Universidad Autónoma de Sinaloa

Programa Institucional de Tutorías

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ALUMNOS
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Fecha de aplicación____________________ GRUPO:______________________

I. Datos Generales:

Matrícula:_________________ UA:_____________________________________________________

Nombre:____________________ Apellido Paterno:_________________ Apellido Materno:_____________

Dirección:_____________________________________ Población o Colonia__________________________

Municipio:____________________ Estado:___________________ Código Postal:_____________________

Lugar de Nacimiento:_______________________ Fecha de Nacimiento:_____________________________

Nacionalidad:_________________ Estado Civil:_______________ CURP:___________________________

Teléfono Particular:_____________ Celular:_________________ Correo Electrónico:__________________

II. Información Familiar:

Estado civil actual de los padres:

Casados ( ) Divorciados ( ) Unión Libre ( )

¿Vive tu padre? Sí ( ) No ( ) Nombre______________________________________Edad_______

Ocupación______________________________________ Nivel de estudios___________________________

¿Vive tu madre? Sí ( ) No ( ) Nombre______________________________________Edad_______

Ocupación______________________________________ Nivel de estudios___________________________

Número de hermanos (as) ______ Edades___________________ Nivel de estudios____________________

_______________________________________________________________________________________

Ingreso familiar aproximado:___________________________

Gasto familiar aproximado: ____________________________

¿Cuenta la familia con casa propia? Sí ( ) No ( )

¿Con cuáles de los servicios siguientes cuenta la casa familiar?

Energía eléctrica ( ) Agua corriente ( ) Drenaje ( ) Alumbrado público ( )

¿Dispone tu familia de automóvil propio?

Sí ( ) No ( ) Marca___________________________ Modelo __________________________

III. Información socioeconómica personal:

¿Dispones de automóvil propio? Sí ( ) No ( ) Marca___________________Modelo____________

Anexo 9, PIT_UAS(2006) 1
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Programa Institucional de Tutorías
¿En qué te transportas a la universidad? ________________________________________________________

¿Tienes contratado algún seguro? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? ________________________________

¿Dispones de computadora propia? Sí ( ) No ( )

¿Está conectada a Internet? Sí ( ) No ( )

Estado civil: Casado__________ Soltero__________ Unión libre __________

Nombre del o la cónyuge_____________________________ Edad____ Estudios_____________________

Número de hijos (as) ________ Edades____________________Estudios_____________________________

¿Tienes algún empleo? Sí ( ) No ( )

Nombre de la empresa o institución __________________________________________________________

Puesto___________________________________ Ingreso mensual _________________________________

Dirección de la empresa__________________________Población_________________Estado____________

Código Postal de la empresa______________ Teléfono_______________ Fax ________________________

Nombre del jefe inmediato________________________________ Puesto____________________________

¿Recibes apoyo económico de tu familia? Sí ( ) No ( ) Monto aproximado___________

Aproximadamente, ¿cuánto gastas en comidas y transporte al día? ________________

¿Con quién vives actualmente? ______________________________________________________________

¿Cuántas comidas haces al día? ______________________________________________________________

IV. Información Académica:

Primaria:
Nombre_________________________________________________________________________________

Población___________________________________

Fecha de Inicio____________________________ Terminación_____________________________________

Secundaria:
Nombre_________________________________________________________________________________

Población___________________________________

Fecha de Inicio________________________________Terminación_____________________________________

Preparatoria:
Nombre_________________________________________________________________________________

Población___________________________________

Fecha de Inicio________________________________Terminación_____________________________________

Anexo 9, PIT_UAS(2006) 2
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V. Información de Salud.

Estatura_____________ Peso _____________ Tipo de sangre______________

¿Con qué frecuencia acudes al dentista? _______________________________________________________

¿Usas anteojos? Sí ( ) No ( ) Gradación de los anteojos ________________________

¿Te aplicaron el cuadro básico de vacunas? Sí ( ) No ( )

Si es afirmativa la respuesta a alguna de las preguntas siguientes, especifica el padecimiento:

¿Algún tipo de cirugía? Sí____ No ____ Especifica_____________________________________________

¿Algún tipo de alergia? Sí____ No ____ Especifica______________________________________________

¿Algún tipo de limitante físico? Sí____ No_____ Especifica______________________________________

¿Algún problema auditivo? Sí_____ No_____ Especifica__________________________________________

¿Alguna adicción? Sí _____ No ______ Especifica______________________________________________

¿Algún padecimiento emocional? Sí____ No____ Especifica______________________________________

¿Qué tipo de enfermedad padeces actualmente? _________________________________________________

VI. Actividades Recreativas.

Pasatiempo favorito: __________________________________Horas por semana: ______________________

Deporte(s) que practicas: _____________________________________ Horas por semana: ____________

¿Cuántas horas por día dedica usted a ver televisión? _______________

¿Cuántas horas al día estas frente a una computadora?_______________________________ ¿Cuál es el uso más
frecuente que le das? ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Te gusta chatear? Si________ No___________ Si tu respuesta es afirmativa, explica sobre que temas chateas y con

quién lo haces_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________
Nombre y firma del aplicador

Anexo 9, PIT_UAS(2006) 3