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Depresion Fisterra PDF
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Jesús Alberdi Sudupe ▪ Si bien muchos síndromes de depresión son claramente apreciables en la
Óscar Taboada práctica clínica, no raras veces resulta difícil establecer su autonomía diagnóstica
respecto a otras entidades psicopatológicas
Carlos Castro Dono
C. Vázquez Ventosos
▪ Los fármacos antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la depresión en
Médicos Especialistas en Psiquiatría. Ser- todos sus grados de severidad, en pacientes con y sin enfermedades orgánicas
concomitantes
vicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario
“Juan Canalejo”.
SERGAS- A Coruña - España ▪ No se han encontrado diferencias entre la eficacia de los distintos antidepresi-
vos, que se distinguen más por su perfil de efectos secundarios
Guías Clínicas 2006; 6(11) ▪ Tras un primer episodio de depresión mayor, con una recuperación sintomática
completa, se recomienda mantener el antidepresivo (es discutible si una dosis
íntegra o una dosis más baja de mantenimiento) durante un periodo de 6 a 12
meses
¿Qué es la depresión?
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Depresión Guías Clínicas 2006; 6(11)
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Guías Clínicas 2006; 6(11) Depresión
De lo contrario, en lugar del trastorno distímico, se ánimo puede ser poco significativa, y puede presen-
pasaría a hablar de un trastorno depresivo mayor tarse enmascarada con otros síntomas principales,
crónico, o de un trastorno depresivo mayor en re- tales como la pérdida de apetito, fallos mnésicos, in-
misión parcial. Antes de la aparición de la distimia somnio, pérdida de interés por el entorno, presencia
pudo darse un episodio depresivo mayor previo, en primer plano de quejas somáticas, pensamientos
y para tal diagnóstico tuvo que remitir por com- hipocondríacos, ansiedad o irritabilidad. Cuando pre-
pleto, con un periodo posterior al mismo, mayor dominan los síntomas de tipo deficitario se habla de
de dos meses, libre de síntomas, antes del inicio pseudodemencia depresiva.
de la distimia propiamente dicha. Tras dos años
o más tras la eventual remisión de una distimia, VII.Depresión en la infancia y adolescencia
puede darse un nuevo diagnóstico de depresión En este grupo de población también puede resultar
mayor, realizándose en este caso ambos diagnós- difícil el diagnóstico, ya que la queja fundamental en
ticos (depresión doble). muchas ocasiones no es la tristeza o un estado de
• Criterio E. Nunca ha habido un episodio maníaco, ánimo bajo. En la primera infancia pueden aparecer
hipomaníaco, o mixto. Tampoco se dan criterios síntomas como quejas somáticas vagas o difusas,
para un trastorno Ciclotímico. problemas con la alimentación, enuresis, etc.
• Criterios F y G. Son criterios de exclusión, al igual En la adolescencia, la sintomatología puede mani-
que el E. Se descartan la esquizofrenia, trastorno festarse como un comportamiento irritable-desafian-
delirante, consumo de sustancias tóxicas, y enfer- te, con diversos trastornos de conducta asociados,
medades médicas. entre los que se incluyen el consumo de sustancias
• Criterio H. Los síntomas ocasionan un malestar psicoactivas, conductas parasuicidas, problemas es-
importante, junto a un deterioro social, laboral, o colares.
en otras áreas del funcionamiento del paciente.
Por último, se especifica si el inicio es temprano Estrategias terapéuticas ante la de-
(antes de los 21 años de edad), o tardío; y la pre-
sencia de síntomas atípicos.
presión
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responden mal a otros antidepresivos. miento necesario para consolidar la respuesta ini-
• Interacciones previsibles con otros fármacos, o cial y prevenir la aparición de recaídas.
con enfermedades concomitantes. Tras un primer episodio de depresión mayor,
• Coste económico. con una recuperación sintomática completa, se re-
• En cualquier caso, hay que tener presente que el comienda mantener el antidepresivo (es discutible
efecto antidepresivo puede tardar en aparecer va- si una dosis íntegra o una dosis más baja de man-
rios días o varias semanas, hasta llegar progre- tenimiento) durante un periodo de 6 a 12 meses.
sivamente a un punto óptimo que, cabe esperar, Posteriormente, la retirada de la medicación
se mantenga. Antes de las 4-6 semanas de admi- debería ser progresiva y gradual.
nistración de un antidepresivo no puede ser des- • En las revisiones de ensayos clínicos randomi-
echado por su ineficacia, aunque evidentemente, zados (RCT) hay una evidencia clara de que la
en la práctica clínica, no siempre puede esperarse continuación del tratamiento durante 4-6 meses
tanto tiempo. tras la recuperación reduce el riesgo de recaídas.
Una breve enumeración de los principales antidepre- Una supresión brusca de un ISRS está asociada
sivos disponibles en la actualidad, con dosis orienta- a veces a un síndrome de retirada o de discon-
tivas en adultos: tinuación (rebote serotoninérgico), con síntomas
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un 60% de los pacientes lo hacen antes de los seis rapéutica: relajación, entrenamiento en habilida-
meses. des sociales, asertividad, técnicas de exposición a
los factores estresante, etc.
Psicoterapia La psicoterapia cognitiva resalta la importan-
cia de las cogniciones: pensamientos disfuncio-
1. Información y educación. Hay que informar al pa- nales de culpa, inferioridad, visión negativa de
ciente y a su familia acerca de la enfermedad. sí mismo y del entorno…Promover un cambio en
Se trata, por un lado, de establecer una relación estas cogniciones es un elemento esencial en el
fructífera entre el paciente y el profesional, una tratamiento de la depresión y en la prevención de
relación de confianza estable en el tiempo. Y que futuras recaídas.
permita, en segundo lugar, una aproximación
conjunta a la comprensión de las vivencias psico- Otros tratamientos somáticos
lógicas que son motivo de sufrimiento. El médico
debe acompañar, y reforzar, el yo frágil del pa-
ciente, apoyándose en el establecimiento de esa
relación de confianza.
E s frecuente el uso de ansiolíticos e hipnóticos
como tratamiento coadyuvante para la ansiedad.
Los neurolépticos se utilizan en depresiones con sín-
Resumen de las recomendaciones sobre la in- tomas psicóticos. Los ansiolíticos y los neurolépticos
formación específica para el paciente y su familia, se tratan con mas en detalle en otras guías.
recogidas en el esquema de la CIE-10 AP: Existen otros tratamientos que pueden ser valo-
• La depresión es una enfermedad frecuente, para rados por el segundo nivel asistencial ante situacio-
la que disponemos de un tratamiento. La mayo- nes especiales. La terapia electroconvulsiva (TEC) y
ría de los pacientes se recuperan sin secuelas. la fototerapia pueden tener un espacio terapeutico en
• La enfermedad no está causada por una dejadez caso de:
o pereza de orden moral. • Resistencia a otras modalidades de tratamiento.
• Conviene preguntar abiertamente sobre el ries- • Riesgo alto de suicidio, que no permita esperar el
go de suicidio, y los planes al respecto si los tiempo necesario a que el efecto de un antidepre-
hubiera. Las ideas de suicidio surgen como re- sivo o de la psicoterapia se establezca.
sultado de la propia enfermedad, y no son un • Depresiones con síntomas de agitación psicomo-
síntoma de locura. Puede ser necesario pedir triz difíciles no controlados con otros tratamien-
una estrecha vigilancia por parte de familiares tos.
o amigos. • Depresión con síntomas psicóticos.
• La ideación pesimista está promovida por el es- • Contraindicación u objeciones graves para el uso
tado depresivo. Evitar tomar decisiones impor- de antidepresivos (por ejemplo, tres primeros me-
tantes en esas condiciones. ses de embarazo).
• No forzar u obligar al paciente a actividades per-
sonales, sociales, laborales, para las que no se Depresión resistente
ve capacitado. Al mejorar en su estado podrá
reanudarlas.
• La depresión también puede conllevar una ina- S e considera resistente la depresión que no res-
ponde a ningún tratamiento correctamente ins-
taurado durante un cierto periodo de tiempo. Hay
petencia sexual, junto a una vivencia de incapa-
cidad para amar y ser amado. que tener en cuenta que a veces la depresión evo-
• Reforzar las estrategias de afrontamiento del luciona de una forma cronificada. No obstante, se
paciente ante hechos de la vida cotidiana. Su- puede establecer un límite de alrededor de 6 a 8
brayar los cambios positivos. semanas de tratamiento sin obtener una respuesta
2. Psicoterapia de apoyo. Es imprescindible como satisfactoria para comenzar a hablar de resistencia
complemento a los antidepresivos en cualquier al tratamiento.
estrategia de tratamiento de la depresión. Ade- Pautas a seguir:
más de la información y orientación ya menciona- • En primer lugar hay que revisar el diagnóstico; y
das, se busca el refuerzo de las defensas del apa- evaluar igualmente el tratamiento que se ha se-
rato psíquico del paciente; favorecer la búsqueda guido: cumplimentación del mismo, posibilidad de
de apoyo emocional en otras personas cercanas; optimizar las dosis. Se puede recurrir a la deter-
empatía del médico hacia la experiencia subjetiva minación de los niveles plasmáticos del antidepre-
del paciente. sivo, aunque este dato no es concluyente. Convie-
3. Psicoterapias psicodinámicas breves. (Malan, Si- ne reevaluar la comorbilidad: psíquica, inducida
fneos, Davanloo). La psicoterapia psicoanalítica por sustancias, física.
explora la presencia de una vida intrapsíquica, • Si el empleo del primer antidepresivo es correcto,
que permanece inconsciente para el paciente, y caben dos opciones:
que está en el origen de sus síntomas. Estos se- • Sustituir el antidepresivo por otro de un perfil
rían el resultado emergente de la confrontación bioquímico distinto.
entre las defensas del paciente y sus impulsos. La • Añadir al antidepresivo otras sustancias que po-
psicoterapia trata de esclarecer y sacar a la luz de tencien su efecto.
la conciencia esta dinámica intrapsíquica. En primer lugar, el Litio. Se recomienda alcanzar
4. Psicoterapia interpersonal (Klerman, Weissman). unas litemias bajas, entre 0,3 y 0,8 mEq/l. Si en
El proceso psicoterapéutico se enfoca al análisis pocos días, hasta 2-4 semanas no se observa un
de los síntomas en cuanto surgen en el contexto cambio, suspenderlo.
de los roles o comportamientos que adopta el pa- Como alternativa, utilizar hormona tiroidea
ciente en sus relaciones interpersonales. T3, en medio hospitalario.
5. Terapia cognitiva (Beck) y cognitivo-conductual. Una tercera opción de potenciación es con el
La psicoterapia conductual pretende la modifi- metilfenidato, en dosis crecientes hasta un máxi-
cación de algunas pautas de conducta, a partir mo de 30 mgrs./ día, y durante no más de 10
del análisis funcional del comportamiento, pres- días.
cindiendo del mundo intrapsíquico. Son varias las • Otras opciones, tras varios ensayos ineficaces:
técnicas que han surgido de esta orientación te- • Considerar la utilización de un IMAO.
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• Cambiar a otros antidepresivos (incluyen- In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley
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do la combinación de dos antidepresivos;
o un antidepresivo tricíclico y un IMAO, en Gill D, Hatcher S. Antidepressants for depression in medical illness
este orden temporal y no a la inversa) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chiches-
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