ACTA DE CONSTATACION DE DAÑOS

En……………………………………………….., Distrito de Anchihuay, Provincia de La

Mar-Ayacucho, siendo las horas……. del día ……. del mes de …………….del año
2019, se reunieron ………………..…………………..………………….con el objeto de
constatar los daños ocasionados a causa de
……………………………………………………. ocurrido el día ….. del mes …... del
presente año a horas ……. …………………..; según manifiestan los
……………………………………….. además hubo pérdidas de ……………………..
tales como:

Al pie suscriben las autoridades quienes dan fe del hecho lamentable.