CONTRATO DE AUTORIZACION DE IMAGEN

Yo _______________________________________mayor de edad, identificado con ______

número de documento ___________________ de _____________________, por medio de la
presente, manifiesto que acepto de forma libre, espontánea y sin ningún tipo de presión ni
coacción, participar en la realización y grabación del proyecto audiovisual inicialmente
denominado _________________________________________, en los capítulos
______________________ representando el personaje _________________________
grabado en los días __________ del mes de ____________ del 20___.

Teniendo en cuenta lo anterior, manifiesto libremente conocer todos los aspectos de mi

participación en el programa antes mencionado, por consiguiente declaro que eximo desde ya a
FILMSJMPRODUCCIONES y/o ______________________________, y a sus empleados o
colaboradores por cualquier culpa o responsabilidad que se pueda derivar de mi participación en
la realización de este proyecto.

Por otro lado, autorizo, sin ningún tipo de limitación, la fijación audiovisual, emisión y
comunicación publica, por televisión o por cualquier otro medio conocido o por conocer, de mi
participación en el proyecto.

Así mismo manifiesto libremente que con mi participación en la realización del proyecto
audiovisual inicialmente denominado __________________________________, no se me está
vulnerando ningún derecho patrimonial, extra patrimonial o fundamental, y que cualquier emisión
de mi participación cuenta con mi autorización previa e ilimitada, por lo tanto, manifiesto que
conozco, apruebo y acepto integralmente las condiciones de mi participación en el proyecto y que
no hare ningún tipo de reclamo económico ni jurídico a FILMSJMPRODUCCIONES y/o
_______________________, ni a sus empleados o colaboradores por mi participación en la
realización de esta producción.

En contraprestación por esta autorización, ______________________ le pagará a

FILMSJMPRODUCCIONES, la suma de ($_________________________) por capitulo, para un total
de ($______________________________), de lo cual después de retenciones, el 80%
($_______________________) corresponde a mis honorarios y el 20%
($_______________________) a la comisión de la agencia.

En constancia de lo expuesto, suscribo el presente documento a los ______días del

mes____________ de 20___.

Firma __________________________

C.C. No ________________________ de _______________________

MAURICIO MARTÍNEZ Asistente

Norma Pino
Cel.: 3138890009
Cel.: 3013515263
martinezmauricio125@gmail.com pino.norma@gmail.com