn aaaa llll

AAAA uuuu tttt óóóó nnnn oooo mmmm aaaa

dddd eeee

NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa

| 38

Operacionalización de las variables

gggg uuuu aaaa | 38 Operacionalización de las variables Dimensión Variable Concepto   Escala

Dimensión

Variable

Concepto

 

Escala

 

Indicador

 

Edad

Tiempo transcurrido

15

a 24

 

desde el nacimiento hasta la fecha de estudio.

25

a 34

35

a 44

45

a 54

55

a 64

65

a más años

Características

Sexo

Clasificación de los hombres o mujeres según características anatómicas y morfológicas.

 

Frecuencia y

del Paciente

Porcentaje

Femenino

 

Masculino

Co-

Presencia

de

al

menos

 

morbilidad

una

enfermedad

en

el

paciente

diferente

a

la

Nombre

de

la

tuberculosis.

 

patología.

 

de

Tipo

Esquema basada en el uso conjunto de antifímicos según normas del MINSA

Acortado

   

Esquema

 

Re tratamiento

 

Multi

Dosis

Resistente

 

(MDR)

 

Fármacos

Medicamento utilizado en

Rifampicina

 

antifímicos

el paciente

para

el

 

tratamiento

de

la

Isoniazida

 

Tuberculosis.

 

Pirazinamida

 

Etambutol

Estreptomicina

Ácido

Para-

aminosalicílico

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NNNN aaaa cccc iiii oooo nnnn aaaa llll

AAAA uuuu tttt óóóó nnnn oooo mmmm aaaa

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NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa

| 39

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 39      
     

(PAS)

 

Etionamida

Cicloserina

Kanamicina

Amikacina

Capreomicina

Viomicina

Terapia

Tiacetona

Frecuencia

y

Farmacológica

Porcentaje

Empleada

 

Tiempo

en

que

el

 

Duración

paciente está expuesto al

 

tratamiento antifímico.

 

Semanas

 

Meses

de

Intervalo

Tiempo

entre

la

Horas

dosis

administración de una dosis de medicamento y

otra durante el día.

 

Dosis

Cantidad de antifímicos a la que se expuso al paciente durante un período de estudio.

Miligramos

Gramos

UUUU nnnn iiii vvvv eeee rrrr ssss iiii dddd aaaa dddd

NNNN aaaa cccc iiii oooo nnnn aaaa llll

AAAA uuuu tttt óóóó nnnn oooo mmmm aaaa

dddd eeee

NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa

| 40

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 40   ∑ Vía
 

Vía

de

Ruta

de

entrada

de

los

Oral

 

Administraci

fármacos

en

estudio

en

ón

los pacientes.

 
 

Intramuscular

Intravenoso

 

Definición

Toda reacción adversa que se logró determinar y que fue causado por un fármaco en particular.

Definido

 

Probable

Posible

 

Dudosa

Nula

Gravedad

Grado de

riesgo

o

Leve

peligro, potencial o real para la vida del paciente.

Moderada

Grave

Efectos

Mortal

Frecuencia y

Adversos

Porcentaje

Reacción

Todo efecto perjudicial o

 

Adversa

no deseado, reportado por el paciente en su

Si

expediente

 

clínico

correspondiente.

 

No

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NNNN aaaa cccc iiii oooo nnnn aaaa llll

AAAA uuuu tttt óóóó nnnn oooo mmmm aaaa

dddd eeee

NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa

| 41

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 41 ∑ Localización Lugar

Localización

Lugar

de

afectación

Gastrointestinal

 

según

clasificación

Cardiovascular

anatómica

de

tracto

o

aparato.

Dermatológico

Hepático

Neurológicos

Hematológicos

Renales

Otros

UUUU nnnn iiii vvvv eeee rrrr ssss iiii dddd aaaa dddd

NNNN aaaa cccc iiii oooo nnnn aaaa llll

AAAA uuuu tttt óóóó nnnn oooo mmmm aaaa

dddd eeee

NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa

| 42

VI.

RESULTADOS.

cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 42 VI. RESULTADOS. Los siguientes resultados se obtuvieron

Los siguientes resultados se obtuvieron a partir de la revisión de 57 expedientes clínicos correspondientes al 76% de los pacientes ingresados al Hospital Rosario Lacayo de la ciudad de León con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar ingresados y atendidos durante los meses de Agosto a Diciembre del 2010.

Tabla No. 1 Edad, sexo y esquema de tratamiento utilizado de los pacientes en estudio.

de tratamiento utilizado de los pacientes en estudio.   N % EDAD 15-24 8 1 4
de tratamiento utilizado de los pacientes en estudio.   N % EDAD 15-24 8 1 4
 

N

%

EDAD

15-24

8

14.03%

25-34

14

24.56%

35-44

11

19.30%

45-54

13

22.81%

55-64

8

14.03%

65 A MAS

3

5.26%

SEXO

Femenino

15

26.31%

Masculino

42

73.68%

TRATAMIENTO

Retratamiento

30

52.63%

Acortado

23

40.35%

MDR

4

7.02%

Fuente: Expedientes clínicos de los pacientes en estudio.

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NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa

| 43

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 43 30,00% GRAFICO 1.
30,00% GRAFICO 1. DISTRIBUCION DE EDAD D E LOS PACIENTES EN ESTUDIO 24,56% 25,00% 22,80%
30,00%
GRAFICO 1. DISTRIBUCION DE EDAD D E LOS
PACIENTES EN ESTUDIO
24,56%
25,00%
22,80%
19,30%
20,00%
14,03%
14, 03%
15,00%
10,00%
5,26%
5,00%
0,00%
15-24
25-34
35-44
45-54
55- 64
65 A MAS

Fuente: Expedientes clínicos de los p acientes en estudio.

En relación a la distribuci ón de los pacientes por grupos de edad, se

grupos de 25-34,35-44 y 4 5-54 años correspondieron a los mayores p orcentajes (24.56% del total para el grupo de 25-34 y 22.8% para el grupo de 45-54 años ) así mismo solo el 5.26% del total de la pobla ción de estudio reportó edades de 65 a más. ( Gráfico No.1)

determinó que: Los

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AAAA uuuu tttt óóóó nnnn oooo mmmm aaaa

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| 44

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 44 GRAFICO 2. DISTRIBUCION
GRAFICO 2. DISTRIBUCION PORCENTU AL DE LOS PAC IENTES EN ESTUDIO SEGUN S EXO FEMENINO
GRAFICO 2. DISTRIBUCION PORCENTU AL DE
LOS PAC IENTES EN ESTUDIO SEGUN S EXO
FEMENINO
26%
MASCULINO
74%

Fuente: Expedientes clínicos de los p acientes en estudio.

Respecto al sexo de los

correspondió al sexo mascu lino y el restante 26.31% al sexo femenino.

pacientes en estudio, se observó que el

73.68 %

de éstos

(Gráfico No.2)

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| 45

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 45 GRAFICO 3. DISTRIBUCION
GRAFICO 3. DISTRIBUCION PORCENTU AL DE LOS TIPO S DE ESQUEMAS DE TRATAMI ENTO 0%
GRAFICO 3. DISTRIBUCION PORCENTU AL DE
LOS TIPO S DE ESQUEMAS DE TRATAMI ENTO
0%
APLICADOS
ACORTADO
40%
RETRATAMIE
NTO
53%
MDR
7%

Fuente: Expedientes clínicos de los p acientes en estudio.

Según los datos obtenidos de los expedientes clínicos de los paciente s, se determinó que:

de tratamiento el

Retratamiento, seguido en orden de menor frecuencia, el esquema de tr atamiento Acortado

(40.35%) y el esquema de

El 52.63% del total de

casos en estudio recibió como esquema

Multidrogorresistencia (MDR) (7.02%).

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| 46

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 46 Tabla No 2.

Tabla No 2. Medicamentos utilizados en los esquemas de tratamiento antifίmico de los pacientes en estudio.

ESQUEMA

DE

ANTIFΊMICO

%

TRATAMIENTO

n

ACORTADO

ERHZ

24

82.7%

RIFAM/ISONIAZ

5

17.2%

Sub-Total

29

100.0%

MDR

CICLOSERINA

4

19.05%

ETIONAMIDA

4

19.05%

KANAMICINA

4

19.05%

ETAMBUTOL

1

4.76%

OFLOXACINA

4

19.05%

PIRAZINAMIDA

4

19.05%

Sub-Total

21

100.0%

RETRATAMIENTO

ESTREPTOMICINA

27

39.1%

ETAMBUTOL

6

8.6%

ISONIAZIDA

3

4.3%

PIRAZINAMIDA

3

4.3%

RHZE

26

37.7%

RIFAM/ISONIAZ

4

5.8%

Sub-Total

69

100.0%

4 5 . 8 % Sub-Total 6 9 1 0 0 . 0 % Fuente: Expedientes

Fuente: Expedientes clínicos de los pacientes en estudio.

A continuación se describen los antifímicos o asociaciones de antifímicosempleados de acuerdo a los diferentes esquemas de tratamiento administrados en los pacientes; la combinación de Etambutol, Rifampicina, Isoniazida y Pirazinamida fue empleado en el 82.7% del total de casos que recibieron tratamiento Acortado, el 17.2% (5 casos) recibieron sólo Rifampicina e Isoniazida.

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AAAA uuuu tttt óóóó nnnn oooo mmmm aaaa

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| 47

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 47 En los pacientes

En los pacientes que recibieron esquema MDR se emplearon Cicloserina, Etionamida, Kanamicina, Ofloxacina, pirazinamida sin combinación en 4 pacientes, así mismo hubo caso de un solo paciente que recibió unicamenteEtambutol.

Para los pacientes que recibieron esquema de Retratamiento la Estreptomicina sin combinación con otro fármaco resultó ser la de mayor frecuencia de uso fue empleada en el 39.1%. La combinación de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol (37.7%)

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AAAA uuuu tttt óóóó nnnn oooo mmmm aaaa

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| 48

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 48 Tabla No 3.Vía

Tabla No 3.Vía de administración de antifímicos utilizados en la población de estudio.

ESQUEMA

ANTIFÍMICO

VÍA

 

I.M.

I.V.

P.O.

TOTAL

Acortado

ERHZ

24

24

Rifampicina/Isoniazida

5

5

MDR

Cicloserina

4

4

Etionamida

4

4

Kanamicina

4

4

Ofloxacina

4

4

Pirazinamida

3

3

Etambutol

1

1

Retratamiento

Estreptomicina

27

27

Etambutol

6

6

Isoniazida

3

3

Pirazinamida

1

1

RHZE

4

4

Rifampicina/Isoniazida

4

4

Fuente: Expedientes clínicos de los pacientes en estudio.

La Estreptomicina fue empleada por vía Intramuscular (IM) en 27 pacientes que recibieron esquema de Retratamiento, otros antifímicosempleados en el mismo esquema como Etambutol e Isoniazida fueron administrados por vía Per-oral (PO), se observó que las combinaciones empleadas en los pacientes con Retratamiento (Rifampicina, Pirazinamida, Etambutole Isoniazida) también fueron empleados por vía Oral.

La vía Intravenosa fue empleada para los antifímicosutilizados en el esquema MDR (Kanamicina); la mayoría de fármacos antifίmicos prescritos fueron suministrados por la vía Oral.

En la totalidad de casos que recibieron tratamiento Acortado les fueron prescritosantifίmicos por vía Oral.

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| 49

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 49 Tabla No 4.

Tabla No 4. Intervalo de dosis de antifímicos utilizados en la población de estudio.

INTERVALO

ESQUEMA

ANTIFÍMICO

 

C/12 h.

C/24 h.

TRISEMANAL

TOTAL

Acortado

RHZE

23

1

24

Rifampicina/Isoniazida

1

4

5

MDR

Cicloserina

3

1

4

Etionamida

1

3

4

Kanamicina

4

4

Ofloxacina

4

4

Pirazinamida

3

3

Etambutol

1

1

Retratamiento

Estreptomicina

27

27

Etambutol

2

3

5

Isoniazida

1

2

3

Pirazinamida

1

1

RHZE

26

26

Rifampicina/Isoniazida

2

2

4

Fuente: Expedientes clínicos de los pacientes en estudio.

Respecto al intervalo de dosis de los antifímicosempleados en el estudio, la Estreptomicina y la combinación de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol fueron empleados cada 24 h en los esquemas de Retratamiento, así mismo la combinación de Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniazida fue empleado cada 24 h, en la mayoría de los casos que necesitaron tratamiento Acortado.

El Etambutol y la Isoniazida también fueron empleados trisemanalmente.

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| 50

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 50 Tabla No 5.

Tabla No 5. Dosis mínima y máxima de antibióticos utilizados en la población de estudio.

DOSIS (mg)

ANTIFÍMICO

MÍNIMA

MÁXIMA

Estreptomicina

500

750

Etambutol

1200

1600

Isoniazida

300

300

Pirazinamida

1200

2000

Cicloserina

250

500

Etionamida

250

250

Kanamicina

400

400

Ofloxacina

200

800

Fuente: Expedientes clínicos de los pacientes en estudio.

En este estudio los antifímicos empleados presentaron dosificaciones mínimas y máximas (Etambutol 1200-1600mg, Pirazinamida 1200-2000mg etc.). Sin embargo, hubo antifímicosque se emplearon a dosis fijas (Etionamida 250mg y Kanamicina 400mg).

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| 51

dddd eeee NNNN iiii cccc aaaa rrrr aaaa gggg uuuu aaaa | 51 Tabla No 6A.

Tabla No 6A. Patologías concomitantes reportadas en expedientes clínicos de los pacientes según tipo de esquema de tratamiento utilizado.

pacientes según tipo de esquema de tratamiento utilizado. ESQUEMA COMORBILIDAD   NEUMONIA DNPC
pacientes según tipo de esquema de tratamiento utilizado. ESQUEMA COMORBILIDAD   NEUMONIA DNPC

ESQUEMA

COMORBILIDAD

 

NEUMONIA

DNPC

ALCOHOLISMO

GASTRITIS

NEUMONIA

DNPC

ALCOHOLISMO

NEUMONIA

PVVS

NEUMONIA

DNPC

HEMOPTISIS

MONILIASIS

ANEMIA

DIABETES

HTA

ANEMIA

IRC

HIPERURICEMIA

BRONQUITIS

ALCOHOLISMO

DROGADICCION

PVVS

NEUMONIA

AMIGDALITIS

HIPERCOLESTEROLEMIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

HTA

NEUMONIA

FARINGITIS

RETRATAMIENTO

PVVS

DROGADICCION

IRC

DIABETES

GASTRISITS

ALCOHOLISMO

ANEMIA

ANEMIA MICROCITICA

HIPERURICEMIA

DNPC

DROGADICCION

DESNUTRICION

NEUMONIA

ALCOHOLISMO

DROGADICCION

BROQUINTIS AGUDA

GASTRITIS

VARICES

HERNIA INGUINAL

IRC

HTA

HEMOPTISIS

ALCOHOLISMO

DROGADICIION

SEBORREA FACIAL

TRASTORNO PSIQUIATRICO

NEUMONIA

RETARDO MENTAL

HEMOPTISIS ANEMIA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DIABETES

 

NEUMONIA

PVVS

HEPATITIS

ULCERA

FIBROTORAX PULMONAR

ANEMIA

IRC

MDR
MDR

NEUMONIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

DIABETES

NEUMONIA

OSTEOARTRITIS CRONICA

HIPOACUSIA

DIABETES

OSTEOPOROSIS

HTA

ULCERA

TRASTORNO PSICOTICO

 

HIPERURICEMIA

HEPATITIS

FIBROSIS PULMONAR

HEMOPTISIS

AZOEMIA

IRC

NEUMONIA

HIPERURICEMIA

NEUMONIA

DNPC

IRC

CANDIADISIS ORAL

NEUMONIA

ANEMIA

DEPRESION

GONORREA

ANEMIA

HIPERURICEMIA

DIABETES

ALCOHOLISMO

DROGADICCION

NEUMONIA

ANEMIA

DIABETES