REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
UNEFA-EXTENSIÓN SAN MATEO

DIRECCIÓN: _____________________________________________________ SECTOR: ______________________________________ FECHA: ________________

ENCUESTA SOBRE CONOCIMIENTOS DE SALUD

COMPOSICIÓN FAMILIAR:
LUGAR DE ESTADO GRADO DE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO SEXO EDAD OCUPACIÓN INMUNIZACIÓN
NACIMIENTO CIVIL INSTRUCCIÓN

ASPECTO FÍSICO AMBIENTAL TENENCIA CONDICIONES SANITARIAS SERVICIOS ANIMALES DOMÉSTICOS

Vivienda Propia Techo de Electricidad Perro
Casa Alquilada Piso de Agua Gatos
Rancho Opción Compra Nº de Dormitorio Aseo Cochinos
Habitación Otro Nº de Baños Cloacas Pájaros
Otro Paredes de Pozo Séptico Otros
Basura
Gas
PROBLEMAS DE SALUD DE LA FAMILIA HA RECIBIDO UD. CAPACITACIÓN EN SALUD Organización vecinal con Cuando Necesita Atención de Salud
que cuenta el Sector donde acude:
Hipertensión Talleres Ambulatorio Saludanz
Diabetes Cursos Consultorio Barrio Adentro
Cáncer Servicios Educativos C.D.I.
Obesidad Estaría Ud. dispuesto a recibirlo? Hospitales
Tuberculosis Otros
Embarazo en Adolescente
Discapacitados