PROYECTO INVESTIGACIÓN

Enfermedad de Alzheimer (EA)

a) Antecedentes epidemiológicos de la enfermedad

La incidencia de la EA aumenta con la edad; excepcional antes de los 50 años, se puede

presentar en 1 o 2% de los sujetos de 60 años, en 3 a 5% de los sujetos de 70 años, en el 15-
20% de los sujetos de 80 años y en un tercio o la mitad de los mayores de 85 años. Es más
frecuente mujeres que en hombres. Esto se debe a que entre los adultos mayores sobreviven
más mujeres que hombres; también podría influir la carencia de estrógenos en la mujer
postmenopáusica.
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta
aproximadamente el 8 % de la población mayor de 65 años y el 30 % de la población mayor de
80 años, en los países con una alta expectativa de vida como el nuestro, con un elevado costo
económico, social y fundamentalmente humano.

Cuba, en el momento actual, es el cuarto país más envejecido de América Latina, y debe
convertirse en el segundo para el año 2025. El 14,3 % de su población supera los 60 años de
vida, lo que representa 1.600.000 personas, y aumentará a un 25 % en el año 2020, por lo que
se pronostica que 1 de cada 4 cubanos tendrá 60 años o más y que 400.000 personas superarán
los 80 años.

b) Evolución

Como hemos dicho, la EA es una enfermedad lentamente progresiva, y en su evolución pueden

reconocerse 3 etapas. La primera se caracteriza por las fallas de la memoria; en la segunda se
agregan trastornos del lenguaje, apraxias y un síndrome de Gerstmann; y en la tercera el
paciente queda incapacitado, postrado en cama. Por supuesto, los límites entre las etapas son
imprecisos, pero este esquema puede ser útil para clarificar su evolución.

En la primera etapa de la EA destacan las fallas de la memoria y los conflictos. La falla más
evidente es la pérdida de memoria episódica reciente (se comprueba al interrogar sobre
sucesos recientes o con pruebas de aprendizaje de series de palabras). Un examen sistemático
demuestra que también hay fallas de la atención-concentración (inversión de series, retención
de cifras), memoria remota (sucesos históricos o biográficos), memoria semántica (enumerar
animales en 60 segundos), aprendizaje procedural (que habitualmente no evaluamos) y de la
capacidad ejecutiva o de juicio (usamos Matrices Progresivas Coloreadas de Raven, la prueba
de Stroop y recientemente la prueba FAB). Si sólo existieran fallas de memoria deberíamos
hablar de un síndrome amnésico y no de una demencia. En esta primera etapa pueden existir
trastornos del discurso: imprecisión o perseverancia en el contenido, faltas de coherencia,
dificultades en la comprensión de discursos de cierta complejidad, discreta anomia que se
confunde con la amnesia.
También destacan los conflictos de distintos tipos. Antes de formularse el diagnóstico el
paciente comienza a cometer errores y es criticado por sus familiares o compañeros de trabajo.
Frente a esas críticas algunos pacientes se angustian o deprimen; los anosognósicos las
rechazan con vivacidad. Algunos de esos errores pueden ser importantes, pueden significar
pérdidas patrimoniales o perjuicio de terceros. Cuando se plantea el diagnóstico, algunos
familiares caen en una crisis de angustia, otros lo niegan y prefieren cambiar de médico.

En la segunda etapa se agregan afasias, apraxias y elementos del síndrome de Gerstmann. Para
hablar de afasia nos guiamos por los defectos de la expresión, una anomia evidente y
especialmente parafasias (fonémicas o semánticas); la comprensión puede fallar desde la
primera etapa por defectos de atención o memoria. La progresión de los trastornos del lenguaje,
en el curso de varios años, suele ir de afasia amnésica a afasia de Wernicke (a veces sensorial
transcortical) y a afasia global; es excepcional encontrar una afasia de Broca.

Las primera apraxias son la ideatoria y la constructiva; en una segunda etapa avanzada se
agregan las apraxias ideomotora y del vestir. Los primeros elementos del síndrome de
Gerstmann suelen ser la acalculia (especialmente en la solución de problemas) y los trastornos
de la escritura; a veces pobreza o incoherencia del discurso escrito, otras veces una agrafia
lingüística (que generalmente precede a la afasia en el lenguaje oral). Luego se agregan la
desorientación derecha-izquierda y la agnosia digital.

En esta etapa el problema de la familia es cuidar al paciente. Existe una demencia severa, pero
el sujeto conserva la movilidad y existe gran riesgo de accidentes. Si intenta cocinar, puede dejar
el gas encendido; si sale a la calle, puede extraviarse; si se levanta de noche, puede desorientarse
o caer. A esto se agregan los trastornos conductuales, a los cuales nos referiremos
posteriormente. Por ello el paciente requiere cuidado permanente, día y noche, lo que resulta
agotador.

La pérdida de la marcha en la tercera etapa se instala en forma insidiosa. Las alteraciones del
tono muscular pueden ser precoces, en el sentido de una paramimesis; pero en la segunda etapa
se agregan paratonía y luego rigidez. Junto a esto se pierde la agilidad, le cuesta entrar y salir
de un vehículo, la marcha se hace insegura, a pasos cortos, con giros descompuestos, con escaso
braceo; existe parkinsonismo. Luego el paciente requiere ayuda, corre riesgo de caer, y
finalmente queda postrado en cama o en un sillón. Paralelamente ha ido perdiendo el control
de esfínteres, el lenguaje se reduce, y termina postrado, debiendo ser movilizado, aseado y
alimentado.

En la última etapa la familia enfrenta dos graves problemas: el cuidado permanente que
requiere un paciente totalmente dependiente y saber qué hacer si se presentan complicaciones
con riesgo vital. En efecto, si el enfermo sufre una complicación, como una diarrea, una
bronquitis, se trata y mejora; pero si la complicación es grave, como una neumopatía con
insuficiencia respiratoria, una embolia pulmonar, un accidente cerebrovascular, algunas
familias querrían que el paciente se hospitalizara y recibiera todas las terapias necesarias para
sobrevivir. Otras familias solicitan sólo un cuidado paliativo en casa, planteando que la muerte
es la única salida de una vida de mala calidad, que nadie querría para sí.

c) Fisiopatología
Actualmente existen dos teorías que tratan de explicar los déficits cognitivos de la EA:

Teoría de desconexión cortical: la degeneración neurofibrilar en la corteza entorrinal, portal

cortical del hipocampo (HC), se distribuyen en las cortezas II (que junto a la capa III forman la
vía perforante hacia el HC) y IV (que recibe la eferencia desde el HC) de manera que el HC quede
aislado de la neocorteza. Esto se une al déficit de glutamato y otros neuropéptidos en las
cortezas de asociación (desconexión córtico-cortical) que correlaciona con la afasia, la apraxia
y la agnosia, así como con los trastornos visuoespaciales y ejecutivos.

Teoría colinérgica: en estados avanzados se observa una disminución de mas de 90% de la

actividad de la acetilcolinesterasa lo que identifica un compromiso dramático del sistema
colinérgico en esta enfermedad. Esto ocasiona el deterioro mnésico inicial y progresivo.
La degeneración selectiva del núcleo basal de Meynert (principal eferencia colinérgica hacia
neocórtex) y de los núcleos septal y de la banda diagonal de broca (eferencia colinérgica
subcortical, en especial hacia en HC) provocan un déficit progresivo de la memoria anterógrada.
Existen evidencias de cambios tempranos en el flujo cerebral regional, lo que pudiera
relacionarse con la degeneración en la población colinérgica que tiene un efecto regulador. Esto
se conoce como la teoría colinérgico-vascular.
Por otro lado, los desequilibrios de otras vías neuroquímicas explican mejor los síntomas no
cognitivos. Como se mencionó existe una afectación de los núcleos superiores del rafe, el núcleo
cerúleo y una conservación relativa de la sustancia negra.
Déficit de serotonina: se relaciona con los síntomas depresivos, así como con obsesión,
compulsión y agresividad. Esto se observa tanto en EA como en personas normales.
Déficit de noradrenalina: se observa también asociada a la depresión y a la agitación
psicomotora. Con este neurotransmisor ocurre alfo cingular pues a pesar de existir una de
población del núcleo cerúleo (donde de observan Cuerpos de Lewy), existe una hiperactividad
noradrenérgica cortical, lo cual se atribuye a un aumento de la sensibilidad cortical y a la
producción de noradrenalina (NA) en corteza. El aumento de la sensibilidad se observa tanto
en la corteza prefrontal como en el HC. Sin embargo, el aumento de la concentración de NA solo
se encuentra en el cortex prefrontal. En los casos de depresión existe disminución de NA,
mientras que en aquellos con agitación existe un aumento de ésta.
Déficit de acetilcolina: como ya fue descrito, se asocia al deterioro cognitivo, especialmente
con los problemas de memoria. Sin embargo, se postula que para que se desarrolle la depresión
debe existir indemnidad o niveles de acetilcolina cercanos a la normalidad. Esto solo ocurre en
los estadios iniciales.
Conservación relativa de dopamina: este hecho provoca un desequilibrio colina/dopamina
con el aumento relativo de esta última observándose alucinaciones, trastornos del sueño y
psicosis. En un 30% existe un déficit de dopamina con la aparición de un síndrome de
parkinsoniano. Sin embargo, la preservación de la postura y la marcha hasta estadios avanzados
es una característica de las demencias corticales por lo que los pacientes deambulan sin fin.

d) Características clínicas
Primera etapa del Alzheimer: afecta a su rapidez. Presentan rasgos de lentitud, cambios leves
de ánimo y pérdidas de memoria. Incluso, pueden perder el hilo de una conversación o de lo
que han comenzado a decir. El aspecto para destacar más importante es que en esta fase aún se
defienden frente a las tareas de la forma más autónoma.

Segunda etapa del Alzheimer: la etapa moderada. Es la clásica etapa en la que la persona
recuerda perfectamente aspectos muy lejanos en el tiempo de su vida pasada, pero tiene
problemas para recordar lo reciente. Les cuesta mucho reconocer aspectos actuales como la
fecha, el lugar, la hora. Incluso, a veces, no pueden reconocer los rostros de algunos familiares
que antes si eran conocidos.

Tercera etapa: la más grave. Pierden la capacidad de para comer, masticar e ingerir alimentos.
Las defensas del organismo quedan muy bajas siendo vulnerables a otras enfermedades que en
muchas ocasiones acaban siendo las que acaban con la persona. Además, en este estadio ya no
reconocen a nadie y no tienen ningún tipo de control del cuerpo y necesitan atención constante.

e) Pronóstico

El resultado probable es desalentador. El trastorno generalmente progresa en forma

permanente. Es común que se presente incapacidad total y la muerte, por lo general, a causa de
una infección (neumonía por aspiración) o una insuficiencia de otros sistemas corporales.

Expectativas (pronóstico)
La rapidez con la cual empeora esta enfermedad es diferente para cada persona. Con frecuencia
estas personas mueren antes de lo normal, aunque una persona puede vivir entre 3 y 20 años
después del diagnóstico.

La familia tendrá que planificar el cuidado futuro de su ser querido.

Bibliografía
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