2/7/2019 .::.

Formulario de Afiliación Directa Temporal - SIS Gratuito

RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

02/07/2019 04:43 P.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN DIRECTA TEMPORAL

ROJAS DOMINGUEZ, CRISTHIAN HIPOLITO QUICHUAS PERIODO: 01/04/2018 - 04/08/2019

ANULADO por PROCESO AUTOMATICO (25/06/2019).

CONTAR CON DNI EN BASE DE DATOS DE RENIEC

CODIGO DE AFILIACION: E - 29544672 Buscar:

1. DE LA AFILIACION TEMPORAL DE PERSONAS NO INSCRITAS EN RENIEC

2019
Fecha de Afiliación: * 20 JUNIO Plan: PEAS MAS PLANES COMPLEMENTARIOS

Fecha de Caducidad: -- MES --

Motivo de Afiliación
NIÑOS ENTRE 0 A 5 AÑOS (DS Nº 305-2014-EF)
Temporal: *

2. DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno: SALVATIERRA Apellido Materno: PEREZ

Nombres: * HECTOR SABINO
País: * PERU
Fecha de
20 JUNIO 2019 Edad : 0 Sexo: * MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:
CUI CNV SIN CNV

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * HUANCAVELICA

Provincia: * TAYACAJA
Distrito: * QUICHUAS
Centro Poblado: SANTA ROSA DE MALLMA
Dirección: * PRINCIPAL S/N

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

090705A204 (RENAES:0000003894) QUICHUAS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCION

0000011431 * (RENAES:0000011431) PUESTO DE SALUD SANTA ROSA DE MALLMA

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: DNI Nro. Doc. Identidad: 42518403
Apellidos y Nombres: SALVATIERRA ESCOBAR SABINO
MADRE Tipo Doc. Identidad: DNI Nro. Doc. Identidad: 41948553
Apellidos y Nombres: PEREZ RAMOS EDITH
Datos del Cónyuge ó Concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: * 42811350

Apellidos: * ROJAS DOMINGUEZ

Nombres: * CRISTHIAN HIPOLITO

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 41948553
Apellido Paterno: PEREZ Apellido Materno: RAMOS
Nombres: EDITH
Fecha de Nacimiento: 13 AGOSTO 1983 Edad : 35 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/SisAfiliacionTemporal/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionTemporal.aspx 1/1