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SEXO N°

ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS N° HISTORIA CLÍNICA


(M-F) Hoja
HOSP."PABLO ROSA MARÍA
ENRÍQUEZ ALARCÓN F 1 1703973675
ARTURO SUAREZ" LEOPOLDINA

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO


PACIENTE FEMENINA DE 82 AÑOS DE EDAD, NACIDA Y RESIDENTE EN QUITO, SOLTERA, NO HA RECIBIDO INSTRUCCIÓN
EDUCATIVA FORMAL, OCUPACIÓN: QUEACERES DOMÉSTICOS, LATERALIDAD DIESTRA, RELIGION CATOLICA, DESCONOCE
GRUPO SANGUÍNEO.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRÚGICOS: APENDICECTOMÍA
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: GESTAS: 0 PARTOS 0 CESÁREAS 0 ABORTOS 0 MENARQUIA: 13 AÑOS
MENOPAUSIA: NO RECUERDA.
ALERGIAS: NO REFIERE.
HÁBITOS: ALIMENTARIO 3 VECES AL DÍA, DEFECATORIO 2 VECES AL DÍA, MICCIONAL 3 VECES AL DÍA. PERNICIOSOS:
EXPOSICIÓN A CARBURANTES DE BIOMASA DESDE HACE 40 AÑOS.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: NO REFIERE.

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL: LA PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 1 MES Y MEDIO HA PRESENTADO
DOLOR ABDOMINAL DE INTENSIDAD 6/10 EN ESCALA VISUAL ANÁLOGA, REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 21 DÍAS
PRESENTÓ VÓMITO DE CONTENIDO ALIMENTARIO EN CANTIDAD MODERADA POR 2 OCASIONES ACOMPAÑADO DE 2
DEPOSICIONES DE COLOR NEGRUZCO Y FÉTIDAS, ADEMÁS DE PIROSIS, POR LO QUE ACUDIÓ A ESTA CASA DE SALUD. LA
PACIENTE REFIERE DOLOR PERMANENTE PANABDOMINAL, REGIÓN LUMBAR Y FLANCOS IZQUIERDO Y DERECHO DE
INTENSIDAD MODERADA 6/10, ADEMÁS REFIERE PIROSIS CONSTANTE
EXAMEN FÍSICO: TA: 135/74 mmHg FC: 80 lpm FR:17 rpm T°: 36.8 °C SO2: 95% AL AIRE AMBIENTE.
PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, HIDRATADA, AFEBRIL.
CABEZA NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OJO DERECHO: ECTROPION DE
CONJUNTIVA TARSAL INFERIOR DERECHA, REGIÓN INFRAPARPEBRAL DERECHA PRESENCIA DE LESIÓN SUGESTIVA DE
CARCINOMA DE PIEL DE APROXIMADAMENTE 3 CMS DE DIÁMETRO, OVALADA, EXCORIADA, CON ZONAS CICATRICIALES;
MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.
CUELLO MÓVIL, SE PALPA MASA EN REGIÓN CERVICAL LATERAL DERECHA DE APROXIMADAMENTE 2 CMS DE DIÁMETRO,
NO MOVIBLE, NO DOLOROSA, DE CONSISTENCIA DURA, SE PALPA MASA CERVICAL INFERIOR IZQUIERDA Y
SUPRACLAVICULAR DE APROXIMADAMENTE 4 CMS DE DIÁMETRO, DE CONSISTENCIA DURA, NO MOVIBLE, NO DOLOROSA
A LA PALPACIÓN, TORAX EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, NO SE AUSCULTA SOPLOS NI RUIDOS SOBREAÑADIDOS.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, DURO, PERO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y
PROFUNDA EN TODO EL ABDOMEN.
REGION LUMBAR: NORMAL
EXTREMIDADES: PULSOS PRESENTES, NO SE EVIDENCIAN EDEMAS DE EXTREMIDADES INFERIORES.

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES


10/05/2017 SE SOLICITA VALORACIÓN POR GASTROENTEROLOGÍA, CIRUGÍA PLÁSTICA, DERMATOLOGÍA, Y ONCOLOGÍA.
LA PACIENTE PRESENTA DOLOR PANABDOMINAL ESPECIALMENTE EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, QUE SE IRRADIA A
FLANCOS Y REGIÓN LUMBAR, DOLOR DE TIPO URENTE, CEDE PARCIALMENTE CON LA ADMINISTRACIÓN DE UN GRAMO
DE PARACETAMOL.
11/05/2017 VALORACIÓN POR DERMATOLOGÍA, QUIENES INDICAN CRIOTERAPIA PARA LA LESIÓN DE CARCINOMA
BASOCELULAR INFRAPARPEBRAL DERECHA, IMIQUIMOD AL 5% DE LUNES A VIERNES Y DESCANSAR FINES DE SEMANA,
POR 5 SEMANAS E INTERCONSULTA A OFTALMOLOGÍA.
12/05/2017 VALORACIÓN POR GASTROENTEROLOGÍA QUIENES INDICAN DIETA LÍQUIDA, OMEPRAZOL 20 MILIGRAMOS
CADA 12 HORAS.
15/05/2017 LA PACIENTE REFIERE DOLOR LEVE EN CUELLO, Y DOLOR TORÁCICO MODERADO, QUE CEDE CON LA
ADMINISTRACIÓN DE PARACETAMOL 1 GRAMO. SE REALIZA LA VALORACIÓN POR ONCOLOGÍA QUE INDICA:
SEGUIMIENTO EN ONCOLOGÍA, REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE EXTENSIÓN, OMEPRAZOL 20 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA
12 HORAS, AMOXICILINA 500 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 12 HORAS POR 12 DÍAS Y CLARITROMICINA 500 MILIGRAMOS
VÍA ORAL CADA 12 HORAS POR 12 DÍAS.
16/05/2017 VALORACIÓN POR CIRUGÍA PLÁSTICA QUIENES INDICAN SEGUIR TRATAMIENTO CON DERMATOLOGÍA PARA
DISMINUIR LESIÓN INFRAPARPEBRAL MEDIANTE INMUNOTERAPIA Y CRIOTERAPIA PARA POSTERIORMENTE REALIZAR LA
EXCÉRESIS DE LA LESIÓN.

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS


08/05/2017 SE REALIZA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA QUE REPORTA: FONDO MUCOSA PÁLIDA, CUERPO MUCOSA
PÁLIDA, LIGERAMENTE DEFORMADA POR PRESENCIA DE ÚLCERA ANTRAL QUE TOMA PARTE BAJA DE LA CURVATURA
MENOR DEL CUERPO, ANTRO: PRESENCIA DE ÚLCERA DE 3 CMS, LIGERAMENTE DEFORMADA, BORDES IRREGULARES,
ELEVADOS, ALGUNAS ZONAS FIBRÓTICAS Y OTRAS FRIABLES, SIN PERISTALSIS, FONDO BLANQUECINO, EL BORDE
SUPERIOR DE LA ÚLCERA PRESENTA VASO VISIBLE POR LO QUE SE INYECTA ADRENALINA (AL 1X1000) 5 MILILITROS,
PÍLORO CENTRAL, PERMEABLE..
11/05/2017 SE RECIBE INFORME DE HISTOPATOLOGÍA QUE REPORTA ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO,
METAPLASIA INTESTINAL COMPLETA E INCOMPLETA, HELICOBACTER PYLORI POSITIVO ++ GRUPO V.
18/05/2017 SE REALIZA ECOGRAFÍA CERVICAL QUE REPORTA: GLÁNDULA TIROIDES INCREMENTADA DE TAMAÑO,
LÓBULO DERECHO MIDE 33 X 16 X 14 MM, VOLUMEN ES DE 4.1 ML. ECOGENICIDAD HETEROGÉNEA, PRESENTA VARIOS
QUISTES SIMPLES COLOIDEOS DE HASTA 3,5 MM, LÓBULO IZQUIERDO: PRESENTA NÓDULO QUÍSTICO HETEROGÉNEO
CON PAREDES CALCIFICADAS Y CALCIFICACIONES INTERIORES, MIDE 50 X 42 X 44 MM, CON UN VOLUMEN DE 50ML,
ISTMO MIDE 3,2 MM, GLÁNDULAS SUBMAXILARES Y PARÓTIDAS NORMALES, NO SE APRECIAN ADENOPATÍAS
CERVICALES.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
10/05/2017 BIOMETRÍA HEMÁTICA: LEUCOCITOS: 4.10 K/UL, NEUTRÓFILOS: 70.8%, LINFOCITOS: 21%, HEMATÍES: 3.94
M/UL, HB: 8 G/DL, HCTO: 27.3 % VCM: 69 FL, MCH: 20.3 PG, PLAQUETAS: 315000 K/UL; TIEMPO DE PROTROMBINA: 14.1
s, TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA: 21.7 s. QUÍMICA SANGUÍNEA: CREATININA: 0.86 MG/DL, BUN: 13 MG/DL, TGO:
12 U/L TGP: 14 U/L, SODIO: 140.3 MEQ/L POTASIO: 3.40 MEQ/L, CLORO: 107 MEQ/L; TSH: 2.17 uUI/ML, FT4: 1.10 NG/DL
20/05/2017 BIOMETRÍA HEMÁTICA: LEUCOCITOS: 3.20 K/UL, NEUTRÓFILOS: 63.2%, LINFOCITOS: 32%, HEMATÍES: 4.46
M/UL, HB: 8.7 G/DL, HCTO: 26.1 % VCM: 69 FL, MCH: 19.6 PG, PLAQUETAS: 385000 K/UL; QUÍMICA SANGUÍNEA:
GLUCOSA: 96 MG/DL, CREATININA: 0.76 MG/DL, BUN: 12 MG/DL, MAGNESIO: 2.15 MEQ/L, SODIO: 141.8 MEQ/L
POTASIO: 4.10 MEQ/L, CLORO: 110 MEQ/L

4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

TRATAMIENTO DE INGRESO
1. OMEPRAZOL 20 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 12 HORAS
2. AMOXICILINA 500 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 12 HORAS
3. CLARITROMICINA 500 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 12 HORAS.
4. PARACETAMOL 1 GRAMO VÍA ORAL POR RAZONES NECESARIAS.
5. IMIQUIMOD 5% POR LAS NOCHES 5 VECES POR SEMANA Y DESCANSO DE 2 DÍAS.
TRATAMIENTO DE ALTA
6. OMEPRAZOL 20 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 12 HORAS POR 60 DÍAS.
7. AMOXICILINA 1 GRAMO VÍA ORAL CADA 12 HORAS POR 4 DÍAS.
8. CLARITROMICINA 500 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 12 HORAS POR 4 DÍAS.
9. PARACETAMOL 500 MILIGRAMOS VÍA ORAL POR RAZONES NECESARIAS.
10. IMIQUIMOD 5% POR LAS NOCHES 5 VECES POR SEMANA Y DESCANSO DE 2 DÍAS.

5 Diagnósticos INGRESO CIE PRE DEF 6 Diagnósticos EGRESO CIE PRE DEF
1 SANGRADO DIGESTIVO ALTO K92.1 X 1 CARCINOMA BASOCELULAR C43 X
2 CARCINOMA BASOCELULAR C43 X 2 ADENOCARCINOMA GÁSTRIC0 C16 X
3 ADENOCARCINOMA GÁSTRIC0 C16 X
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO
PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, DADO DE ALTA POR MEDICINA INTERNA Y ONCOLOGÍA.

8 MÉDICOS TRATANTES
Nombres Especialidad Código Periodo de Responsabilidad

DR. YUAN KUONQUI Medicina Interna 10/05/2017 al 25/05/2017

9 EGRESO
Alta X Asintomático Discapacidad Retiro Defunción Días de 30
Definitiva Moderada Autorizado menos de 48 estadía
horas
Alta Discapacidad Discapacidad Retiro no Defunción más Días de
Transitoria Leve Grave Autorizado de 48 horas incapacidad

Fecha 25/05/2017 Hora Nombre Dr. YUAN Firma No. de 3


De del KUONQUI Hoja
Egreso Profesional
SNS-MSP/HCU-form REALIZADO POR: IRM. CARLOS FLOR.